Bài viết với mục tiêu nghiên cứu về đặc điểm chẩn đoán hội chứng wiskott aldrich ở trẻ em. Đồng thời báo cáo 3 trường hợp bệnh nhi có hội chứng wiskott aldrich tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1WISKOTT ALDRICH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Đỗ Hoàng Cúc*, Tăng Kim Hồng*, Nguyễn Minh Tuấn**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đặc điểm chẩn đoán hội chứng Wiskott Aldrich ở trẻ em.
Thiết kế nghiên cứu: báo cáo case – report
Kết quả nghiên cứu: Ba trường hợp chẩn đoán có hội chứng Wiskott Aldrich (WAS) ở trẻ em. Cả 3 trường
hợp đều là nam, sanh thường, đủ tháng, xuất hiện tiêu phân máu sớm trong độ tuổi sơ sinh, được chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng tiêu hóa. Cả 3 tiền sử gia đình đều hướng đến bệnh lý liên quan đến nhiễm sắc thể X. Xét nghiệm: có 2 trường hợp số lượng bạch cầu ái toan tăng (1330 con/mm 3 và 1980 con/ mm 3 ), số lượng tiểu cầu thấp (13000/mm 3 đến 74000/mm 3 ), MPV trung bình (5–7 fl), 1 ca test coombs trực tiếp dương tính yếu, antids‐ DNA dương tính trong 2 ca. Định lượng kháng thể có Ig G, Ig A bình thường, Ig M thấp, riêng 2 ca có Ig E tăng cao (>3000 IU/l, 2531,7 IU/l). Điều trị truyền Gamma‐globulin, điều trị kháng sinh trong đợt nhiễm trùng
và kháng sinh dự phòng. Cả 3 đều được làm PCR và xác định có đột biến gen WAS. Cả 3 trường hợp đều có điều trị corticoid vì rối loạn miễn dịch hay chẩn đoán nhầm xuất huyết giảm tiểu cầu.
Kết luận: cần lưu ý phát hiện hội chứng Wiskott Aldrich khi là trẻ nam, tiêu máu sớm, kéo dài, chàm da,
xuất huyết, nhiễm trùng tái phát, giảm tiểu cầu với thể tích nhỏ, định lượng kháng thể có IgM thấp, kèm tiền sử gia đình nghĩ đến bệnh lí liên quan nhiễm sắc thể X.
Từ khóa: Wiskott Aldrich.
ABSTRACT
WISKOTT ALDRICH SYNDROME IN CHILDREN: A CASE REPORT.
Do Hoang Cuc, Tang Kim Hong, Nguyen Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 97 ‐ 103
Objective: describe characteristics of Wiskott Aldrich syndrome in children.
Design: case‐ report
Results: 3 cases of Wiskott Aldrich syndrome in children. All of them are male, full‐term, normal delivery
and normal birth weight, bloody diarrhea in neonatal age, diagnostic with gastroenteritis. Family history of 3 cases is related to an X‐ linked disorder. Suggestive diagnostic tests: 2 of 3 cases had an elevated eosinophile (1330/mm3 and 1980/ mm3, low platelet count (from 13000/mm3 to 74000/mm3). MPV mean 5‐7fl, 1 case had direct Coombs test positive and 2 cases had anti‐dsDNA positive. Immunological (deficiency of IgM, normal IgG, IgA, elevated IgE (>3000IU/l, 2531, 7IU/l). Treatment: intravenous Immunoglobulins (IVIG), antibiotics according to infection, prophylactic antibiotics. All of 3 cases had a PCR confirmation of a causative WAS mutation. 3 cases had been treated with corticoide due to autoimmune disorders and misdiagnosis with ITP at first.
Conclusion: We should diagnose WAS with male newborn, early and prolonged bloody diarrhrea, eczema,
petechie or bruising, recurrent infections, low platelet count, small size platelet, decline level of IgM and their family history suggested a hereditary disease related to X‐linked.
