Mục tiêu nghiên cứu trình bày việc sử dụng ống nội soi trong phẫu thuật cắt u sợi mạch vòm mũi họng. Nghiên cứu mô tả tại khoa tai mũi họng bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 6/2011 đến tháng 10/2012. Có 3 bệnh nhân u sợi mạch vòm mũi họng được điều trị.
Trang 1U SỢI MẠCH VÒM MŨI HỌNG: NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP
PHẪU THUẬT VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA ỐNG NỘI SOI
Lâm Huyền Trân*, Huỳnh Khắc Cường*, Ngô Thế Hải**, Nguyễn Bích Hạnh**, Xà Trường Thành**,
Phạm Bảo Long**, Phạm Đình Nguyên***, Thiều Vĩ Tuấn****
TÓM TẮT
U sợi mạch vòm mũi họng là 1 khối u mạch máu lành tính hiếm gặp Mặc dù chọn lựa điều trị là phẫu thuật, tuy nhiên vẫn chưa có sự đồng thuận đường tiếp cận nào là tốt nhất
Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng ống nội soi trong phẫu thuật cắt u sợi mạch vòm mũi họng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tại khoa tai mũi họng bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 6/2011 đến tháng 10/2012 Có 3 bệnh nhân u sợi mạch vòm mũi họng được điều trị
Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng
Kết quả: 3 bệnh nhân nam trẻ có biểu hiện nghẹt mũi 1 bên, chảy máu mũi tái đi tái lại nhiều lần, 1 trong số
3 em trai này còn bị lồi mắt và sưng nửa mặt bất đối xứng Nội soi mũi cho thấy khối u dưới niêm mạc vùng cuốn mũi giữa và vòm mũi họng Dấu hiệu của u tăng sinh mạch máu trên phim chụp CT có cản quang MSCTA
và MRI 1 trường hợp khối u ở giai đoạn IV theo phân loại của Fish cần thiết phẫu thuật mở theo đường cạnh mũi ngoài kết hợp với tiếp cận qua nội soi để lấy phần khối u trong xoang bướm 2 trường hợp còn lại, khối u ở giai đoạn I và giai đoạn II xâm lấn vào hố chân bướm hàm Cả 2 trường hợp này phẫu thuật lấy khối u hoàn toàn qua nội soi
Kết luận: Tiến bộ chính trong phẫu thuật u sợi mạch vòm mũi họng là đưa vào tiếp cận qua nội soi Phẫu thuật cắt u qua đường ngoài là phương pháp kinh điển đã có từ rất lâu Ngày nay, tiếp cận hiện đại hơn là tiếp cận qua nội soi Phẫu thuật cắt u qua nội soi có ưu thế hơn phẫu thuật mở là tránh được sẹo, giảm mất máu trong khi mổ và giảm biến chứng Phẫu thuật cắt u qua nội soi có thể được thực hiện an toàn đối với u ở giai đoạn sớm Trong trường hợp khối u đã tiến xa, phẫu thuật cắt u qua nội soi có thể dùng phối hợp với đường mổ ngoài để lấy khối u Phẫu thuật nội soi có vai trò lớn trong giảm máu mất trong khi mổ
Từ khóa: U sợi mạch, vòm mũi họng
ABSTRACT
JUVENILE NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMA, 3 CASES REPORTS
USING ENDOSCOPIC EXCISION
Lam Huyen Tran, Huynh Khac Cuong, Ngo The Hai, Nguyen Bich Hanh, Xa Truong Thanh,
Pham Bao Long, Pham Đinh Nguyen, Thieu Vi Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 17 - 21
Juvenile nasopharyngeal angiofibroma is a rare benign vascular tumor of the nasopharynx Although the treatment of choice is surgery, there is no consensus on what is the best approach
Aim: Using endoscopic approach to remove a Juvenile nasopharyngeal angiofibroma
Material and Methods: Study descriptive, in the Otorhinolaryngology department of Nguyễn Tri Phương
* Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM ** Khoa liên chuyên khoa – bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Trang 2hospital from 6/2011- to 10/2012 We analyze 3 patients with angiofibroma undergoing surgical treatment Study design: Case report
Results: 3 young boys presente unilateral nasal obstruction, recurrent epistaxis, 1 of 3 shows a exophtalmos and facial asymmetry On nasal endoscopy: a soft vascular and submucosal mass is seen beyond the middle turbinate and nasopharyngeal mucosa Diagnosis is confirmed by CT with IV contrast, MSCTA and MRI 1 case tumor in stage IV (according to Fish) needs an external rhinotomy combined an endoscopic approach to remove the tumor in sphenoid sinus The 2 others, in stage I and II, endonasal endoscopic excision
Conclusion: The main advancement in the treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is the introduction of the endoscopic approach Surgical excision of JNA has evolved from traditional open approaches to newer endoscopic approaches Endoscopic excision of JNA appears to be superior to open techniques in intraoperative blood loss, and rate of complications Endonasal endoscopic excision can be performed safety in early-stage tumors In advanced lesions, endoscopic sinus surgery can be used as an adjuvant to other external techniques in order to achieve complete removal and minimal intraoperative blood loss Endoscopic surgery plays
a great role in reducing the intraoperative bleeding
Key Words: Angiofibroma, nasopharynx
MỞ ĐẦU
U sợi mạch vòm mũi họng là u lành tính,
giàu mạch máu thường xuất phát ở bờ trên của
lỗ bướm khẩu cái ở bé trai tuổi dậy thì U sợi
mạch vòm mũi họng là khối u hiếm gặp, chiếm
0,5% khối u vùng đầu cổ Tuổi trung bình
khoảng 15 tuổi Triệu chứng phổ biến là nghẹt
mũi và chảy máu mũi Khoảng 20% bệnh nhân u
phát triển lan vào sàn sọ vào thời điểm bệnh
được chẩn đoán Thoái lui bệnh 1 cách tự nhiên
thì ít gặp nhưng cũng được quan sát thấy Liston
(1841), là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt
u sợi mạch cho nam thanh niên 21 tuổi U này có
thể điều trị thành công bằng phẫu thuật hoặc
bằng xạ trị Có ít dữ liệu cho thấy hóa trị có hiệu
quả Chủ yếu áp dụng khi cắt u không hoàn toàn
hoặc u tái phát sau xạ trị(1)
Mục tiêu nghiên cứu
Sử dụng ống nội soi trong phẫu thuật cắt u
sợi mạch vòm mũi họng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
3 trường hợp u sợi mạch vòm mũi họng tại
bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng
6/2011-10/2012
Phương pháp nghiên cứu
Báo cáo ca lâm sàng
KẾT QUẢ Trường hợp 1
Bệnh nhân nam, 22 tuổi, nhập viện vì lồi mắt bên phải
Bệnh sử từ 1 năm nay, bệnh nhân phát hiện nghẹt mũi P tăng dần, có vài lần chảy máu mũi
tự cầm, thỉnh thoảng khạc ra máu Bệnh nhân đi khám và điều trị vẫn thấy nghẹt mũi không giảm Từ 3 tháng nay, mắt P lồi dần, kèm đỏ mắt Bệnh nhân được chụp CT phát hiện có khối u vùng vòm mũi họng
Khám lúc vào viện: khối u vòm mũi họng rất
to che lấp toàn bộ vòm và hốc mũi bên phải, khối
u có chân bám rộng ở vùng vòm và phát triển lên trên vào khe trên,xoang bướm, mật độ khối u dai chắc Mắt P lồi, kết mạc mắt cương tụ dãn nở đặc biệt nhiều ở phần ngoài Hình ảnh học cho thấy khối u làm dãn rộng hố chân bướm hàm bên phải, phát triển vào trong hốc mũi, hố chân bướm hàm, xâm lấn vào xoang bướm, xâm lấn
