Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương sọ não, từ đó xây dựng qui trình điều trị và gây mê hồi sức trong phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1167
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC
TRONG PHẪU THUẬT CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Ngọc Anh**, Phạm Văn Hiếu***
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương sọ não, từ đó xây dựng qui trình điều trị và gây mê hồi
sức trong phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang
Kết quả: Nghiên cứu 275 BN được phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não ở bệnh viện Nhân Dân 115 TP Hồ Chí
Minh từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006
thương Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông: 82,18%, tuổi trung bình: 33,32 ±13,01 (từ 7 đến 74), tỉ lệ nam/nữ = 6/1, chấn thương sọ não nặng: 33,82%, có đặt nội khí quản cấp cứu: 77,41%, truyền dịch trước mổ: 98,81%, phẫu thuật trong “thời gian vàng”: 49,82%, thở máy sau mổ ≥ 12giờ: 63,64%, dùng Midazolam và Fentanyl để an thần và giảm đau cho bệnh nhân thở máy: 54,55%, kết quả bất thường với khí máu động mạch lần đầu là 25,81%, với ion đồ là 25,09%, với áp lực tĩnh mạch trung tâm là 83,16% và tỉ lệ tử vong là 9,45%
Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não cần được cấp cứu kịp thời, ổn định hô hấp, tuần hoàn, tránh những tổn
thương não thứ phát, gây mê hồi sức thích hợp, chủ động thở máy sau mổ, cân bằng dịch, điện giải, kiềm - toan … để giảm
tỉ lệ tử vong và hạn chế di chứng
ABSTRACT
EVALUATION CLINICAL OF FEATURES AND ANESTHESIA IN ACUTE HEAD INJURY OPERATION
Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh, Pham Van Hieu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No 3 – 2008: 166 - 171
Objectives: Assessment the effects of treatment of head injury to establish a protocol for treatment and anesthesia in
emergency neurosurgical head injury patients
Method: Prospective, descriptive, cross-sectional study
Results: This prospective, cross-sectional study of 275 patients of emergency neurosurgical head injury at People 115
Hospital in HCM city, from July 2005 to March 2006 All of them were postoperatively confirmed as acute intracranial hematoma effect in head injury The most common cause of head injury is traffic accident 82.818%, the mean age is 33,32±13,01 (range 7 to 74), male/female=6/1, severe head injury: 33.82% with emergency endotracheal intubation: 77.41%, 98.18% were infused at preoperation period, operation in “Golden time”: 49.82%, used ventilation post operative more than 12 hours: 63.64%, Midazolam plus Fentanyl as sedation and analgesia for assisted ventilation patients: 54.55%, 25,81% abnormal first blood gas result, 25,09% ionogram abnormal, 83.16% CVP abnormal and mortality rate: 9.45%
Conclusions: Patient with brain injury must be immediately manage for stable blood circulation and respiration,
prevent secondary lesions, suitable anesthesia and resuscitation, artificial ventilation at post operation period, balance of homeostasis, electrolytes and alkaloid - acid,… to reduce the morbidity and mortality rate as well as the sequelae
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Bộ Y Tế Việt Nam, tai nạn giao
thông (TNGT) đang xếp hàng thứ chín gây ra tử vong