Trang 2
Hình 1: Bệnh sinh WAS (8)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Wiskott Aldrich (WAS) được mô
tả lần đầu năm 1936, xuất hiện với tỉ lệ 4/1000000
trẻ sinh ra(2) . WAS là bệnh hiếm do rối loạn di
truyền theo gen lặn liên kết với nhiễm sắc thể
giới tính X (X‐linked disorder), đột biến trên gen
WAS là gien mã hóa intracytoplasmic protein
WAS. Protein WAS có vai trò trong tế bào máu
đầu dòng và liên quan đến tái tổ hợp actin
cytoskeleton và thành lập synase miễn dịch.
(Hình 1). Thiếu hụt protein WAS gây ra khiếm
khuyết hoạt hóa tế bào T‐ giảm sản xuất kháng
thể và đặc biệt đối với kháng nguyên
polysaccharide, giảm chức năng tế bào giết tự
nhiên NK, hạn chế di chuyển đại thực bào và
khiếm khuyết trong trình diện kháng
nguyên(12,4,9).
Chúng tôi nghiên cứu đề tài này vì đứng
trước nhu cầu cần chẩn đoán xác định sớm trên
lâm sàng để điều trị bệnh nhân hiếm WAS và
chưa thể thực hiện xác định đột biến gien WAS
rộng rãi.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm chẩn đoán hội chứng
Wiskott Aldrich ở trẻ em.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trẻ dưới 15 tuổi nhập viện Nhi đồng 1.
Phương pháp nghiên cứu
Case ‐ report báo cáo 3 ca bệnh nhi có Hội chứng Wiskott Aldrich tại Bệnh viện Nhi Đồng 1
từ 03/2012 đến tháng 03/2013.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi có Hội chứng Wiskott Aldrich: (tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Wiskott Aldrich, chưa có xét nghiệm về gien)(13,12,15)
Giới: nam
Có tiền sử gia đình gợi ý bệnh liên quan NST
X (họ mẹ).
Tiêu phân có máu kéo dài, xuất hiện sớm thường tuổi sơ sinh.
Xuất huyết thì đa dạng từ xuất huyết da dạng chấm, ban xuất huyết cho đến chảy máu đường tiêu hóa và xuất huyết não.
Chàm da.
Nhiễm trùng thông thường, tái đi tái lại: viêm tai, viêm phổi, viêm mô tế bào, viêm màng não, nhiễm trùng huyết…
Công thức máu: giảm số lượng tiểu cầu với tiểu cầu kích thước rất nhỏ, thể tích trung bình của tiểu cầu là 4‐5fl.
Định lượng kháng thể: Ig M thấp
Trang 3Trường hợp 1
Bệnh nhi nam M. Th. Th., 1 tháng 20 ngày
tuổi, địa chỉ ở Đức Hòa – Long An, nhập viện
ngày 01/09/2012. Số Hồ Sơ 352869/12.
Lí do nhập viện
Tiêu máu 3 ngày
Bệnh sử
Bé bắt đầu tiêu phân nhầy máu từ 20 ngày
tuổiÆ điều trị với chuẩn đoán: Nhiễm trùng tiêu
hóa/Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp, được điều trị
không rõ.Tiếp tục tiêu máuÆ ba mẹ tự đến
khám và nhập viện Bệnh viện Nhi đồng 1.
Tiền sử cá nhân
Con 1/2, sanh thường, đủ tháng tại Bệnh
viện Từ Dũ, cân nặng lúc sanh 2,9 kg. Sau sanh 3
ngày xuất viện.
Tiền sử gia đình
Ba, mẹ: làm công nhân
Anh ruột bị giảm tiểu cầu, tử vong lúc 17
tháng tuổi.
Triệu chứng lâm sàng
Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, không sốt,
môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, thở đều êm,
tim đều rõ 120 lần/phút, phổi trong, bụng mềm,
gan, lách không sờ chạm, thóp phẳng, xuất
huyết da rải rác, không xuất huyết vòm họng,
chàm da rải rác. Cân nặng lúc nhập viện: 5 kg.
Chẩn đoán lúc nhập viện là Viêm ruột/ Xuất
huyết giảm tiểu cầu cấp đang điều trị. Điều trị
Cefaxon, Methylprednisolon.
Xét nghiệm và kết quả
Công thức máu: BC 10800, BCĐNTT 6690
(62%), BCĐNAT 390 (3,6%), Lympho bào 2110
(19,5%), Monocyte 1560 (14,4%). Hb 10g/dl,
MCV 86,2fl, MCH 28,2pg. TC 74 000Æ 13 000,
MPV 6, 9 fl.
