Đề tài nghiên cứu này được thực hiện nhằm những mục tiêu nghiên cứu sau: (1) Đánh giá thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ và sống thêm 5 năm không tái phát di căn sau điều trị ung thư hắc tố. (2) nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm.
Trang 1KẾT QUẢ SỐNG THÊM 5 NĂM SAU ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ HẮC TỐ GIAI ĐOẠN I - III TẠI BỆNH VIỆN K
Vũ Thanh Phương * , Nguyễn Đại Bình * , Bùi Diệu **
TÓM TẮT
Mục tiêu: (1) Đánh giá thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ và sống thêm 5 năm không tái phát di căn sau ñiều trị ung
thư hắc tố (2) Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng ñến thời gian sống thêm 5 năm
Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu can thiệp không ñối chứng 101 bệnh nhân ung thư hắc tố tại Bệnh viện
K giai ñoạn I, II, III ñược phẫu thuật triệt căn và theo dõi thời gian sống thêm 5 năm
Kết quả: Tỷ lệ sống thêm 1, 3, 5 năm lần lượt là 79,8%, 45,3%, 25,1% Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 25,1% và
sống thêm 5 năm không tái phát di căn là 24,4% Di căn hạch là yếu tố tiện lượng xấu BN chưa di căn hạch có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 32,8%, nhưng khi có di căn hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm là 17,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05 Giai ñoạn I và II có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 47% trong khi bệnh nhân ở giai ñoạn III có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 18,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05
Kết luận: Thời gian sống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn ung thư hắc tố giai ñoạn I - III là 25,1%, sống thêm
không bệnh 24,4% Chưa di căn hạch sống thêm 5 năm 32,8%, di căn hạch sống thêm 17,3% (p<0,05) Giai ñoạn I và II sống thêm 47%, giai ñoạn III sống thêm 18,7% ( p <0,05)
Từ khóa: Ung thư hắc tố, phẫu thuật triệt căn, ñiều trị hóa chất, ñiều trị miễn dịch, thời gian sống thêm 5 năm
ABSTRACT
5 YEAR SURVIVAL OUTCOMES AFTER CURATIVE TREATMANT OF STAGE I,II,III
MALIGNANT MELANOMAS IN THE NATIONAL CANCER HOSPITAL
Vu Thanh Phuong, Nguyen Dai Binh, Bui Dieu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 589 - 595
Aim: To evaluate the 5 year overall and free disease survival rate after the radical treatmant of stage I - III malignant
melanomas, monofactorial factorial analysis of prognostic factors
Methods: A retrospective study on 101 malignant melanoma patients who underwent radical surgery with or without
postoperative adjuvant therapy Folow up during 5 years all of the patients after the treatment, evaluations of the 5 year survival rates (Kaplan – Meier) and monofactorial, analysis of prognostic factors
Results: The overall 5 year survival rates was 25.1%, the free-diease 5 year survival rates was 24.4% The 5 year
survival rate in patients negative lymph node metastasis was 32.8% meanwile with positive lymph nodes was 17.3%, respectively (p<0.05) The 5 year survival rate in stage I, II patients was 47% meanwile stage III patients was 18,7%, respectively (p<0.05)
Conclusion: The outcomes of overall 5 year survival rates was 25.1%, the free-diease 5 year survival rates was
