Nghiên cứu nhằm báo cáo 2 trường hợp, một trường hợp lạc nội mạc tử cung và một trường hợp rong kinh. Cả hai đều được điều trị bằng cách đặt dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel, và các triệu chứng được ghi nhận cho tới 1 năm sau khi đặt DCTC. Nhóm nghiên cứu cũng tiến hành xem lại các nghiên cứu về vấn đề này.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học
NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ RONG KINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BẰNG DỤNG CỤ TỬ CUNG PHÓNG THÍCH LEVONORGESTREL
Nguyễn Duy Tài*
TÓM TẮT
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong huyết Rong kinh
là một rối loạn thường gặp, và hiện nay có nhiều biện pháp xử trí vấn đề này như nội khoa hoặc phẫu thuật Progestin là hormone thường được dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thường và lạc nội mạc tử cung Những dụng cụ tử cung phóng thích progestin tuy không được ưu tiên hàng đầu trong điều trị rong kinh cấp tính, nhưng thường được dùng để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt là những bệnh nhân muốn kết hợp tránh thai
Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp, một trường hợp lạc nội mạc tử cung và một trường hợp rong kinh Cả hai đều được điều trị bằng cách đặt dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel, và các triệu chứng được ghi nhận cho tới 1 năm sau khi đặt DCTC Chúng tôi cũng tiến hành xem lại các nghiên cứu về vấn đề này
Từ khóa: Rong kinh, lạc nội mạc tử cung, dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel
ABSTRACT
CASE REPORT: TWO CASES OF ENDOMETRIOSIS AND MENORRHAGIA TREATED WITH
LEVONORGESTREL-RELEASING INTRAUTERINE DEVICE
Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 177 - 180
Abnormal uterine bleeding is a very common disorder in reproductive-aged women Menorrhagia is a common disorder which currently has many possible interventions categorized as medical and surgical approach Progestin is commonly indicated in abnormal uterine bleeding and endometriosis Progestin-releasing IUD are not used as first-line therapy for acute menorrhagia, but are commonly placed to prevent recurrence, particularly if contraception is also desired
Two cases of endometriosis and menorrhagia were reported Both were indicated levonorgestrel-releasing intreuterine devices Symptoms were tracked in a period of one year after therapy and the literature about this subject were also reviewed
Key words: Menorrhagia, endometriosis, levonorgestrel-releasing intrauterine device
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất
huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong
huyết với tỷ lệ 9%-30% 20% phụ nữ đến phòng
khám vì xuất huyết tử cung, là lý do đứng hàng
thứ hai sau viêm âm đạo Ngoài ra, 25%-50%
phẫu thuật phụ khoa nhằm điều trị hoặc đánh
giá tình trạng rối loạn kinh nguyệt Rong kinh là
một rối loạn thường gặp, và hiện nay có nhiều
biện pháp xử trí vấn đề này như nội khoa hoặc phẫu thuật
Progestin là hormone thường được dùng trong xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất thường và lạc nội mạc tử cung Những dụng cụ
tử cung phóng thích progestin tuy không được
ưu tiên hàng đầu trong điều trị rong kinh cấp tính, nhưng thường được dùng để ngăn ngừa tái phát, đặc biệt là những bệnh nhân muốn kết
* Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: GS Nguyễn Duy Tài ĐT: 0903856439 Email: dr.nguyenduytai@yds.edu.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em
