Nội dung nghiên cứu với mục tiêu báo cáo về một trường hợp lymphôm xâm nhập tủy, có biểu hiện tăng bạch cầu phản ứng với đầy đủ các giai đoạn và đó là bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện với tình trạng bạch cầu 93 k/µl (Myelo: 16%, Meta: 05%, S.Neu: 74%, Lym: 05%), tiểu cầu: 51K/µL, hạch cổ trái d # 0,5-01cm.
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LYMPHÔM XÂM NHẬP TỦY, CÓ BIỂU HIỆN
TĂNG BẠCH CẦU PHẢN ỨNG VỚI ĐẦY ĐỦ CÁC GIAI ĐOẠN
Chu Lê Ngọc Hiếu*, Lê Văn Hùng*, Lê Thanh Tú*, Huỳnh Thị Bích Huyền*, Trần Văn Bình*
TÓM TẮT
Lymphôm không Hodgkin lan tỏa tế bào to dòng T xâm nhập tủy có biểu hiện tăng bạch cầu phản ứng với đầy đủ các giai đoạn rất hiếm gặp Trong thời gian qua, Bệnh viện chúng tôi có tiếp nhận một trường hợp bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện với tình trạng bạch cầu 93 k/µl (Myelo: 16%, Meta: 05%, S.Neu: 74%, Lym: 05%), tiểu cầu: 51K/µL, hạch cổ trái d # 0,5-01cm Bằng sinh thiết (hạch, tủy xương), tủy đồ và các cận lâm sàng khác, bệnh nhân được chẩn đoán lymphôm lan tỏa tế bào to dòng T xâm nhập tủy có biểu hiện tăng bạch cầu phản ứng với đầy đủ các giai đoạn Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ Hyper CVAD, bệnh cải thiện rõ sau chu kỳ đầu
Từ khóa: Lymphôm lan tỏa tế bào to dòng T Tăng bạch cầu phản ứng
ABSTRACT
DIFFUSE LARGE T CELL NON-HODGKIN LYMPHOMA WITH BONE MARROW INFILTRATION AND LEUKEMOID REACTION WITH DIFFERENT IMMATURE STAGE – A CASE REPORT
Chu Le Ngoc Hieu, Le Van Hung, Le Thanh Tu, Huynh Thi Bich Huyền, Tran Van Binh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 202 - 208
Diffuse large T cell non hodgkin lymphoma with bone marrow infiltration and leukemoid reaction with different immature stage is rare We describe a case of diffuse large T-cell non-Hodgkin lymphoma with such feature A 28-year-old man was admitted to our hospital presenting with WBC: 93K/UL (Myelo: 16%, Meta: 05%, S.Neu: 74%, Lym: 05%), a platelet count: 51K/uL, cervical node d# 0,5-01 cm Lymph node and bone marrow biopsy, bone marrow aspiration and other laboratories are evident for a diagnosis of diffuse large T cell non hodgkin lymphoma bone marrow infiltration with leukemoid reaction He was treated with Hyper CVAD He
is in good response after the first cycle
Key word: Diffuse Large T-cell non-Hodgkin Lymphoma Leukemoid Reaction
