Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM DƯỚI 3 THÁNG TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2008‐03/2013
Huỳnh Thị Vũ Quỳnh*, Trần Nguyễn Như Uyên*, Nguyễn Thị Bích Huyền**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng tiểu ở
trẻ dưới 3 tháng tuổi.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Từ 01/2008 – 03/2013 có 58 trẻ ≤ 3 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. Trong
đó, trẻ nam chiếm 45%, trẻ nữ chiếm 55%. Trẻ > 28 ngày tuổi chiếm 87,9%. Sốt là triệu chứng thường gặp nhất (81%), các triệu chứng ói, bú kém, tiêu chảy, vàng da, lừ đừ, chướng bụng lần lượt 27,6%; 20,7%; 15,5%; 13,8%; 8,6%; 6,9%. Các triệu chứng đường tiết niệu: tiểu rặn, khóc khi tiểu, tiểu đục, tiểu đỏ, tiểu hôi, tiểu lắt nhắt lần lượt là: 17,2%; 13,8%; 6,9%; 6,9%; 1,7%; 1,7%. Bạch cầu máu ≥ 15 K/uL chiếm 32,8%; CRP > 10 mg/l chiếm 56,1%. Bạch cầu niệu (+) chiếm 83,6%; nitrite niệu (+) chiếm 21,8%. Đa số trẻ được siêu âm hệ niệu (89,7%), phát hiện bất thường chiếm 28,8%; có 3 trẻ được chụp UIV, phát hiện bất thường 2 trẻ; có 8 trẻ được chụp VCUG, phát hiện bất thường 1 trẻ, không ghi nhận trẻ nào có trào ngược bàng quang – niệu quản. 25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu thường gặp nhất là E.coli (74,1%). Kháng sinh sử dụng ban đầu chủ yếu đường tĩnh mạch (75%), thời gian 7‐10 ngày (40,5%), thường dùng Cefotaxime (46,4%). 71,4% trẻ được cấy nước tiểu kiểm tra sau 48 giờ, tỷ lệ dương tính 32,5%.
Kết luận: Nhiễm trùng tiểu ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi thường biểu hiện các triệu chứng toàn thân, thường gặp
nhất là sốt. 25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli (74,1%). Điều trị kháng sinh ban đầu chủ yếu đường tĩnh mạch. Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính sau 48h điều trị chiếm 32,5%.
Từ khóa: Nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi.
ABSTRACT
EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS AND TREATMENT
OF URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN UNDER THE AGE OF 3 MONTHS OLD
ADMITTED TO THE CHILDREN’S HOSPITAL 2, FROM 01/2008 TO 03/2013
Huynh Thi Vu Quynh, Tran Nguyen Nhu Uyen, Nguyen Thi Bich Huyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 464 ‐ 468
Objective: Describing the epidemiological, clinical and laboratory fingdings, and treatment of urinary tract
infection in children under the age of 3 months old.
Method: Retrospective, case series.
Result: From January 2008 to March 2013, there were 58 children under 3 months old who met the
diagnostic criteria of UTI. Of these children, 45% were male, 55% were female, 87,9% were infants > 28 days old. Fever was the most common symptom in 81%. Rate of vomiting, poor feeding, diarrhea, jaundice, lethargy, abdominal distention were 27.6%, 20.7%, 15.5%, 13.8%, 8.6%, 6.9%, respectively. Rate of dysuria, crying
* Bộ môn Nhi, ĐHYD TP HCM ** Sinh viên Y6, ĐHYD TP HCM
Trang 2when urinating, cloudy urine, haematuria, frequency, offensive urine were 17.2%, 13.8%, 6.9%, 6.9%, 1.7%, 1.7%, respectively. Leukocytosis (leukocytes ≥ 15 K/uL) was seen in 32.8% of cases, C‐reactive protein > 10 mg/l 56.1%. Positive leukocyte esterase found in 83.6%, positive nitrite test 21.8%. Most children (89.7%) underwent renal and bladder ultrasonography. Abnormality was found in 28.8%. 3 infants were performed IVU, 2 infants had abnormal results. 8 infants were screened with VCUG, 1 infant had abnormal results. Vesico‐ureteral reflux was found in no case. 25.9% of cases were detected with abnormal urinary tract. The most common causative agent was E.coli (71.4%). Initial parenteral treatment was 75%, Cefotaxime was used in most cases (46.4%), the duration of antimicrobial therapy ranged from 7 to 10 days (40.5%). 72.4% patients had their urine cultured after 48 hours to follow‐up, positive result was 32.5%.