trong dân số cả nước, đa số do chấn thương sọ não
(CTSN) Thống kê của Ủy ban an toàn giao thông
trong những năm gần đây tử vong do TNGT mỗi năm
12.000-14.000 người, trong đó 65-70% là CTSN Tại
bệnh viện BV Chợ Rẫy, năm 1995 có 23.737 trường
hợp nhập viện do tai nạn giao thông (TNGT), 91,42%
là chấn thương sọ não Tỉ lệ tử vong của BN chấn
thương sọ não rất cao ở khoa hồi sức tích cực
Hiểu biết về bệnh học của CTSN, sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ (ALNS) để đưa ra phương pháp điều trị tốt nhất đối vớ nh nhân CTSN nặng vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ (BS) gây mê hồi sức (GMHS) và phẫu thuật viên (PTV) thần kinh từ nhiều năm nay Phát hiện và giải quyết sớm các nguyên nhân
n thương thứ phát là một yêu cầu cấp thiết trong GMHS PT cấp cứu CTSN Để giải quyết được các nguyên nhân này cần có một qui trình cấp cứu hồi
sứ nh nhân ngay sau khi xảy ra chấn thương (CT) cũng như trước mổ, trong mổ và sau mổ Chiến lược
* Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhân Dân 115
*** Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre
Trang 2hạ thấp tỉ lệ tử vong và di chứng của CTSN là sự thúc
đẩy xây dựng mạng lưới điều trị CTSN ở các địa
phương sao cho thích hợp
Đối vớ nh nhân CTSN nặng đưa đến phù não tăng
ALNS diễn biến phức tạp, tử vong cao Trong hoàn cảnh
chưa có phương tiện đo ALNS, Doppler xuyên sọ, đo độ
bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2), thực hiện đặt nội khí
quản (NKQ) hồi sức trước mổ, chống phù não với
Mannitol (M), ổn định hô hấp, tuần hoàn, cân bằng dịch,
điện giải, kiềm-toan trước, trong và sau mổ, thở máy sau
mổ đã đem lại hiệu quả nhất định tại BV Nhân Dân 115
TP Hồ Chí Minh Công tác điều trị này phù hợp với điều
kiện ở nước ta trong giai đoạn hiện nay
Từ năm 2000, tạ n đa khoa tỉnh Bến Tre
đã triển khai PT cấp cứu CTSN Tiến hành nghiên cứu
này chúng tôi muốn góp phần để phục vụ nh
nhân CTSN tốt hơn trong tương lai
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân
275 trường hợp CTSN có máu tụ cấp tính được
điều trị tại BV Nhân Dân 115 TP Hồ Chí Minh từ
tháng 7/2005 đến tháng 3/2006 Tất cả đều có chẩn
đoán trước mổ bằng CT scan là có máu tụ trong hộp sọ
và thương tổn phù hợp khi mổ Máu tụ mãn tính và
máu tụ không do CT không nằm trong nghiên cứu này
Phương pháp
Tiền cứu, mô tả, cắt ngang
Dữ kiện nghiên cứu
sử CT Đánh giá lâm sàng, thang điểm hôn mê
Glasgow, tình trạng hô hấp, tuần hoàn, tổn thương não
dựa trên CT scan, từ đó phân loại CTSN Xử trí trước
mổ như đặt NKQ thở máy, truyền dịch trước mổ,
chống phù não, GM phối hợp cân bằng trong mổ và
hồi sức sau mổ như an thần giảm đau, thở máy sau mổ,
cân bằng dịch, điện giải, kiềm toan, đánh giá kết quả
điều trị
Xử lý số liệu bằng phần mềm EpiData và Stata8
2003
KẾT QUẢ
Qua 275 trường hợp được phẫu thuật chúng tôi
nhận thấy:
Tuổi trung bình 33,3±13,1; nhỏ nhất 7 tuổi, lớn
nhất 74
Nam/nữ = 6/1, tai nạn giao thông 82,18%, mổ
trước 4 giờ kể từ khi nhập viện 49,82%
nh nhân
nh nhân hôn mê khi nhập viện
12% có huyết áp tâm thu (HATT) <90mmHg khi
vào việ nh nhân phù não chẩn đoán dựa
CT scan
Phân loại CTSN
Loại CTSN Tần suất Tỉ lệ
Truyền dịch trước mổs
Dịch truyền Tần suất Tỉ lệ
Đặt NKQ cấp cứu, giúp thở trước mổ 77,41% cho CTSN nặng
Tỉ lệ chung của đặt NKQ cấp cứu
Có đặt NKQ Không đặt NKQ