BỆNH ÁN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, T.H.P, 28 tuổi Nghề
nghiệp: nhân viên văn phòng Địa chỉ: Thủ
Thừa, Long An Nhập viện: 12/06/2011 Lý do
vào viện: bạch cầu tăng cao
Bệnh sử
Bệnh khoảng 6 ngày, bệnh nhân sốt nhẹ,
nuốt đau họng kèm nổi hạch cổ, đi khám BV
Ung Bướu, được xét nghiệm máu: HC:
4,91M/µL; TC 51K/µL, BC 93,2 K/µL (Myelo:
16%, Meta: 05%, S.Neu: 74%, Lym: 05%), bệnh
nhân tự đến BVTMHH
Tiền căn
Bản thân và gia đình không bệnh lý gì trước đây
Tình trạng lúc nhập viện (12/06/11)
LÂM SÀNG: Thể trạng khá, tiếp xúc tốt,
Sinh hiệu: M: 82 l/p, HA: 110/60 mmHg, NT: 20 l/p, Nhiệt độ: 36,5oC, CN: 64kg Da niêm hồng vừa, không xuất huyết Một vài hạch cổ d = 0,5-1cm Gan, lách: không sờ chạm
Chẩn đoán lúc nhập viện
01/ Bạch cầu mãn dòng tủy theo dõi biến cấp 02/ Tăng bạch cầu phản ứng chưa rõ nguyên nhân
Trang 2Cận lâm sàng
Sinh hóa: Creatinin: 104 µmol/l, ALT: 17U/L,
AST: 48U/L, Bil T/D: 10,3/2,29 µmol/l
Acid uric: 430 µmol/l, LDH: >1009 U/L,
β2M: 3,45 mg/L, CRP: 48,7 mg/L Đông máu
toàn bộ: bình thường Miễn dịch: Coombs TT
(1+), GT ), LE cell ), ANA ), AntidsDNA
(-) Siêu vi: HBsAg(-); AntiHCV(-); HIV(-);
CMV: IgM(-), IgG(+); EBV: IgM(-), IgG(-), KST
SR (-), HTLV1 (-) TPTNT: nấm (+), Cấy nước
tiểu (-) Cấy máu(-) Soi cấy đàm, phân:(-) Siêu
âm bụng: gan không to, lách to nhẹ: 14,3cm,
hạch dọc động mạch chủ d # 2cm Siêu âm
tim, X-Quang phổi: bình thường
CT scan cổ - ngực - bụng: chỉ ghi nhận gan
to, lách to, nhiều hạch trong và sau phúc mạc d
# 02cm
Tủy đồ: Hạt tủy giàu Mẫu tiểu cầu (MTC) #
30 tế bào trên lame, đầy đủ các giai đoạn Dòng hồng cầu giới hạn thấp Dòng bạch cầu hạt tăng sinh mạnh, đầy đủ các giai đọan, ưu thế Metamyelocyte, S.neutrophile Tỉ lệ blast 3%
Lame máu: Hồng cầu aniso poli (++), tiểu
cầu rải rác, Bạch cầu đầy đủ các giai đọan
Kết luận: Hình ảnh tủy tăng bạch cầu hạt
phản ứng, chẩn đoán phân biệt bạch cầu mạn dòng tủy Đề nghị: làm nhiễm sắc thể Philadenphia, LAP
Hình 1: (lam máu, q trường 100x) Hình 2: (lam tủy, q trường 100x)
Hình 1, 2: Hiện diện đầy đủ các giai đoạn bạch cầu từ Myelocyte, Metamyelocyte, Stab, Segment neutrophile
trên lam tủy và lam máu
Giải phẫu bệnh (GPB) tủy xương: Sinh thiết
tủy xương gai chậu sau 02 bên
Đại thể: Một đoạn mô sinh thiết bằng kim d
# 02 cm, màu nâu xám, 1(1) H, không decal
H&E (Hematoxyline and Eosine): Sụn, bè
