Bài viết tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 54 bệnh nhân được phẫu thuật mở sọ giải áp để tìm biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ SỌ GIẢM ÁP
Ở BỆNH NHÂN MỞ SỌ GIẢM ÁP TẠI BỆNH VIỆN 103
Nguyễn Hùng Minh*; Nguyễn Văn Hưng*
TÓM TẮT
Nghiên cứu hồi cứu 54 bệnh nhân (BN) được mở sọ giải áp từ tháng 01 - 2010 đến 01 - 2012 tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103 Phân tích các triệu chứng lâm sàng, biến chứng hay gặp
và cải thiện về lâm sàng sau phẫu thuật
Biến chứng sau mổ gặp ở 28/54 BN (51,8%), bao gồm: phình não sau 2,2 ± 1,2 ngày, máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng đối bên gặp ở thời điểm 1,5 ± 0,9 ngày, thoát vị não ra ngoài sau 5,5 ± 3,3 ngày, động kinh: 2,7 ± 1,5 ngày, tụ dịch dưới màng cứng gặp ở 10,8 ± 5,2 ngày, viêm nhiễm sau mổ gặp 9,8 ± 3,1 ngày, cao điểm sau phẫu thuật 1 - 4 tuần Hội chứng khuyết hổng xương sọ và giãn não thất xuất hiện sau 1 tháng phẫu thuật
Như vậy, với BN có điểm GCS < 8, > 50 tuổi, các biến chứng thường nặng hơn, kết quả nghiên
cứu này giúp phẫu thuật viên dự đoán và ngăn ngừa biến chứng, qua đó tìm phương pháp điều trị thích hợp để cải thiện kết quả sau mổ
* Từ khóa: ChÊn th-¬ng sä n·o; Mở sọ giảm áp; Biến chứng
COMPLICATIONS AFTER DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY in
PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY AT
103 HOSPITAL
SUMMARY
A total of 54 patients with traumatic brain injury who underwent decompressive craniectomy from January 2010 to January 2012 were reviewed retrospectively The rates of complications secondary
to decompressive craniectomy were determined, and analysis were performed to identify clinical factors associated with the development of complications and the poor outcome
Results: Complications secondary to decompressive craniectomy occurred in 28 of the 54 patients
(51.8%) Furthermore, these complications occurred at various time after surgical intervention including: cerebral contusion expansion (2.2 ± 1.2 days), newly appearing subdural or epidural hematoma contralateral to the craniectomy defect (1.5 ± 0.9 days), epilepsy (2.7 ± 1.5 days), cerebrospinal fluid leakage through the scalp incision (7.0 ± 4.2 days) and external cerebral herniation (5.5 ± 3.3 days) Subdural effusion (10.8 ± 5.2 days) and postoperative infection (9.8 ± 3.1 days) developed between one and four weeks postoperation Trephined and post-traumatic hydrocephalus syndromes developed after one month postoperation
Conclusion: Patients with poor GCS score (≤ 8) and over 50 years old were found to be related to
the occurrence of one of the above-mentioned complications These results should help neurosurgeons anticipate early these complications and adopt management strategies that reduce the risks of complications and improve clinical outcomes
* Key words: Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy; Complication
* Bệnh viện 103
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh
PGS TS Vũ Văn Hòe
