Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tổng kết những kinh nghiệm ban đầu và đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM
VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Dương Đức Hùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: tổng kết những kinh nghiệm ban đầu và đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai Đối
tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật tim
và phù hợp với kỹ thuật mổ nội soi sẽ đưa vào nghiên cứu theo trình tự thời gian Tất cả BN đều được một ekip phẫu thuật thực hiện Ghi nhận các thông số về chẩn đoán, kỹ thuật mổ,
tỷ lệ thành công và biến chứng theo mẫu bệnh án nghiên cứu Kết quả: từ tháng 11 - 2015 đến
7 - 2016, tổng số 35 BN được phẫu thuật: đóng thông liên nhĩ, thay van hai lá (VHL), sửa VHL, lấy u nhày nhĩ trái Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật và thủ thuật 100% Tỷ lệ có biến chứng 1/35 BN (3%): 1 BN phải thay đoạn động mạch (ĐM) chủ khoảng 2 cm đùi do chọn canuyl
ĐM đùi to khi rút canuyl làm nát một phần ĐM đùi chỗ đặt canuyl ĐM Không BN nào phải mở rộng đường mổ ngực, không BN nào chuyển mở xương ức, không có tử vong trong bệnh viện
Kết luận: những kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật tim hở với kỹ thuật mổ nội soi là một
phương pháp an toàn, hiệu quả, có thể triển khai một cách thường quy với điều kiện trang thiết
bị hiện có
* Từ khóa: Bệnh van hai lá; Phẫu thuật tim có video trợ giúp; Phẫu thuật nội soi
Minimal Invasive Video-Assisted Cardiac Surgery in Vietnam National Heart Institute: Early Results and some Experiences
Summary
Objectives: To assess the early result and safety of video-assisted minimally invasive surgical technique of cardiac surgery in Vietnam National Heart Institute Subjects and methods: Prospective, descriptive, and analytical study Result: From 11 - 2015 to 07 - 2016, 35 consecutive patients were operated (ASD closure, mitral valve replacement, left atrial myxoma) The overall successful rates of method was 100%, achieved in all of 35 patients, the rate of complication was 3% (1/35) 1 patient had been replaced the femoral artery segments because of crushing The first 30 days motarlity was 0% and had no major complications Conclusion: Video-assisted minimally invasive cardiac surgical techniques is effective and safe This procedure can be routinely performed in Vietnam
* Key words: Mitral valve disease; Invasive video-assisted surgery; Laparoscopic surgery
* Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Corresponding): Dương Đức Hùng (duongdh38@gmail.com)
Ngày nhận bài: 27/12/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/02/2017
Ngày bài báo được đăng: 20/03/2017
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trải quan 15 năm, phẫu thuật tim ít
xâm lấn (MICS) đã phát triển nhanh
chóng từ giai đoạn thực nghiệm cho tới
khi ra đời phương pháp phẫu thuật xâm
nhập tối thiểu với hệ thống nội soitại
nhiều trung tâm mổ tim trên thế giới
Ngày nay phẫu thuật tim ít xâm lấn qua
đường mổ nhỏ mở ngực phải cạnh bên
được sử dụng cho nhiều loại phẫu thuật
tim, cùng với sự tiến bộ của dụng cụ
chuyên ngành, video hỗ trợ và kỹ thuật
tuần hoàn ngoài cơ thể ngày càng phát
triển với kết quả hết sức khả quan, mang
lại nhiều lợi ích cho người bệnh: hồi phục
nhanh, giảm nguy cơ nhiễm trùng, sẹo
mổ nhỏ Trong lĩnh vực phẫu thuật tim
mạch, với sự tiến bộ của công nghệ,
nhiều nước đã áp dụng phương pháp này
trong phẫu thuật tim hở Tại Việt Nam,
ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tim hở
đã bắt đầu hực hiện tại một số trung tâm
tim mạch Với mục tiêu triển khai phẫu
thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ, chúng
tôi bắt đầu thực hiện hiện kỹ thuật này từ
tháng 11 - 2015 Nghiên cứu của chúng
tôi nhằm: Tổng kết những kết quả ban
đầu và hiệu quả của phương pháp này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Trong 9 tháng (từ 11 - 2015 đến 8 -
2016) tổng số 35 BN có chỉ định phẫu
thuật tim hở bằng kỹ thuật mổ nội soi và
tiến hành thủ thuật thành công tại Đơn vị
Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Bạch
Mai theo trình tự thời gian