24.4% The 5 year survival rate in N0 was 32.8%, in positive lymph nodes was 17.3%, respectively (p<0.05) The 5 year survival rate in stage I,II was 47%, stage III was 18.7%, respectively (p<0.05)
Key words: Malignant melanoma, outcomes, 5 year survival, prognostic factor
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hắc tố (UTHT) là ung thư xuất phát từ tế bào sinh hắc tố và tế bào vận chuyển hắc tố, phân
bố ở lớp tế bào đáy của da Nguyên nhân của bệnh chưa được chứng minh rõ ràng Tuy nhiên, một số yếu
tố được coi là nguy cơ cao là tia cực tím, nốt ruồi bị chấn thương lặp đi lặp lại lâu ngày Bệnh thường biểu
hiện bằng biến đổi của nốt ruồi về tính chất đối xứng, bờ khơng đều, màu sắc, đường kính, độ dày theo
tiếng Anh viết tắt là ABCDE
Ở nước ta, do thiếu cảnh giác với căn bệnh này nên nhiều bệnh nhân khơng được chẩn đốn kịp thời,
đến bệnh viện hầu hết ở giai đoạn III, là giai đoạn cĩ di căn hạch khu vực, tiên lượng xấu Điều trị chủ yếu
là phẫu thuật cắt rộng khối u và vét hạch khu vực kết hợp với điều trị bổ trợ (hĩa chất, miễn dịch hay cả
hai) sau mổ Những bệnh nhân ở giai đoạn I, II chưa di căn hạch điều trị như trên cĩ thể hợp lý Hiện bàn
cịn nhiều bàn cãi về tác dụng của phẫu thuật và tác dụng của điều trị miễn dịch đối với các bệnh nhân cĩ di
căn hạch và di căn xa
Tại Bệnh viện K, UTHT giai đoạn I,II,III được phẫu thuật triệt căn bằng cắt rộng u (một số trường
hợp phải cắt cụt, tháo khớp) và vét hạch khu vực Bệnh nhân cĩ di căn hạch được chỉ định điều trị bổ trợ
sau mổ bằng hĩa chất đơn thuần hoặc phối hợp với miễn dịch Theo dõi sau mổ từng năm, từng năm cho
phép quan sát được tình trạng sống thêm và tử vong sau điều trị Nhu cầu thực tiễn địi hỏi nghiên cứu đánh
giá về thời gian sống thêm 5 năm tồn bộ, sống thêm 5 năm khơng tái phát di căn và tìm hiểu một số yếu
tố ảnh hưởng cĩ ý nghĩa thống kê đối với sống thêm 5 năm
Mục tiêu nghiên cứu
(1) Đánh giá thời gian sống thêm 5 năm tồn bộ và sống thêm 5 năm khơng tái phát di căn sau điều trị ung
thư hắc tố
(2) Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư hắc tố được điều trị tại Khoa ngoại – Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp trong thời gian
từ tháng 1/2001 đến tháng 7 năm 2010
Tiêu chuẩn chọn
Chẩn đốn mơ bệnh học là ung thư hắc tố
Xếp loại giai đoạn bệnh I, II, III
Bệnh án ghi chép đầy đủ lâm sàng, hình ảnh, xét nghiệm
Được phẫu thuật triệt căn
BN khơng mắc ung thư khác, bệnh cĩ nguy cơ tử vong gần
Tiêu chuẩn loại trừ
Khơng cĩ chẩn đốn giải phẫu bệnh rõ ràng
Giai đoạn IV
Thể ung thư hắc tố của ung thư phần mềm
Phương pháp
Hồi cứu, mơ tả cắt ngang cĩ theo dõi dọc
Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian bệnh, triệu chứng đầu tiên
Tiền sử nốt ruồi, kích thước u, vị trí u, bề mặt u, màu của u
Hạch khu vực, vị trí, kích thước, mật độ, hạch đã phá vỡ vỏ xâm lấn da hay chưa, di căn hạch qua chẩn
đốn giải phẫu bệnh lý
Xếp loại TNM, xếp giai đoạn bệnh
Mơ tả phương pháp điều trị
Trang 3Phương pháp phẫu thuật: Cắt rộng u + vét hạch khu vực; cắt rộng u, vét thêm một chặng hạch khu
vực; cắt cụt, tháo khớp và vét hạch khu vực; vét hạch khu vực ñơn thuần (khối u ñã phẫu thuật trước khi