178
hợp tránh thai Dụng cụ tử cung (DCTC) phóng
thích levonorgestrel (Mirena®) được sử dụng
với mục đích trên tại Hoa Kỳ
BỆNH ÁN 1
Bệnh nhân (BN) nữ, 38 tuổi, PARA 1001, đến
khám ngày 16.09.2009 với lý do rong kinh BN
có tiền sử mổ bóc u xơ tử cung (2005) và mổ bắt
con (2007) Trong vòng 1 năm nay, BN có kinh
nhiều (#8 băng vệ sinh/ngày x 7 ngày) kèm đau
bụng nhiều (đau vùng chậu, cảm giác khó chịu
vùng trực tràng và mót rặn), có sử dụng thuốc
giảm đau và progestin Kinh chót của BN là
9.9.2009, ngày đó BN ra kinh nhiều (10 băng vệ
sinh/ngày) và phải nhập khoa cấp cứu, được nạo
cầm máu đồng thời gởi giải phẫu bệnh Kết quả:
Nội mạc tử cung (NMTC) giai đoạn phát triển
Khi khám nhận thấy BN có niêm nhạt BN được
làm siêu âm: dAP=67 mm, cấu trúc cơ không
đồng nhất, nội mạc tử cung mỏng, 2 phần phụ
không u Công thức máu ghi nhận Hct 26%, Hb
9,5 g/dL Sau đó được chẩn đoán là rong kinh +
thống kinh, BN được xử trí bằng cách đặt DCTC
Mirena®
Tại thời điểm 1 tháng rưỡi sau khi đặt vòng
Mirena, BN khai lượng kinh giảm 50%, hết các
triệu chứng thống kinh Công thức máu: Hct
32%, Hb 11g/dL Thời điểm 5 tháng sau đặt
DCTC: BN hành kinh 5 ngày, lượng ít (1 băng vệ
sinh/ngày) Tiến hành siêu âm, kết quả thấy
NMTC mỏng, dAP=58 mm Tại tháng thứ 7, BN
bắt đầu vô kinh, kéo dài 4 tháng Đến tháng thứ
9, tiến hành siêu âm nhận thấy NMTC mỏng,
dAP=56 mm Tại tháng 11: BN có kinh lại, lượng
rất ít
BỆNH ÁN 2
BN nữ, 39 tuổi, PARA 0010 BN có tiền sử
nạo cầm máu vì kinh nhiều 2 lần với kết quả giải
phẫu bệnh là nội mạc tử cung (NMTC) giai đoạn
phát triển (2007) và NMTC giai đoạn chế tiết
(2008)
Ngày 20.7.2009 BN nhập cấp cứu vì kinh
nhiều, được nạo cầm máu và gởi giải phẫu bệnh
Kết quả: NMTC giai đoạn phát triển Sau đó
được điều trị với Primolut trong 15 ngày (10 mg/ngày) Đến tháng 8 BN có kinh bình thường Ngày 8.9.2009, BN đến khám vì rong kinh Trong quá trình khám ghi nhận có niêm hồng nhạt, khám phụ khoa không phát hiện gì bất thường Công thức máu: Hct 31%, Hb 10 g/dL Trên siêu âm, dAP=52 mm, cấu trúc cơ đồng nhất, NMTC mỏng BN được chẩn đoán là rong kinh, chỉ định đặt DCTC Mirena® và theo dõi Sau đặt vòng 1 tháng, BN ghi nhận lượng kinh giảm khoảng 70% Tại thời điểm 5 tháng,
BN thấy lượng kinh giảm nhiều, khoảng 80% Lúc 8 tháng, BN thấy lượng kinh rất ít (còn 10% so với trước khi đặt vòng), siêu âm cho thấy dAP=52 mm; Hct 37%, Hb 12,5 g/dL Lúc
13 tháng, BN đã vô kinh được 2 tháng, tình trạng ổn
BÀN LUẬN
Mirena® là một dụng cụ phóng thích levonorgestrel trong buồng tử cung (DCTC-L),
có tác dụng trong vòng 5 năm Levonorgestrel là một dạng của progesterone (19-C progesterone), được phóng thích ra đều đặn với nồng độ 15 µg/ngày trong cơ thể(14) Phương pháp này không làm tăng nồng độ progesterone hệ thống cao bằng dạng uống(11,12) hoặc dạng tiêm(3), nên
về lý thuyết thì tác dụng phụ sẽ ít hơn Dụng cụ này đã được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị rong kinh(8,15) Mirena có một số lợi điểm
so với đường uống hoặc tiêm: ít tác dụng phụ hơn (vd Ít tăng cân, không ảnh hưởng đến mật
độ xương (BMD1)), không cần phải sử dụng lặp lại nhiều lần, do đó khiến bệnh nhân dễ tuân thủ hơn(10) Hiện nay Mirena được dùng với các chỉ định: ngừa thai, rong kinh, lạc nội mạc tử cung, đau vùng chậu mạn tính, thống kinh Một số trường hợp được dùng như một phương pháp thay thế cho cắt tử cung Về tác dụng ngừa thai, levonorgestrel có nhiều cơ chế: giảm tần số rụng trứng, thay đổi lớp nhày cổ tử cung gây cản trở tinh trùng đi qua, một vật lạ hiện diện trong buồng tử cung sẽ làm phóng thích bạch cầu và