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- BN ≥ 18 đến < 60 tuổi
- Chức năng tim tốt, phân số tống máu
> 50%
- Chưa phẫu thuật tim và lồng ngực lần nào
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, phân tích, mô tả
* Các chỉ định cho phẫu thuật tim hở nội soi hiện nay:
- Phẫu thuật sửa hoặc thay VHL
- Phẫu thuật sửa hoặc thay VHL
- Phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ
- Phẫu thuật đóng bịt tiểu nhĩ trái
- Phẫu thuật cắt khối u trong tim (u nhày nhĩ)
- Phẫu thuật đốt nhiệt lạnh điều trị rối loạn nhịp tim
* Chống chỉ định:
- BN đã mổ mở ngực trước đó
- Đã điều trị tia xạ vào lồng ngực
- Rối loạn chức năng thông khí phổi nặng
- Tăng áp lực động mạch phổi nặng (> 60 mmHg)
* Chỉ tiêu nghiên cứu:
- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật
- Tỷ lệ thành công về mặt BN
- Các tai biến, biến chứng
- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, thời gian thở máy trung bình, thời gian nằm viện trung bình
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Kết quả phẫu thuật
Loại phẫu thuật Số BN mổ Số BN mổ thành công Tỷ lệ thành công (%)
Phẫu thuật được coi là thành công khi
không phải mở rộng đường mổ ngực,
không phải mở xương ức, không tử vong
sau mổ
* Tai biến của phẫu thuật:
Thủng ĐM đùi: 1 BN (3%); thủng tĩnh
mạch chậu ngoài: 0 BN; chảy máu phải
mổ lại: 0 BN; lóc tách ĐM chủ: 0 BN; tắc
mạch khí: 0 BN; tử vong: 0 BN 1 BN
trong nhóm thay VHL gặp tai biến khi rút
ống ĐM đùi vì chọn canuyl ĐM quá to gây
nát chỗ mở vào ĐM đùi, không thể khâu
tận-tận ĐM lại được, xử trí cắt bỏ đoạn
ĐM nát, thay bằng một đoạn mạch nhân
tạo dài khoảng 2 cm Sau nối, ĐM đập tốt,
mạch mu chân rõ, không thiếu máu ngọai
vi
* Một số thông số kỹ thuật:
23 BN thay VHL, chúng tôi đều sử dụng kỹ thuật khâu vắt VHL với sợi chỉ 2.0 premicron nên rút ngắn được thời gian cặp ĐM chủ và chạy máy tim phổi nhân tạo Tất cả BN trước khi ra viện đều được làm siêu âm kiểm tra, van hoạt động tốt và không có hở cạnh chân van Thời gian kẹp ĐM chủ trung bình 54 phút (thấp nhất 28 phút, cao nhất 93 phút) Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 92 phút (thấp nhất 72 phút, cao nhất 120 phút)
Bảng 2: Thời gian thở máy và nằm viện trung bình
Loại phẫu thuật Số giờ thở máy trung bình
(X ± SD)
Số ngày nằm viện trung bình
(X ± SD)
BÀN LUẬN
- Phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu
thuật tim là xu thế ngày càng phổ biến ở
các nước phát triển Từ cuối những năm
90 của thế kỷ trước đã có những công
trình công bố về phẫu thuật van tim, mạch vành, đóng thông liên nhĩ theo phương pháp này [3, 4, 5] Theo Elbeery và Chitwood, phẫu thuật ít xâm lấn là phương pháp được lựa chọn trong phẫu thuật tim mạch
ở thế kỷ 21 [6]
Trang 4- Sự phát triển của phẫu thuật ít xâm
lấn, phẫu thuật nội soi gắn liền với sự
phát triển của công nghệ Việc ứng dụng
những tiến bộ công nghệ cho phép phẫu
thuật viên thu hẹp đường mổ, thay đổi
phương thức tiếp cận thương tổn, hạn
chế làm tổn thương tổ chức trong quá
trình phẫu thuật, hạn chế tiếp xúc của
tạng (tim, phổi) với môi trường, nhưng
vẫn đảm bảo phẫu trường để phẫu thuật
viên thực hiện các thao tác phẫu thuật
một cách an toàn Qua nghiên cứu chúng
tôi nhận thấy một số vấn đề về mặt kỹ
thuật cần phải giải quyết khi triển khai
phẫu thuật tim hở ít xâm lấn
- Lựa chọn đường tiếp cận: với mổ tim,
đường mở dọc giữa xương ức là đường
mổ cho hầu hết các loại bệnh lý tim mạch
Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện
cho thao tác kỹ thuật, xử lý được tất cả
các thương tổn đi kèm Tuy nhiên, về mặt
thẩm mỹ, BN sẽ có sẹo mổ xấu, đau
nhiều sau mổ, nguy cơ viêm xương ức
Phẫu thuật ít xâm lấn với các dụng cụ hỗ
trợ cho bộc lộ trường mổ dẫn đến việc
lựa chọn đường mổ có nhiều thay đổi, tùy
theo tính chất phẫu thuật, trang thiết bị
hiện có, thói quen và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên
- Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường
rạch vị trí khoang liên sườn 4 - 5, cắt bỏ 2
sụn sườn, thắt ĐM ngực trong Đường
mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik
sử dụng để phẫu thuật van ĐM chủ Tuy
nhiên, việc cắt bỏ sụn sườn dẫn đến
những biến dạng ở lồng ngực, đặc biệt
với người chưa trưởng thành, nguy cơ