Conclusion: Systemic symptoms and signs were dominant in UTI in children under 3 months old, with
fever was the most common symptoms. 25.9% cases with abnormal urinary tract were detected. E.coli was the most common pathogen. The initial treatment was mainly intravenous antimicrobial therapy. The positive urine culture rate after 48 hours of treatment was 32.5%.
Keyword: Urinary tract infection in children under the age of 3 months
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng tiểu (NTT) là một trong ba
bệnh thận thường gặp ở trẻ em. Việc phát hiện
và điều trị trễ có thể dẫn đến các biến chứng như
sẹo thận, suy thận mạn, tăng huyết áp. Trẻ càng
nhỏ càng ít triệu chứng về đường niệu, đặc biệt
ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi, triệu chứng thường mơ hồ
và không đặc hiệu, dễ bỏ sót chẩn đoán.NTT ở
lứa tuổi này có 1/3 trường hợp kết hợp với
nhiễm trùng huyết và 30 – 50% trường hợp có
bất thường hệ niệu. Do đó, chúng tôi muốn
bước đầu mô tả đặc điểm về NTT ở trẻ ≤ 3 tháng
tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2008 –
03/2013.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ,
lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng
tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi ≤ 3 tháng tuổi được chẩn
đoán NTT tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng
01/2008 đến 03/2013.
Tiêu chí đưa vào
Tất cả bệnh nhi ≤ 3 tháng tuổi được chẩn đoán NTT tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2008 đến 03/2013 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NTT.
Chẩn đoán NTT: thỏa mãn ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
Cấy nước tiểu 1 mẫu (+) và có triệu chứng lâm sàng (sốt, ói, vàng da, bú kém, tiêu chảy, lừ
đừ, chướng bụng, khóc khi tiểu, tiểu rặn, tiểu
đỏ, tiểu hôi) Cấy nước tiểu 1 mẫu (+) và xét nghiệm nước tiểu (+)(bạch cầu niệu (+), hoặc nitrite niệu (+), hoặc soi nước tiểu có > 10 bạch cầu/uL nước tiểu, hoặc soi nước tiểu có vi khuẩn.)
Cấy nước tiểu 2 mẫu (+) cùng 1 loại vi khuẩn.
Cấy nước tiểu (+) tùy theo cách lấy nước tiểu:
Cách lấy Số khúm
Chọc dò trên xương mu
Hiện diện của trực trùng Gram âm
> 1000 khúm cầu trùng Gram dương
4 Gái: > 105
Tiêu chí loại ra
Hồ sơ bệnh án không thu thập đầy đủ các thông tin theo bệnh án mẫu.
Trang 3Hồi cứu hồ sơ theo bệnh án mẫu soạn sẵn.
Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm Stata 10.0 để xử lý thống
kê.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Có 58 trẻ ≤ 3 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn đưa
vào nghiên cứu.
Đặc điểm dịch tễ
Giới tính
Tỷ số nữ/nam: 1,23/1.Kết quả của chúng tôi
có sự khác biệt so với y văn(10), và tác giả
Ismaili(3), cho thấy NTT thường gặp ở trẻ nam
hơn, do dị tật bẩm sinh hệ niệu ở trẻ nam
nhiều hơn.
Tuổi
Trẻ ≤ 28 ngày tuổi chiếm 12,1%, trẻ > 28 ngày
tuổi chiếm 87,9%.
Đa số trẻ chưa có tiền căn bệnh lý hệ niệu
(89,7%), tiền căn NTT (1,7%), bất thường hệ
niệu (8,6%).
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng toàn thân
Sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (81%). Điều này
cũng được ghi nhận theo y văn và nghiên cứu
của các tác giả khác cho thấy sốt là triệu chứng
thường gặp nhất của NTT ở trẻ nhỏ(5,9), đôi khi
sốtcó thể là triệu chứng duy nhất.
Các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp hơn
như: ói (27,6%), bú kém (20,7%), tiêu chảy
(15,5%), lừ đừ (8,6%), chướng bụng (6,9%). Các
triệu chứng này được ghi nhận là những biểu
hiện của NTT ở trẻ 3 ≤ tháng tuổi theo khuyến
cáo của NICE (2007)(5).
Vàng da chiếm 13,8%, theo nghiên cứu của
tác giả Shahian(7), tỷ lệ NTT ở trẻ sơ sinh có vàng
da không triệu chứng là 12,5%, vàng da có thể là
triệu chứng đầu tiên của NTT.
Bên cạnh đó, có 27,6% trường hợp có bệnh lý
đi kèm.
Triệu chứng đường tiết niệu
Thường gặp: tiểu rặn (17,2%), khóc khi tiểu (13,8%), ít gặp là tiểu đục (6,9%), tiểu đỏ (6,9%), tiểu hôi (1,7%), tiểu lắt nhắt (1,7%).
Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu
Có 94,8% trường hợp được làm tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng.
Bạch cầu niệu dương tính chiếm 83,6%; nitrite niệu dương tính chiếm 21,8%. Theo y văn,
độ nhạy của bạch cầu niệu: 67 – 94%, nitrite niệu: 15 – 82%(8).
Đếm bạch cầu trong nước tiểu bằng buồng đếm, số lượng bạch cầu có ý nghĩa >104 bạch cầu/ml chiếm 51,7%.
Trước đây, bạch cầu niệu và nitrite niệu dương tính gợi ý chẩn đoán NTT. Tuy nhiên hiện nay theo một vài khuyến cáo, bạch cầu niệu, nitrite niệu, tiểu mủ, tiểu vi khuẩn được đưa vào trong chẩn đoán NTT, với chức năng như một phần tiêu chuẩn vàng hơn là một xét nghiệm sàng lọc(4).
Xét nghiệm máu
Bạch cầu máu trung bình: 13,63±6,04 K/uL, bạch cần máu > 15 K/uL chiếm 32,8%.
CRP trung bình: 26,08±32,3 mg/l, CRP > 10 mg/l chiếm 56,1%.
Phần lớn có sự tăng bạch cầu máu và CRP, phù hợp với NTT ở trẻ nhỏ thường là NTT trên.
Có 53,4% trường hợp được cấy máu, dương tính chiếm 29%, trong đó, cấy máu dương tính cùng loại vi trùng với cấy nước tiều chiếm 16,1%, khác loại vi trùng chiếm 12,9%. Theo y văn, ở trẻ ≤ 3 tháng NTT từ đường máu cao hơn các nhóm tuổi khác. Tác giả Ginsburg nghiên cứu về NTT ở trẻ nhỏ ghi nhận nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh 31%, trẻ 1 – 3 tháng: 21%(2).
Xét nghiệm hình ảnh học
Có 89,7% trường hợp được làm siêu âm hệ niệu, phát hiện bất thường chiếm 28,8%, trong
đó thận ứ nước thường gặp nhất (17,3%).
Trang 4bể thận, niệu quản 2 bên; 1 trường hợp thận phải
ứ nước độ 2, thận trái câm.
Có 8 trường hợp được chụp VCUG (13,8%),
phát hiện bất thường 1 trường hợp theo dõi van
niệu đạo sau. Không có trường hợp nào trào
ngược bàng quang – niệu quản.
Không có trường hợp nào chụp DMSA.
Trong nghiên cứu của tác giả Ismaili(3), 100%
trẻ được siêu âm hệ niệu, phát hiện bất thường
chiếm 33%; 100% trẻ được chụp VCUG, phát
hiện 21% trường hợp trào ngược bàng quang –
niệu quản.
Hiện nay xét nghiệm hình ảnh học ở trẻ ≤ 3
tháng bị NTT có sự khác nhau giữa các khuyến
cáo ở các quốc gia khác nhau(5,6).
Đặc điểm bất thường hệ niệu
25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ
niệu.
Thận ứ nước có 9 trường hợp, trong đó có
1 trường hợp mở thận ra da; dãn bể thận có 4
trường hợp; dãn niệu quản có 3 trường hợp;
hội chứng Brune – Belly có 2 trường hợp, trong
đó có 1 trường hợp mở bàng quang ra da, 1
trường hợp bàng quang thần kinh; 1 trường
hợp niệu quản lạc chỗ đã phẫu thuật cắm lại; 1
trường hợp hẹp khúc nối bể thận – niệu quản,
hẹp khúc nối bàng quang – niệu quản đã phẫu
thuật tạo hình khúc nối, đặt thông JJ; 1 trường
hợp thận loạn sản; 1 trường hợp van niệu đạo
sau; 1 trường hợp lỗ tiểu đóng thấp; 10 trường
hợp hẹp bao qui đầu; không có trường hợp
nào thận đa nang, thận lạc chỗ, trào ngược
bàng quang – niệu quản.
Theo y văn, 10 – 15% trường hợp NTT liên
quan tới bất thường hệ niệu, trong đó trào
ngược bàng quang – niệu quản chiếm 21 –
57%(8). Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt có
thể do tỷ lệ trẻ được chụp VCUG còn thấp. Tại
Việt Nam, chưa có số liệu nghiên cứu về tỷ lệ
trào ngược bàng quang – niệu quản ở trẻ em,
nên chỉ định chụp VCUG còn hạn chế.
Đặc điểm vi khuẩn học và sự nhạy cảm kháng sinh của vi trùng
Đa số là vi khuẩn Gram âm, thường gặp
nhất là E.coli (74,1%), Klebsiella sp (19,0%), Enterococcus sp (1,7%), Pseudomonas sp (1,7%). Tác nhân Gram dương: Staphylococcus sp (1,7%), Enterococcus sp (1,7%). Theo y văn và
tác giả Ismaili(3,8,10), E.coli là tác nhân thường gặp nhất (> 80%).