xương bình thường, tế bào mỡ giảm, tủy rất
giàu tế bào, mật độ 80%, M/E: 5/1, dòng hồng
cầu bình thường, dòng bạch cầu hạt đủ các giai
đoạn, blast # 03% Dòng MTC: 03 MTC/ quang
trường 40x, đa số có hình thái kích thước bình
thường, một số có kích thước nhỏ, hình thái kém
phát triển Bên cạnh đó, nhiều vùng ở cạnh bè
xương có hiện diện từng đám tế bào, các tế bào
có kích thước # 25-35 µm, nhân tròn hoặc bầu
dục, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số
có 2 hoặc 3 hạt nhân nằm ở rìa nhân, nhiều hình ảnh phân bào, không thấy hoại tử
Hóa mô miễn dịch (HMMD): CD 03: dương
tính mạnh vùng tế bào u xâm nhập, dương tính rải rác ở các vùng còn lại, CD 20: âm tính, Reticuline (+)
Lam lăn: Bạch cầu hạt hiện diện đủ các giai
đoạn, mẫu tiểu cầu rải rác, một số có nhân kém phát triển
Lam máu: Bạch cầu hiện diện đầy đủ các
giai đoạn
Trang 3Kết luận: Lymphôm Không Hodgkin lan tỏa
bào lớn xâm nhập tủy CD 03 dương tính - tăng
Bạch cầu hạt phản ứng
Hình 3: (H&E, Quang trường 10x) Hình 4: (H&E, Quang trường 100x)
Hình 5: (H&E, quang trường 100x) Hình 6: (CD 03, q trường 100x)
Hình 7: (CD20, quang trường 100x) Hình 8: (lam lăn, quang trường 100x)
Hình 3: mật độ tế bào rất cao, không còn khoảng trống giữa bè xương và xoang tủy, không thấy tế bào mỡ Hình 4: dòng bạch cầu hạt hiện diện đầy đủ các giai đoạn, và một mẫu tiểu cầu trưởng thành Hình 5: đám tế bào cạnh
bè xương có kích thước # 25-35 µm, nhân tròn, bầu dục, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số có 2 hoặc 3 hạt nhân nằm ở rìa nhân Hình 06: CD 03 dương tính mạnh, tế bào u bắt màu ở tế bào chất Hình 07: CD 20 âm tính, tế bào u không bắt màu ở tế bào chất Hình 08: Bạch cầu hạt hiện diện đủ các giai đoạn từ Myelocyte đến Segmen neutrophile
Trang 4GPB hạch: Sinh thiết hạch cổ
Đại thể: Mẫu mô kích thước 01x 0,5 x 0,5cm,
màu trắng ngà, không thấy xuất huyết
H&E: hạch mất cấu trúc, tăng sinh 1 quần
thể tế bào nhân thô hình bầu dục, kích thước
lớn, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số có
2 hoặc 3 hạt nhân nằm ở rìa nhân, nhiều hình
ảnh phân bào(10 tế bào/quang trường 40x), không có hình ảnh hoại tử
HMMD: LCA (+), CD43 (+), CD03(+), CD
20(-), CD79a(-), ALK1(-), CD15(-), CD30 (-), TdT (-), Myeloperoxydase (-),
Kết luận: Lymphôm Không Hodgkin lan tỏa
tế bào to, dòng T, ác tính cao
.
Hình 09: (H&E, quang trường 10x) Hình 10 (H&E, quang trường 100x)
.
