Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát đặc điểm suy chức năng đường thông ĐTM và mối liên quan của nó với thời gian lọc máu, nồng độ albumin máu, tình trạng thiếu máu, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu ở BN STMT thận nhân tạo chu kỳ.
Trang 1NGHIÊN CỨU SUY CHỨC NĂNG ĐƯỜNG THÔNG
TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH
CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Nguyễn Hồng Quân*; Phạm Ngọc Huy Tuấn**; Lê Việt Thắng***
TÓM TẮT
Nghiên cứu suy chức năng đường thông động tĩnh mạch (ĐTM) ë 62 bệnh nhân (BN) suy thận mạn
tính (STMT) do viêm cầu thận mạn tính và viêm thận bể thận mạn tính được điều trị bằng chạy thận nhân
tạo chu kỳ Kết quả cho thấy: 16,1% suy chức năng đường thông Thời gian lọc máu ≥ 5 năm, nồng độ
albumin máu dưới mức bình thường, thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu liên quan có ý nghĩa
thống kê với tăng tỷ lệ suy chức năng đường thông ở BN STMT thận nhân tạo chu kỳ, p < 0,05
* Từ khóa: Suy thận mạn tính; Suy chức năng đường thông; Lọc máu chu kỳ
Study of arteriovenous fistula dysfunction in
chronic renal failure patients treating
with maintenance hemodialysis
SUMMARY
Studying arteriovenous fistula dysfunction was done in 62 chronic renal failure patients due to
chronic glomerulonephritis and pyelo-nephritis treating with maintenance hemodialysis The result
showed that ratio of fistula dysfunction was 16.1% Duration of hemodialysis ≥ 5 years, serum albumin
lower than normal, anemia, hypertension, serum lipid disorder were significantly related to increase of
fistula dysfunction rate of chronic renal failure patients treating with maintenance hemodialysis, p < 0.05
* Key words: Chronic renal failure; Fistula dysfunction; Maintenance hemodialysis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận nhân tạo là một phương pháp điều
trị thay thế thận suy phổ biến trên thế giới
và Việt Nam Đảm bảo tốc độ lọc, thời gian
lọc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có
chức năng đường thông ĐTM Suy chức
năng đường thông ĐTM là tình trạng hay
gặp trên lâm sàng, liên quan trực tiếp đến
chất lượng cuộc lọc máu Trên thế giới, có
nhiều nghiên cứu về tình trạng suy chức
năng đường thông và mối liên quan của suy
chức năng đường thông với đặc điểm BN
STMT thận nhân tạo chu kỳ Các nghiên
cứu đều khẳng định, suy chức năng đường thông thường liên quan đến thời gian lọc máu, tình trạng thiếu máu, tình trạng dinh dưỡng và tình trạng viêm Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào công bố về tình trạng suy chức năng đường thông ĐTM và mối liên quan của nó với đặc điểm BN Xuất phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
* Cục Quân y
** Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP HCM
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Hoàng Trung Vinh
PGS TS Hà Hoàng Kiệm
Trang 2Khảo sát đặc điểm suy chức năng đường
thông ĐTM và mối liên quan của nó với thời
gian lọc máu, nồng độ albumin máu, tình
trạng thiếu máu, tăng huyết áp và rối loạn
lipid máu ở BN STMT thận nhân tạo chu kỳ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
62 BN STMT được thận nhân tạo chu kỳ
tại Khoa Thận và Lọc máu, Bệnh viện 103
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
