Nghiên cứu hiệu quả kỹ thuật mở thông ống mật chủ bằng túi mật điều trị sỏi đường mật trong gan

Đề tài này được tiến hành nhằm xác định hiệu quả của kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật xử lý sỏi đường mật trong gan tồn lưu và tái phát. Nghiên cứu bắt đâu thực hiện từ 01/2008 đến 06/2011 trên 37 trường hợp, mổ mở 28 trường hợp, mổ nội soi 9 trường hợp.

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KỸ THUẬT MỞ THÔNG ỐNG MẬT CHỦ BẰNG TÚI MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

Võ Văn Hùng, Lê Quang Nghĩa, Nguyễn Cao Cương, Võ Thiện Lai *

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến, tỉ lệ sỏi sót và tái phát cao, điều trị sỏi tái phát còn khó khăn, phức tạp

Mục tiêu: Xác định hiệu quả của kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật xử lý sỏi đường mật trong gan tồn lưu và

tái phát

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả Kỹ thuật: Sử dụng túi mật làm ngõ vào đường mật bằng cách

nối phễu túi mật và ống mật chủ

Kết quả: Trong thời gian từ 01/2008 đến 06/2011 thực hiện được 37 trường hợp, mổ mở 28 trường hợp,

mổ nội soi 9 trường hợp Tuổi trung bình 47,7, 25 nữ, 12 nam Đa số bệnh nhân bị nhiều sỏi trong gan, sỏi tái phát, có hẹp đường mật trong gan kèm theo Kỹ thuật mổ dễ thực hiện, 6 trường hợp cắt thùy T gan kèm theo Không có biến chứng phẫu thuật nặng Chúng tôi đã nội soi và lấy sỏi tồn lưu qua đường hầm OMC-túi mật-da

28 trường hợp, tỉ lệ hết sỏi 87,71%, số lần tán sỏi trung bình 2,43 lần (1-6 lần) Chức năng túi mật vẫn được bảo tồn, khảo sát qua siêu âm kích thước túi mật nhỏ lại sau khi ăn Có 4 trường hợp tái phát được mở lại ngõ vào này và nội soi lấy sỏi thành công

Kết luận: Đây là kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi trong gan tồn lưu và dự phòng điều trị sỏi

tái phát, có thể thực hiện bằng phẫu thuật mở và nội soi

Từ khóa: Sỏi trong gan

ABSTRACT

RESULTS OF THE TECHNIQUE OF CHOLEDOCHOSTOMY THROUGH GALLBLADER IN

MANAGEMENT OF HEPATOLITHIASIS

Vo Van Hung, Le Quang Nghia, Nguyen Cao Cuong, Vo Thien Lai

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 32 - 39

Background: Hepatolithiasis is common in East Asia, the management of residual and recurrent stones is

difficult and complex The various approaches used for the management of intrahepatolithiasis only can remove stones ( not useful in some recurrent cases)

Aims: The goal of this study is to make a long-term assessment for managing of residual and recurrent

hepatolithiasis

Methods: Prospective descriptve study In this technique we perform choledochostomy through gallblader by

anastomosing funnel of gall bladder and common bile duct

Results: Between January 2008 and June 2011, 37 patients underwent this technique (28 open surgery, 9

laparoscopic surgery) The mean age was 47.7; 25 females, 12 males Patients had a lot of hepatic stones, recurrent stones, bile duct strictures This technique is feasible There are 6 cases with hepatectomy simultaneously, no



Khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Bình Dân

Tác giả liên lạc: BS Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378 E-mail:

vovanhungbvbd@yahoo.com.vn

severe complication Following operations, stones removal and stricture dilatation were performed on 28 patients; complete stone clearance: 87.71%; median occasions 2.43 times (1-6) The function of gallblader was preserved There were 4 cases with recurrent hepatolithiasis after 6-36 months, and we reopened this access to successfully remove stones

Conclusion: The technique of choledochostomy through gallblader is safe, effective in treatment of

hepatolithiasis

Keywords: Hepatolithiasis, cholecystocholedochostomy, cholangioscopic

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi trong gan gặp nhiều tại vùng Đông Nam

