NCKH 2018 cat amidan bang dao dien va coblator (bs quang) (1)

Tuy là một phẫu thuật phổ biến nhưng cắt amidan cũng có những biếnchứng và tai biến nhẹ, hay gặp như: chảy máu trong và sau mổ, đau sau mổ,nhiễm trùng sau mổ, rất ít trường hợp nặng dẫn

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Mã số đề tài:………

Mã số chuyên ngành: 30223

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Tên đề tài: “Đánh giá hiệu quả cắt amidan bằng dao điện

và coblator tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng”

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý amidan khẩu cái 6

1.3 Bệnh học vủa viêm amidan 10

1.4 Chỉ định và chống chỉ định cắt amidan 15

1.5 Các phương pháp cắt amidan 15

1.6 Chăm sóc sau phẫu thuật cắt amidan 17

1.7 Biến chứng cắt amidan 18

1.8 Đánh giá đau sau cắt amidan 20

1.9 Bong giả mạc sau mổ 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21.

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Các thông số nghiên cứu 24

2.4 Xử lý số liệu 27.

2.5 Đạo đức nghiên cứu 28.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung 29.

3.2 So sánh thời gian phẫu thuật, khả năng cầm máu trong mổ 32.

3.3 So sánh tỷ lệ chảy máu, mức độ đau sau mổ và thời gian bong giả mạc sau mổ 33.

Chương 4 BÀN LUẬN 39

3.1 Đặc điểm chung 39.

3.2 So sánh thời gian phẫu thuật, khả năng cầm máu trong mổ 42.

3.3 So sánh tỷ lệ chảy máu, mức độ đau sau mổ và thời gian bong giả mạc sau mổ 44.

KẾT LUẬN 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạnh nhân khẩu cái là một cấu trúc gồm 2 lympho lớn nhất nằm 2 bênhọng miệng của vòng bạch huyết Waldeyer, thường được gọi là Amidan.Viêm Amidan là một bệnh lý rất thường gặp trong chuyên ngành tai mũihọng Bệnh này có thể điều trị khỏi bằng nội khoa hay phẫu thuật, nhưngcũng có thể xảy ra các biến chứng và di chứng nếu không được điều trị kịpthời [10]

Cắt Amidan là một trong những phẫu thuật được thực hiện nhiều nhấttrong chuyên ngành tai mũi họng Đây là một trong số rất ít phẫu thuật đượcthực hiện từ thời trước Công nguyên và vẫn còn được thực hiện cho đếnnay Theo ước tính tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 400.000 ca cắt amidan[51] Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt Amidan chiếm đa số (24,7%) trong cácphẫu thuật tai mũi họng hàng năm [6]

Tuy là một phẫu thuật phổ biến nhưng cắt amidan cũng có những biếnchứng và tai biến nhẹ, hay gặp như: chảy máu trong và sau mổ, đau sau mổ,nhiễm trùng sau mổ, rất ít trường hợp nặng dẫn đến tử vong [1],[6],[26]

Hiện tại có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt amidan đang được ápdụng trong nước như: cắt bóc tách, cắt amidan bằng dao điện, cắt amidanbằng dao coblator, dao plasma hay lazer Các phương pháp và dụng cụ cắtAmidan mới đang đóng góp một vai trò to lớn trong việc rút ngắn thời gianphẫu thuật, thời gian liền hốc mổ hay thời gian bong giả mạc, giảm tỷ lệbiến chứng chảy máu trong mổ và sau mổ, giảm mức độ đau của bệnh nhânsau mổ Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng,không có phương pháp nào hoàn hảo tuyệt đối Nên cũng có nhiều côngtrình nghiên cứu nhằm tìm ra những ưu nhược điểm riêng cho từng phươngpháp trên thế giới cũng như ở Việt Nam [1],[6],[55],[59]

Tại bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng chúng tôi có 2 phương pháp được ápdụng nhiều nhất đó là cắt amidan bằng dao điện và dao coblator Để đánh giá ưu

nhược điểm của từng phương pháp góp phần điều trị hiệu quả hơn cho bệnh

nhân, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả cắt Amidan bằng dao điện và coblator tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng”, với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chỉ định của bệnh nhân cắt Amidan.