Hình 11: (Myeloperoxydase, qt 100x) Hình 12(CD 03, quang trường 100x)
Hình 09: Hình ảnh hạch mất cấu trúc, lan tỏa Hình 10: hiện diện hầu hết một loại tế bào nhân thô hình bầu dục,
kích thước lớn, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số có 2 hoặc 3 hạt nhân nằm ở rìa nhân Hình 11:
Myeloperoxydase âm tính, tế bào u không bắt màu ở tế bào chất Hình 12: CD 03 dương tính mạnh, tế bào u bắt màu ở tế bào chất
FISH: t(9;22) (q34;q11) (-), Gen: tổ hợp gen
BCR/ABL (-)
DIỄN TIẾN BỆNH: Bệnh nhân không điều
trị, tái khám ngoại trú và theo dõi bệnh
(12/07/11) Lâm Sàng: hạch ngoại vi: cổ hai
bên, góc hàm hai bên, nách hai bên, bẹn hai bên
d # 1- 5cm, tạo thành chùm, chắc, kém di động, không đau
Huyết đồ: Thực hiện 03 lần (12/06, 22/06,
01/07), kết quả bạch cầu hạt vẫn hiện diện đầy
đủ các giai đoạn
Trang 5Bảng 01: Diễn biến các trị số huyết học theo thời gian
DIỄN BIẾN CÁC TRỊ SỐ HUYẾT HỌC
148
124
89
51 48
64
27 51
81
138
70
55 58
61
31
11 17
20 42
93
9 14
15 13
33
46 44
46
69
54
0
20
40
60
80
100
120
140
160
.12/6 14/6 18/6 22/6 25/6 27/6 1/7 5/7 7/7 12/7
NGÀY
Tiểu cầu (k/ul)) Bạch cầu (k/ul) S.Neutrophil (k/ul)
Siêu âm bụng: lách to nhẹ, d # 14,3cm hạch
dọc động mạch chủ, đầu tụy d # 2,7 x 2,8cm
CT scan cổ - ngực: Nhiều hạch cổ hai bên,
hạch góc hàm hai bên d# 02 x 03cm, phì đại hạch
rốn phổi 2 bên, hạch carina và hạch cung động
mạch chủ 01x02 cm, phì đại hạch trung thất và
TDMP 2 bên lượng ít, nghi ngờ Lymphôm
CT scan bụng: Gan to, lách to, nhiều hạch
trong và sau phúc mạc d # 01x 03cm, phù hợp
lymphôm, dịch ổ bụng
Tủy đồ lần 2 (15/7/2011): Hạt tủy giàu Mẫu
tiểu cầu # 30 tế bào trên lame Dòng hồng cầu
giới hạn thấp, chủ yếu E.poly - acidophile Dòng
bạch cầu hạt tăng, trưởng thành S.neutrophile
Không gặp tế bào lạ Lame máu: Tiểu cầu rải
rác, chủ yếu S.neutrophile và Lymphocyte
Kết luận: Hình ảnh tủy hiện tại: Dòng hồng
cầu giới hạn thấp
Hình 13: hiện diện Segment neutrophil (lam máu,
quang trường 100x)
Hình 14: hiện diện chủ yếu Metamyelocyte, Segment
neutrophile: (lam tủy, quang trường 100x
Trang 6CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Lymphôm
Không Hodgkin lan tỏa tế bào to, dòng T, độ ác
tính cao, xâm nhập tủy, giai đoạn IVa, có biểu
hiện tủy phản ứng với đầy đủ các giai đoạn IPI:
03 điểm
TIÊN LƯỢNG: Xấu
ĐIỀU TRỊ: Hyper CVAD
DIỄN TIẾN BỆNH SAU ĐIỀU TRỊ HYPER-
CVAD ĐỢT I:
Lâm sàng: hạch cổ, nách, bẹn không sờ
chạm Huyết đồ:Hb: 10,9g/dl, TC: 240k/µl, BC:
6,5k/µl, (Neu:65%, Lym: 23%, Mono: 9%,
Baso:3%) X quang ngực: bình thường Siêu âm
bụng: gan, lách không to, hạch ổ bụng giảm (d #
0,5 cm)
BÀN LUẬN
Chẩn đoán lúc nhập viện
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng nổi
bật là bạch cầu tăng cao chủ yếu là dòng hạt
và đầy đủ các giai đoạn ở máu ngoại vi làm
cho ta nghĩ đến bạch cầu mãn dòng tủy, tuy
nhiên lách bệnh nhân không to, tiểu cầu giảm,