Á và được xem là một bệnh khó điều trị khỏi

Tần xuất bệnh còn cao ở Trung Quốc và Đài

Loan khoảng 20%-50%(3,20,28), tại Hàn Quốc là

15%(15) Tuy nhiên, tần xuất sỏi gan tại Nhật Bản

đã giảm so với các thống kê trước đó chỉ còn

2,2%(28).Tại Đài Loan, sỏi trong gan được gọi là

bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay

“viêm đường mật sinh mủ”(10) Hẹp đường mật

trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ

hẹp đường mật trong gan trên bệnh nhân sỏi

đường mật trong gan còn khá cao tại các nước

vùng Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này

trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ 46,7%

đến 85%(7,24,4,5,13,14,12,16,18) Đây là một trong những

nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi tồn lưu và

tái phát, làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị

và cần phải can thiệp nhiều lần Tỉ lệ điều trị

thất bại có thể cao đến 77%(25) Tỉ lệ tái phát của

sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là

sỏi trong gan, từ 40,0-63,3%(10,11) Chính vì vậy,

nhiều công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ

thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để xử lý

sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại

Tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng

các kỹ thuật tạo đường hầm mật-ruột-da để xử

lý sỏi tái phát như: nối ống gan-hỗng tràng với

đầu quai hỗng tràng Roux-en-Y đặt dưới da, mở

thông ống mật chủ ra da bằng một đoạn hỗng

tràng biệt lập… Các phương pháp khâu nối ruột

đều có một số biến chứng như: xì dò miệng nối,

thoát vị nội, hẹp miệng nối… Một số phương

pháp buộc phải cắt bỏ túi mật hoàn toàn bình

thường và làm mất chức năng tự nhiên của cơ

vòng Oddi Lãi sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ

đọng và nhiễm khuẩn, góp phần tạo sỏi tái phát

Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ thuật mới nối túi mật-ống mật chủ tạo đường hầm OMC-túi mật-da để điều trị sỏi đường mật sót và tái phát rất an toàn và hiệu quả Tang L.J thực hiện 21 trường hợp từ 1996-2001, Li X thực hiện 46 trường hợp từ 1994-2003, Tian F.Z thực hiện 190 trường hợp với kết quả rất tốt(22,19,26,27) Qua đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái phát và chụp hình đường mật Chúng tôi ứng dụng kỹ thuật trên với hy vọng góp thêm một giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta Mục tiêu: xác định hiệu quả của kỹ thuật mở thông ống mật chủ bằng túi mật trong điều trị sỏi trong gan tồn lưu và tái phát

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân nhập viện vì bệnh sỏi đường mật được điều trị bằng phẫu thuật có các tiêu chuẩn sau:

Được chẩn đoán có sỏi trong gan qua siêu

âm, nội soi, X quang

Sỏi trong gan tái phát

Sỏi trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được, có hẹp đường mật

Túi mật, cơ vòng Oddi bình thường, OMC giãn > 12 mm

Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu mô tả, ứng dụng một phương pháp phẫu thuật mới

Kỹ thuật tạo đường hầm OMC-túi mật-da

Ống mật chủ được mở dọc khoảng 2 cm,

gần với phễu túi mật nhất Phễu túi mật được

mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí

gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi

mật và không căng sau khi nối.Ống dẫn lưu

Kehr đặt từ ống mật chủ qua miệng nối xuyên

qua đáy túi mật ra da Đáy túi mật được cố định

vào cơ thành bụng nằm ngay dưới da, di động

tốt để dễ dàng cố định túi mật

Trong trường hợp phẫu thuật nội soi, chúng

tôi sử dụng 4 trocar, sau khi gỡ dính, nội soi

đường mật và lấy sỏi, kỹ thuật nối túi mật và

ống mật chủ tương tự phẫu thuật mở

Hình 1 (nguồn Tang L.J. (26) )