ra thành ngoài xoang bướm vào xoang hang và thần kinh thị giác Phân loại theo Fish: u sợi mạch vòm mũi họng giai đoạn IV
Trang 3Bệnh nhân được chụp DSA và tắc mạch
trước mổ
Gây mê hạ huyết áp động mạch xâm lấn,
kiểm soát huyết áp chỉ huy lúc mổ
Phẫu thuật theo đường cạnh mũi, đục vào hố
lê, mở nắp xương phối hợp với đường rạch khẩu
cái mềm bộc lộ khối u trong hốc mũi và hố chân
bướm hàm Lấy trọn khối u to 4x5 cm, sau đó
dùng ống nội soi kiểm soát vùng khe trên thấy
còn phần khối u lên khe trên vào xoang bướm và
xoang hang, lấy u qua nội soi ra phần u kích
thước 3x4cm Máu mất 1500ml, bệnh nhân được
truyền 6 đơn vị máu Hậu phẫu ổn định, mắt
giảm lồi, giảm cương tụ
Trường hợp 2
Bệnh nhân nam 12 tuổi, nhập viện vì chảy
máu mũi ồ ạt
Bệnh sử: bệnh nhân có những đợt chảy máu
mũi bên trái tái đi tái lại từ 1 năm nay, lúc đầu
lượng ít, tự cầm kèm theo triệu chứng nghẹt mũi
ngày càng tăng Chiều ngày nhập viện, chảy
máu mũi lượng nhiều không cầm được
Khám thấy có nhiều máu trong hốc mũi, hút
sạch thấy hốc mũi bên trái bị khối u che lấp và
che lấp vòm mũi họng, khối u to phát triển qua
vòm bên phải, che lấp cửa mũi sau bên phải
Chụp CTScan và MRI cho thấy hình ảnh khối u
tăng sinh mạch máu với thuốc cản quang, chân
bám ở vòm diện rộng, làm dãn rộng lỗ chân
bướm khẩu cái, đẩy phồng thành sau xoang
hàm Phân loại u giai đoạn I theo hệ thống phân
loại của Fish
Bệnh nhân được chụp DSA và tắc mạch
trước mổ 2 ngày
Hạ huyết áp chỉ huy bằng phương pháp
động mạch xâm lấn
Phẫu thuật được tiến hành hoàn toàn qua nội
soi mũi
Đặt thuốc co niêm mạc bằng dung dịch
Xylopha 2 mũi
Chích tê đuôi cuốn mũi giữa bên trái bằng
toàn bộ khối u bằng dao điện cắt hút Bovie suction, lấy ra được khối u to khoảng 4x5cm Cầm máu kỹ, máu mất khoảng 300ml
Trường hợp 3
Bệnh nhân nam 16 tuổi, nhập viện vì chảy máu mũi
Bệnh sử từ 6 tháng nay, bệnh nhân thấy nghẹt mũi ngày càng tăng, kèm chảy máu mũi tái đi tái lại, lúc đầu chảy máu mũi tự cầm, về sau có 2 lần chảy máu mũi không tự cầm phải nhập bệnh viện tỉnh
Khám lúc vào viện, hốc mũi trái có khối u to mật độ chắc, chạm vào dễ chảy máu, vị trí chân bám rộng ở vùng vòm mũi họng, làm bít cửa mũi sau cả 2 bên
Hình ảnh học cho thấy khối u tăng quang mạnh sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u có 2 phần: phần trong hốc mũi và phần trong hố chân bướm hàm Phân loại u giai đoạn II theo hệ thống phân loại của FISH
Bệnh nhân được chụp DSA và tắc mạch trước mổ
Phẫu thuật được tiến hành qua nội soi mũi Sau khi đặt thuốc co niêm mạc và chích tê niêm mạc cuốn mũi giữa bên trái
Cắt mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm, mở vách mũi xoang
Dùng dao cắt đốt cắt phần chân bám của khối u ở lỗ bướm khẩu cái và vòm mũi họng, u phát triển lên trên vào xoang bướm và vào đuôi cuốn mũi giữa Lấy ra được u kích thước 4x5 cm Rạch niêm mạc thành sau xoang hàm Dùng đục bật nắp xương thành sau xoang hàm, tìm phần khối u ở hố chân bướm hàm Lấy ra được u kích thước 2x3 cm
Máu mất khoảng 250ml
Đặt surgicel hố mổ Nhét mèche mũi trước cầm máu
Hậu phẫu ổn định
Trang 4BÀN LUẬN
Phân loại
Mục đích của việc phân loại khối u là giúp việc phân giai đoạn khối u để xác định có khả năng cắt khối u hoàn toàn khi phẫu thuật không và có nguy cơ có biến chứng không ?