vào viện)
Điều trị bổ trợ: Hóa chất, miễn dịch, hóa chất + miễn dịch
Theo dõi sau ñiều trị 5 năm
Thời gian sống thêm tính từ ngày mổ ñến ngày chết; nếu BN còn sống, thời gian sống thêm tính từ ngày
mổ ñến ngày nhận thông tin cuối cùng
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm, sống thêm không bệnh, sống thêm theo tình trạng di căn hạch, theo xếp
loại giai ñoạn bệnh
Xử lí số liệu: Phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ
101 BN, trẻ nhất 10 tuổi, già nhất 85 tuổi, trung bình 52 tuổi
1
3
1
6 6
13 16 13 9
4
9 13 3
4
15
30
40
50
60
70
80
BI Ể U ĐỒ TU Ổ I UNG TH Ư H Ắ C T Ố
BN
Biểu ñồ 1 Phân bố tuổi
Nam 53 BN 52,5%, Nữ 48 BN chiếm 47,5%
53BN, 52%
48BN,
48%
NAM
N Ữ
Biểu ñồ 2 Giới
Bảng 1 Triệu chứng lâm sàng ung thư hắc tố
Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ Lệ %
Triệu chứng
ñầu tiên
Trang 4Tổng 101 100
Chi trên (bàn tay 5BN) 6 6
Chi dưới (bàn chân 29BN) 42 41,6
Vùng sinh dục - hậu môn 4 4
Vị trí u
Kích thước u
Hình thái u
Không nhiễm sắc 12 11,9
Màu sắc u
Hạch to < 3 cm 70 69,3
Hạch to > 3 cm 31 30,7
Hạch khu vực
Vị trí hạch to
Bảng 2 Tương quan kích thước hạch to và di căn hạch
Xếp loại di căn hạch Hạch to Không di
căn
Có di căn
Tổng
Trang 5≤ 3 cm 53 17 70
p < 0,05
Bảng 3 Xếp loại TNM và giai ñoạn bệnh
Xếp loại Số BN Tỷ lệ %
TNM
Giai ñoạn
Bảng 4 Phương pháp ñiều trị
Phương pháp ñiều trị Số BN %
Cắt rộng u + vét hạch khu
Cắt rộng u + vét hạch +
vét chặng hạch kế tiếp 36 35,6
Cắt cụt, tháo khớp + vét
hạch khu vực 11 10,9
Vét hạch khu vực (u ñã
phẫu thuật trước khi vào
viện)
3 3,0
Phẫu
thuật
Trang 6Hóa chất 4 4,0
Hóa chất + miễn dịch 42 41,6
Từ chối ñiều trị bổ trợ 12 11,9
bổ trợ
sau mổ
Bảng 5 Theo dõi sống thêm 1, 3, 5 năm
BN sống BNchết
BN mất theo dõi
Tỷ lệ sống thêm Kapplan-Meier
1
năm
3
năm
Thời
gian
sống
thêm
5
năm
Biểu ñồ 3 Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ 25,1%
25,1%
Trang 7Biểu ñồ 4 TGST toàn bộ 5 năm không tái phát di căn: 24,4%
Biểu ñồ 5 Sống thêm 5 năm theo xếp loại di căn hạch
Không di căn sống thêm 32,8%, có di căn sống thêm 17,3%, p < 0,05
Biểu ñồ 6 Sống thêm 5 năm theo giai ñoạn bệnh
GĐ I, II sống thêm 5 năm 47%, GĐ III sống thêm 5 năm 18,7%, p <0,05
BÀN LUẬN
24,4%
32,8%
17,3%
47%
18,7%
Trang 8Bảng 4 cho thấy phương pháp phẫu thuật và ñiều trị bổ trợ Tất cả các BN ñược phẫu thuật triệt căn
Đối với khối u, trong số 101 BN, cắt rộng u ñược thực hiện ở 87 trường hợp, 11 trường hợp phải cắt cụt
hoặc tháo khớp Có 3 trường hợp khối u ñã ñược mổ ở bệnh viện khác nên không cần thiết phải cắt lại Vét
hạch khu vực ñược thực hiện ở tất cả các BN 65 trường hợp ñược vét hạch khu vực, 36 trường hợp còn lại
ngoài vét hạch khu vực còn ñược vét thêm 1 chặng hạch kế tiếp ví dụ như vét hạch bẹn và vét thêm hạch
chậu ngoài
Do tính chất ác tính cao của UTHT, phẫu thuật cần có diện cắt xa bờ khối u, thường là 2 - 3 cm Kiểm
tra diện cắt về các phía kể cả mặt ñáy u Khi vét hạch phải loại bỏ các cấu trúc cân cơ dính sát khối hạch,
nếu tiếp cận có thể làm vỡ hạch và lan tràn tế bào ung thư UTHT hầu như ít ñáp ứng với các phương pháp
ñiều trị hóa chất và tia xạ, vì vậy vai trò của phẫu thuật ñược ñề cao, nguyên tắc phẫu thuật ung thư ñược