Xét nghiệm sinh hóa: CRP 5,6 mg/l, chức
năng gan thận: bình thường.
Xét nghiệm nhiễm trùng bào thai: CMV (‐),
EBV (‐), Rubella (‐), HIV (‐). Xét nghiệm vi
khuẩn: soi phân: BC (+), cấy máu, cấy phân âm tính, TPTNT bình thường.
Xét nghiệm hình ảnh: X‐quang phổi, bụng: bình thường, Siêu âm bụng, não: bình thường Xét nghiệm miễn dịch học: định lượng kháng thể: IgG 893,2 mg/dl, IgM 114,6 mg/dl, IgA 52,6 mg/dl, IgE > 3000 UI/ml.
Định lượng protein: Albumin 4,27 g/dl, A/G 1,47, Alpha1 2,8%, Alpha2 14,1%, Beta 11,5%, Gamma 12,1%.
C3, C4: bình thường, ANA âm tính, anti ds‐ DNA: âm tính.
PCR tìm thấy đốt biến điểm trên gien WAS.
Điều trị và diễn tiến
Truyền Gamma‐globulin Kháng sinh Cefaxon, ciprofloxacin 2 tuần. Sulfamethoprim dự phòng.
Tái khám mỗi tháng.
Trường hợp 2
Bệnh nhi nam Ng. Tr. N. Tr., 2 tháng 10 ngày tuổi, địa chỉ Bến Lức, nhập viện ngày 23/08/2012.
Số hồ sơ 285768/12.
Lí do nhập viện
Tiêu máu 3 ngày
Bệnh sử
Bé bắt đầu tiêu phân nhầy máu khoảng 1 tuần tuổi Æ điều trị bác sĩ tư (uống Ciprofloxacin và Probio) 5 ngày không giảm Æ khám và nhập viện Long An vì tiêu máu và sốt, được điều trị tại bệnh viện tỉnh 10 ngày với chuẩn đoán: Nhiễm trùng tiêu hóa/Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp, được điều trị không rõ. Xuất viện được khoảng 2 tuần, thỉnh thoảng vẫn tiêu máu, tiếp tục nhập viện bệnh viện tỉnh điều trị
Æ mẹ bé lo lắng vì bé vẫn còn tiêu máu nên tự đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng 1.
Tiền sử cá nhân
Con 3/3, sanh thường, đủ tháng tại Bệnh viện tỉnh Long An, cân nặng lúc sanh 3,2 kg. Sau sanh 3 ngày xuất viện.
Tiền sử gia đình
Trang 42 chị gái: 13 tuổi, 10 tuổi khỏe.
Ông cậu của mẹ mất sớm trước 2 tuổi,
không rõ chẩn đoán.
Triệu chứng lâm sàng
Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, to= 37o1C,
môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, thở đều êm,
tim đều rõ 130 lần/phút, phổi trong, bụng mềm,
gan 3 cm DBS, lách không sờ chạm, thóp phẳng,
không xuất huyết da niêm vòm họng, viêm nứt
quanh hậu môn, chàm da rải rác. Cân nặng lúc
nhập viện: 4,8 kg. Chẩn đoán lúc nhập viện là
viêm ruột/ xuất huyết giảm tiểu cầu‐ t/d nhiễm
trùng bào thai. Điều trị kháng sinh
(Ciprofloxacin, Amiklin). Bệnh nhi giảm và hết
tiêu máu khoảng 4 ngày sau đó tiếp tục tiêu
phân máu, kèm sốt, xuất hiện mảng xuất huyết
da nhiều nơi, họng: mảng xuất huyết ít vòm
họng, kèm sang thương da dạng viêm mạch
máu 2 khớp cổ chân, được điều trị corticoide
trong 2 tuần.
Xét nghiệm và kết quả
Công thức máu: BC 7280 Æ 13190, BCĐNTT
2980 (40,9%), BCĐNAT 1330 (18,3%), Lympho
bào 2270 (31,2%), Monocyte 660 (9,1%). Hb
9,1g/dl, MCV 82,3fl, MCH 25,9pg. TC 36 000Æ
13 000, MPV 6,9 fl Æ5.1 fl.