Kỹ thuật nội soi

Sử dụng ống nội soi mềm có đường kính

4,9mm, có kênh dụng cụ 2 mm, đầu ống soi di

chuyển 2 chiều lên xuống Máy tán sỏi điện

thủy lực và các rọ lấy sỏi, ống cao su nong

đường mật

Nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu thường

được thực hiện sau khi mổ 3-4 tuần Sau khi rút

ống dẫn lưu Kehr, ống soi được đưa qua chỗ

dẫn lưu vào túi mật, qua miệng nối OMC-túi

mật, ống soi sẽ vào được đường mật trong và

ngoài gan để chẩn đoán và điều trị sỏi và hẹp

đường mật Đa số trường hợp đều có kết hợp sử

dụng rọ lấy sỏi và tán sỏi điện thủy lực

Trong trường hợp sỏi tái phát sau nhiều

tháng, bệnh nhân được gây tê tại chỗ vào lại chỗ

đáy túi mật đính dưới da Các kỹ thuật nội soi

và lấy sỏi tương tự như điều trị sỏi tồn lưu

KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng

Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 06/2011 chúng tôi thực hiện 37 TH mở thông OMC bằng túi mật tạo đường hầm ống mật chủ

- túi mật – da điều trị sỏi đường mật trong gan, tuổi trung bình 47,7 (25-82), nam 12 TH,

nữ 25 TH

Đa số bệnh nhân sống tại nông thôn 28 TH (78,4%)

Bảng 1 Nghề nghiệp

Nghề nghiệp Trí óc Nội trợ

Lao động chân tay Nông dân

Tỉ lệ 2,7 18,9 45,9 32,4 Bệnh nhân thường vào viện cấp cứu, bệnh cảnh nhiễm khuẩn đường mật có 22 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 59,5%, có 3 trường hợp viêm tụy cấp kèm theo

Bảng 2 Số lần đã phẫu thuật đường mật

Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5

Bảng 3 Vị trí sỏi

Vị trí 2 bên Gan T Gan P

Phẫu thuật mở thông OMC bằng túi mật

Phẫu thuật nội soi: 9 TH, có 4 TH tái phát trong đó có 1 trường hợp đã mổ đường mật 2 lần, 4 TH có hẹp đường mật gan trái

Cắt gan thùy T kết hợp: 6TH (16,2%)

Thời gian phẫu thuật

Phẫu thuật mở 106,61 ±28,42 phút (60-150) Phẫu thuật nội soi 172,78±38,09 phút (125-240)

Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 8,53±1,76 ngày (6-13) Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật: 10,8%(4TH/37 TH) Biến chứng nhỏ như

dò dịch chỗ mở đáy túi mật dưới da, tự lành trong vòng 14 ngày Sau phẫu thuật tất cả bệnh nhân được chụp XQ đường mật, siêu âm kiểm tra sỏi tồn lưu Kết quả chỉ có 5 TH hết sỏi, 32TH còn sỏi tồn lưu trong gan, tỉ lệ sỏi tồn lưu

86,49% Bệnh nhân được cho xuất viện và tái

khám sau phẫu thuật khoảng 1 tháng

Nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu

Đã có 28 TH nhập viện lại nội soi kiểm tra và

lấy sỏi nếu còn sỏi tồn lưu.Trong khi nội soi qua

đường túi mật chúng tôi nhận thấy:

Niêm mạc túi mật bình thường, không có

hiện tượng viêm hay phù nề

Miệng nối giữa túi mật và OMC rộng, 24 TH

ống nội soi qua dễ dàng Có 4TH ống soi vào

đường mật tương đối khó khăn do miệng nối bị

che phía sau ngách phễu túi mật, nhưng vẫn lấy

được hết sỏi tồn lưu 3TH, còn 1 trường hợp còn

sỏi sau 4 lần nội soi do sỏi trong gan 2 bên số

lượng sỏi nhiều và có hẹp đường mật trong gan

trái kèm theo Ống soi xuống và qua được cơ

vòng Oddi trong đa số trường hợp 24/28TH,

4TH còn lại nhìn thấy cơ vòng Oddi bình

thường nhưng không đưa ống soi xuống tá

tràng được do quá gập góc

Trong 28 trường hợp đã nội soi đường mật

lấy sỏi tồn lưu có 12 trường hợp có hẹp đường

mật trong gan chiếm tỉ lệ 42,9%, bên trái 10TH

(83,3%), bên phải 2TH (16,7%) 28 bệnh nhân

được nội soi và lấy sỏi qua đường hầm OMC-túi

mật-da tổng cộng 68 lần

Bảng 4 Số lần lấy sỏi

Số lần lấy

sỏi 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần 6 lần

Số lần nội soi trung bình 2,43±1,40 lần

Thời gian nội soi trung bình 65,85±18,86

phút (20-180 phút)

