Bài viết báo cáo một ca lâm sàng áp xe gan thứ phát sau mắc xương cá, đó là một bệnh nhân (BN) nữ 83 tuổi được chẩn đoán xác định nhờ CTscan, điều trị lấy xương cá và dẫn lưu mủ ổ áp-xe gan qua một vết rạch nhỏ xuyên gan qua da.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 25
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ÁP XE GAN THỨ PHÁT
SAU MẮC XƯƠNG CÁ
Phạm Văn Nhân*
TÓM TẮT
Mở đầu: Dị vật đường tiêu hóa là một vấn đề cấp cứu thường gặp, hầu hết có diễn biến thuận lợi Tuy
nhiên thỉnh thoảng vẫn gặp các biến chứng xảy ra, nhất là đối với các dị vật sắc nhọn mà đặc biệt là xương cá Các biến chứng thường gặp như là viêm loét, xuất huyết, tắc nghẽn hay thủng đường tiêu hóa Khi dị vật đi xuyên thành ống tiêu hóa nó thường gây nên các ổ áp-xe cạnh vị trí bị thủng Áp-xe gan có thể hình thành do các
ổ áp-xe có kèm dị vật này vỡ trực tiếp vào gan hoặc do vi trùng từ các ổ áp-xe trong ổ bụng đến gan theo đường tĩnh mạch cửa Trong trường hợp rất hiếm hoi này, ổ áp-xe gan trái được hình thành với một xương cá nằm bên trong ổ áp-xe sau khi nó di chuyển ra khỏi dạ dày đến gan, mà không ghi nhận được bất cứ thương tổn nào của đường tiêu hóa hay áp-xe trong khoang bụng qua thăm khám lâm sàng, nội soi dạ dày, siêu âm, CTscan, ngoài ổ áp-xe gan có kèm dị vật xương cá
Mục tiêu nghiên cứu: Báo cáo một ca lâm sàng áp-xe gan thứ phát sau mắc xương cá
Đối tượng và phương pháp: một bệnh nhân (BN)nữ 83 tuổi được chẩn đoán xác định nhờ CTscan, điều
trị lấy xương cá và dẫn lưu mủ ổ áp-xe gan qua một vết rạch nhỏ xuyên gan qua da
Kết quả: Áp-xe gan có thể được hình thành thứ phát từ một dị vật đường tiêu hóa mà BN có thể không còn
nhớ khi nào và bằng cách nào họ đã nuốt vào BN có thể không có các biến chứng tạo ra trên đường đi của dị vật ngoại trừ thương tổn cuối cùng ở gan Chẩn đoán xác định nhờ siêu âm hoặc CTscan Điều trị hiệu quả bằng thủ thuật ngoại khoa đơn giản và kháng sinh
Kết luận: Áp-xe gan thứ phát sau khi dị vật nuốt phải đi xuyên thành đường tiêu hóa đến cư trú ở gan và
gây áp-xe là vô cùng hiếm gặp Cần cảnh giác với các tình huống lâm sàng này để sớm chẩn đoán xác định và điều trị hiệu quả
Từ khóa: áp-xe gan, dị vật, xương cá
ABSTRACT
SECONDARY LIVER ABSCESS DUE TO A INGESTED FISH BONE MIGRATION - A CASE REPORT
Pham Van Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 25 - 28
Introduction: Foreign body ingestion is a common problem in the emergency department Most cases have uneventful outcome But occasionally it can cause complications when foreign bodies are usually sharp metallic objects, especially that of fish bone The complications are usually ulcers, bleeding, obstruction and perforation of the gastrointestinal tract The foreign bodies could perforate the bowel wall leading to the formation of abscesses near by holes or peritonitis Liver abscesses can arise from the primary abscesses ruptured into the liver Portal hepatic absceses arise from intra-abdominal infectious sources In this case report, it is a very rare liver abscess secondary to a ingested fish bone migration The patient had only a unique abscess in the left lobe of the liver
without another complication in one’s abdomen
Objective: Describing a rare case: liver abscess secondary to a fish bone ingestion
* Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 26