Test coombs trực tiếp, test coombs gián tiếp:
âm tính.
Xét nghiệm sinh hóa: CRP 37,5 mg/l, chức
năng gan thận: bình thường.Xét nghiệm nhiễm
trùng bào thai: CMV (‐), EBV (‐), Rubella(‐),
HIV(‐). Xét nghiệm vi khuẩn: cấy máu 2 lần (‐),
dịch não tủy bình thường, soi phân: BC (+), cấy
phân 2 lần âm tính, TPTNT bình thường.
Xét nghiệm hình ảnh: X‐quang bụng, phổi:
bình thường, Siêu âm bụng, não: bình thường
Xét nghiệm miễn dịch học: định lượng
kháng thể: IgG 1425,2 mg/dl, IgM 79,7 mg/dl,
IgA 42,4 mg/dl, IgE 2531,7 UI/ml.
Định lượng protein: Albumin 3,45 g/dl, A/G
1,28, Alpha1 3%, Alpha2 13,1%, Beta 7,7%,
Gamma 20%.
C3, C4: bình thường, ANA âm tính, antids‐ DNA: dương tính ít.
Giải trình tự gien phát hiện đột biến điểm p.E132K trên exon 4 của gien WAS (AspÆ Glu).
Điều trị và diễn tiến
Truyền Gamma‐globulin Truyền 2 lần hồng cầu lắng (100ml/lần) Kháng sinh Cefaxon, Oxacilline, Ciprofloxacin 2 tuần.
Sulfatrim dự phòng.
Bệnh nhân nhập viện lần 2 do viêm phổi, được truyền Gamma‐globulin, lần cuối nhập viện 17/12/2012 do nhiễm trùng tiêu hóa, truyền Gamma‐globulin, sau đó bỏ tái khám.
Trường hợp 3
Bệnh nhi nam Đ. Tr. Ng., 23 ngày tuổi, địa chỉ Định Quán‐ Đồng Nai, nhập viện ngày 31/01/2013. Số hồ sơ 43899/13.
Lí do nhập viện
Tiêu máu khoảng 1 tuần.
Bệnh sử
Cách nhập viện khoảng 7 ngày, mẹ thấy một hai lần trong ngày phân có màu bất thường (không để ý do phòng thiếu ánh sáng), đến chiều 2 ngày trước ngày nhập viện bé hơi quấy,
bú ít quan sát phân thì thấy phân có lẫn máu đỏ Ækhám bệnh viện Đồng Nai chẩn đoán nhiễm trùng tiêu hóa cho uống thuốc (không rõ loại) Æ
Bé tiếp tục tiêu máu 5‐6 lần/ ngày nên mẹ khám
và nhập Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Tiền sử cá nhân
Con 1/1, sanh thường tại Bệnh Viện Từ Dũ, cân nặng lúc sanh 2, 8 kg, đủ tháng, sau sanh 3 ngày xuất viện.
Tiền sử gia đình
Ba: nghề nghiệp làm rẫy, mẹ: giáo viên tiểu học.
Cậu của mẹ bị mất sớm trước 1 tuổi do xuất huyết giảm tiểu cầu.
Triệu chứng lâm sàng
Trang 5Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, to= 37o1C,
môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, thở đều êm,
tim đều rõ 140 lần/phút, phổi trong, bụng
mềm, gan 2 cm, lách không sờ chạm, thóp
phẳng,xuất huyết da dạng chấm. Cân nặng lúc
nhập viện: 3 kg. Chẩn đoán lúc nhập viện là
Viêm ruột/ Nhiễm trùng sơ sinh. Điều trị
kháng sinh (Tienam, Metronidazole). Bệnh nhi
tiếp tục tiêu phân máu, sốt, xuất hiện hội
chứng thiếu máu, xuất huyết da niêm, được xử
trí truyền hồng cầu lắng, truyền tiểu cầu,
Methylprednison TM 10 mg/kg/ngày trong 8
ngày, sau đó Prednisone uống liều
2mg/kg/ngày trong 15 ngày. Bệnh nhân tiếp
tục sốt cao, tiêu máu nên hội chẩn khoa Sốt
xuất huyết, được chẩn đoán theo dõi WAS.