+ BN STMT do nguyên nhân viêm cầu
thận mạn tính, viêm thận bể thận mạn tính
đang lọc máu chu kỳ
+ Có thời gian lọc máu ≥ 3 tháng
+ BN không có bệnh lý cấp tính toàn
thân và tại chỗ đường thông động tĩnh mạch
+ BN lọc máu sử dụng đường thông
ĐTM ở một bên tay, vị trí lỗ thông ở cổ tay
giữa động mạch quay và tĩnh mạch đầu
+ BN đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN suy thận không do nguyên nhân
viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận
mạn tính, như suy thận do tăng huyết áp,
đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống
+ BN đang có bệnh lý cấp tính toàn thân
hoặc tại đường thông ĐTM, hoặc nghi ngờ
mắc bệnh lý ngoại khoa
+ BN đang sốt
+ BN sử dụng đường thông ĐTM nhân
tạo
+ BN không hợp tác nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu:
Tiến cứu, mô tả cắt ngang nhóm nghiên
cứu
* Nội dung và phương pháp nghiên cứu:
+ BN được khám xét lâm sàng và làm các xét nghiệm thường quy Lấy máu làm xét nghiệm trước cuộc lọc máu
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đường thông: đường thông không cung cấp
đủ máu trong 6 cuộc lọc liên tiếp, phải garo bắp tay trong suốt cuộc lọc
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo WHO (1999)
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC7
+ Các chỉ số sinh hóa dựa theo kết quả xét nghiệm
+ Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi.info 6.0 và SPSS với việc xác định: tỷ lệ phần trăm, tỷ suất chênh
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu 43,37 ± 12,34, tỷ lệ nam: nữ 2,65:1, thời gian thận nhân tạo trung bình 48,56 ± 28,23 tháng
Có suy chức năng: 10 BN (16,1%); bình
thường: 52 BN (83,9%) Chúng tôi đã sử dụng tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng đường thông ĐTM qua việc đạt hiệu quả cung cấp máu của 6 lần lọc liên tiếp Kết quả này tương tự như nghiªn cøu của các tác giả nước ngoài Chưa có một nghiên cứu nào trong nước công bố nên chúng tôi không có số liệu để so sánh Suy chức năng đường thông ĐTM thường xảy ra ở
BN có rối loạn huyết áp, rối loạn lipid máu, thiếu máu… Các yếu tố này làm cho đường thông không cung cấp đủ lượng máu trong cuộc lọc theo yêu cầu liều lọc về tốc độ
Trang 3tối thiểu Chính điều này làm chất lượng
cuộc lọc của BN bị giảm, BN cần được
khám và tạo đường thông mới Để hạn chế
tác động của đặc điểm BN STMT chạy thận
nhân tạo chu kỳ lên tình trạng suy chức
năng đường thông, chúng tôi nghiên cứu
mối liên quan giữa một số chỉ số hình thái
và huyết động đường thông với đặc điểm
của BN như: thời gian lọc máu, nồng độ
albumin máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết
áp và thiếu máu
Bảng 1: Liên quan tình trạng suy chức
năng đường thông ĐTM với thời gian lọc
máu
SUY CHỨC
NĂNG
(n = 10)
KHÔNG SUY CHỨC NĂNG (n = 52) p
≥ 5 năm
0,05
5,9
< 5 năm
BN có thời gian lọc máu dài, tỷ lệ suy
chức năng đường thông cao hơn nhóm thời
gian lọc máu ngắn, tần suất xuất hiện suy
chức năng đường thông ĐTM ở nhóm lọc
máu ≥ 5 năm cao gấp 5,9 lần nhóm BN lọc
máu < 5 năm, p < 0,05
Thời gian lọc máu ảnh hưởng đến biến
đổi chức năng đường thông do thay đổi
về bệnh lý ở BN STMT thận nhân tạo chu
kỳ đều liên quan đến thời gian lọc máu
Koseoqlu K và CS (2004) [6] khẳng định có
mối liên quan giữa biến đổi hình thái và
chức năng đường thông với thời gian lọc
