Bài giảng Phần 1: Phương pháp lấy mẫu và xử lý các mẫu sinh thiết thận tại Úc

Bài giảng Phần 1: Phương pháp lấy mẫu và xử lý các mẫu sinh thiết thận tại Úc nêu lên những vấn đề lâm sàng; xử lý các mẫu sinh thiết thận thường và thận ghép; những vấn đề chính ở thận bình thường; vi thể bệnh thận thường.

Lớp đào tạo GPB thận tháng 5, 2011, TP HCM

Lớp đào tạo GPB thận tháng 5, 2011, TP HCM

Phần 1 Phương pháp lấy mẫu và xử lý các

mẫu sinh thiết thận tại Úc

Moira J Finlay,

BS Giải Phẫu Bệnh Thận, Bệnh Viện Hoàng gia Melbourne

– Biến chứng sinh thiết thận và chống chỉ định

tại khoa Giải Phẫu bệnh, bệnh viện Hoàng gia

Melbourne, Victoria, Úc.

– Sự phát triển

– Giải phẫu và chức năng

– Mô học và siêu cấu trúc

Lâm sàng

phẫu bệnh thận, không phải một hướng dẫn cho người nào muốn thực hiện sinh thiết thận hoặc theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết.

và thận ghép được quan tâm bởi các chuyên gia sau:

– Bác sĩ thận học hội chẩn hoặc hội đồng Thận hội chẩn

– Bác sĩ hình ảnh học chuyên về thận tham vấn

( đặc biệt nếu cần CT scan để định vị thận)

– Bác sĩ ngoại khoa tham vấn (tại thời điển ghép thận hoặc

trong quá trình thám sát hoặc xem xét)

thận

Chỉ định sinh thiết thận thường:

Vai trò của sinh thiết thận:

Chỉ định trong sinh thiết thận ghép :

 Trì hõan chức năng thận ghép (DGF)

 Suy chức năng ghép

 Theo dõi đáp ứng điều trị

 Chẩn đóan tiểu máu và tiểu đạm

 Theo Protocol (của khoa, nghiên cứu, thử

nghiệm lâm sàng)

Sinh hóa và cặn lắng nước tiểu bình

thường:

(theo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm tại RMH)

Sinh hóa và cặn lắng nước tiểu bình

Tiểu máu:

 Tiểu máu có ý nghĩa nếu >8000 HC/mL.

 Tiểu máu có thể

qua quan sát KHV đối pha)

 Tiểu máu không do cầu thận sẽ được bác sĩ ngoại niệu xem xét tuy nhiên có thể gặp trong một vài trường hợp viêm cầu thận

Hội chứng thận hư:

 Tiểu protein nhiều, thường >3.5g/24 giờ

 Giảm Albumin/ huyết thanh (normal 35-50g/L)

 Phù toàn thân

 Thường kèm tăng cholesterol máu

(BT <4mmol/L)

 Hay kèm tăng huyết áp

 Vô niệu < 400mL nước tiểu /24h

Suy thận mạn (CRF):

 Tăng ure máu chậm

0.05 - 0.11mmol/L 0.8 - 1.2mg/dL

 Có thể có đợt cấp

Kỹ thuật sinh thiết thận:

thường không đủ mẫu

Xác định vị trí thận bằng siêu âm

Hình ảnh siêu âm thận.

Bộ dụng cụ vô trùng trong sinh thiết thận kèm

kính phân lập mô ở phía sau

Bề mặt da vùng được đánh dấu và rạch da bằng dao mổ.

Gây tê tại chỗ và sâu đến vỏ bao thận.

Dùng kim Tru Cut số 14 để lấy mẫu, hoặc có thể dùng “súng” với bộ phận nảy cò tự động kèm siêu âm để định vị đường đi của kim khi sinh

thiết

Kim Tru- cut đi hết theo chiều sâu của thận

Chuyển mẫu sinh thiết sang BS GPB bằng cách đặt mẫu thận trên giấy

lọc thấm trong nước cất vô trùng để quan sát

Renal biopsy contraindications:

Đè ép vị trí sinh thiết sau khi thực hiện thủ thuật và

bn được đưa về khoa để theo dõi

Biến chứng sinh thiết thận:

Tiểu máu sau sinh thiết thận:

 Thường gặp

 Thường tiểu máu vi thể

 <1% trường hợp cần rửa bàng quang để lấy máu cục

Chảy máu sau sinh thiết thận

 Khối máu tụ quanh thận 85% trường hợp phát hiện bằng SA/CT

Chống chỉ định sinh thiết thận:

 Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát

 Cơ địa dễ xuất huyết

Xử lý mẫu sinh thiết tại RMH:

 Hẫu hết sinh thiết được 1 mẫu dài 5 - 20mm

 Có khi cần đâm kim 2 lần vào thận để lấy mẫu bằng kim14 gauge đế có thể đủ mẫu khảo sát; dùng kim 18 gauge có thể không lấy đủ mẫu khảo sát bệnh thận thường hoặc thận ghép

 Cần khảo sát vùng vỏ thận, trong cả bệnh thận thường hoặc thận ghép

 Vùng tủy thận cũng hữu ích trong thận ghép

 Tại RMH, một người Medical Laboratory Scientist đã được huấn luyện tốt sẽ tiến hành STT ( ngọai trừ STT có thể do BS ngọai khoa tiến hành, như trong trường hợp tái tưới máu sau ghép thận), Quan sát mẫu thận dưới KHV phân lập mô, và cất mẫu thận thành nhiêu phẩn dùng khảo sát

Bảng yêu cầu trong sinh thiết thận.theo yêu cầu của NATA Dữ kiện lâm sàng là quan trọng Nếu mẫu sinh thiết thận khẩn cấp, BS Thận

học hội chẩn sẽ bàn luận ca lâm sàng với BS GPB thận

Minimum Requirement

Bradma label (Inpatients)

Full patient details (Outpatients)

Minimum Requirement

Doctor Details Name, Contact no (phone, pager)

Minimum Requirement

Doctor Signature Request Date

Minimum Requirement

Collector Signature Collect Date and Time

Minimum Requirement

Hosp

Ward and Unit

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII SMITH 1234567 JOHN 01.12.1965

5 PARK ST M/M/ENG MELBOURNE 3000 PUB Ph: 9393 3939 MH:

Printed: 16.10.2010

MC 19876543219 –1 PN:

Kính phân lập mô tại khoa chẩn đoán hình ảnh

Que thao tác mô Đĩa Petri

Đặt mẫu sinh thiết trên giấy lọc thấm nước cất vô trùng

Khi tiếp nhận mẫu sinh thiết:

 Mô tả đại thể

 Chọn ít nhất 5 mm vùng vỏ thận hoặc hơn, cố định trong

formol đệm trung tính

(có thể dùng dung dịch cố định thủy ngân như Dubos-Brazil

vì sẽ quan sát chất lắng đọng và nhân rõ hơn nhưng vì tínhđộc hại của dung dịch này và vì an toàn sức khỏe nghề

nghiệp từ lâu đã không còn được sử dụng)

 Nếu không đủ vùng vỏ, lấy 1mm3 vùng vỏ với ít nhất 1 cầuthận cố định trong cacodylate glutaraldehyde đệm để vùitrong plastic trong trường hợp quan sát dưới kính hiển vi điện tử

 Cố định phần còn lại cho nhuộm miễn dịch huỳnh quang vàcác khảo sát khác, nếu cần

 Cố định phần còn lại của vỏ hoặc tủy thận trong formol

Mẫu sinh thiết dứơi KHV phân lập mô.

Mỡ

Vỏ thận

Vỏ baothận

Mẫu sinh thiết ở độ phóng đại lớn hơn.

Cầu thận

Mô được chia ra và cố định trong dung dich hoặc môi trường vận

chuyển thích hợp

 Các mẫu cắt được nhuộm, dán lamen

và gửi đến BS GPB

Mẫu sinh thiết vùi nến.

Hóa mô miễn dịch:

(IP) trên mẫu vùi paraffin vì màu sắc sẽ không phai giúp lưu trữ một thời gian dài

phosphatase trên mẫu vùi nến vì thuốc nhuộm ít độc hại.

huỳnh quang (IF) vì rất nhạy nhưng cần chụp hình để ghi hình kết quả, vì màu hùynh quang không giữ lâu được

trường hợp khẩn cấp (trong vòng 1 giờ khi lấy mẫu) hoặc bệnh Goodpasture.