Material and methods: A 83-year-old female patient with ingested fish bone liver abscess was detected by
CTscans, and was treated with drainage of abscess and retrieval of fish bone by percutaneous transhepatic approach
Outcome: Liver abscess can arise secondary from ingested foreign bodies nevertheless patient could not
recall any incident of foreign body ingestion.The patient can have only a unique hepatic abscess without another complication in one’s abdominal cavity Accurate diagnosis is made by CTscans or ultrasound The patient was treated simply by surgical operation and antibiotic
Conclusion: It is very rare for an ingested fish bone to lodge in the liver and present as a unique liver
abscess It highlights the importance of maintaining a high level of clinical acumen in managing this foreign body ingestion
Key words: liver abscess, ingested foreign body, fish bone
ĐẠI CƯƠNG
Dị vật đường tiêu hóa (TH) là bệnh
thường gặp Phần lớn các dị vật đường TH
theo phân ra ngoài, tuy nhiên vẫn có những
trường hợp dị vật gây ra biến chứng nguy
hiểm trên đường đi như: viêm loét, xuất
huyết, tắc nghẽn ống TH, hay đâm thủng
thành ống TH gây ra các nhiễm trùng nghiêm
trọng như: áp xe trung thất, viêm phúc
mạc…(3,4) Khi đi xuyên thành ống TH ra
ngoài, dị vật còn có thể gây thương tổn các
tạng lân cận như khí phế quản, động mạch
chủ, bàng quang, âm đạo, và có thể gây nên
cả áp-xe gan(4,2)
Theo kinh điển thì áp-xe gan do 2 nhóm
tác nhân
Áp-xe gan amibe, và áp-xe gan sinh mủ
(pyogenic abscess) bởi các tác nhân như vi
khuẩn gram âm, gram dương, kỵ khí, vi sinh
vật, nấm và ký sinh trùng, hoặc có khi không
tìm thấy vi trùng (7%)(1,5)
Các tác nhân gây nên áp-xe gan xâm nhập
vào gan theo các con đường như: tĩnh mạch cửa,
động mạch gan, đường mật, do chấn thương
hay phẫu thuật, xâm nhập trực tiếp như thủng
bít dạ dày vào gan, viêm túi mật hoại tử …, hoặc
có khi không tìm thấy đường xâm nhập(1,5)
Trong một tình huống hiếm gặp này, chúng tôi
xin báo cáo một ca lâm sàng áp-xe gan thứ phát
sau khi BN nuốt phải xương cá Dị vật này đi
xuyên qua dạ dày vào cư trú trong gan trái và
gây nên một ổ áp-xe độc nhất ở đây, mà không
gây nên bất cứ một biến chứng nào khác trên đường đi của nó
BỆNH ÁN
Hành chính: BN Phan Thị O, 82t, nữ; địa chỉ:
Tỉnh lộ 10, Bình Trị Đông, Bình Tân, TPHCM
Nhập viện ngày 25/7/2009
Lí do nhập viện: đau thượng vị kèm sốt
Bệnh sử: Khởi bệnh cách nhập viện 1 tuần
với sốt, đau thượng vị, ăn uống kém, suy sụp đã điều trị thuốc không đỡ nên nhập viện Không
có tiền sử gì đặc biệt
Lâm sàng
Toàn trạng già yếu, niêm nhạt, không phù,
vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, mạch:
100 lần/phút; nhiệt độ: 38,5oC; huyết áp:
110/70mmHg
Ăn uống kém, bụng mềm, gan trái to dưới
ức 5cm, ấn vùng thượng vị đau chói, rung gan (+), Murphy (-)
Tim phổi bình thường
Cận lâm sàng
Huyết đồ: hồng cầu: 2700000 con/ml; Hb 7,7g%; bạch cầu: 16.300 con/ ml; bạch cầu trung
tính: 87%
Chức năng gan, thận, đông máu, dấu ấn ung thư đều bình thường
Siêu âm: theo dõi áp-xe gan trái, kích thước
48 X 42 mm
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 27
CTscan: áp-xe gan trái kích thước 5cm nằm
sát thành bụng, có dị vật trong ổ áp-xe dài
35mm nghi do mắc xương cá
Hình ảnh ổ áp xe gan (T) với dị vật xương cá nằm
bên trong được định vị bằng 2 kim xuyên qua thành
bụng trước mổ.