Trang 2§ÆT VÊN §Ò
Chấn thương sọ não (CTSN) là vấn đề
nhức nhối của loài người, là gánh nặng cho
toàn thế giới CTSN thường gây hội chứng
tăng áp lực nội sọ Mục tiêu điều trị CTSN là
giảm áp lực nội sọ, phục hồi áp lực tưới máu
não, đồng thời ngăn chặn nhồi máu não
Khoảng 10 - 15% BN CTSN không đáp ứng
với điều trị nội khoa, do đó, phương pháp mở
sọ giải áp được đặt ra để điều trị cho những
BN này, nhưng rối loạn chức năng thần kinh
khi sử dụng phương pháp này chưa được
nghiên cứu và theo dõi Phương pháp phẫu
thuật này được chỉ định tương đối rõ ràng, kỹ
thuật khá đơn giản, nhưng biến chứng của
nó không hề đơn giản và ảnh hưởng rất lớn
đến cuộc sống của người bệnh sau mổ Việc
phẫu thuật khi có chỉ định, mặc dù có thể cứu
chữa người bệnh, nhưng biến chứng phẫu
thuật không đơn giản, do vậy, phải có chỉ
định rất chặt chẽ, phải cân nhắc kỹ trước
phẫu thuật Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 54
BN được phẫu thuật mở sọ giải áp để tìm
biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống của BN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Hồi cứu 54 BN được mở sọ giải áp tại
Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện
103 từ 01 - 2010 đến 01 - 2012
2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hồi cứu lâm sàng không đối chứng
* Nội dung nghiên cứu:
- Chỉ định chung phẫu thuật mở sọ giảm áp:
+ BN có GCS < 8 điểm, phù não một bên hoặc hai bên mà đường giữa bị đè đẩy > 5 mm trên CT-scan sọ não
+ Tri giác giảm > 2 điểm GCS, giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng khi đang điều trị bảo tồn
+ Đồng tử hai bên đứng yên, nhưng còn phản xạ thân não
+ Kháng trị với điều trị bảo tồn, áp lực nội sọ tăng > 25 mmHg với BN có đặt máy đo áp lực nội sọ ICP
+ Phù não lớn nhưng không có máu tụ trong sọ
Chống chỉ định với những BN mất phản xạ thân não
* Phương pháp phẫu thuật:
BN được mở sọ giải áp, lấy bỏ máu tụ, chùng và rộng màng cứng, có thể cắt bỏ thùy não nếu cần Kích thước xương sọ cần mở ở một bên bán cầu vùng trán thái dương đỉnh với đường kính tối thiểu khoảng 12 cm theo các chiều Với BN mở
sọ vùng trán, nền sọ trước ít nhất cần
mở từ nền sọ trước tới khớp trán đỉnh Lấy bỏ máu tụ dưới màng cứng và ngoài màng cứng, lấy bỏ tổ chức não phù dập
và tổ chức não đã hóa giáng
* Đánh giá sự cải thiện lâm sàng sau
mở sọ giảm áp:
Đánh giá mức độ hồi phục thần kinh sau mở sọ, sử dụng thang điểm GOS (Glasgow outcome scale) gồm 5 mức độ: tốt, khá, trung bình, kém, tử vong Tình trạng lâm sàng được đánh giá theo thang điểm GCS (GCS: Glasgow coma scale), tuổi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, mức
độ đè đẩy đường giữa trên CT scan…
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng
54 BN (36 nam và 18 nữ), tuổi từ 15 - 56, được mở sọ giảm áp Nguyên nhân hay gặp nhất là tai nạn giao thông, lao động, ngã cao, tình trạng tri giác trước mổ dao động
4 - 9 điểm, đa số mất phản xạ đồng tử với ánh sáng ở 1 bên (59,2%), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng 2 bên (25,9%), đường giữa đè đẩy > 10 mm (77,7%) 54,6% BN