2 So sánh kết quả cắt Amidan bằng dao điện và dao coblator.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ NGHIÊN CỨU VỀ CẮT AMIĐAN

1.1.1 Sơ lược lịch sử về phẫu thuật cắt amiđan

Cắt amiđan là phẫu thuật phổ biến nhất trong chuyên ngành Tai MũiHọng, đã được mô tả ở Ấn Độ từ năm 1000 trước Công Nguyên theo ghi chépcủa một bác sĩ người Hindu có tên là Sishrutha [26]

Cornélio Celsus ( 25 BC - 50 AD ), một phẫu thuật viên người Hi Lạp,người đầu tiên đã có báo cáo về phẫu thuật cắt amiđan vào năm 30 sau Côngnguyên Ông đã mô tả cách giải phóng hoàn toàn khối amiđan ra khỏi hốamiđan bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón tay giật ra, trườnghợp khó khăn có thể nhờ móc cong và kéo hỗ trợ Ngoài ra ông còn mô tảcách sử dụng hỗn hợp dấm chua và sữa để cầm máu [26], [27]

Hình 1.1 Chân dung nhà phẫu thuật Cornélio Celsus [27]

Mãi đến những năm của thế kỷ XVIII, cắt amiđan mới trở nên phổ biếnvới phương pháp cắt amiđan bán phần.

Vào cuối thế kỷ XIX, người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lýamiđan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ amiđan [26]

Năm 1897 William Lincoln Ballenger đã giới thiệu cách lấy amiđanbằng dao mà vẫn giữ được bao

Năm 1909, George Ernest Waugh, một tác giả người Anh, được côngnhận là người đầu tiên mô tả cách cắt amiđan bằng bóc tách tỷ mỹ [26]

Năm 1917, Samuel J.Crowe của Trường đại học y khoa Johns Hopkinscông bố một bài báo khoa học, trong đó ông mô tả rất kỹ phương pháp cắtamiđan áp dụng cho 1000 bệnh nhân, ông dùng một chiếc banh miệng, ngàynay vẫn còn sử dụng gọi là Crown – Davis [35]

Từ đó trở về sau, phẫu thuật cắt amiđan trở nên phổ biến và ngày càngphát triển Những chỉ định cắt amiđan đầu tiên của Cornélip Celsus dành chonhững trẻ bị tật đái dầm khi ngủ, ngáy to khi ngủ và những thay đổi giọng nói

vì ông tin rằng cắt amiđan có thể cãi thiện giọng nói [27] Sau đó phẫu thuậtnày được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm amiđan tái phát nhiều đợtcấp trong năm, những trẻ bị rối loạn giấc ngủ, ngáy to và các rối loạn đường

hô hấp trên

Cùng với sự phát triển của thời đại kháng sinh, chỉ định cắt amiđan bịhạn chế đối với các trường hợp viêm tái phát, Tuy nhiên, sự cần thiết và chỉđịnh của phẫu thuật cắt amiđan trên thế giới ngày càng rõ ràng hơn

1.1.2 Các công trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt amiđan trong và ngoài nước

Viêm amiđan mạn tính là bệnh lý thường gặp và phổ biến nhất trongngành Tai Mũi Họng Vì vậy, có rất nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật

để điều trị bệnh lý này đã được thực hiện cả trong và ngoài nước với nhiều kỹthuật và phương tiện, dụng cụ khác nhau từ kinh điển đến hiện đại

- Nước ngoài:

+ Năm 1992, Salam M.A và Cable H.R nghiên cứu ngẫu nhiên tiếncứu ở trẻ em và người lớn về đau sau mổ với kỹ thuật cầm máu cắt amiđanbằng đông điện và buộc chỉ [52]

+ Năm 2001, Kevien L Potts và cs (cộng sự) nghiên cứu so sánh kếtquả điều trị cắt amiđan bằng dao siêu âm với dao điện [27]

+ Năm 2004, Lee Michael S.W và cs nghiên cứu về chảy máu sau cắtamiđan bằng dụng cụ lạnh và nóng [40]