Nội soi dạ dày tá tràng không phát hiện dấu
bệnh lý
Chụp x-quang bụng đứng không sửa soạn
không phát hiện được dấu dị vật
Chẩn đoán
Áp-xe gan trái nghi do dị vật mắc xương cá
Điều trị ban đầu
Chọc hút mủ ổ áp-xe gan dưới hướng dẫn
siêu âm ra được 40ml mủ trắng đục, cấy vi trùng
không mọc, điều trị kháng sinh Cephalosporin
thế hệ 3 theo kinh nghiệm, truyền máu và điều
trị nâng đỡ
Diễn tiến
BN khỏe hơn, giảm sốt, ăn được ít, nhưng
sau 5 ngày chọc hút và điều trị, siêu âm kiểm tra
thì ổ áp-xe xuất hiện lại gần như cũ kèm dị vật
bên trong xét nghiệm kháng huyết thanh amibe
(-), cấy mủ (-)
BN được siêu âm hướng dẫn định vị vị trí
dị vật trong gan qua thành bụng, sau đó chụp CTscan kiểm tra sau định vị, chuyển phòng mổ lấy dị vật
Tại phòng mổ BN được gây tê tại chỗ, rạch
da theo hướng dẫn định vị dài 2,5cm qua da, cân cơ thành bụng, phúc mạc và thành ổ áp-xe gan thùy trái sát thành bụng, lấy dị vật trong ổ áp-xe, hút mủ, đặt dẫn lưu trực tiếp vào ổ áp xe
Dị vật là một xương cá dài 35mm một đầu nhọn một đầu tù Thời gian mổ chỉ 15 phút
Sau mổ BN hồi phục nhanh chóng, xuất viện sau 5 ngày
Khám lâm sàng và siêu âm kiểm tra: 2 tuần sau mổ thấy không còn ổ áp-xe, chỉ còn sẹo tại chỗ áp-xe gan trái BN hồi phục hoàn toàn, vết
mổ lành tốt Tái khám sau 6 tháng, 1 năm sau không ghi nhận dấu hiệu bất thường nào trên lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh ở gan, ổ bụng và ống tiêu hóa
BÀN LUẬN
Áp-xe gan thứ phát sau mắc dị vật xương cá
là biến chứng cực kỳ hiếm gặp(4), ổ áp-xe gan có thể hình thành ở thùy trái gần dạ dày như trường hợp này, hay ở thùy phải gần tá tràng
BN có thể không còn nhớ vào thời điểm nào và bằng cách nào họ đã nuốt phải dị vật, đặc biệt là
BN lớn tuổi, lú lẫn hay mắc bệnh tâm thần(4,2) Mặt khác áp-xe gan do nguyên nhân dị vật đường tiêu hóa thường không được nói đến(1,5);
do đó rất khó chẩn đoán sớm trong thực hành lâm sàng mà thường bị lãng quên, và hầu hết được chẩn đoán xác định một cách tình cờ khi
BN được siêu âm hay chụp CTscan Ở BN này siêu âm lần đầu chưa phát hiện ra dị vật xương
cá có lẽ là do thiếu cẩn thận và mất cảnh giác với tình huống hiếm gặp này, nhưng khi siêu âm
lần hai thì xác định rất cụ thể
Thông thường dị vật xương cá sau khi nuốt phải theo phân ra ngoài hoặc gây nên các biến chứng trên ống tiêu hóa(3), hiếm hơn là gây thủng bít dạ dày tá tràng vào gan tạo nên ổ
áp-xe gan với sự hiện diện của xương cá tại chỗ thủng ống tiêu hóa(4) Trong trường hợp ca lâm
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 28
sàng này điều đặc biệt ở chỗ ổ áp-xe gan thùy
trái với dị vật xương cá bên trong được ghi nhận
một cách đơn độc mà không thấy thương tổn
nào khác trên thành ống tiêu hóa hay cạnh ống
tiêu hóa qua khám lâm sàng, siêu âm, CTscan và
nội soi tiêu hóa Tình huống này tương tự như
trường hợp áp-xe gan thứ phát sau khi một cây
kim may bị gãy được một BN vô tình nuốt vào