Để kết luận hết sỏi chúng tôi kết hợp 3 kỹ

thuật: nội soi đường mật, chụp XQ đường mật

trong khi lấy sỏi hoặc sau khi lấy sỏi, siêu âm

sau mổ Tỉ lệ sạch sỏi: 87,71%, 4 TH không hết

sỏi đều là các trường hợp sỏi trong gan 2 bên

với số lượng nhiều, trong đó có 2 TH có hẹp

đường mật kèm theo Sau khi kết luận hết sỏi

ống dẫn lưu được rút, chỗ mở dẫn lưu có thể dò

dịch mật vài ngày sau đó tự lành Chúng tôi đã

siêu âm kiểm tra chức năng túi mật sau vài

tháng, bệnh nhân được đo kích thước túi mật

trước và sau khi ăn, chúng tôi nhận thấy kích thước túi mật có co nhỏ sau khi ăn trung bình 7,64 cm2 Tất cả bệnh nhân đều ăn uống bình thường, không có biểu hiện khó tiêu hay rối loạn tiêu hóa

Biến chứng của nội soi đường mật lấy sỏi qua đường hầm OMC-túi mật-da hầu như không có, các biến chứng nhẹ như sốt lạnh run, tiêu chảy vài ngày, chảy máu đường mật nhẹ tự cầm do tán sỏi điện thủy lực

Nội soi đường mật lấy sỏi tái phát

Đã có 4 TH có sỏi trong gan tái phát sau 6,

15, 24, và 36 tháng, bệnh nhân được mở lại đường hầm OMC-túi mật-da để lấy sỏi Thủ thuật lấy sỏi được thực hiện đơn giản với vô cảm là tê tại chỗ và lấy hết sỏi thành công cả 4

TH Trong khi nội soi lấy sỏi chúng tôi nhận thấy miệng nối rất rộng như lần nội soi lấy sỏi tồn lưu, không có bất kỳ dấu hiệu viêm nhiễm

xơ hẹp miệng nối Thao tác lấy sỏi tái phát qua đường hầm OMC-túi mật-da dễ dàng, không có biến chứng

Hình 2 Miệng nối túi mật ống mật chủ

BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông Ở Việt Nam, bệnh sỏi

đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh

viện đa khoa và ngoại khoa Tại bệnh viện

Việt-Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường

mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp

75%(8) Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm

(1995-1999) có 2674 trường hợp sỏi đường mật

Bệnh nhân bị sỏi đường mật thường vào

viện vì bệnh cảnh nhiễm khuẩn đường mật với

tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt và

vàng da Đây là một loại bệnh tái diễn, bệnh

nhân có thể bị mổ nhiều lần Số bệnh nhân có

tiền căn phẫu thuật sỏi đường mật chiếm 78,6%,

trong đó 38,7% đã mổ trên 2 lần Hẹp đường

mật thường xuất hiện kèm theo bệnh lý sỏi

trong gan, là một trong những nguyên nhân gây

sỏi tái phát, tỉ lệ 75-91% Trong 28 TH đã nội soi

đường mật lấy sỏi sót có 12 TH có hẹp đường

mật trong gan chiếm tỉ lệ 42,9%, bên gan T 10TH

(83,3%), bên gan P 2TH (16,7%)

Chỉ định

Có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường

mật được áp dụng tại Việt Nam như: Nội soi

mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng lấy sỏi, cắt

thùy gan, mở chủ mô lấy sỏi, lấy sỏi qua da, qua

đường hầm Kehr, nối mật-ruột kết hợp với các

phương tiện nội soi, X quang trong khi mổ và

tán sỏi thủy điện lực… Nhờ sự phát triển không

ngừng của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong Y

khoa, nhiều phương tiện, thiết bị được áp dụng

trong chẩn đoán trên và điều trị sỏi đường mật

giúp hạ thấp được tỉ lệ sỏi sót Nhưng sỏi

đường mật thường tái phát sau nhiều năm, để

ngừa sỏi trong gan tái phát, nhiều phương pháp

nối mật-ruột với hy vọng nếu có sỏi trong gan

tái phát, sỏi sẽ qua miệng nối xuống ruột Tuy

nhiên, sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi

trong gan thường kèm theo hẹp đường mật, vì

vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua

miệng nối Sỏi tại phân thùy phải sau, phân

thùy bên trái và đặc biệt là trong các trường hợp

sỏi đóng khuôn ở ống mật dính chặt vào thành

ống mật bị viêm rất khó xuống(22)