có ≥ 1 biến chứng, các biến chứng xảy ra ở thời gian khác nhau sau mổ Yang và CS (Hàn Quốc, 2006) chia ra 3 loại biến chứng sau phẫu thuật: sớm (xảy ra trong 1 tuần sau mổ), muộn (từ ngày 8 - 30), biến chứng xa (sau 1 tháng)
Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ
ĐẶC
15 -
50
nạn giao thông
Tai nạn lao động
phản
xạ 2B
Mất phản
xạ 1B
Có phản
xạ
< 10 mm > 10 mm
2 Biến chứng hay gặp và thời gian xảy ra biến chứng
Bảng 2:
Theo quan điểm của Yang và CS (Hàn Quốc, 2006), phù não tiến triển xảy ra khi một bên bán cầu bị giãn căng, hoặc dập não xuất huyết ở một bên bán cầu hoặc phía đối bên với bên mở sọ biểu hiện trên hình ảnh CT-scan sọ não sau mổ Tụ dịch dưới màng cứng khi xuất hiện một khoang dịch dưới màng cứng trên nhiều phim cắt lớp vi tính sọ não Thoát vị não ra ngoài khi tổ chức não thoát khỏi trung tâm ổ khuyết sọ khoảng 1,5 cm
Trang 4Động kinh sau mổ thấy ở một hoặc
nhiều cơn sau phẫu thuật Tràn dịch não
sau chấn thương có thể do: giãn các não
thất không chỉ vì teo não, xảy ra trong 6
tháng đầu sau phẫu thuật với biểu hiện
rối loạn thần kinh
Hội chứng khuyết xương sọ bao gồm
triệu chứng: đau đầu, rối loạn trí nhớ,
thay đổi tính cách, thiếu hụt triệu chứng
thần kinh sau mở sọ giảm áp Trên hình
ảnh CT-scan sọ não thấy: hiện tượng lõm
tổ chức não ở vùng khuyết sọ
Biến chứng hay gặp nhất là tụ dịch
dưới màng cứng (29,6%), thoát vị não ra
ngoài (18,5%), phình não, động kinh…
kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Young Je Son và CS (Hàn Quốc, 2010)
[6], Juan Sahuquillo và CS (Tây Ban Nha,
2009) về biến chứng hay gặp sau mở sọ
giảm áp
Biến chứng sớm: chúng tôi gặp 3,7%
máu tụ đối bên sau mở sọ (cả máu tụ
dưới màng cứng và ngoài màng cứng),
phình não 14,8%, động kinh sau mổ
12,9%, thoát vị não ra ngoài 18,5%, rò
dịch não tủy 7,4%
Phình não tiến triển hoặc máu tụ nội
sọ sau mổ có thể gặp sau khi mở sọ giảm
áp đối bên hoặc mở sọ giảm áp nửa bán
cầu Biến chứng này có thể có do trong
phẫu thuật chèn bông hoặc do đè ép quá
mức vào tổ chức não lành, thường phát
triển sớm sau khi mở sọ giảm áp Có thể
phát hiện sớm biến chứng này bằng theo
dõi áp lực nội sọ, việc phát hiện và điều trị
kịp thời mang lại kết quả tốt
Cơ chế của động kinh sau mổ vẫn chưa được giải thích một cách đầy đủ, những biểu hiện kích thích vật vã hoặc co giật nhỏ có thể là dấu hiệu tiềm tàng của động kinh Sử dụng thuốc chống động kinh sau mổ có thể phòng ngừa cơn động kinh 7/54 BN (12,9%) trong nghiên cứu này xuất hiện cơn động kinh, sau đó mất khi sử dụng thuốc chống động kinh Thoát vị não ra ngoài được hiểu là do phù não lớn, do đó, đã đè ép vào hệ thống tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng tắc các mạch dẫn xoang, phù não và thoát vị nhu mô não Mở sọ rộng cùng với tạo hình chùng màng cứng sẽ tránh hiện tượng thắt tổ chức não và tĩnh mạch, giúp não nở một khoảng rộng, hạn chế đè ép vào hệ thống tĩnh mạch về xoang gây phù não Chúng tôi gặp 10/54 BN (18,5%) có thoát vị não, mặc dù đường kính mở sọ tối thiểu 12 cm Tuy nhiên, biến chứng này cũng ít gặp ở những trường hợp cắt thùy não, BN có áp lực nội sọ trung bình hoặc áp lực tưới máu não > 70 mmHg