+ Năm 2007, Ferri E và cs nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên về cắtamiđan bằng kỹ thuật Argon - plasma - coagulation so với phẫu thuật cắtamiđan lạnh ở người lớn [34]

+ Năm 2012, María L Magdalena và cs nghiên cứu về qui trình kiểmsoát đau sau cắt amiđan ở người lớn [42]

+ Năm 2013, Sung-Moon Hon và cs đã đánh giá hiệu quả giữa cắtamidan bằng coblation và dao điện trong cắt amidan [49]

+ Năm 2014, Andreina R và cs nghiên cứu sự ảnh hưởng của một vàiphương pháp cắt amiđan đối với chảy máu sau cắt amiđan [25] Zainon I.H

và cs đã nghiên cứu so sánh giữa cắt amidan bằng dao coblation và bóc tách[59 ]

+ Năm 2017, Konsulov S Và cs nghiên cứu so sánh mức độ đau vàchảy máu sau phẫu thuật giữa phương pháp cắt amiđan bằng kỹ thuậtcoblation và phương pháp truyền thống [37]

đánh giá kết quả điều trị biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan, bằng phẫuthuật cắt nóng tại Huế [15].

+ Năm 2010, Huỳnh Tấn Lộc nghiên cứu đánh giá hiệu quả cắt amiđantrong bao bằng kiềm điện lưỡng cực tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện nhândân Gia Định [4]

+ Năm 2011, Lê Thanh Tùng nghiên cứu về kết quả phẫu thuật cắtamiđan ở trẻ em bằng kỹ thuật Coblation tại Bệnh viện Trung ương Huế [5]

+ Năm 2012, Nhan Trừng Sơn và cs nghiên cứu so sánh hiệu quả cắtamidan bằng Coblation và tia laser tại TP.HCM [6]

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ AMIĐAN KHẨU CÁI

1.2.1 Sơ lược giải phẫu

Amiđan là tên gọi chung một số tổ chức lymphô của vòng Waldayernằm ở vị trí ngã tư giữa đường thở và đường ăn Trong đó amiđan khẩu cáinằm ở trung tâm của vòng này, do có khối lượng lớn nhất và ở vị trí quantrọng nhất nên amiđan khẩu cái có vai trò quan trọng trong sinh lý miễn dịch

và bệnh lý viêm amiđan [12]

1.2.1.1 Vị trí và hình dạng

Amiđan có hình dạng bầu dục như hạnh nhân nằm trong một khoảng tamgiác gọi là hố amiđan Amiđan có kích thước khoảng 20 mm chiều dài, 15mmchiều rộng, 12 mm bề dày, nặng khoảng 1,5 gam [12]

Hình 1.2 Vị trí và hình dạng bình thường của amiđan [56]

1.2.1.2 Cấu trúc giải phẫu của amiđan

- Khối mô amiđan:

Về cấu trúc amiđan gồm ba phần cấu tạo

+ Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ

mô cơ bản Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh

+ Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non

và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm [7], [8]

+ Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ởcác giai đoạn khác nhau

- Hốc amiđan: Hốc amiđan như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vàonhu mô amiđan đến tận bao Có 10-30 hốc cho mỗi bên amiđan Các hốc làmtăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cậnđược với các nang lympho [7].

- Hố amiđan: Hố amiđan được hình thành từ ba cơ chủ yếu: cơ khẩu cáilưỡi, cơ khẩu cái hầu, cơ khít hầu trên

1.2.1.3 Mạch máu, bạch huyết và thần kinh

 ĐM khẩu cái xuống thuộc động mạch hàm trong

+ Cực dưới của amiđan

 ĐM mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dưới của amiđankhoảng 10mm, sinh ra động mạch khẩu cái lên Động mạch này cho nhánhamiđan và tưới máu cho thành bên họng [9], [20]

 ĐM lưỡi: cũng có khi có một nhánh đi tới amiđan

Nhóm động mạch cực dưới của amiđan quan trọng hơn so với cực trên vìhay gây chảy máu trong và sau cắt amiđan vì chúng đi sát cực dưới củaamiđan, ngoài ra những vị trí này thường gây khó khăn cho phẫu thuật viêntrong vấn đề cầm máu