Các phương pháp tạo ngõ vào lấy sỏi tồn

lưu và tái phát, thường áp dụng cho bệnh đã mổ

đường mật nhiều lần, hoặc mổ lần đầu nhưng

có nhiều sỏi trong gan, có hẹp đường mật Chúng tôi chọn những bệnh nhân sỏi đường mật trong gan theo các chỉ định trên, một số trường hợp phẫu thuật nội soi có tái phát hoặc

mổ lần đầu nhưng có nhiều sỏi trong gan hoặc hẹp đường mật trong gan, chúng tôi cũng áp dụng kỹ thuật này Có nhiều tác giả áp dụng ngay kỹ thuật dự phòng sỏi đường mật tái phát ngay trong lần mổ đầu tiên, Al-Sukhni phẫu thuật 27 TH sỏi trong gan, 21 TH thực hiện kỹ thuật nối mật-ruột-da, 10/17 TH cắt gan T có kết hợp kỹ thuật nối mật-ruột-da, tỉ lệ đã mổ nối mật ruột là 15% và cắt túi mật là 48% Beckingham phẫu thuật 21 bệnh nhân nối mật-ruột-da,có 12 TH mổ lần đầu, 9 TH đã mổ 1-3 lần như cắt túi mật hở, cắt túi mật nội soi, sỏi OMC,nối mật-ruột, nội soi ổ bụng chẩn đoán(1)

Hẹp đường mật trong gan là 1 trong những nguyên nhân chính gây sỏi tồn lưu và tái phát Chen CH điều trị sỏi đường mật trong gan bằng

kỹ thuật lấy sỏi xuyên gan qua da có tỉ lệ hết sỏi

là 82%, tác giả nhận thấy nếu không có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ 5%, nhưng nếu có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30%(2) Cheung

MT nghiên cứu 174 trường hợp sỏi trong gan, tỉ

lệ nhiễm khuẩn đường mật tái phát sau 5 năm trên bệnh nhân có hẹp đường mật là 43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4%(4) Vì vậy trong những trường hợp sỏi trong gan có kết hợp hẹp đường mật trong gan chúng tôi đã thực hiện tạo ngõ vào đường mật bằng túi mật ngay khi bệnh nhân chưa có tiền căn phẫu thuật đường mật

Kỹ thuật mổ

Về kỹ thuật mổ, khi áp dụng, chúng tôi nhận thấy đây là một kỹ thuật dễ thực hiện, thời gian

mổ không kéo dài hơn nhiều so với các trường hợp mổ sỏi đường mật tái phát khác Diễn tiến hậu phẫu không có biến chứng lớn, 4 TH có biến chứng của chúng tôi là dò mật chỗ dẫn lưu Kehr

tự lành sau khi rút dẫn lưu Phương pháp mổ này tránh được các biến chứng của khâu nối