rồi di chuyển đến gan gây nên ổ áp-xe gan độc
nhất ở thùy phải do tác giả Chintamani mô tả(2)
Tuy nhiên điều khác biệt ở ca lâm sàng này là dị
vật xương cá không đủ sắc nhọn, cứng và nhỏ
nhắn như một mảnh kim may để dể dàng đi
xuyên thành ống tiêu hóa vào gan
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh mà đặc
biệt là CTscan là rất quan trọng CTscan giúp
chẩn đoán xác định ổ áp-xe gan, dị vật tiêu
hóa với các đặc tính của nó như vị trí và mối
tương quan giữa dị vật và ổ áp-xe, hình dáng
và kích thước của dị vật, và đặc biệt là đo
được độ cản quang của dị vật để từ đó có thể
dự đoán được bản chất của dị vật Trong
trường hợp này chúng tôi cũng đã chẩn đoán
được nguyên nhân áp-xe gan là sau mắc
xương cá trước mổ Chẩn đoán hình ảnh còn
giúp xác định thương tổn áp-xe gan do dị vật
là duy nhất hay có kèm theo thương tổn nào
khác ở cạnh thành ống tiêu hóa hay trong ổ
bụng mà do dị vật tiêu hóa gây ra khi đâm
thủng thành ống tiêu hóa chui ra ngoài đến
cư trú ở gan
Trong điều trị ngoại khoa ổ áp-xe gan do dị
vật tiêu hóa, các tác giả trước đây thường chọn
đường mổ vào ổ bụng, vừa để dẫn lưu mủ, lấy
dị vật, vừa để giải quyết thương tổn trên thành
ống tiêu hóa hay cạnh ống tiêu hóa, hoặc để
thám sát con đường di chuyển của dị vật từ ống tiêu hóa vào gan, mà có khi chỉ còn thấy các mô
xơ và dây dính nối liền từ dạ dày tá tràng đến gan, nơi mà trước đó dị vật đi qua(4,2) Trong trường hợp này chúng tôi chỉ thực hiện một vết
mổ nhỏ ở thượng vị xuyên gan qua da vào ổ
áp-xe gan trái để dẫn lưu mủ và lấy dị vật với phương pháp vô cảm là gây tê tại chỗ, mà không thực hiện một cuộc mổ lớn vào ổ bụng để thám sát vì cho rằng không cần thiết và càng không nên ở một BN lớn tuổi suy kiệt khi đã được chẩn đoán chỉ có một ổ áp-xe gan đơn độc
có kèm dị vật bên trong nằm sát thành bụng Kết quả điều trị càng được củng cố hơn khi BN được phục hồi hoàn toàn sau một thời gian dài theo dõi sau phẫu thuật
KẾT LUẬN
Thương tổn áp-xe gan đơn độc do dị vật xương cá sau khi vô tình nuốt phải di chuyển đến gan là vô cùng hiếm gặp, cần cảnh giác trong thực hành lâm sàng và nhờ đến chẩn đoán hình ảnh để xác định Khi đó việc điều trị trở nên đơn giản và mang lại kết quả rất tốt cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barnes SA., Lillemoe KD (1997) Liver abscess and hydatid cyst disease In: Zinner MJ Maingot’s Abdominal Operations, Vol 2, 1o
th edition, pp1513-1534 Appleton & Lange, Stamfort
2 Chintamani et al (2003) Liver abscess secondary to a broken needle migration A case report BMC Surgery 2003 (3-8)
3 Evers BM (2001) Small bowel In: Townsend Sabiston Textbook of
Philadenphia
4 Fan KL (2002) Liver abscess caused by a fish bone Hong Cong Journal of Emergency Medicine, Vol 9, (162-164)
5 Meyers WC, Kim RD (2001) Pyogenic and amebic liver abscess, In: Townsend Sabiston textbook of surgery, Vol 2, 16 th edition, pp 1044-1059 W.B Saunders company, Philadenphia