Xét nghiệm và kết quả
Cộng thức máu: BC 15 650Æ 6750, BCĐNTT
7950( 50,7%), BCĐNAT 1980( 12,7%),Lympho
bào 3 390(21,7%), Monocyte 2 240 (14,3%).Hb
12,1 g/dl, MCV 97,2 fl, MCH 33,7 pg. TC 45
000Æ 13 000, MPV 7,7 fl Æ5.1 fl.
Test coombs trực tiếp: dương tính, test
coombs gián tiếp: âm tính.
Đông máu toàn bộ (4 lần): PTs 13” (Tm 13”),
PT 78%, INR 0,91, aPTT 32”(Tm 32”), fibrinogen
3,75 g/dl.
Xét nghiệm sinh hóa: ion đồ bình thường,
CRP 18,8 mg/l, chức năng gan thận: bình
thường.
Xét nghiệm nhiễm trùng bào thai: CMV (‐),
EBV (‐), Rubella(‐), HIV(‐). Xét nghiệm vi khuẩn:
cấy máu 5 lần (‐), dịch não tủy bình thường, soi
phân: HC (++), cấy phân (3 lần) âm tính, TPTNT
bình thường.
Xét nghiệm hình ảnh: X‐quang bụng, phổi:
bình thường.
Xét nghiệm miễn dịch học: định lượng
kháng thể: IgG 669,9 mg/dl, IgM 46,7 mg/dl, IgA
47,9 mg/dl, IgE 33,4 UI/ml.
Định lượng protein: Albumin 3, 45 g/dl, A/G
2,23, Alpha1 3, 2%, Alpha 2 11,5%, Beta 7,9%,
Gamma 8,4%.
C3, C4: bình thường, ANA âm tính, antids DNA: dương tính yếu.
Giải trình tự guen phát hiện đột biến điểm p.E3K trên exon 4 của gien WAS(Glu ÆLys).
Điều trị và diễn tiến
Truyền tiểu cầu 3 lần ( 1đợn vị/ 1 lần) Ciprofloxacin 14 ngày.
Truyền Gamma‐globulin Bệnh nhân ổn định nhiễm trùng, hết tiêu máu, chưa xuất viện.
BÀN LUẬN Bệnh sử
Cả 3 ca đều là nam, tuổi phát hiện bệnh rất sớm trước 3 tháng tuổi, triệu chứng xuất hiện đầu tiên đều là tiêu máu. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, ca 2 có giai đoạn rối loạn miễn dịch, viêm mạch máu, không thấy chàm da rõ trên ca 3, theo Shu (17,11,22), WAS protein có rất nhiều đột biến và thể lâm sàng có thể thay đổi tùy theo mức độ.
Tiền sử cá nhân
Cả 3 ca đều sanh thường đủ tháng,cân nặng lúc sanh bình thường, không tiền căn hay sang chấn sản khoa, không gợi ý nhiễm trùng bào thai, tương tự với nghiên cứu ở Thái Lan
và ở Nhật (14,6).
Tiền sử gia đình
Lưu ý bệnh lý họ mẹ có trẻ nam bệnh hay chết trong tuổi nhũ nhi vì WAS là gien nằm trên nhiễm sắc thể X. Tuy nhiên, ta chưa xác định được chính xác là gien WAS. Tương tự với nghiên cứu chúng tôi, tại Ý năm 2011, Syrigos cũng làm case report về WAS thấy bệnh nhân có cậu ruột bị ITP và tiêu máu(11,19).