ruột và của quai Roux-en-Y, một ưu điểm nữa là

bảo tồn được cơ vòng Oddi tránh được viêm

đường mật trào ngược, giun lên đường mật, bảo

tồn được cấu trúc giải phẫu bình thường của

đường mật

Hiện nay, cắt gan trong điều trị sỏi gan vẫn

được ưa chuộng, áp dụng cho cả trường hợp sỏi

gan 2 bên nếu có chỉ định, kết quả hết sỏi

98-100%, tỉ lệ sỏi tái phát 13,3-13,9%, cắt gan

điều trị sỏi trong gan được xem là an toàn,hiệu

quả và còn ngăn ngừa được ung thư đường mật

Tian FZ đã thực hiện kết hợp cắt gan trong phẫu

thuật nối túi mật-OMC, kỹ thuật này không làm

cho phẫu thuật nặng nề hơn, không làm tăng

biến chứng Chúng tôi cắt thùy trái gan kết hợp

trong 6 TH có kết quả tốt và không có biến

chứng

Nội soi lấy sỏi tồn lưu

Sau 3- 4 tuần, nội soi đường mật qua đường

hầm túi mật rất dễ dàng, không cần phải nong

đường hầm như lấy sỏi qua đường hầm Kehr,

khi nội soi, tất cả các trường hợp ống soi mềm

đều lên được đường mật trong gan và đến vùng

cơ vòng Oddi Vài trường hợp khó khăn trong

việc tìm miệng nối OMC-túi mật do túi mật to

hoặc do phễu túi mật to che lấp miệng nối

Trong những trường hợp này, chúng tôi cho

tháo bớt nước trong túi mật và tìm chỗ có mật

chảy vào túi mật từ đường mật, thường miệng

nối OMC-túi mật nằm trong vùng này Ngoài

ra, kỹ thuật tạo đường hầm OMC-túi mật-da rất

quan trọng giúp cho việc nội soi đường mật về

sau được dễ dàng Chúng tôi thường chọn vị trí

mở OMC lệch về phía túi mật, đồng thời chọn vị

trí mở phễu túi mật sao cho miệng nối tạo với

đáy túi mật là một đường thẳng Chúng tôi

thường xẻ dọc túi mật nhưng khâu ngang với

OMC, như vậy miệng nối sẽ luôn luôn ở vị trí

tương đối mở rộng, giúp cho ống soi đường mật

qua được dễ dàng hơn

Tỉ lệ hết sỏi tồn lưu của chúng tôi tương

đương với các nghiên cứu của các tác giả trong

và ngoài nước Bệnh viện Đại học Y dược lấy sỏi

qua đường hầm Kehr 152 trường hợp có tỉ lệ hết

sỏi 73%, các biến chứng được ghi nhận như chảy máu, rách đường hầm và mất đường hầm Nghiên cứu lấy sỏi qua đường hầm Kehr của Phạm Như Hiệp và CS có tỉ lệ hết sỏi 81,7%, tỉ lệ biến chứng 4,8% trong đó rách đường hầm là 0,6%(23) Đặng Tâm nghiên cứu 268 trường hợp tán sỏi điện thủy lực xuyên gan qua da và đường hầm Kerh, tỉ lệ hết sỏi xuyên gan qua da 84,7%, đường hầm Kerh 81,4%(6) Kỹ thuật nội soi điều trị sỏi tồn lưu qua đường hầm OMC-túi mật-da không bao giờ có các biến chứng như rách hoặc mất đường hầm như lấy sỏi qua đường hầm Kehr Các phương pháp lấy sỏi xuyên gan qua da và đường hầm Kerh điều trị được sỏi trong gan đặc biệt là sỏi tồn lưu Trong trường hợp sỏi đường mật tái phát, 2 kỹ thuật này không điều trị được, cần có các kỹ thuật tạo sẵn ngõ vào đường mật dưới da như các kỹ thuật tạo đường hầm mật-ruột-da, quai ruột biệt lập và OMC-túi mật-da Báo cáo của Lê Nguyên Khôi về hiệu quả điều trị sỏi trong gan của 3 kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật OMC-túi mật-da, quai ruột biệt lập và mật-ruột-da, tỉ lệ hết sỏi tương ứng là 79%, 82% và 84% Đặc biệt trong lô nghiên cứu của tác giả tỉ lệ hẹp đường mật rất cao 96,5% trong đó hẹp đường mật trong gan là 87,2%(17) Tỉ lệ hẹp đường mật trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85%(7,24,4,5,13,14,12,16,18)

Nội soi lấy sỏi tái phát

Chúng tôi đã có 4 TH sỏi tái phát được nội soi lại đường mật lấy sỏi Bệnh nhân được chuẩn bị tương tự như trong trường hợp lấy sỏi tồn lưu Sau khi tê tại chỗ, chúng tôi rạch da khoảng 2 cm, dùng kim chọc dò tìm túi mật, do túi mật vẫn còn chức năng giữ mật nên việc tìm lại đáy túi mật tương đối dễ dàng Khác với các trường hợp vào lại đường hầm mật-ruột-da, do quai ruột thường xẹp và không có chức năng nên việc tìm lại đường hầm khó khăn hơn, đa số các tác giả cần đánh dấu quai ruột bằng clip trên thành bụng hoặc bằng mực sâm trên da bệnh nhân