không phù hợp với bạch cầu mãn dòng tủy
giai đoạn mãn mà có thể là giai đoạn biến cấp
hoặc tăng bạch cầu phản ứng Theo định
nghĩa, tăng bạch cầu phản ứng là một tình
trạng bạch cầu tăng vượt quá 50k/µl, với sự
gia tăng đáng kể về tiền thân của bạch cầu
trung tính Lam máu ngoại vi có thể có hiển
Promyelocytes, và rất ít Myeloblast Hình ảnh
trên lam máu rất giống với bạch cầu mãn
dòng tủy Nguyên nhân của tăng bạch cầu
phản ứng có thể là lành tính hay ác tính
Nguyên nhân Lành tính có thể là xuất huyết,
thuốc: (Sulfa, Dapsone, Glucocorticoide,
G-CSF hoặc các yếu tố tăng trưởng liên quan,
All- Trans Retinoic Acid (ATRA)), Nhiễn
khuẩn: (Clostridium difficile, lao, ho gà,
ưu thế), thâm nhiễm kén ký sinh trùng ở tạng
(Eosinophil chiếm ưu thế)), đã cắt lách, Bệnh
tiểu đường nhiễm cetone, Hoại tử cơ quan:
(Hoại tử gan, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ), As a tam bội NST 21 ở trẻ nhỏ (tỷ lệ
#10%) Nguyên nhân ác tính: Một ung thư xâm nhập tủy.(01)
Khi có kết quả giải phẫu bệnh (GPB)
Tủy đồ: Hình ảnh tủy đồ với hạt tủy giàu
Mẫu tiểu cầu (MTC) # 30 tế bào trên lame, đầy
đủ các giai đoạn, bạch cầu hạt đầy đủ các giai đoạn, blast <5%, hình ảnh khá điển hình của CML, nhưng khi kết hợp huyết đồ, tiểu cầu máu ngoại vi giảm, ta nghĩ nhiều đến tăng bạch cầu phản ứng hơn bạch cầu mãn dòng tủy giai đoạn mãn Tuy nhiên, để chắc chắn hơn ta cần kết hợp với nhiễm sắc thể Philadenphia và LAP
GPB tủy xương: Trên lam H&E, ta thấy rõ
hai thành phần lớn:
Một là hình ảnh bạch cầu hạt đầy đủ các giai đoạn, blast <5%, số lượng mẫu tiểu cầu bình thường, nhưng một số có hình dạng kém phát triển nghĩ đến hội chứng tủy tăng sinh (bạch cầu mãn dòng tủy, tăng tiểu cầu vô căn, tăng hồng cầu, xơ hóa tủy xương), tuy nhiên hồng cầu, tiểu cầu ngoại vi giảm, Reticuline (+), lách bệnh nhân không to làm ta nghĩ nhiều tăng bạch cầu phản ứng hơn
Hai là hiện diện nhiều đám tế bào cạnh bè xương, kích thước tế bào # 25 - 35 µm, nhân tròn, bầu dục, một số có 1 hạt nhân ở giữa nhân, một số có 2 hoặc 3 hạt nhân nằm ở rìa nhân, nhiều hình ảnh phân bào, lại chỉ dương tính với một dòng (CD 03) trên HMMD làm ta nghĩ nhiều đến ung thư (Lymphôm lan tỏa tế bào to) xâm nhập tủy Phần nào đã giải thích được nguyên nhân và cũng cố thêm chẩn đoán tăng bạch cầu phản ứng
GPB hạch: Hình ảnh H&E cho thấy hạch
mất cấu trúc, hiện diện lan tỏa đồng nhất một loại tế bào lớn với hình ảnh nguyên tâm bào, nguyên bào miễn dịch Hình ảnh trên kết hợp với hóa mô miễn dịch như LCA (+) loại được ung thư di căn hạch như carcinoma, sarcone…:
CD 03, CD43(+), CD20, CD79a (âm) nghĩ nhiều đến lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng T, ít nghĩ đến lymphôm khác (anaplastic lymphoma,
Trang 7lymphôm T ngoại biên TdT (âm) ít nghĩ đến
lympholastic lymphôm, Myeloperoxydase (âm)
rất ít nghĩ đến bệnh lý tế bào dòng tủy xâm
nhập hạch ALK1, CD30 (âm) rất ít nghĩ