Bảng 1: Phân giai đoạn u
Chandler 1984 Sessions 1981 Radkowski 1996 Fish
I: khối u ở vòm mũi họng IA: u giới hạn ở mũi hoặc ở
vòm mũi họng IB: u lan vào ≥ 1 xoang
IA: u giới hạn ở mũi hoặc vùng mũi họng
IB: u lan vào 1 hoặc nhiều xoang
I: khối u giới hạn trong vùng mũi họng, phá hủy xương không đáng kể hoặc chỉ giới hạn đến vùng lỗ bướm khẩu cái II: khối u lan vào hốc mũi
hoặc lan vào xoang
bướm
IIA: u lan rộng tối thiểu vào hố chân bướm hàm IIB: U chiếm toàn bộ hố chân bướm hàm ± kèm theo ăn mòn xương ổ mắt IIC: U phát triển vào hố dưới thái dương ± xâm lấn vào
má
IIA: u lan tối thiểu vào hố chân bướm hàm
IIB: khối u chiếm hố chân bướm hàm nhưng không ăn mòn ổ mắt
IIC: u phát triển vào hố dưới thái dương nhưng không xâm nhập vào vùng má hoặc mảnh chân bướm
II: khối u phát triển vào hố chân bướm hoặc phát triển vào trong xoang hàm, xoang sàng hoặc xoang bướm có phá hủy xương
III: khối u lan vào xoang
hàm, xoang sàng, hố
chân bướm hàm, ổ
mắt hoặc vùng má
III: u phát triển vào nội sọ III
IIIA: u ăn mòn đáy sọ (hố sọ giữa hoặc chân bướm)
III B: u ăn mòn đáy sọ kèm lan rộng vào nội sọ có hoặc không có tổn thương xoang hang
III: khối u xâm lấn vào hố dưới thái dương hoặc ổ mắt
IIIA: không xâm lấn vào nội sọ IIIB: xâm lấn nội sọ nhưng ở ngoài màng cứng
cứng IVA: không xâm lấn xoang hang,
hố yên hoặc giao thoa thị IVB: có xâm lấn xoang hang, hố yên hoặc giao thoa thị giác
Chúng tôi chọn cách phân loại của Fish vì
cách phân loại này rất chi tiết đến các cấu trúc
giải phẫu quan trọng như xoang hang và giao
thoa thị đặc biệt là đối với khối u ở giai đoạn III
và giai đoạn IV.Phân loại tỷ mỉ giúp thầy thuốc
chọn lựa phương pháp điều trị tối u, kiểm soát u
tại chỗ tối đa, giảm thiểu biến chứng
Phương pháp điều trị
Hai phương pháp điều trị được nhiều tác giả
ủng hộ nhất ngày nay đứng đầu là phẫu thuật và
kế đến là xạ trị Phẫu thuật được áp dụng cho đa
số trường hợp Xạ trị dùng cho những trường
hợp u quá to xâm lấn nội sọ mà không thể phẫu
thuật được
Hình ảnh học: Hình ảnh chụp CT, MRI có cản
quang là thực sự cần thiết Không những cung
cấp dấu hiệu đặc trưng của bệnh là dãn rộng lỗ
bướm khẩu cái mà hình ảnh học còn giúp phẫu thuật viên có hình ảnh vị trí giải phẫu của khối u, kích thước khối u, mối liên quan của khối u và các cấu trúc quan trọng như hố chân bướm hàm,
hố dưới thái dương, ổ mắt, thần kinh thị, xoang hang, dấu hiệu xâm lấn nội sọ (1)
Tắc mạch trước mổ
Chụp mạch máu xoá nền giúp xác định mạch máu nuôi chính của khối u, thường khối u được nuôi bởi động mạch hàm trong thuộc động mạch cảnh ngoài Cũng có trường hợp u được nuôi bằng động mạch cảnh trong hoặc động mạch cảnh chung hoặc động mạch họng lên Ngày nay, vai trò quan trọng nhất của chụp mạch máu xóa nền là tắc mạch trước mổ
Đã có nhiều báo cáo trong y văn về khả năng giảm chảy máu trong khi mổ nhờ tắc mạch trước
Trang 5mổ(1) Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền, xác
định mạch máu chính nuôi khối u thường là
động mạch hàm trong và gây tắc mạch trong 2