Thuốc dẫn mê
Có 18 trường hợp sử dụng thuốc co mạch để nâng Huyết áp, phẫu thuật trước 4 giờ kể từ khi nhập viện có 49,82%
Thuốc dãn cơ duy trì
Thuốc Pancuronium Vecuronium Rocuronium
Thuốc duy trì mê
Thuốc Tần suất Tỉ lệ (%)
Thuốc dãn cơ đặt NKQ
Thuốc Tần suất Tỉ lệ (%)
Truyền Mannitol 20% chiếm tỉ lệ 19,64%
Mannitol (ml) Tần suất Tỉ lệ
nh nhân sử dụng Fentanyl trong mổ, liều trung bình: 218,00 ± 70,92 mcg
Truyền dung dịch HaeSteril 6% chiếm 56%
Truyền máu chiếm tỉ lệ 32,73%
Mannitol truyền trước mổ 74,07%, trong mổ 12,96%, sau mổ 12,97%
Thở máy sau mổ ≥ 12giờ chiếm tỉ lệ 63,64% được phân bố theo biểu đồ sau
Trang 3< 12giờ 12 - 100giờ > 100giờ
An thần và giảm đau trong thở máy
Kết quả khí máu động mạch
Khí máu Tần suất Tỉ lệ
Kết quả ion đồ
Ion đồ Tần suất Tỉ lệ
Kết quả áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
CVP (cmH 2 O) Tần suất Tỉ lệ
Tương quan loại CTSN với đặt NKQ
Loại CTSN Đặt NKQ cấp cứu
Có Không
P= 0,0001
Kết quả điều trị
Chấn thương sọ não nặng thì sử dụng Mannitol nhiều
hơn, thuốc co mạch nhiều hơn, mất cân bằng dịch, điện
giải, kiềm toan nhiều hơn, thở máy sau mổ nhiều hơn, tử
vong nhiều hơn với p<0,05 Tuy nhiên thời gian thở máy
không tương quan với tỉ lệ tử vong (p>0,05)
BÀN LUẬN
Chấn Thương Sọ Não hay gặp ở độ tuổi lao động,
nam nhiều hơn nữ 6 lần, đa phần là do TNGT (82,18%), (Nguyễn Hữu Hữu 79%(9), Nguyễn Văn Nhiều 93%(11), ở Australia 31%) CTSN thường đi kèm với đa chấn thương, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ, sốc chấn thương, sốc mất máu, mất dịch, rối loạn hô hấp tuần hoàn, đây là những yếu tố sẽ gây ra tổn thương thứ phát làm nặng hơn tổn thương ở não
Chúng tôi đánh giá và phân loại bệnh nhân (BN) ngay khi nhập viện để có kế hoạch điều trị đúng đắn trước, trong và sau mổ Có 33,82% nh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng, hôn mê khi nhập viện cần phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu và thở máy tại khoa cấp cứu (77,41%), khi chụp CT scan cho đến lúc chuyển đến phòng mổ, (80-90% CTSN nặng có phù não, bệnh nhân uống rượu thì nguy cơ càng cao)(0) nh nhân hạ HA trước, trong hoặc sau mổ, trong đó có 6,53% phải dùng thuốc vận mạch để nâng HA Dùng thuốc vận mạch làm co mạch gây thiếu máu não, nhưng theo sinh lý bệnh học của phù não và tăng ALNS thì hạ HA sẽ có nguy cơ phù não nặng hơn Những trường hợp truyền NaCl 0,9%, cao phân tử, truyền máu mà vẫn không nâng được HA chúng tôi quyết định dùng thuốc vận mạch (18 BN)
Những trường hợp nh nhân có phù não, CTSN nặng chúng tôi quyết định tăng thông khí, có thể điều chỉnh áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) đến = 10 cmH2O nhưng không kéo dài và tiến hành phẫu thuật (PT) giả do khi PEEP cao sẽ hạn chế tuần hoàn Mặt khác tăng thông khí làm giảm PaCO2 và tăng PaO2 gây ra co mạch và thiếu máu não Thông khí hỗ trợ cho
nh nhân chấn thương sọ não (CTSN) đòi hỏi phải có kinh nghiệm, linh hoạt và khéo léo cũng như cần các phương tiện hổ trợ như định lượng khí máu động mạch, ion đồ,… Chúng tôi thường duy trì áp lực đường thở trung bình 15,35±1,57 cmH2O PaO2 trung bình 97 mmHg, PaCO2 trung bình 19 mmHg Sinh lý bình thường của PaO2 là 75-100 mmHg, PaCO2 là 35-45 mmHg Kết quả này cho thấy các nh nhân của chúng tôi đang trong giai đoạn tăng thông khí, vì đây là kết quả xét nghiệm khí máu lần đầu, chúng tôi có điều chỉnh thích hợp sau đó Vấn đề này cho thấy vai trò của khí máu động mạch là rất quan trọng