Phương pháp miễn dịch men

peroxidase:

Phương pháp miễn dịch men

peroxidase:

 Cắt mỏng 2m, nhuộm H&E và nhuộm đặc biệt

 Nhiều loại kháng thể khác nhau dùng trong

thận thường và thận ghép

 Nhuộm bằng phương pháp

peroxidase-antiperoxidase bằng máy nhuộm miễn dịch tự động (chúng tôi dùng máy Vision Biosystems Bond-Max Automated Immunostainer)

 Phủ lamen và xem dưới kính hiển vi quang

học

Phương pháp nhuộm huỳnh quang:

– Dùng mô thận tươi hoặc mô thận lấy được trong 15 phúttrước khi đến labo GPB

– Hoặc để lạnh trong dung dịch phosphate buffered saline (PBS), đem tới phòng xét nghiệm trong vài giờ

– Hoặc đặt trong 1 môi trường vận chuyển thích hợp, nhưMichel’s medium và vận chuyển như bình thường; khángnguyên sẽ bảo tồn và có thể tiến hành nhuộm trong vàingày hay vài tuần sau khi lấy mẫu

– Mẫu mô sẽ được động lạnh và cắt mỏng

– Dùng kháng thể IgA, IgG, IgM, fibrin, C3, C1q

– Ủ trong 30 phút, rửa sạch và dán lamen

– Khảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quang

 Nhuộm H&E x4 (S3, 6, 9, 12)

Nhuộm hóa mô miễn dịch:

Khay đựng các lame nhuộm H&E, nhuộm đặc biệt và nhuộm miễn

dịch men peroxidase

Kính hiển vi điện tử:

 Chọn một mẫu vỏ thận khoảng 1mm chứa ít nhất một cầuthận và cố định trong glutaraldehyde

 Xử lý mô và vùi trong chất plastic hoặc resin

 Cắt mỏng với dao thủy tinh

 Nhuộm bằng toluidine blue hoặc phẩm nhuộm tương tự

 Xem dưới kính hiển vi quang học để xác định cầu thận

 Block bệnh phẩm được tỉa đến “mesa”, và lát cắt siêu

mỏng sẽ nhuộm trong chì citrate và uranium acetate

 Lát cắt siêu mỏng sẽ xem và chụp hình dưới kính hiển vi điện tử

 Mẫu mô có thể xả nến và xử lý lại, siêu cấu trúc sẽ khóquan sát hơn nếu xử lý mô thường quy nhưng có thể quansát amyloid & chất lắng đọng và đo bề dày màng đáy dày

Lát cắt mỏng vùi trong chất plastic.

Lát cắt mỏng vùi trong chất plastic Một hoặc hai cầu thận được chọn để quan sát dưới kính hiển vi

điện tử

Xanh Toluidine x10 Xanh Toluidine x2

Xanh Toluidine x40

Tóm tắt :

 Sự phát triển của thận

 Giải phẫu và chức năng thận

 Mô học và siêu cấu trúc thận

Sự phát triển của hệ tiết niệu:

Cấu trúc Phôi thai Thành phần Phát triển

Tiền thận

(pronephros)

các ống thận đơn giản

Nhập chung thành ống cận trung thận

Hậu thận

(metanephros)

thận (nephrogenic blastema)

Tạo nhánh trên nụ niệu quản hình thành thận hoàn chỉnh

Nụ niệu quản

(ureteral bud)

Xuất hiện tuần 4;

ở vùng chậu xuất hiện tuần 7

ống thận tạo nhánh

Kích thích tạo thận và hình thành ống góp trưởng thành

sprojects.mmi.mcgill.ca

from Gray’s Anatomy

Thận bình thường

Sơ đồ vùng vỏ, vùng tủy với các đài thận

bình thường

Robins & Cotran

Nephron: Đơn vị thận

 Đơn vị cấu trúc và chức năng của thận

 Thận người có khoảng 1 triệu nephrons

 Mỗi nephon bao gồm

diagram of a nephron from Gray’s Anatomy 1929

Cầu thận:

 Đơn vị lọc

 Búi mạch máu

 Máu đến từ Động mạch đến

 Máu ra từ Động mạch đi

 Thành mao mạch gồm

– Tế bào biểu mô trụ cao

– Bào tương chứa hạt ưa eosinophile (ty thể )

L: lòng mạch máuEn: nhân bào nội môEp: nhân tế bào biểu môM: nhân tế bào gian môR: hồng cầu

Chức năng thận:

 Bài tiết

 Cân bằng kiềm –toan

 Điều hòa osmolality máu

 Chuyển hóa Calcium và phosphate

 Điều hòa huyết áp

– Vận chuyển các phân tử từ máu ra nước tiểu

Chức năng cầu thận:

sulphate tích điện tích âm

tích

– Không thấm các protein có kích thước như albumin (3.6nm radius, 70kD) hoặc lớn hơn