Khi nội soi đường mật chúng tôi nhận thấy

niêm mạc túi mật hoàn toàn bình thường, miệng

nối OMC-túi mật không có bất kỳ hiện tượng

phù nề, viêm nhiễm, hay xơ hẹp miệng nối Việc

nội soi lấy sỏi đường mật tương tự như trong

các trường hợp lấy sỏi tồn lưu Bệnh nhân rất

hài lòng vì không bị phẫu thuật lại

Các nghiên cứu lấy sỏi tái phát qua

mật-ruột-da, tỉ lệ vào lại đường mật 98%(1), lấy sỏi

được qua đường hầm 71,5 - 85,0%(9,1) Hẹp miệng

nối mật-ruột là vấn đề rất được quan tâm trong

các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật bằng ống

tiêu hóa, tỉ lệ hẹp miệng nối sau vài năm từ

4-13%(21) Nguyên nhân hẹp do nhiễm khuẩn

đường mật trào ngược, do sỏi trong gan phía

trên miệng nối…Trong kỹ thuật tạo đường hầm

OMC-túi mât-da, do cơ vòng Oddi được bảo

tồn, hơn nữa do bản chất mô học của OMC và

túi mật gần tương đương nhau nên hiện tượng

viêm nhiễm và hẹp miệng nối không xảy ra

Trường hợp lâu nhất trong 4 TH tái phát của

chúng là 36 tháng, tình trạng miệng nối

OMC-túi mật rất tốt, việc nội soi lấy sỏi rất dễ dàng và

hiệu quả

Trong 21 trường hợp của Tang L.J có 1 bệnh

nhân bị sỏi tái phát trong ống mật chủ và trong

gan trái, bệnh nhân được gây tê tại chỗ vào lại

đường hầm lấy hết sỏi(26)

Đánh giá chức năng túi mật

Tang L.J đánh giá chức năng túi mật trước

và sau khi ăn thức ăn nhiều mỡ nhận thấy, kích

thước túi mật giảm trung bình 5,74 cm2(26)

Trường hợp bệnh nhân chúng tôi, bệnh nhân

không có bất cứ rối loạn tiêu hóa, chức năng túi

mật tốt trên siêu âm kích thước túi mật sau khi

ăn giảm so với trước khi ăn trung bình là

7,64 cm2, tuy nhiên cần thời gian theo dõi lâu

hơn để có kết luận chính xác

KẾT LUẬN

Đường hầm OMC-túi mật-da là ngõ vào rất

hiệu quả cho nội soi đường mật lấy sỏi tồn lưu

và sỏi tái phát, bệnh nhân phục hồi nhanh vì

đây là phẫu thuật đơn giản, ít biến chứng,

không cần mổ lại Tuy nhiên, điều kiện để thực hiện là bệnh nhân phải có túi mật còn tương đối bình thường không có hẹp đọan thấp ống mật chủ, hẹp cơ vòng Oddi, hoặc bệnh nhân đã được nối mật-ruột Đối với bệnh lý sỏi đường mật nguyên phát tại vùng Đông Á, sỏi thường xuất hiện trên hệ thống đường mật chính, sỏi túi mật kèm theo có thể do thứ phát của tình trạng tắc mật Vì vậy, khi phẫu thuật những trường hợp này, nếu túi mật có cấu trúc tương đối bình thường, phẫu thuật viên nên giữ lại túi mật, rất

có lợi khi phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật dự

phòng sỏi đường mật tái phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Beckingham IJ, Krige JEJ (1998) Subparietal hepaticojejunal access loop for the long-term management of intrahepatic stones British J Surg, 85: 1360-1363

2 Chen CH, Huang MH (2005) Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis Surg Endosc, 19: 505–509

3 Chen XG, Liu JQ, Peng MH (2003) Clinical epidemiological study on intrahepatic cholelithiasis: analysis of 8585 cases Hepatobiliary & Pancreatic diseases international, 2(2): 281-284

4 Cheung MT (1997) Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract British Journal of Surgery, 84: 1224-1228

5 Cheung MT, Kwok PCH (2005) Liver resection for intrahepatic stones Arch Surg, 140: 993-997

6 Đặng Tâm (2004) Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện thủy lực, Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh, 59-60

7 Đặng Tâm, Lê Nguyên Khôi (2008) Đánh giá phương pháp lấy sỏi mật nội soi xuyên gan qua da Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(4): 274-283

8 Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách, Đoàn Thanh Tùng, Trần Đình Thơ (1996) Điều trị phẫu thuật sỏi trong gan Ngoại khoa, 26(1):