Hình 1.3 Các động mạch cung cấp máu cho amiđan [44]

- Tĩnh mạch: Sự dẫn lưu tĩnh mạch (TM) qua tĩnh mạch quanh amiđan

và các tĩnh mạch đổ về đám rối họng hoặc qua các tĩnh mạch nhỏ xuyên qua

cơ xiết họng đến TM mặt Sau đó có sự nối thông với đám rối chân bướm rồi

đi vào hệ thống TM mặt và TM cảnh trong [20]

- Bạch huyết: Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cânquanh họng đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhịthân

- Thần kinh:

+ Nhánh amiđan của dây thần kinh (TK) thiệt hầu cho cảm giác chủyếu ở vùng dưới amiđan

+ Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây TK hàm dưới, nhánh của dây

TK sinh ba (V) cho cảm giác ở phần trên của amiđan [20]

1.2.1.4 Liên quan của amiđan

- Phía trước và phía sau amiđan liên hệ với cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩucái hầu Một số sợi cơ khẩu cái hầu làm nền cho hố amiđan [20]

- Phía dưới amiđan dính với phần bên của lưỡi

- Phía trên amiđan có thể chui sâu vào khẩu cái mềm.

- Phía ngoài amiđan liên hệ với căn họng (mạc nền hầu) và ở ngoài là cơkhít hầu trên ở phía trên và cơ trầm lưỡi ở dưới

- Mặt trong của amiđan là mặt tự do và nhìn vào khoang trong họng Khinuốt các cơ học co lại đẩy amiđan vào trong và quay về phía khoang miệng [9]

1.2.2 Chức năng của amidan

Chức năng miễn dịch được thực hiện chủ yếu qua lớp biểu mô- lympho

ở các khe của amidan

- Kiểm soát và bảo vệ các tổ chức tiếp xúc với các bệnh lý dạng khángnguyên của môi trường để thu thập các thông tin miễn dịch sinh học

- Sản sinh các lympho bào

- Tạo sự tiếp xúc giữa các lympho bào B và T với các kháng nguyênmới và sản sinh ra các lympho bào truyền tin và lympho bào ghi nhớ đặc hiệu

- Sản sinh kháng thể đặc hiệu qua sản sinh các tương bào Tất cả cáctyp miễn dịch tiểu cầu đều thể hiện trong tổ chức amidan

- Đẩy các lympho bào kích thích miễn dịch mới vào hốc miệng vàđường tiêu hóa

- Sản sinh và tạo sự tuần hoàn của các lympho bào kích thích miễn dịchtrong máu và bạch mạch [10]

1.3 BỆNH HỌC CỦA VIÊM AMIĐAN

1.3.1 Nguyên nhân viêm amiđan

1.3.1.1 Viêm nhiễm

Thường do một số siêu vi rút gây bệnh như: Rhinovirus, Influenzaevirus,Epstein- Barr virus cùng với các loại vi khuẩn hay gặp ở đường hô hấp trên:liên cầu, tụ cầu, vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai…

Đặt biệt nguy hiểm là bệnh liên cầu tan huyết nhóm A [10]

1.3.1.2 Tạng bạch huyết

Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh Nhiều hạch ở

cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêmamiđan [10].

1.3.1.3 Do cấu trúc và vị trí của amiđan

Amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển Hơnnữa amiđan năm trên ngã tư đường ăn - đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, virút xâm nhập vào [10]

1.3.2 Sinh lý bệnh viêm amiđan

1.3.2.1 Thể cấp tính

Viêm amiđan cấp

Viêm amiđan cấp thường do vi rút hoặc vi khuẩn Nếu do vi rút thường lànhẹ, nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là liên cầu tan huyết nhóm A

Là bệnh rất hay gặp đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên [12], [21]

+ Triệu chứng toàn thân:

Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác gai rét rồi sốt 380 - 390 Toàn thân

có hội chứng nhiễm trùng Người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, nước tiểuđỏ

+ Triệu chứng cơ năng:

 Nuốt đau, nuốt vướng

 Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan Sau ít giờbiến thành khô họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho [12]

+ Triệu chứng thực thể

 Lưỡi trắng bẩn, miệng khô

 Nếu là do virus thì toàn bộ niêm mạng họng đỏ rực và xuất tiết trong,amiđan sưng to và đỏ Có thể kèm theo những triệu chứng khác như chảy mũi,

ho, khàn tiếng, viêm kết mạc Thường không có hạch dưới góc hàm

 Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặtamiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng Thường có hạch dưới

góc hàm sưng đau Cần phân biệt thể này với bạch hầu họng do đó nên quệtgiả mạc đem đi soi tươi, cấy vi khuẩn [7], [12].

Viêm tấy - áp xe quanh amiđan

- Viêm tấy và áp xe quanh amiđan là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏnglẻo bên ngoài bọc amiđan Khi đã thành mủ thì gọi là áp xe quanh amiđan

- Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi Bệnh có nhiều thể lâmsàng: thể trước trên, thể sau, thể dưới và thể ngoài Thể điển hình hay gặp trênlâm sàng là thể trước trên [21]

+ Nguyên nhân: Thường do viêm amiđan mạn tính đợt cấp, hoặc biếnchứng của răng khôn hàm dưới

+ Triệu chứng lâm sàng: sốt cao 380 - 390 C, mệt mỏi, bơ phờ

+ Triệu chứng cơ năng:

 Đau họng: Thường đau một bên nhiều, đau nhói lên tai nhất là khinuốt lên người bệnh thường để nước bọt ứ đọng trong miệng hoặc rệu rangoài

 Há miệng hạn chế

 Tiếng nói lúng túng và ngột ngạt “giọng ngậm hạt thị”, hơi thởhôi

+ Triệu chứng thực thể:

 Thường gặp thể trước trên

 Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang mộtbên

 Trụ trước amiđan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên Amiđan bị đẩyvào trong, xuống dưới và ra sau Trụ sau bị che lấp Bề mặt amiđan có hơisung huyết, đôi lúc có ít xuất tiết [12]

vỡ ở chổ phồng nhất và có thể khỏi dần Nếu chổ vỡ không đủ rộng để dẫnlưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát làm cho bệnh nhân suy nhược mệt mỏi.Nếu được chích rạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùngkháng sinh [21].

Bệnh có thể gây các biến chứng phù nề thanh quản, viêm hạch dướigóc hàm, áp xe thành bên họng Đối với thể sau có thể gây nhiễm trùnghuyết hoặc tổn thương ĐM cảnh trong

Áp xe amiđan

- Áp xe amiđan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amiđan, thường gặpmột bên Bệnh gặp ở người lớn và trẻ em

- Trên cơ sở viêm amiđan mạn tính, các khe và các hốc bị bít kín lại, chất

ứ đọng bị bội nhiễm tạo thành túi mủ ngay trong nhu mô amiđan [21]

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Toàn thân: Có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao, người mệt mỏi

+ Cơ năng: Nuốt đau, ăn uống khó khăn

+ Thực thể:

 Amiđan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amiđan căng phồng lênlàm căng trụ trước

 Sờ vào amiđan có cảm giác lùng nhùng, đau Chọc dò có mủ

 Hạch góc hàm có thể sưng hoặc không

+ Tiến triển: Nếu được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh toàn thân,bệnh sẽ khỏi nhanh Áp xe sẽ tự vỡ khoảng năm sáu ngày sau nhưng để lạimột hốc Chổ vỡ sẽ lành nhưng hay tái phát [12]

1.3.2.2 Thể mạn tính

Viêm amiđan mạn tính có thể biểu hiện bằng những đợt viêm cấp táiphát thường là 4 - 5 đợt/năm, giữa các đợt hoàn toàn không có triệu chứnglâm sàng và biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn tính kéo dài liên tục nhiềutuần [7], [12], [21]

- Triệu chứng thường gặp của viêm amiđan mạn tính:

+ Niêm mạc bề mặt trụ trước dầy lên, sung huyết đỏ, đậm màu hơnniêm mạc ở phía ngoài [7], [12]