Rò dịch não tủy cũng gặp ở 4/54 BN (7,4%), điều này do vá màng cứng không kín, sau khi mở sọ vá lại màng cứng, BN ổn định
Kết quả trên phù hợp với các tác giả trong nước như Nguyễn Đình Hưng, Nguyễn Công Tô (Bệnh viện Xanh Pôn, 2009), nguyên nhân và cơ chế phát sinh cũng phù hợp với nhận xét của Abrar A
Chung, Sang Hyung Lee và CS (Hàn Quốc, 2010)
Trang 5+ Biến chứng muộn: nhiễm trùng sau
mổ (11,1%) Những BN này được làm
sạch ổ nhiễm trùng, 3 BN phải mổ nạo tổ
chức viêm trước khi đặt lại xương sọ,
dùng kháng sinh ổn định Tụ dịch dưới
màng cứng gặp ở 16 BN (29,6%), đây là
biến chứng hay gặp nhất, chỉ phẫu thuật
khi tụ dịch gây triệu chứng thần kinh do
khối dịch chèn ép vào tổ chức não
Tụ dịch dưới màng cứng là do thay đổi
động lực học lưu thông dịch não tủy
Trong một số nghiên cứu gần đây, tụ dịch
dưới màng cứng hay xảy ra từ ngày thứ 5
đến tuần thứ 3 sau mổ và là biến chứng
hay gặp nhất (29,6%) sau mở sọ giảm áp
và chỉ can thiệp phẫu thuật ở những BN
có các biểu hiện thiếu hụt thần kinh khi có
tụ dịch dưới màng cứng
Viêm não màng não là biến chứng làm
tăng tỷ lệ tử vong và di chứng ở những
BN mở sọ giảm áp Tụ cầu vàng (loại có
ở da BN) là nguyên nhân hay gặp nhất
gây nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm não
màng não Các tác giả cho rằng để hạn
chế biến chứng này, cần làm sạch da
đầu, dùng kháng sinh dự phòng, chăm
sóc vết mổ tốt mới hạn chế tỷ lệ biến
chứng này
+ Biến chứng xa: 12,9% BN tràn dịch
não (giãn não thất) Các BN này được mổ
tạo hình lại xương sọ có hoặc không kết
hợp đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, sau mổ
BN ổn định 7 BN (12,9%) có hội chứng
khuyết sọ, sau mổ tạo hình xương sọ, các
triệu chứng cải thiện và khỏi hoàn toàn
Não úng thủy sau mở sọ giảm áp là do
tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoặc
mất hoạt động của tuần hoàn dịch não tủy
bình thường Chúng tôi gặp 12,9%, nh÷ng
BN này được đặt dẫn lưu não thất ổ bụng hoặc dẫn lưu não thất ra ngoài, sau đó tạo hình xương sọ đều ổn định
Hội chứng khuyết xương sọ được Grant và Norcross mô tả đầu tiên năm
1939, gồm các triệu chứng đau đầu, co giật, rối loạn tâm thần và thay đổi hành vi Sau mở sọ giảm áp, phần não nơi bỏ xương sọ sẽ lõm xuống do mất sự chống
đỡ của xương sọ, áp lực khí quyển sẽ làm chỗ lõm xuống đè ép trực tiếp vào não, làm hẹp khoang dưới nhện, đè ép trực tiếp vào vỏ não gây rối loạn lưu thông dịch não tủy và áp lực tưới máu não Tạo hình sọ sớm giúp cải thiện hội chứng này Trong nghiên cứu của chúng tôi, 12,9% BN có hội chứng này và biến mất khi tạo hình sọ
Với nhóm BN tuổi cao (> 50 tuổi), trước mổ điểm GOS thấp thì tỷ lệ biến chứng cao hơn
* Kết quả điều trị theo thang điểm GOS:
Tốt (GOS 5): 22 BN (40,7%); khá (GOS 4): 18 BN (33,3%); trung bình (GO3): 8 BN (14,8%); kém (GOS 2): 2 BN (3,8%); tử vong (GOS 1): 4 BN (7,6%) Qua theo dõi sau 6 tháng và đánh giá theo thang điểm GOS, 4 BN tử vong sau