Trong thở máy chúng tôi luôn luôn phải dùng thuốc
an thần phối hợp thuốc giảm đau, có 77,14% nh nhân phối hợp Midazolam và Fentanyl(3) Nhiều trường hợp phải dùng cả thuốc dãn cơ để nh nhân không kháng máy thở, tránh phù não
Chúng tôi thận trọng dùng Mannitol chống phù não (19,64%), liều trung bình 0,25-0,5 g/kg Dùng nhiều trước mổ (74,07%) khi có dấu hiệu tăng ALNS, HA ổn định, trong mổ ít dùng (12,96%) vì có nguy cơ làm hạ
HA, giảm áp lực tưới máu não gây phù não, dùng khối lượng lớn và kéo dài sẽ làm mất nước tăng ALNS trở lại
do hiện tượng phản ngược của Mannitol
9,45%
26
90,55%
249
Ra viện
Tử vong
Trang 4Có nh nhân được dẫn mê bằng Thiopental
là thuốc dẫn mê nhanh, có 97,54% nh nhân dùng dãn
cơ Suxamethonium để đặt NKQ nhanh để tránh trào
ngược, có 87,96% nh nhân dùng dãn cơ duy trì là
Vecuronium, duy trì mê với Isofluran: 98,18% là thuốc
mê hô hấp thích hợp cho gây mê mổ sọ não hiện nay Có
100% nh nhân sử dụng Fentanyl trong mổ, liều trung
bình 218±70 mcg Đây là phương pháp “gây mê phối
hợp cân bằng” thích hợp trong mổ cấp cứu CTSN Ở
khoa cấp cứu đặt NKQ với Vecuronium (100%), vì
không khắc phục được các nhược điểm của
Suxamethonium như ở phòng mổ
Phẫu thuật trong “thời gian vàng” là triển khai mổ
trước 4 giờ sau khi bị chấn thương (CT) Trong nghiên
cứu này chúng tôi không thống kê được thời gian từ lúc
CT đến lúc nhập viện, 49,82% nh nhân được mổ trước
4 giờ kể từ khi nhập viện Vấn đề đặt ra cho chúng ta là
làm thế nào triển khai được quy trình hồi sức, cấp cứu,
vận chuyể nh nhân CTSN ở tuyến trước, để tránh
được các yếu tố tổn thương não thứ phát, không mất
“Thời gian vàng” từ đó có thể hạ thấp được tỉ lệ tử vong
và di chứng
Tỉ lệ truyền máu trong nhóm nh nhân nghiên cứu
là 32,73%, truyền dịch cao phân tử 56% Tỉ lệ truyền
máu không cao, ở một số n khác truyền máu
chiếm tỉ lệ gần 100% Chúng tôi thực hiện truyền máu
khi Hemoglobine < 90g/L
(thời gian thở máy trung bình 136,50±95,82 giờ) Điều
chỉnh các thông số thở thích hợp dựa trên lâm sàng và
cận lâm sàng là một biện pháp chống phù não tích cực
Kết quả thống kê chứng minh thở máy không tương
quan với tỉ lệ tử vong
Các kết quả khác như ion đồ 25,09% bất thường
(Nguyễn Văn Nhiều ở BV Chợ Rẫy 22,58%(11)), CVP
16,84% trong giới hạn bình thường, khí máu động mạch
25,81% bất thường Như vậy ở nh nhân CTSN có sự
mất cân bằng dịch, điện giải, kiềm - toan rất nhiều, cần
phải điều chỉnh, đây là các yếu tố gây ra tổn thương não
thứ phát cũng như rối loạn hô hấp tuần hoàn có thể ngăn
ngừa được CVP ở nh nhân CTSN được giới hạn từ
6-8 cmH2O, CVP cao dễ dẫn đến phù não
Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là
9,45% cho các loại máu tụ cấp tính là thấp, so với bệnh
viện Bến Tre 11,31% cho máu tụ ngoài màng cứng,
32,5% ở BV Chợ Rẫy cho máu tụ trong não đối bên sau
mổ
Nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa loại
CTSN và đặt NKQ trước mổ, cũng như CTSN nặng thì
sử dụng Mannitol, thuốc co mạch nhiều hơn, mất cân
bằng dịch, điện giải, kiềm - toan nhiều hơn từ đó tử vong
nhiều hơn
KẾT LUẬN
Chấn thương sọ não (CTSN) do tai nạn giao thông
(82,18%) đang là mối quan tâm cho toàn xã hội nước ta
hiện nay, làm thiệt hại rất lớn cho sức khỏe con người và