Tỷ lệ E.coli nhạy với Ampicilline (19%),
Trimethoprime – sulfamethoxazole (35%), Ceftriaxone (41%), Cefotaxime (40%), Imipenem (97,7%), Meropenem (97%), Amikacin ( 90.2%),
Nitrofurantoin (100%).
Tỷ lệ Klebsiella sp kháng với Ampicilline
(100%), Trimethoprime – sulfamethoxazole (54,5%), Ceftriaxone (54,5%), Cefotaxime (54,5%), nhạy với Imipenem (90,9%), Amikacin
(70%).
Đặc điểm điều trị
Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu chiếm ưu thế (75%), đường uống (25%). Trẻ
≤ 3 tháng có hệ thống sinh lý và miễn dịch chưa hoàn chỉnh nên bệnh diễn tiến bệnh thay đổi nhanh. Do đó, trẻ có biểu hiện toàn thân như sốt, không uống được hay nghi ngờ NTT nên dùng kháng sinh chích. Điều này cũng được ghi nhận trong khuyến cáo của NICE (2007)(5).
Thời gian dùng kháng sinh đường tĩnh mạch chủ yếu từ 7 – 10 ngày (40,5%), đường uống chủ yếu < 7 ngày (64,3%).
Kháng sinh đường tĩnh mạch thường dùng
là Cefotaxime (46,4%), đơn trị liệu (28,6%), phối hợp với kháng sinh khác (17,8%). Kháng sinh uống thường dùng là Cefixime (16,1%).
71,4% trẻ được cấy nước tiểu kiểm tra sau 48 giờ điều trị kháng sinh, tỷ lệ dương tính 32,5%.
Có 33,9% trường hợp cấy nước nước tiểu sau kết thúc điều trị, tỷ lệ dương tính 5,3%.
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
Triệu chứng lâm sàng của NTT ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi thường mơ hồ và không đặc hiệu,
Trang 5này.
Khi nghĩ tới NTT, bên cạnh cấy nước tiểu để
chẩn đoán xác định cần thực hiện tổng phân tích
nước tiểu bằng que nhúng và soi nước tiểu.
Trẻ ≤ 3 tháng bị NTT nên được siêu âm hệ
niệu để tầm soát các bất thường hệ niệu, và khi
phát hiện bất thường cần chụp VCUG dể tầm
soát dị tật trào ngược bàng quang – niệu quản
thường gặp nhất ở lưới tuổi này.
Cần cân nhắc lại việc lựa chọn kháng sinh
ban đầu theo kinh nghiệm khi điều trị NTT vì tỉ
lệ cấy nước tiểu dương tính sau 48 giờ điều trị
còn cao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Christensen AM, Shaw K (2004), “Urinary tract infection in
childhood”, Pediatric nephrology and urology, Chapter 40, pp.
317‐325.
2 Ginsburg CM, McCracken GH, Jr (1982), “Urinary tract
infections in young infants”, Pediatrics, 69(4), pp. 409‐412.
3 Ismaili K, Lolin K, Damry N, et al (2011), “Fibrile urinary tract
infections in 0‐ to 3‐month‐old infants: a prospective follow‐
up study”, The Journal of Pediatrics,158(1), pp. 91‐94.
4 Kowalsky RH, Shah NB (2013), “Update on urinary tract
infections in the emergency department”, Curr Opin Pediatr,
25(3), pp. 317‐322.
5 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
(2007), “Urinary tract infection in children”, NICE clinical
guideline 54.
6 Roberts KB, (2012), “Revised American Academy of Pediatrics guideline on urinary tract infection in febrile
infants and young children”, American Family Physician,
86(10), pp. 941‐946.
7 Shahian M, Rashtian P, Kalani M (2012), “Unexplained neonatal jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract
infection”, International Journal of Infectious Diseases, 16, pp.
487‐490.
8 Tarin T, Rajesh Shinghal, and Linda M. Dairiki Shortliffe
(2010), “Pediatrics urinary tract infections”, Pediatric Urology,
Second edition, Chapter 13, pp. 191‐206.
9 Từ Thị Hoàng Phượng, Vũ Huy Trụ (2005), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 năm 2003 – 2004”, Y học thành phố Hồ Chí Minh,
tập 9, số 1, tr. 42‐45.
10 Vũ Huy Trụ (2007), “Nhiễm trùng tiểu ở trẻ em”, Nhi khoa
chương trình đại học, tập II, NXB Y học, tr. 162‐169.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014