ngày trước mổ Có tác giả cho phép thời gian tối
đa là 4 ngày Hiệu quả của tắc mạch có khả năng
giảm chảy máu khoảng 1000ml Tuy nhiên có tác
giả lại cho rằng tắc mạch làm khó xác định biên
của khối u chủ yếu khi u xâm lấn sâu vào xương
bướm Một vài tác giả lại cho rằng tắc mạch đôi
khi không có lợi vì nó làm tăng nguy cơ tái phát
và tắc mạch cũng có tỷ lệ tai biến như mù mắt,
dò mũi miệng do hoặc tử mô, tắc động mạch
võng mạc trung tâm gây giảm thị lực mắt thoáng
qua hoặc tắc động mạch mắt gây mù mắt, tắc
động mạch não giữa gây đột quị(2)
Biến chứng
Hiện tại cả 3 ca mổ không gặp biến chứng
nào, các biến chứng đã được kể đến trong y văn
như chảy dịch não tủy, mù mắt, tắc lệ đạo chúng
tôi chưa gặp Do số ca mổ chỉ mới có 3 trường
hợp nên vẫn phải nghiên cứu tiếp
Đường vào
Mục tiêu của điều trị u sợi mạch vòm mũi
họng là phẫu thuật cắt khối u Do đặc tính chảy
máu của khối u và tính phức tạp của giải phẫu
nền sọ nên phẫu thuật cắt khối u đòi hỏi phải
bộc lộ rõ phẫu trường để thấy rõ khối u và chân
bám của nó Phẫu thuật đục xương mũi theo
đường ngoài có điểm lợi là tiếp cận được hố mũi,
xoang hàm, xoang sàng và vòm mũi họng Tuy
nhiên nó để lại sẹo trên mặt và lấy đi 1 phần
xương mũi, xương hố lê, có khả năng làm biến
dạng xương mặt, đặc biệt là ở bệnh nhi xương
mặt chưa phát triển hoàn chỉnh Đường mổ
ngoài giúp bộc lộ khối u tuy nhiên để lại sẹo mổ
dài và phải đục xương mặt, vì bệnh thường xảy
ra ở tuổi thiếu niên nên phẫu thuật đục xương mặt ít nhiều có ảnh hưởng đến sự phát triển của xương sọ mặt Thông thường sự phát triển của xương sọ mặt đến ít nhất là 20 tuổi(1) Trước đây, nếu chân bám của khối u ở vòm mũi họng thì có thể tiếp cận qua đường xuyên khẩu cái Tuy nhiên, nhờ tiếp cận qua nội soi chúng tôi có thể tiếp cận khối u có chân bám ở vòm hoàn toàn qua nội soi mũi Kể cả trường hợp khối u phát triển vào hố chân bướm hàm, tiếp cận qua nội soi vẫn có thể thực hiện được bằng cách mở vào thành sau xoang hàm
Trong trường hợp khối u quá to phát triển xâm lấn vào xoang bướm, xoang hang, việc tiếp cận khối u qua đường phối hợp là cần thiết, phẫu thuật khối u qua đường mổ ngoài và dùng nội soi để lấy phần khối u trong xoang bướm(2)
KẾT LUẬN
Phẫu thuật là điều trị chọn lựa đầu tiên đối với u sợi mạch vòm mũi họng Mục tiêu của phẫu thuật là lấy khối u, chọn lựa đường vào thích hợp để có thể bộc lộ khối u, kiểm soát mất máu, tăng tính an toàn phẫu thuật Việc sử dụng ống nội soi rất hữu ích ngay cả trong những trường hợp u xâm lấn xoang bướm, xoang hang
và hố châm bướm hàm Tùy theo độ lớn của khối u, mà phẫu thuật có thể là đường mổ ngoài kết hợp với nội soi hoặc phẫu thuật cắt khối u hoàn toàn qua nội soi mũi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, et al, (2003)
“Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma”, J HK Coll Radiol; 6:15-19
2 Oliveira JAA, Tavares MG, Aguiar CV, et al (2012),
“Comparison between endoscopic and open surgery in 37 patients with nasopharyngeal angiofibroma” Braz J Otorhinolaryngol 78(1):75-80.