nền kinh tế quốc gia (tuổi trung bình 33,3 ± 13,1), (tử vong 9,45% chưa cao nhưng còn có khả năng hạ thấp tỉ
lệ này hơn)
nặng được đặt NKQ cấp cứu 77,41%, hồi sức tuần hoàn, truyền dị
(ion đồ bất thường 29,09%, khí máu động mạch bất thường 25,81%, CVP bất thường 83,16%), Thở máy sau mổ nhằm chống phù não tích cực (54,55%), dùng an thần giảm đau trong thở máy (77,14%)
Vấn đề đặt ra cho các cơ sở điều trị là năng lực thầy thuốc và trang thiết bị phục v
như máy thở nhiều chức năng, máy thở di động, máy đo khí máu động mạch, thuốc Gây mê Hồi sức (GMHS) Mặt khác cần triển khai qui trình cấp cứu và điều trị cho tuyến trước không có phẫu thuật là rất cần thiết để công tác điều trị ở tuyến sau thành công hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aitkenhead AR (2002), Neurosurgical Anesthesia, Textbook of
Anesthesia 4 th edition, Churchill Livingstone in New York, pp
688-698
2 Artru AA (1994), Influence of Anesthetic Agents and Techniques on
Intracranial Hemodynamics and Cerebral Metabolism, Anesthetic
Management of Acute Head Injury, McGraw-Hill, Inc Health Profession Divison, pp 134-179
3 Bùi Văn Tuấn (2005), Xử trí kháng máy thở bằng thuốc an thần -
giảm đau - dãn cơ trong chấn thương sọ no nặng, luận văn thạc sĩ y
học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
4 Drummond JC, Patel PM (2000), Ronald D Miller, Neurosurgical
Anesthesia, ANESTHESIA, 5th edition, Churchill Livingstone, pp
1895-1933
5 Greenberg MS (1994), Head Trauma, Handbooks Neurosurgery 3rd
edition department of Neurosurgery Watson Clinic, Lakeland, Florida, pp 521-569
6 Larson CP (2002), Neurophysiology and Anesthesia, Clinical
Anesthesiology for Neurosurgery, 3rd edition, Large Medical Books/MC Craw – Hill Publising Division, pp 522 – 566
7 Lê Hồng Hà, Nguyễn Huỳnh Điệp (2002), Sử dụng máy thở trong
Chấn thương sọ não, những vấn đề thiết yếu trong thông khí cơ học,
NXB Đà Nẵng, tr 139-144
8 Levitt JD (1996), Increased Intracranial Pressure, Complications in
Anesthesiology 2nd edition, Lippincott Raven publishers in Philadelphia- New York, pp 391- 410
9 Nguyễn Hữu Hữu (2002), Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ ngoài
màng cứng tại BV.Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre 8/2000-8/2002, Hội
nghị khoa học lần thứ 9 sở y tế Bến Tre, tr 93-99
10 Nguyễn Văn Chừng (2004), Tăng áp lực nội sọ, phẫu thuật mở sọ,
Hướng dẫn lâm sàng GMHS, Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, tr 71-73, tr 203-206
11 Nguyễn Văn Nhiều (2002), Vài nhận xét về hạ Natri máu trong chấn
thương sọ não nặng, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược TP Hồ
Chí Minh
12 Rosner MJ, Briant, Andrews, (1993), Pathophysiology and Management of Intracranial Pressure; the Intensive Care Management of Patients with Head Injury, Neurosurgical Intensive Care, San Francisco General Hospital, pp 57-112; pp 227-242
13 Trần Quốc Đạt (2005), Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh họ điều trị máu tụ trong sọ đối bên sau mổ lấy máu tụ cấp tính do chấn thương, luận văn Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Trương Văn Việt, Dương Minh Mẫn, Huỳnh Hồng Châu, Trần Ngọc Phúc, Võ Tấn Sơn, Trần Quang Vinh (2002), Cấp cứu chấn thương thần kinh, chuyên đề ngoại thần kinh, NXB Y học TP Hồ Chí Minh, tr 13-220