- Đánh giá mức độ quá phát của amiđan: dựa vào mức độ thu hẹp của eohọng để xác định độ quá phát của amiđan chia thành 4 độ theo Brodsky,Leove và Stanievich [32]

+ Biến chứng toàn thân: Hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ

+ Amiđan quá lớn gây ảnh hưởng đến nuốt, hô hấp và phát âm [12],

- Viêm amiđan gây ra các biến chứng:

+ Tại chỗ: viêm tấy/áp xe quanh amiđan, áp xe amiđan

+ Gần: viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm thanh khí phế quản,viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng, viêm hạch vùng cổ

+ Xa: viêm thận, viêm khớp, viêm tim hay nhiễm trùng huyết

- Phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên gây ra hội chứng ngưng thởkhi ngủ, khó nuốt nặng, rối loạn giấc ngủ, hoặc các biến chứng tim phổi

1.4.2 Chống chỉ định cắt amiđan

- Bệnh về máu: cơ địa chảy máu hoặc khi có các rối loạn về đông máu

- Bệnh nội khoa (toàn thân) chưa kiểm soát được hoặc có nguy cơ caokhi gây mê

- Đang có nhiễm khuẩn cấp tính

- Đang trong vùng dịch (nhiễm khuẩn hô hấp ở địa phương như dịch sốtxuất huyết, cúm, sởi, viêm não…) [7]

1.5 Các phương pháp cắt amidan

Có rất nhiều phương pháp và kỹ thuật cắt amidan, trải qua thời gian,các phương pháp đều có những ưu nhược điểm nhất định phù hợp với hoàncảnh và điều kiện phẫu thuật Sau đây chỉ trình bày 2 loại phẫu thuật phổ biến

1.5.1 Cắt bằng dao điện

Phẫu thuật điện là quá trình sử dụng dòng điện tần số cao để cắt và làmđông khô Kỹ thuật phẫu thuật điện chia làm 2 loại: kỹ thật đơn cực (monoplar)

và kỹ thuật lưỡng cực (bipolar) Thiết bị điện này tạo ra sóng điện từ có tần sốrất cao đạt tới từ 350.000 chu kỳ/giây đến 400.000 chu kỳ/giây [19] Các thiết

bị phẫu thuật điện hiện nay ngoài việc tạo ra các sóng thuần nhất cho việc cắthoặc đông còn có thể tạo ra các sóng hỗn hợp cho cả việc cắt hoặc đông Nhiệt

độ cắt của dao điện từ 250-300oC [12], [22], [33]

Chế độ cắt Amidan:

- Dao điện: Cắt bằng chế độ Cầm máu, đặt máy ở chế độ Cầm máu

15-20 tùy theo từng phẫu thuật viên Có thể bấm tay hoặc đạp chân tùy theo thóiquen từng phẫu thuật viên [22], [24]

- Bipolar: đặt máy ở chế độ 40

- Ưu điểm:

 Dao điện monopolar là dụng cụ phẫu thuật phổ biến tại cácphòng mổ, chi phí vật tư không lớn

 Dễ sử dụng, có thể tăng hay giảm cường độ dòng điện dễ dàng

 Dễ dàng thao tác dao điện khi cắt amidan do dao điện thườngnhỏ gọn dễ xoay sở trong hốc mổ amidan phẫu trường hẹp,bipolar nhỏ gọn có nhiều kích thước đầu có thể cầm máu dễ dàngcác mạch máu nhỏ [22]

NaCl thành các ion Na+ và Cl- tạo ra một lớp plasma đủ năng lượng để bẻ gãyliên kết giữa các tế bào Nhiệt độ cắt là từ 40-700C Chế độ cắt Amidan [4],[13].