máu Tổn thương tĩnh mạch đầu trong quá
trình lọc do chọc kim lớn, lấy máu lọc nhiều
lần có thể dẫn đến xơ hóa đường thông,
gây hẹp, xơ vữa và suy giảm chức năng
đường thông
Bảng 2: Liên quan tình trạng suy chức
năng đường thông ĐTM với nồng độ albumin máu
SUY CHỨC NĂNG (n = 10)
KHÔNG SUY CHỨC NĂNG (n = 52) p
BN có nồng độ albumin máu thấp dưới mức bình thường có tỷ lệ suy chức năng đường thông cao hơn nhóm có nồng độ albumin máu bình thường, tần suất xuất hiện suy chức năng đường thông ĐTM ở nhóm albumin máu thấp cao gấp 6,33 lần nhóm BN có albumin máu bình thường,
p < 0,05 Tình trạng suy chức năng đường thông cũng liên quan đến nồng độ albumin máu Như vậy, nồng độ albumin máu liên quan đến cả tình trạng xơ v÷a mạch máu
và suy chức năng đường thông Gaqliardi
GM và CS (2011) [2] khẳng định có mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và giảm albumin với tình trạng suy chức năng đường thông
và tình trạng vữa xơ mạch máu Chúng tôi
cho rằng nồng độ albumin máu giảm liên quan đến rối loạn lipid máu và tình trạng vữa xơ mạch máu BN STMT thận nhân tạo chu kỳ thường giảm albumin máu do nhiều nguyên nhân khác nhau: kém dinh dưỡng, viêm nhiễm, tử vong trong quá trình lọc máu, chức năng tổng hợp của gan…
Trang 4B ảng 3: Liờn quan tỡnh trạng suy chức
năng đường thụng ĐTM với tỡnh trạng
thiếu mỏu
SUY CHỨC
NĂNG (n = 10)
KHễNG SUY CHỨC NĂNG (n = 52)
p
Cú thiếu mỏu
(n = 47)
<
0,05
3,32 Khụng thiếu
mỏu (n = 15)
BN thiếu mỏu cú tỷ lệ suy chức năng
đường thụng ĐTM cao hơn nhúm khụng
thiếu mỏu, tần suất suy chức năng đường
thụng ở nhúm cú thiếu mỏu cao gấp 3,32 lần
nhúm BN khụng thiếu mỏu, p < 0,05 Thiếu
mỏu cũng là một trong những nguyờn nhõn
ảnh hưởng đến dinh dưỡng và chức năng
đường thụng ĐTM của BN STMT thận nhõn
tạo chu kỳ Chỳng tụi cho rằng, thiếu mỏu
ảnh hưởng đến rất nhiều biến đổi chức năng
cỏc cơ quan Thiếu mỏu và suy dinh dưỡng
là hai yếu tố liờn quan và ảnh hưởng lẫn nhau
và cú quan hệ hai chiều, BN thiếu mỏu làm
quỏ trỡnh hấp thu chất dinh dưỡng giảm đi,
đặc biệt đối với BN thiếu mỏu mạn tớnh
Khavanin Zadeh M và CS (2008) [5] khẳng định
nồng độ hemoglobin liờn quan đến khả năng
sống của đường thụng ĐTM Kết quả nghiờn
cứu này đã gúp phần khẳng định ảnh hưởng
của thiếu mỏu lờn chức năng đường thụng
ĐTM ở BN STMT chạy thận nhõn tạo chu kỳ
Bảng 4: Liờn quan tỡnh trạng suy chức năng
đường thụng ĐTM với tỡnh trạng huyết ỏp
SUY CHỨC NĂNG (n = 10)
KHễNG SUY CHỨC NĂNG (n = 52)
p
Tăng huyết áp
Khụng tăng huyết
BN tăng huyết ỏp cú tỷ lệ suy chức năng
đường thụng ĐTM cao hơn nhúm khụng
tăng huyết ỏp, tần suất suy chức năng đường thụng ở nhúm tăng huyết ỏp cao gấp 3,65 lần nhúm BN khụng tăng huyết ỏp,
p < 0,05 Tăng huyết ỏp ở BN STMT thận nhõn tạo chu kỳ do nhiều yếu tố ảnh hưởng Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc Rất khú để đỏnh giỏ liờn quan giữa tăng huyết ỏp và rối loạn lipid mỏu ở BN này, vỡ BN này cú quỏ nhiều yếu tố ảnh hưởng Vai trũ của tăng lipid mỏu trong xơ vữa mạch mỏu và tăng huyết
ỏp được nhắc tới trong nhiều nghiờn cứu Cỏc tỏc giả khẳng định mối liờn quan của rối loạn lipid mỏu, vữa xơ mạch mỏu, tăng huyết ỏp và suy chức năng đường thụng
ĐTM Nhiều nghiờn cứu cho rằng rối loạn lipid mỏu là nguyờn nhõn gõy vữa xơ mạch mỏu ở cả BN cú và khụng đỏi thỏo đường