anaplastic lymphôm CD 15, CD30 (âm) rất ít
nghĩ lymphôm T ngoại biên, như vậy ta có thể
kết luận giải phẫu bệnh hạch là lymphôm lan
tỏa tế bào to, dòng T
Kết hợp cận lâm sàng khác và diễn tiến
bệnh: Bạch cầu giảm dần và mất hình ảnh đầy
đủ các giai đoạn trong khi đó triệu chứng của
lymphôm biểu hiện rõ (hạch ngoại vi và trong ổ
bụng to nhanh chóng) Trên bệnh nhân này
nhiễm sắc thể Philadenphia, PCR/ABL (âm)
càng củng cố chẩn đoán tăng bạch cầu phản ứng
vì trong tăng bạch cầu phản ứng: nhiễm sắc thể
Philadenphia âm tính, LAP điểm số tăng cao và
ngược lại trong CML
Lymphôm lan tỏa tế bào to dòng T:
Lymphôm Không Hodgkin dòng T chiếm
khoảng 10-20% Lymphôm Non Hodgkin, trong
đó lymphôm lan tỏa tế bào to chiếm 30-40%, đa
số bệnh biểu hiện ở hạch, tỷ lệ xâm nhập tủy
khoảng 50%, gây giảm 1-3 dòng tế bào máu(2,4,6).
Tăng bạch cầu phản ứng với đầy đủ các giai
đoạn trên bệnh nhân lymphôm: tăng bạch cầu
phản ứng trong lymphôm thường tăng
Neutrophile là chủ yếu, rất ít trường hợp tăng
bạch cầu phản ứng với đầy đủ các giai đoạn
Trên thế giới có báo cáo lẻ tẻ từng trường hợp,
Tác giả Hazem E El-Osta có bài báo cáo đăng
26 (September 10), 2008: pp 4356-4358 Một
trường hợp bệnh nhân 64 tuổi nhập viện vì mệt mỏi, bạch cầu: 54- 130 k/µl, đầy đủ các giai đoạn, Tiểu cầu: 47k/µl, Hb: 6g/dl, LDH tăng cao, Nhiễm sắc thể philadenphia (âm tính), chẩn đoán cuối cùng: Anaplastic large cell lymphoma(3)
KẾT LUẬN
Bệnh lymphôm lan tỏa tế bào to dòng T có biểu hiện tăng bạch cầu phản ứng với đầy đủ các giai đoạn rất hiếm, triệu chứng của tăng bạch cầu phản ứng xuất hiện trước trong khi các triệu chứng của bệnh lymphôm, làm cho bác sỹ lâm sàng gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán
và xử lý Cần kết hợp các cận lâm sàng quan trọng như giải phẫu bệnh (sinh thiết nhiều nơi, tủy đồ) - hóa mô miễn dịch, sinh học phân tử (FISH, PCR/ABL) giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán và tầm soát nguyên nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brown D, Gatter K, Yasodha Natkunam Dand Rager Warnke - Bone marrow diagnosis an illustrated guide second edition 2006
- Myeloprolifeative disease, 48-69
2 Harry L.Ioachim, M.D T cell lymphoma - Lymph node pathology, Second edition, 439-460
3 Hazem E El-Osta, William J Salyers, Jr, William Palko, Margaret
E Hagan, Boutros El-Haddad Thomas K Schulz -Department of Internal Medicine, University of Kansas School of Medicine, Wichita, Wichita, KS Anaplastic large – cell lymphoma with leukemoid reaction -case report Journal of Clinical Oncology, Vol 26, No 26 (September 10), 2008: 4356-4358
4 Hứa Thị Ngọc Hà Bệnh hạch lymphô - Bệnh học tạng và hệ thống, nhà xuất bản y học, trang 177-193
5 Possible Causes For Leukemoid reaction – Causes- © 2011 MedTech USA, Inc
6 Trần văn Bé và cộng sự - Lâm sàng huyết học, nhà xuất bản y học1998, 143-148; 172-176