mổ mở sọ giải áp 1 tháng với GOS = 1 điểm, trong số này, 2 BN phù não sau mổ
tử vong, 2 BN không đáp ứng điều trị hoặc có tổn thương kết hợp khác trước
mổ 50 BN sống sau mổ, cải thiện chức năng tốt ở 40 BN (74,0%) (GOS = 4,5), không cải thiện chức năng thần kinh ở 10
BN (18,6%) với GOS = 2,3
Trang 6Với BN trước mổ có máu tụ dưới
màng cứng kết hợp với dập phù não
nặng, hoặc kết hợp máu tụ trong não, kết
quả điều trị kém hơn với nhóm BN có
máu tụ dưới màng cứng đơn thuần
Những BN phù não lan tỏa có kết quả
điều trị kém hơn nhóm BN có máu tụ
dưới màng cứng đơn thuần
KẾT LUẬN
Tăng áp lực nội sọ (ICP) là nguyên
nhân gây thiếu máu não và tổn thương
não thứ phát, rất khó điều trị nếu chỉ điều
trị nội khoa đơn thuần Nhìn chung, phẫu
thuật viên thần kinh sẽ tiến hành mở sọ
giải áp để ngăn cản tổn thương thứ phát,
tuy nhiên, việc mở sọ giảm áp sẽ kèm
theo biến chứng không nhỏ ảnh hưởng
lớn tới kết quả điều trị Phần lớn các biến
chứng xuất hiện do thay đổi của tăng áp
lực nội sọ, vòng lưu thông dịch não tủy,
tưới máu não hoặc do lấy bỏ một bản
xương sọ lớn Biến chứng hay gặp nhất
của mở sọ giảm áp là tụ dịch dưới màng
cứng
Các biến chứng sau mở sọ giảm áp ở
BN CTSN xảy ra ở những thời gian khác
nhau, gặp nhiều ở BN có tri giác trước mổ
(GCS < 8 điểm, > 50 tuổi) Những biến
chứng này có thời gian xảy ra và tỷ lệ nhất
định, điều này giúp phẫu thuật viên phát
hiện sớm và điều trị kịp thời, cải thiện kết
quả phẫu thuật, hạn chế di chứng đáng
tiếc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng
Các yếu tố tiên lượng và kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép ở BN CTSN nặng Nghiên cứu y học 2009, tập 62, số 3, tr.76-81
2 Hoàng Hoa Quỳnh, Đồng Văn Hệ Chẩn
đoán và điều trị máu tụ trong sọ do CTSN nặng Tạp chí Ngoại khoa 2010, tập 60, số 2, tr.47-51
3 Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Thành Bắc
CTSN nặng tại Bệnh viện 103 từ năm 2003 - 2006
T¹p chÝ Y - Dược học quân sự 2007, tập 32, số 3,
tr.186-191
4 Trần Chiến, Dương Chạm Uyên Chảy máu não thất do CTSN Y học thực hành 2005,
tập 510, số 4, tr.7-9
5 Abrar A Wani, Tanveer I Dar, et al
Decompressive craniectomy in head injury
Indian Journal of Neurotrauma (IJNT) 2009 Vol 6,
No 2, pp.103-110.
6 Seung Pil Ban,Young-Je Son, et al Analysis
of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury J Korean Neurosurg
2010, 48, pp.244-250
7 Samir H Haddad, Yaseen M Arabi Critical
care management of severe traumatic brain injury in adults Haddad and Arabi Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20, pp.2-15
8 David A Prince, Isabel Parada, Kevin Graber Traumatic Brain Injury and Posttraumatic
Epilepsy Jasper's Basic Mechanisms of the Epilepsies 2012, 18, pp.2-21
9 Bettina Rufl, Matthias Heckmann, et al
Early decompressive craniectomy and duraplasty for refractory intracranial hypertension in children Critical Care 2003, 7, pp.133-138
Ngày nhận bài: 5/1/2013 Ngày giao phản biện: 26/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013