thoát vị phổi, không thẩm mỹ bằng đường
mở ngực phải dưới vú, nên đường tiếp
cận này cũng không được sử dụng phổ
biến [2, 4] Đường mở mũi ức hoặc
xương ức đoạn thấp: Bichell và CS đã áp dụng rộng rãi đường mổ này cho phẫu thuật đóng thông liên nhĩ và một số bệnh
lý khác từ năm 1996: đường mổ chỉ cắt mũi ức sử dụng cho trẻ nhỏ < 5 tuổi, tổ chức đàn hồi, dễ co kéo Ở trẻ lớn và người lớn, tác giả mở xương ức đoạn thấp, sử dụng dụng cụ kéo nâng xương
ức để bộc lộ trường mổ “Army-Navy retracter” [2]
- Đường mở nhỏ trước bên phải: đường mở 3 - 5 cm trước bên phải sử dụng nội soi hỗ trợ được nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ, nhất
là ở nữ Đường rạch da vị trí khoang liên sườn V (hoặc dưới nếp lằn vú đối với nữ) Những ưu điểm chính phương pháp được các nghiên cứu đánh giá: tránh được mở xương ức và biến chứng của
nó, tốt hơn cả về mặt thẩm mỹ so với các đường mổ khác, đỡ đau hơn sau mổ, việc kiểm soát đau sau mổ dễ dàng hơn, thời gian nằm viện ngắn [4] Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng đường mổ này Nghiên cứu bước đầu của chúng tôi trên 35 BN cho thấy với 3 loại bệnh lý cơ bản hay gặp phù hợp với chỉ định phẫu thuật nội soi, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật đều đạt được ở mức độ 100%, không BN nào phải chuyển sang mở
ngực đường giữa xương ức (bảng 1) Tỷ
lệ này cao hơn một số nghiên cứu trước
đó [4, 6], có lẽ do số lượng BN nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, đây là những
BN đầu tiên nên việc lựa chọn tiến hành rất cẩn thận
- Về mặt kỹ thuật: thời gian kẹp ĐM chủ và thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể của chúng tôi cao hơn đáng
kể so với phẫu thuật mổ mở Tuy nhiên, các thông số này cũng khá tương đồng
Trang 5với các tác giả nước ngoài [4, 5, 7] Số
giờ thở máy trung bình và thời gian nằm
viện trung bình sau mổ đều được rút
ngắn cách đáng kể so với phẫu thuật
thông thường trên cùng một nhóm bệnh
(bảng 2) Kết quả này là một minh chứng
cho tính ưu việt của phẫu thuật nội soi ít
xâm lấn so với phẫu thuật tim hở
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
tai biến, biến chứng tương đối thấp (3%)
Tai biến thủng ĐM đùi xảy ra ở BN thứ 5
của nghiên cứu Nguyên nhân do kỹ thuật
đặt và chọn kích cỡ ống ĐM lớn làm thương
tổn nội mạc Một số biến chứng khác đã
ược đề cập đến trong một vài nghiên cứu
trước đó [3, 7, 8], chúng tôi không gặp
Tuy nhiên, điều này có thể do số lượng
BN ban đầu lấy vào nghiên cứu còn ít
Kết quả phẫu thuật: các nghiên cứu
đều cho thấy kết quả tốt, hầu như không
có biến chứng lớn sau mổ Chúng tôi có
kết quả tương tự Không trường hợp nào
có tai biến về thần kinh, tim mạch sau mổ
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi
hỗ trợ tại Đơn vị Phẫu thuật Tim Mạch,
Bệnh viện Bạch Mai trên BN thông liên
nhĩ lỗ thứ phát và bệnh VHL là một kỹ
thuật an toàn và hiệu quả, có thể thực
hiện thường quy trong điều kiện hiện tại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bichell D.P, Geva T, Bacha EA et al
Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patients Ann Thorac Surg 2000, Jul, 70 (1), pp.115-118
2 Chitwood WR et al Video-assisted
minimally invasive mitral valve surgery
J Thorac Cardiovasc Surg 1997, Feb, 113 (2), pp.413-414
3 Cremer J.T, Andreas Burning, Anssar
M.B et al Different approaches for minimally
invasive closure of atrial septal defects Ann Thorac Surg 1999, 67, pp.1648-1652
4 Didier Loulmet, Alain Carpentier
Endoscopic coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments
J Thorac Cardiovasc 1999, 78 (7), pp.45-49
5 Elbeery JR, Chitwood WR Minimally
invasive cardiac surgery Heart surgery for the
21 st century N C Med J 1997, Sep-Oct, 585), pp.374-377
6 Garbade J, Davierwala P et al Myocardial
protection during minimally invasive mitral valve surgery: strategies and cardioplegic solutions Ann Cardiothorac Surg 2013, 2 (6), pp.803-808
7 Johannes B, Thomas S Robotically
asssisted totally endoscopic coronary bypass surgery Circulation 2011, 124, pp.236-244
8 Joseph T.M, Saif Usman et al Minimally
invasive coronary artery bypass grafting: dual-center experience in 450 consecutive patients Circulation 2009, 120 [suppl 1], S78-S84