1 Bone mineral density
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học
prostaglandin từ lớp nội mạc tử cung, tác động
bất lợi cho tinh trùng và trứng
Trong điều trị rong kinh, DCTC-L giúp giảm
97% lượng máu kinh nguyệt sau một năm sử
dụng Sau 3 tháng đặt DCTC-L, đa số phụ nữ
rong kinh nhận thấy lượng máu ra rất ít, và sau
6 tháng thì đa số sẽ vô kinh hoặc thiểu kinh Mặc
dù phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung tỏ ra hiệu
quả hơn DCTC-L trong thời gian ngắn (lên tới 1
năm), nhưng DCTC-L cho thấy kết quả tương
đương với phẫu thuật khi so sánh trong thời
gian dài (2-3 năm) DCTC-L là biện pháp nội
khoa hiệu quả trong điều trị rong kinh, giúp gia
tăng chất lượng cuộc sống, chi phí thấp, không
có biến chứng nặng nề Ngoài ra, sử dụng
DCTC-L giúp 60% phụ nữ tránh được cắt tử
cung hoặc phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung
Cơ chế chính xác trong việc tác động lên tình
trạng lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được biết rõ
(10) Nhiều tác giả cho rằng dụng cụ này có tác
động lên toàn thân và tại chỗ Tác động toàn
thân là do sự ức chế phóng noãn của
levonorgestrel Còn tác động tại chỗ thì có nhiều
giả thuyết được đưa ra, tuy nhiên hiện nay vẫn
chưa biết được rõ cơ chế này Một số tác giả cho
rằng Mirena gây giảm thể tích dịch trong phúc
mạc, giảm nồng độ đại thực bào trong dịch phúc
mạc, và giảm nồng độ các marker viêm trong
dịch phúc mạc góp phần làm giảm triệu chứng
của đau vùng chậu(2,7,13) Lockhat (2004) cho rằng,
dù cơ chế có là gì đi nữa, thì những tác dụng tại
chỗ của progesterone lên nội mạc tử cung gây
nên hiện tượng thiểu kinh hoặc vô kinh, do đó
giúp cải thiện triệu chứng của thống kinh và
rong kinh(10)
Hiệu quả của DCTC-L trong điều trị rong
kinh khi so sánh với các biện pháp khác như
sau: Khi so sánh với norethindrone – DCTC-L
hiệu quả hơn norethisterone (một loại
progesterone tổng hợp) đường uống trong điều
trị xuất huyết âm đạo lượng nhiều khi sử dụng
trong khoảng thời gian 21 ngày của chu kỳ, và
bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn, tuy nhiên
một số biến chứng khác thường gặp hơn vd
xuất huyết giữa chu kỳ hoặc căng tức vú(9) Một thử nghiệm gồm 44 phụ nữ được chọn ngẫu nhiên để sử dụng DCTC-L hoặc norethidrone đường uống (15mg/ngày từ ngày 5 đến ngày 26) Hai phương pháp điều trị cho kết quả tương
tự nhau (94% và 87%), nhưng bệnh nhân hài lòng hơn với phương pháp DCTC-L (76% so với 22%) sau 3 chu kỳ điều trị(5) Còn đối với phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung, một phân tích gộp cho thấy phụ nữ rong kinh được điều trị với DCTC-L hoặc phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung
có tỷ lệ giảm lượng máu kinh tương tự nhau vào các thời điểm 6, 12 và 24 tháng, và mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như nhau(6) Trong một thử nghiệm so sánh DCTC-L với cắt
tử cung, 236 thai phụ rong kinh được chọn ngẫu nhiên một trong hai phương pháp: DCTC-L hoặc cắt tử cung(4) Cải thiện chất lượng cuộc sống là tương tự nhau tại thời điểm 1 và 5 năm; DCTC-L có hiệu quả kinh tế tốt hơn so với phẫu thuật Tuy nhiên, sau 1 năm có 1/3 số phụ nữ phải gỡ DCTC và 20% tiến hành cắt tử cung; sau