Bảng 5: Liờn quan tỡnh trạng suy chức
năng đường thụng ĐTM với tỡnh trạng rối loạn lipid mỏu
SUY CHỨC NĂNG (n = 10)
KHễNG SUY CHỨC NĂNG (n = 52) p
Cú rối loạn lipid
Khụng rối loạn
(n = 30)
BN cú rối loạn lipid mỏu cú tỷ lệ suy chức năng đường thụng ĐTM cao hơn nhúm khụng rối loạn lipid mỏu, tần suất suy chức năng đường thụng ở nhúm cú rối loạn lipid mỏu cao gấp 4,67 lần nhúm BN khụng rối loạn lipid mỏu, p < 0,05 Serati AR và CS (2007) [9] nghiờn cứu và khẳng định mối liờn quan giữa rối loạn lipid mỏu và chức năng đường thụng ĐTM ở BN STMT thận nhõn tạo chu kỳ Kết quả khẳng định cỏc
Trang 5thành phần lipid máu, đặc biệt nồng độ LDL
huyết thanh là yếu tố dự báo độc lập cho
tình trạng vữa xơ và suy chức năng đường
thông ĐTM
KẾT LUẬN
Nghiên cứu suy chức năng đường thông
ĐTM ở 62 BN STMT do viêm cầu thận mạn
tính và viêm thận bể thận mạn tính được
lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, chúng
tôi rút ra một số nhận xét sau:
+ Tỷ lệ suy chức năng đường thông
ĐTM trong nghiên cứu 16,1%
+ Suy chức năng đường thông ĐTM liên
quan đến một số đặc điểm BN STMT chạy
thận nhân tạo chu kỳ Nhóm BN lọc máu ≥
5 năm có tỷ lệ suy chức năng đường thông
cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN lọc
máu < 5 năm, p < 0,05, OR = 5,9
+ Tỷ lệ suy chức năng đường thông ở
nhóm BN có albumin máu dưới mức bình
thường cao hơn nhóm có nồng độ albumin
máu bình thường có ý nghĩa (p < 0,05,
OR = 6,33)
+ Nhóm BN thiếu máu có tỷ lệ suy chức
năng đường thông cao gấp 3,32 lần nhóm
BN không thiếu máu
+ Tỷ lệ suy chức năng đường thông nhóm
BN tăng huyết áp cao gấp 3,65 lần nhóm
BN không tăng huyết áp
+ Rối loạn lipid máu làm tỷ lệ suy chức
năng đường thông cao gấp 4,67 lần nhóm
BN không rối loạn lipid máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amerling R, et al Arteriovenous fistula
toxicity Blood Purif 2011, 31, pp.113-120
2 Gaqliardi GM, et al Malnutrition, infection
and arteriovenous fistula failure: is there a link?
J Vasc Access 2011, 12 (1), pp.57-62
3 Ivan DM, et al Outcomes of brachiocephalic
fistulas, transposed brachio basilic fistulas, and upper arm grafts Clin J Am Soc Nephrol 2009, 4, pp.86-92
4 Ivan DM, et al Vascular access stenosis:
comparison of arteriovenous grafts and fistulas
Am J Kidney Dis 2004, 44, pp.859-865
5 Khavanin Zadeh M, et al The effect of
hemoglobin level on arteriovenous fistula survival
in Iranian hemodialysis patients J Vasc Access
2008, 9 (2), pp.133-136
6 Koseoqlu K, et al Resistive index measurement
of native hemodialysis arteriovenous fistula feeding artery as a predictor for fistula dysfunction ASAIO J 2004, 50 (6), pp.577-580
7 Liu BC, et al Microinflammation is involved
in the dysfunction of arteriovenous fistula in patients with maintenance hemodialysis Chin Med J (Engl)
2008, Nov 5, 121 (21), pp.2157-2161
8 Mima Akira Hemodialysis vascular access
dysfunction: molecular mechanisms and treatment Ther Apher Dial 2012, 16 (4), pp.321-327
9 Serati AR, Roozbeh J, Sagheb MM Serum
LDL levels are a major prognostic factor for arteriovenous fistula thrombosis (AVFT) in hemodialysis patients J Vasc Access 2007 Apr-Jun, 8 (2), pp.109-114
Ngày nhận bài: 30/9/2012 Ngày giao phản biện: 30/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012