Ca 1 có anh ruột bị mất do giảm tiểu cầu lúc 17 tháng tuổi, sơ đồ phả hệ:
Trang 6Sơ đồ 1: Phả hệ di truyền trường hợp 1
Ca 3 có ông cậu bị mất do xuất huyết giảm
tiểu cầu, sơ đồ phả hệ
Sơ đồ 2: Phả hệ di truyền trường hợp 3
Theo Dupuis(7), bệnh nhân WAS mà có tiền
sử gia đình nghĩ là có liên quan đến NST X như
2 ca trong nghiên cứu là dấu hiệu tiên lượng
xấu. Tuy nhiên, theo(10,11,21,22), đột biến của WAS
protein thì có 3 dạng: 1. Cổ điển “classic WAS”,
2. Liên kết với NST X và giảm tiểu cầu “X‐linked
thrombocytopenia” (XLT) 3. Liên kết với NST X
và giảm bạch cầu hạt “X‐linked neutropenia”
(XLN). Tùy theo dạng đột biến mà có thể chỉ ở
rối loạn chức năng của gien WAS hay ức chế
hẳn WAS. “Classic” WAS xảy ra khi protein WAS không có, XLT xảy ra khi WASP có biểu hiện, XLN xảy ra khi có đột biến missense xuất hiện tại vị trí Cdc42‐ binding. Nhưng nghiên cứu không tiên lượng bệnh nhân được dựa trên phân tích biểu hiện protein WAS. Gần 50% bệnh nhân WAS có WAS phenotype và phân nữa còn lại có XLT phenotype. Đột biến gien WAS gây ra bởi gien liên quan nhiễm sắc thể X‐linked với giảm neutrophile thì rất hiếm.
Triệu chứng lâm sàng thường gặp
Theo Pai SY(2), nghiên cứu thấy tỉ lệ xuất huyết chiếm hơn 80% ở bệnh nhân gồm xuất huyết da, chảy máu mũi, tiêu chảy có máu trong phân.
Cả 3 bệnh nhân đều xuất huyết, nhiễm khuẩn tái đi tái lại. Theo y văn(13,7,12), WAS thường viêm phổi do Pneumocystis cannii và mycoplasma pneumoniac, đi lỏng mạn tính, nhiễm trùng da lan rộng do staphylacoccus hay treptococcus, nhiễm herpes nặng, nấm, có thể có viêm da cơ, xơ cứng bì như các thương tổn của bệnh tự miễn, có thể bị nhiễm nấm Candida Albicans mạn tính ở da và niêm mạ, nhiễm trùng huyết nặng. Khoảng 10% có giảm
cả đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể. Trường hợp bệnh thứ 2 có nhiều đợt viêm phổi tái đi tái lại, không loại trừ do
Pneumocytis carnii.
Một số trường hợp bệnh diễn tiến nhầm lẫn với bệnh lý miễn dịch(12), trường hợp 2 và 3, bệnh nhân có anti‐ dsDNA dương tính, riêng trường hợp 2, bệnh nhân có một đợt biểu hiện lâm sàng viêm mạch máu cẳng chân phải. Theo
y văn thì Catucci thấy bệnh tự miễn ảnh hưởng
từ 22% đến 72% trên các bệnh nhân WAS nghiên cứu(5,3).
Xét nghiệm chẩn đoán
Công thức máu
Tiểu cầu trong 3 ca thấp, cao nhất là 74000 con/mm3, với kích thước trung bình 5,1 đến 7,2
fl, theo Hoffnam(6) thi MPV mean điển hình từ 4
XY
bệnh nhân)
XY
Chết
bệnh nhân)
Chết
Trang 7‐5 fl. Ngoài ra, trong 3 trường hợp thì có 2 ca
tăng eosinophlie, tương tự y văn(15)
Về định lượng kháng thể, cả 3 trường hợp
đều có IgM thấp, IgG, IgA bình thường do đây
là kháng thể qua nhau thai từ mẹ sang con. IgE
tăng cao.(Bảng 1)
Bảng 1: Định lượng kháng thể
Ca 1 Ca 2 Ca 3
Ig E( IU/l) >3000 2531,7 33,4
Theo y văn(8,7) 10% giảm đáp ứng cả miễn
dịch thể lẫn miễn dịch tế bào.
Giải trình tự gien có thể phát hiện các rối
loạn gien WAS liên quan đến hội chứng
Wiskott‐Aldrich, giảm tiểu cầu liên kết với X
(XLT), và liên kết với X bạch cầu trung tính bẩm
sinh (XLN). Phân tích trình tự của gien có thể
phát hiện khoảng 98% đột biến ở nam giới và
97% đột biến ở nữ mang gien bệnh. Vì XLT và
XLN triệu chứng có thể ít nghiêm trọng hơn so
với đầy đủ WAS “classic” và vì nữ mang mầm
bệnh thường không có triệu chứng, chẩn đoán
lâm sàng có thể khó nắm bắt. Trong những
trường hợp này, xét nghiệm di truyền có thể là
công cụ chẩn đoán các rối loạn liên quan đến các
thể của WAS.