10-16

9 Đoàn Thanh Tùng, Đỗ Kim Sơn (1999) Kết quả sớm của kỹ thuật nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y với đầu ruột đặt dưới da để điều trị sỏi đường mật chính kết hợp với sỏi đường mật trong gan Ngoại khoa, 5: 8-15

10 Huang MH, Chen CH, Yang JC,et al (2003) Long-term outcome

of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis Am J Gastoenterology, 98(12): 2655-2662

11 Jan YY, Chen MF (1995) Percutaneuos transhepatic cholangioscopic lithiotomy for hepatolithiasis: long-term results Gastrointestinal endoscopy, 42: 1:1-5

12 Jeng KS, Sheen IS, Yang FS (1999) Are expandable metallic stents better than conventional methods for treating difficult intrahepatic biliary strictures with recurrent hepatolithiasis? Arch Surg, 134: 267-273

13 Jeng KS, Yang FS, Ohta I, Chiang HJ (1990) Dilatation of intrahepatic biliary strictures in patients with hepatolithiasis World journal surgery, 14: 587-593

14 Jeng KS, Yang FS, Ohta I, Chiang HJ (1992) Bile duct stents in

the management of hepatolithiasis with long-segment

intrahepatic biliary strictures Bristish Journal Surgery, 79:

663-666

15 Kim BW, Wang HJ, Kim WH, Kim MW (2006) Favorable

outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade

Tsunoda type hepatolithiasis World J Gastroenterol, 12(3):

431-436

16 Kim MH, Lee SK, Min YI, Sung KB, et al (1993) Expandable

metallic stents: in the benign strictures of intrahepatic ducts in

patients with primary intrahepatic stones Dig Endosc, 5: 67-72

17 Lê Nguyên Khôi, Bành Văn Trân (2009) Đánh giá hiệu quả

phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật bằng túi mật và bằng quai

ruột biệt lập trong điều trị sỏi trong gan Hội nghị khoa học kỹ

thuật Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, 55-67

18 Lee KF, Chong CN, Nguyen D, Cheung YS (2009) Outcome of

surgical treatment for recurrent pyogenic cholangitis: a

single-centre study HPB, 11: 75–80

19 Li X, Shi L,Wang Y, Tian FZ (2005) Middle and long-term

clinical outcomes of patients with regional hepatolithiasis after

subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with utilization

of the gallbladder Hepa Pancr Dis Int, 4(4): 597-599

20 Mori T, Sugiyama M, Atomi Y (2006) Management of

intrahepatic stones Best Practice & Research Clinical

Gastroenterology, 20(6): 1117-1137

21 Nguyễn Đình Hối, Lê Lộc, Đoàn Thanh Tùng (2005) Lấy sỏi

đường mật qua miệng nối mật-ruột-da Báo cáo tổng kết khoa

học và kỹ thuật đề tài Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, 254-289

22 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2007) Các phẫu thuật nối mật-ruột trong điều trị sỏi mật: chỉ định, phương pháp và kết quả lâu dài Y học TP Hồ Chí Minh, 11(3): 125-131

23 Nguyễn Đình Hối, Phạm Như Hiệp, Nguyễn Thanh nguyện, Phạm Văn Đởm, Lê Quan Anh Tuấn (2005) Lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kerh Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật đề tài Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật Đại học Y dược

TP Hồ Chí Minh, 232-253

24 Nguyễn Việt Thành (2008) Chẩn đoán hẹp đường mật trong gan do sỏi của chụp cộng hưởng từ mật tụy Y học TP Hồ Chí Minh, 12(1): 138-142

25 Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chen FC, Chou FF, Lee TY (1998) Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: a promising treatment strategy Gut, 42: 708–710

26 Tang LJ,Tian FZ,Cai ZH (2003) Cholecystocholedochostomy plus contruction of subcutaneous cholecystic tunnel in treatment

of choledocholith Hepa Pancr Dis Int, 2: 114-116

27 Tian FZ (2006) Letters to the editor: subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty after resection for intrahepatic stones Hepa Pancr Dis Int, 5(3): 474-476

28 Uchiyama K, Onishi H, Tani M, Kinoshita H, Ueno M,Yamaue H,(2002) Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis Arch Surg, 137: 149-153