áp dụng một cách chặt chẽ
Bảng 4 còn cho thấy ñiều trị bổ trợ sau mổ 36/101 BN không ñược chỉ ñịnh ñiều trị bổ trợ 65 BN
ñược chỉ ñịnh ñiều trị bổ trợ, trong ñó 42 trường hợp ñiều trị hóa chất phối hợp với miễn dịch, 4 trường hợp
hóa trị, 7 trường hợp ñiều trị miễn dịch, 12 trường hợp BN từ chối hoặc bỏ dỡ ñiều trị
Biểu ñồ 3 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 25,1%
Bảng 4 cho thấy kết quả theo dõi thời gian sống thêm sau 1, 3, 5 năm sau ñiều trị Tỷ lệ sống thêm 1,
3, 5 năm lần lượt là 79,8%, 45,3%, 25,1% Kết quả này thể hiện tính chất ác tính cao của bệnh Khác với
một số bệnh ung thư khác, tử vong xảy ra chủ yếu ở năm ñầu và năm thứ hai sau mổ, trong ung thư hắc tố
tử vong còn tiếp tục xảy ra sau 3 năm, thậm chí sau 4 năm
Thời gian sống thêm 5 năm không tái phát di căn
Biểu ñồ 4 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm không tái phát di căn là 24,4% Nghiên cứu của Levi F và
CS năm 2005 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm với u giai ñoạn I và II là 67%(7) Khi có di căn hạch, tỷ lệ
sống thêm 5 năm là 28,5% Giai ñoạn IV tiên lượng rất xấu, sống thêm 5 năm 8%(7) Thời gian sống thêm
phụ thuộc vào nhiều yếu tố, ñặc biệt là giai ñoạn bệnh Giai ñoạn sớm, tỷ lệ ñiều trị khỏi cao Trái lại, khi
có di căn hạch, di căn xa, tỷ lệ sống thêm 5 năm rất thấp Điều trị UTHT hiện nay bằng phương pháp phẫu
thuật là hiệu quả nhất, lẽ ñương nhiên khi bệnh còn giai ñoạn tại chỗ tại vùng thì phẫu thuật mới hợp lý,
hiệu quả cao còn khi bệnh vượt qua phạm vi tại chỗ tại vùng thì phẫu thuật không mấy kết quả, thậm chí là
có hại
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng
Di căn hạch
Tình trạng di căn hạch khu vực là một yếu tố cần phân tích trước tiên Biểu ñồ 5 cho thấy với những
BN chưa di căn hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm là 32,8%, nhưng khi có di căn hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm là
17,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05 Nghiên cứu của Levis F cho thấy những BN có di căn
hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm là 28,5%(7) Nghiên cứu của Hancock BW năm 2004 cho thấy những BN có di
căn hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm là 24,5%(6) Charles M và CS (2001), nhận thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là
49%, sống thêm 10 năm là 37%(3)
Sự chênh lệch TGST giữa di căn hạch và chưa di căn hạch là rõ rệt Trên thực tế lâm sàng, di căn của
ung thư hắc tố có 4 dạng chủ yếu Dạng thứ nhất là di căn hạch bạch huyết, thường hạch di căn phát triển
nhanh, sớm phá vỡ vỏ hạch, mật ñộ căng, bên trong chứa dịch màu ñen Khi vét hạch, nếu phẫu tích tiếp
cận hạch có thể làm vỡ hạch và lan tràn tế bào ung thư Dạng di căn thứ hai là theo ñường tĩnh mạch, các
nốt di căn màu ñen xuất hiện dọc theo tĩnh mạch chẵng khác nào những con nhặng xanh bám quanh dây
ñiện Dạng di căn thứ 3 là theo tổ chức kẽ dưới da tạo nên các vệ tinh tách rời khỏi bờ u Dạng di căn thứ tư
là theo ñường máu vào gan, phổi, não tương tự như nhiều loại ung thư khác
Giai ñoạn bệnh
Giai ñoạn bệnh là yếu tố cần phân tích Biểu ñồ 6 cho thấy bệnh nhân ở giai ñoạn I và II có tỷ lệ sống