Điều trị
Điều trị hỗ trợ của WAS gồm theo dõi và
điều trị xuất huyết, kháng sinh, kháng sinh dự
phòng, Gamma‐globulin, điều trị eczema và các
rối loạn miễn dịch kèm theo với thuốc ức chế
miễm dịch. Ghép tủy là điều trị chuẩn ở các
nước trên thế giới, đặc biệt trên bệnh nhân với
đột biến nặng không có biểu hiện protein. Tuy
nhiên, hiệu quả của ghép tủy trên bệnh nhân
không cao, tỷ lệ chết sau 5 năm rất cao. Liệu
pháp thay gien đã được thực hiện nhưng không
hiệu quả và dễ dẫn đến phát triển ung thư
mới(12,6). Ở Việt Nam, hiện tại chỉ điều trị triệu
chứng, chưa có điều trị triệt để hữu hiệu. Điều
trị triệu chứng trên cả 3 ca bao gồm truyền
kháng thể Gamma‐globulin mỗi 3‐4 tuần, kháng
sinh Sulfamethoprim dự phòng. Điều trị các triệu chứng tự miễn, ca số 2 có biểu hiện bệnh lý miễn dịch và được điều trị corticoide trong một thời gian ngắn 2 tuần sau đó ngưng. Tiên lượng thì khoảng 10% dẫn đến ung thư và tử vong rất sớm trước 3 tuổi nếu không được điều trị ghép
tế bào gốc hay liệu pháp gien(1,6,16,18).
KẾT LUẬN
WAS là bệnh xuất hiện rất sớm sau sanh và tiên lượng tử vong sớm rất cao nên cần:
‐ Chẩn đoán sớm khi lâm sàng là nam, tiêu máu sớm kéo dài, chàm da, kết hợp giảm tiểu cầu với kích thước nhỏ, Ig M thấp và có tiền sử
họ mẹ có người nam bị mất sớm.
‐ Phát triển kỹ thuật sinh học phận tử tầm soát đột biến gien WAS rộng rãi tại Việt Nam để phát hiện chẩn đoán chính xác và sớm hơn tránh nằm viện kéo dài; đồng thời có thể phát triển rộng rãi để tầm soát trên những các thể bệnh nhân khác của WAS.
‐ Điều trị kháng sinh dự phòng, truyền Gamma‐globulin.
‐ Xem xét việc phát triển hướng đến điều trị triệt để cho bệnh nhân (ghép tế bào gốc hay liệu pháp gien).
‐ Tư vấn tiền sản cho gia đình có bệnh nhân WAS hay các người nữ mang đột biến gien WAS.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amarinthnukrowh P., Ittiporn S., Tongkobpetch S., Chatchatee P., Sosothikul D., Shotelersuk V., et al (2013). Clinical and molecular characterization of Thai patients with
Wiskott‐Aldrich syndrome. Scand J Immunol, 77(1), 69‐74.
2 Balduini CL & Savoia A (2012). Genetics of familial forms of
thrombocytopenia. Hum Genet, 131(12), 1821‐1832.
3 Bouma G, Burns SO & Thrasher AJ (2009). Wiskott‐Aldrich Syndrome: Immunodeficiency resulting from defective cell migration and impaired immunostimulatory activation.
Immunobiology, 214(9‐10), 778‐790.
4 Catucci M, Castiello MC, Pala F, Bosticardo M & Villa A (2012). Autoimmunity in wiskott‐Aldrich syndrome: an
unsolved enigma. Front Immunol, 3, 209.
5 Charrier S, Blundell M, Cedrone G, Louache F, Vainchenker
W, Thrasher A, et al (2013). Wiskott Aldrich syndrome protein‐deficient hematopoietic cells can beefficiently mobilized by granulocyte colony‐stimulating factor.
Haematologica.