- Cắt bằng chế độ Cắt: đặt máy ở chế độ 7, Cầm máu bằng chế độ Cầmmáu, đặt máy ở chế độ: 3

- Nhược điểm:

 Chi phí máy và vật tư tiêu hao đắt hơn dao điện

 Đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm để điều khiển lưỡi dao đúngđộng tác

1.6 Chăm sóc sau phẫu thuật cắt Amidan

1.6.1 Chế độ ăn

- Ngày thứ 1: uống sữa nguội, ăn cháo loãng nguội

- Ngày thứ 2 đến ngày thứ 8: ăn cháo, phở, sữa nguội, ăn cơm nát và ănđặc dần

Kiêng đồ nóng, chua, cay và chất kích thích trong 15 ngày

1.6.2 Nội khoa

- Đa số các phẫu thuật viên đều sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cắtamidan, việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cắt amidan làm giảm đau vàmùi hôi miệng [1], [3], [6]

- Corticoid được sử dụng sau mổ ngày càng phổ biến hơn Phổ biếnnhất là dùng dexamethasone Việc sử dụng corticoid có tác dụng giảm buồnnôn, nôn và giảm đau sau mổ Theo nhiều nghiên cứu nó có tác dụng rất tốttrong 24 giờ đầu sau mổ, tuy nhiên sau 24 giờ thì tác dụng của corticoidkhông có nhiều khác biệt so với việc sử dụng đơn liều Do vậy, nhiều phẫuthuật viên chọn sử dụng đơn liều corticoid sau mổ [1], [3], [14]

- Giảm đau: các thuốc giảm đau NSAID sẽ được sử dụng khi cần thiết.Phổ biến là các thuốc có hoạt chất Paracetamol, Ibuprofen [1], [16]

1.7 Biến chứng cắt Amidan

1.7.1 Biến chứng chảy máu

Định nghĩa chảy máu sau mổ: Tình trạng chảy máu sau mổ được tínhbắt đầu từ thời điểm sau khi rút ống nội khí quản [15], [16]

Thời điểm chảy máu:

+ Đa số biến chứng chảy máu xảy ra vào khoảng 3-4 giờ sau phẫu thuật(90%) Vì thế cần lưu bệnh nhân lại một ngày để theo dõi

+ Chảy máu vào ngày thứ 7- 10 sau phẫu thuật, giả mạc hố mổ tróc ra

có thể gây chảy máu lượng ít hay nhiều Nếu chỉ chảy lượng ít sau đó tự cầmthì tiếp tục theo dõi, nếu chảy máu lượng nhiều, kéo dài, không tự cầm thì cầnđến bệnh viện để xử trí [28]

Mức độ chảy máu: được chia làm các mức độ dựa vào dấu hiệu lâmsàng và các phương pháp xử trí cần thiết áp dụng [1], [15], [16]

1.7.2 Biến chứng đau sau phẫu thuật

Nguyên nhân:

+ Phẫu thuật làm tổn thương nhiều tổ chức xung quanh

+ Bệnh nhân quá lo lắng, sợ hãi, ảnh hưởng tâm lý

+ Chế độ chăm sóc, dinh dưỡng sau mổ không hợp lý: bệnh nhân nóinhiều, la hét to hay khóc to gây đau

Xử trí:

+ Dự phòng đau trước mổ bằng paracetamol, lidocain

+ Cho thuốc giảm đau đường uống hoặc đường tiêm để giảm đau sau

mổ Thường dùng là các thuốc chứa hoạt chất Paracetamol, Ibuprofen [16],[58]

1.7.3 Biến chứng gây mê

Biến chứng gây mê thường gặp ở bệnh nhân nhi, tuổi còn quá nhỏ hoặcsức khỏe yếu

Xử trí: Bỏ gây mê, cho trẻ nằm đầu thấp và làm cấp cứu ngừng tuầnhoàn, hô hấp nhân tạo [6]

1.7.4 Biến chứng nhiễm trùng

Nhiễm trùng sau phẫu thuật có thể xảy ra nhưng tỷ lệ càng ngày càng ít

đi cả về tần số và mức độ nguy hiểm

Xử trí: Cho kháng sinh nhạy với các vi khuẩn ở vùng đầu mặt cổ: nhómβ_lactam hoặc nhóm Cephalosprin Trường hợp nặng điều trị kháng sinh tíchcực theo kháng sinh đồ [2]