– Thấm với protein tích điện dương

– Thấm cao với nước

Ống thận gần:

 Tái hấp thu từ dịch lọc của cầu thận

(bơm Na/K/ATPase)

được tái hấp thu chủ động bằng kênh đồng vận

chuyển

 Bài tiết một số thuốc

Quai Henlé:

 Cành xuống dầy

 Cành lên dày vùng tủy

– Vận chuyển chủ động Na + , K + , Cl

dẫn đến tái hấp thu Na+, Mg2+, Ca2+ và cation khác

 Cành lên dày vùng vỏ

Ống lượn xa:

 Điều hòa K+, Na+, Ca2, bicarbonate & H+

thiazide

– Tái hấp thu/ bài tiết chủ động bicarbonate và H+

– Bài tiết K+ và tái hấp thu Na+ qua trung gian

aldosterone

 Biểu hiện thụ thể arginine vasopressin 2

Ống góp:

 Tham gia một phần trong hệ thống đối lưu giao hội với quai Henlé

 Bình thường không thấm với nước

nước để quyết định pha loãng hoặc cô đặc nước tiểu

 Phần thấp của ống góp thấm với ure

 Nối với tháp thận và niệu quản và bàng quang

Phức hợp cận tiểu cầu:

 Nằm giữa tiểu động mạch đến và cành lên dày của quai Henlé

 Gồm

 Chịu trách nhiệm sản xuất renin

Bệnh thận và hệ thống tiết niệu:

 Bẩm sinh/bất thường trong quá trình phát triển

 Chuyển hóa/đáp ứng sinh lý quá mức

 Tuổi tác và suy thoái

 Tổn thương và tái tạo

 Rối loạn dịch & huyết động

 U

 Vô căn (thận ghép)

Hệ thống phân loại tốt nhất phải toàn diện, dễ hiểu, và

đầy đủ (Một bệnh có thể phù hợp

với nhiều phân loại)

Hệ thống phân loại tốt nhất phải toàn diện, dễ hiểu, và

đầy đủ (Một bệnh có thể phù hợp

với nhiều phân loại)

Phân loại thực hành trong bệnh thận:

1 Bẩm sinh & nang

Bệnh thận thường được chẩn đoán:

5 Bệnh cầu thận – dạng thường gặp:

– Viêm cầu thận tăng sinh (s au nhiễm trùng, khác)

– Viêm cầu thận tiến triển nhanh (liềm)

– Bệnh cầu thận màng

– Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu

– Xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng

– Viêm cầu thận màng tăng sinh

– Viêm nội tâm mạc do vi trùng

– Hội chứng Alport

– Bệnh màng đáy mỏng

– Bệnh Fabry

5 Bệnh cầu thận – tiếp cận lâm sàng:

 Tiểu protein

trú tứng phần với hyalin hóa(FGS), viêm CT tăng sinh, viêm CT tăng sinh gian mô, bệnh hệ thống (amyloid, ĐTĐ, monoclonal immunoglobulin (Ig) bệnh lắng đọng)

 Hội chứng thận hư

và một số bệnh cầu thận liềm

 Tiểu máu vi thể không triệu chứng

5 Bệnh cầu thận –tiếp cận về hình thái học:

Cơ chế miễn dịch trong bệnh cầu thận:

 Qua trung gian miễn dịch dịch thể

– Lắng đọng phức hợp miễn dịch

collagen IV trong bệnh kháng màng đáy cầu thận; Haymann trong bệnh viêm cầu thận màng; kháng nguyên gian mô; khác

• Ngoại sinh như yếu tố viêm, thuốc

• Nội sinh: DNA, protein nhân, Igs, phức hợp miễn dịch, IgA

– Lắng đọng phức hợp miễn dịch lưu thông lên cầu thận

– Kháng thể độc tế bào

 Tổn thương qua trung gian miễn dĩch tế bào

 Kích hoạt con đường bổ thể biến đổi ( không kinh điển)

– Viêm cầu thận tái phát hoặc mới mắc

– U – Tăng sinh lympho bào sau ghép, da (carcinom tế bàogai, melanom), cổ tử cung

Lời cảm ơn

Anatomical Pathology Department, Royal

Melbourne Hospital, particularly Frank Feleppa and Rosa Agostino for technical work

Department of Nephrology, Royal Melbourne Hospital

Melbourne University, particularly Anna

Friedhuber, for technical work

 Professor Priscilla Kincaid Smith & Professor John Dowling, former pathologists at the Royal Melbourne Hospital