Trang 86 Dupuis‐Girod S, Medioni J, Haddad E, Quartier P,
Cavazzana‐Calvo M, Le Deist F, et al (2003). Autoimmunity
in Wiskott‐Aldrich syndrome: risk factors, clinical features,
and outcome in a single‐center cohort of 55 patients. Pediatrics,
111(5 Pt 1), e622‐627.
7 Ham H, Guerrier S, Kim J, Schoon RA, Anderson EL,
Hamann MJ, et al (2013). Dedicator of Cytokinesis 8 Interacts
with Talin and Wiskott‐Aldrich Syndrome Protein To
Regulate NK Cell Cytotoxicity. J Immunol.
8 Hoffman (2012). Disorders of Lymphocyte Function. In
Hematology: Principles and Pratice (pp. 1253‐1290). Elsevier:
Saunders.
9 Kliegman (2011). Immunodeficiency. In Saunders (Ed.),
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th edition (Vol. II, pp. 2456‐
2489): Saunders.
10 Kobayashi R, Ariga T, Nonoyama S, Kanegane H, Tsuchiya S,
Morio T, et al (2006). Outcome in patients with Wiskott‐
Aldrich syndrome following stem cell transplantation: an
analysis of 57 patients in Japan. Br J Haematol, 135(3), 362‐366.
11 Lee PP, Chen TX, Jiang LP, Chen J, Chan KW, Lee TL, et al
(2009). Clinical and molecular characteristics of 35 Chinese
children with Wiskott‐Aldrich syndrome. J Clin Immunol,
29(4), 490‐500.
12 Lutskiy MI, Rosen FS & Remold‐OʹDonnell E (2005).
Genotype‐proteotype linkage in the Wiskott‐Aldrich
syndrome. J Immunol, 175(2), 1329‐1336.
13 Ochs HD (2009). Mutations of the Wiskott‐Aldrich Syndrome
Protein affect protein expression and dictate the clinical
phenotypes. Immunol Res, 44(1‐3), 84‐88.
14 Ochs HD, Filipovich AH, Veys P, Cowan MJ & Kapoor N
(2009). Wiskott‐Aldrich syndrome: diagnosis, clinical and
laboratory manifestations, and treatment. Biol Blood Marrow
Transplant, 15(1 Suppl), 84‐90.
15 Pai SY & Notarangelo LD (2010). Hematopoietic cell
transplantation for Wiskott‐Aldrich syndrome: advances in
biology and future directions for treatment. Immunol Allergy
Clin North Am, 30(2), 179‐194.
16 Safaei S, Fazlollahi MR, Houshmand M, Hamidieh AA, Bemanian MH, Alavi S, et al (2012). Detection of six novel mutations in WASP gene in fifteen Iranian Wiskott‐Aldrich
patients. Iran J Allergy Asthma Immunol, 11(4), 345‐348.
17 Snover DC, Frizzera G, Spector BD, Perry GS, 3rd & Kersey
JH (1981). Wiskott‐Aldrich syndrome: histopathologic
findings in the lymph nodes and spleens of 15 patients. Hum
Pathol, 12(9), 821‐831.
18 Stepensky P, Krauss A, Goldstein G, Zaidman I, Elhasid R, Bielorai B, et al (2013). Impact of Conditioning on Outcome of Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Wiskott‐Aldrich
Syndrome. J Pediatr Hematol Oncol.
19 Syrigos KN, Makrilia N, Neidhart J, Moutsos M, Tsimpoukis S, Kiagia M, et al (2011). Prolonged survival after splenectomy in Wiskott‐Aldrich syndrome: a case
report. Ital J Pediatr, 37, 42.
thrombocytopenia. In American Socciate Hematology Educated
Program (pp. 390‐406).
21 Zhang S, Zhang R, Chen C & Sun J (2013). Two cases of wiskott‐Aldrich syndrome in neonates due to gene mutations.
Fetal Pediatr Pathol.
22 Zhu Q, Watanabe C, Liu T, Hollenbaugh D, Blaese RM, Kanner SB, et al (1997). Wiskott‐Aldrich syndrome/X‐linked
expression, and phenotype. Blood, 90(7), 2680‐2689.
Ngày nhận bài báo 28‐05‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02‐07‐2013 Ngày bài báo được đăng: 25–09‐2013