thêm 5 năm là 47% trong khi bệnh nhân ở giai ñoạn III có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 18,7%, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p <0,05 Năm 2005, Levis F và CS nhận thấy bệnh nhân ung thư hắc tố giai ñoạn I và
II có tỷ lệ sống thêm 5 năm 67%, trong khi bệnh nhân giai ñoạn III và IV có tỷ lệ sống thêm 5 năm là
28,5% và 8%(7) Năm 2004, Hancock BW nhận thấy BN ung thư hắc tố giai ñoạn III có tỷ lệ sống thêm 5
năm là 24,5%(6) Charles M và CS (2001), nhận thấy BN ung thư hắc tố giai ñoạn III có tỷ lệ sống thêm 5
năm là 49%, sống thêm 10 năm là 37%(3)
Trang 9Sự khác biệt về thời gian sống thêm của ung thư hắc tố theo giai ñoạn bệnh là rõ ràng Giai ñoạn càng
muộn thì ñiều trị càng khó và kết quả càng hạn chế dù phương thức ñiều trị có tích cực ñến ñâu chăng nữa
Ngoài hai yếu tố có ý nghĩa thống kê vừa nêu, một số yếu tố khác ñược phân tích nhưng sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với giá trị p > 0,05
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hồi cứu 101 bệnh nhân ung thư hắc tố tại Bệnh viện K giai ñoạn I, II, III ñược phẫu
thuật triệt căn và theo dõi thời gian sống thêm 5 năm có thể kết luận:
Tỷ lệ sống thêm 1, 3, 5 năm lần lượt là 79,8%, 45,3%, 25,1% Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là
25,1% và sống thêm 5 năm không tái phát di căn là 24,4% Di căn hạch là yếu tố tiện lượng xấu BN chưa
di căn hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm là 32,8%, nhưng khi có di căn hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm là 17,3%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05 Giai ñoạn I và II có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 47% trong khi bệnh
nhân ở giai ñoạn III có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 18,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.g
TÀI LI ỆU THAM KH ẢO
1 Brown TJ, Nelson BR et al (1999): “ Malignant melanoma: a clinical review’’ Cutis 1999 May;
63(5): 275-8, 281-4
2 Byrd KM, Wilson DC, Hoyler SS et al (2004) “Advanced presentation of melanoma in African
Americans” J Am Acad Dermatol Jan 2004;50(1):21-4; discussion 142-3
3 Charles M B, Seng-Jaw S, Jeffrey E (2001): Prognostic Factors Analysis of 17,600 Melanoma
Patients: Validation of the American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging System Journal
of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 16 (August), 2001: 3622-3634
4 Cumins DL, Pantle H, Silverman MA et al (2006): “ Cutaneous maligant melanoma” Mayo Clin Proc
2006 Apr; 81(4): 500-7
5 Demierre MF, Nathanson L et al (2003): ‘‘Chemoprevention of melanoma: an unexplored strategy” J
Clin Oncol Jan 1 2003;21(1):158-65
6 Hancock BW, Wheatley K, Harris S et al (2004): “Adjuvant interferon in high-risk melanoma The
AIM HIGH Study United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research randomized study
of adjuvant low-dose extended-duration interferon Alfa-2a in high-risk resected malignant
melanoma” J Clin Oncol Jan 1 2004;22(1):53-61
7 Levi F, Randimbison L, Te VC, La Vecchia C et al (2005): “High constant incidence rates of second
cutaneous melanomas” Int J Cancer Jun 14 2005: 169-74