5 năm, 40% số phụ nữ đặt DCTC-L cắt tử cung Một nghiên cứu khác cho rằng DCTC-L làm giảm lượng máu xuất huyết không tốt như phẫu thuật, tuy nhiên mức độ hài lòng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là tương tự nhau Ngoài ra, DCTC-L có hiệu quả kinh tế hơn là cắt
tử cung khi so sánh trong thời gian đầu(9)
Trong điều trị lạc nội mạc tử cung, mặc dù
có một số nghiên cứu cho thấy DCTC-L có kết quả tương đối khả quan, nhưng hiện tại vẫn chưa đủ bằng chứng để khẳng định rằng việc dùng DCTC-L sau khi tiến hành phẫu thuật là
có lợi trong việc giảm tái phát triệu chứng(1)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abou-Setta Ahmed, M., Al-Inany Hesham, G & Farquhar, C (2006) Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery, Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK
2 Drake, T S., Metz, S A., Grunert, G M & O'Brien, W F (1980) Peritoneal fluid volume in endometriosis Fertil Steril, 34(3), 280-281
3 Du, M., Shao, Q & Zhou, X (1999) [Serum levels of levonorgestrel during long-term use of Norplant] Zhonghua
Fu Chan Ke Za Zhi, 34(6), 363-365
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em
180
4 Hurskainen, R., Teperi, J., Rissanen, P., Aalto, A M.,
Grenman, S., Kivela, A., et al (2004) Clinical outcomes and
costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or
hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial
5-year follow-up JAMA, 291(12), 1456-1463
5 Irvine, G A., Campbell-Brown, M B., Lumsden, M A.,
Heikkila, A., Walker, J J & Cameron, I T (1998) Randomised
comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system
and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia
Br J Obstet Gynaecol, 105(6), 592-598
6 Kaunitz, A M., Meredith, S., Inki, P., Kubba, A &
Sanchez-Ramos, L (2009) Levonorgestrel-releasing intrauterine
system and endometrial ablation in heavy menstrual
bleeding: a systematic review and meta-analysis Obstet
Gynecol, 113(5), 1104-1116
7 Kupker, W., Schultze-Mosgau, A & Diedrich, K (1998)
Paracrine changes in the peritoneal environment of women
with endometriosis Hum Reprod Update, 4(5), 719-723
8 Lahteenmaki, P., Haukkamaa, M., Puolakka, J., Riikonen, U.,
Sainio, S., Suvisaari, J., et al (1998) Open randomised study
of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as
alternative to hysterectomy BMJ, 316(7138), 1122-1126
9 Lethaby, A., Cooke, I & Rees Margaret, C (2005)
Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems
for heavy menstrual bleeding, Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK
10 Lockhat, F B., Emembolu, J O & Konje, J C (2005) The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up Hum Reprod, 20(3), 789-793
11 Moghissi, K S (1999) Medical treatment of endometriosis Clin Obstet Gynecol, 42(3), 620-632
12 Nilsson, C G., Lahteenmaki, P., Robertson, D N & Luukkainen, T (1980) Plasma concentrations of levonorgestrel as a function of the release rate of levonorgestrel from medicated intra-uterine devices Acta Endocrinol (Copenh), 93(3), 380-384
13 Ramey, J W & Archer, D F (1993) Peritoneal fluid: its relevance to the development of endometriosis Fertil Steril, 60(1), 1-14
14 Roxanne Jamshidi & Paul Blumenthal (2007) Family Planning In Andrew I Sokol & Eric R Sokol (Eds.), General Gynecology (pp 157-186)
15 Stewart, A., Cummins, C., Gold, L., Jordan, R & Phillips, W (2001) The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review BJOG, 108(1), 74-86