1.7.5 Các biến chứng khác

Ngoài ra bệnh nhân có thể gặp các biến chứng hiếm gặp khác nhưthay đổi giọng nói, nôn trớ ở trẻ nhỏ hoặc tình trạng ngủ ngáy, viêm mũixoang trước đó không được cải thiện nhiều [14]

1.8 Đánh giá mức độ đau

Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên các thang điểm đau, thờigian dùng thuốc giảm đau, số lần dùng thuốc giảm đau các ngày sau mổ.Thường dùng 2 thang điểm đau là thang điểm Wong- Baker [1], [15]

Số lần dùng thuốc giảm đau trong ngày đầu tiên và ngày thứ 2 sau mổ.Bệnh nhân được kê đơn thuốc 2 lần/ngày, được tư vấn khi nào dùng thuốc

Thời gian dùng thuốc giảm đau (tính theo ngày) Bệnh nhân được kêđơn thuốc trong 5 ngày sau mổ

1.9 Bong giả mạc sau mổ

- Trong những ngày đầu sau khi mổ, hố mổ có một lớp giả mạc trắng chephủ và sẽ bong vào ngày thứ bảy Lúc bong giả mạc bệnh nhân thường khạc

ra một ít máu Vết mổ sẽ lành vào ngày thứ 14 sau mổ [1], [5]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Đối tượng là 118 bệnh nhân, với 48 bệnh nhân được cắt amidan bằngdao điện và 70 bệnh nhân được cắt amidan bằng dao coblator tại Bệnh việnHoàn Mỹ Đà Nẵng trong thời gian từ 2/2018 đến 9/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có chỉ định cắt Amidan theo tiêu chuẩn của hiệp hội phẫuthuật và đầu cổ Hoa Kỳ 2012 [51], [55]

- Bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên

- Được phẫu thuật cắt Amidan bằng dao điện hoặc dao coblator.Phương pháp phẫu thuật được bệnh nhân lựa chọn, thông qua tư vấn dựa trênkết quả của các nghiên cứu trước đây

- Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu vào ngày thứ 1;2, được khám lạivào ngày thứ 7 và 14 sau mổ

- Chỉ chọn bệnh nhân thực hiện 1 phẫu thuật duy nhất là cắt amidan

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu hoặc không theo dõi đầy đủ

- Bệnh nhân ở quá xa không thể khám lại theo hẹn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích, tiến cứu, có can thiệp lâm sàng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

- Bệnh án mẫu nghiên cứu

- Bảng đánh giá điểm đau

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt amidan

- Dao điện

- Dao coblator II Anthrocare

2.2.3 Cách thức phẫu thuật cắt Amidan

2.2.3.3 Các bước phẫu thuật

- Đặt mở miệng David Boyle

- Cặp amidan bằng Allis hoặc Boujoir

- Mở khuyết cực trên

- Cắt Amidan theo bình diện bao amidan bằng dao điện hoặc coblator

- Giải phóng amidan

- Cầm máu bằng đông điện hoặc buộc chỉ

- Kiểm tra không chảy máu

- Kết thúc phẫu thuật

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Các bước nghiên cứu, chúng tôi sơ đồ hoá như sau:

Sơ đồ nghiên cứu: Tóm tắt các bước nghiên cứu Ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục)

Tiến hành phẫu thuật và ghi nhận các thông số

phẫu thuậtTheo dõi hậu phẫu, các biến chứngHướng dẫn bệnh nhân xuất viện và hẹn tái khám

Đánh giá và ghi hình hố amiđan các lần tái khám

Xử lý và phân tích số liệu, phân tích và đánh giá kết

quả

2.3 Các thông số nghiên cứu

 Hoặc 5 đợt trong 1 năm trong 2 năm liên tiếp

 Hoặc 3 đợt trong 1 năm trong 3 năm liên tiếp

+ Viêm amiđan mạn tính gây ra các biến chứng:

 Tại chỗ: viêm tấy/áp xe quanh amiđan, áp xe amiđan

 Gần: viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm thanh khí phếquản, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng, viêm hạch vùng cổ

 Xa: viêm thận, viêm khớp, viêm tim hay nhiễm trùng huyết

+ Phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên gây ra hội chứng ngưng thởkhi ngủ, khó nuốt nặng, rối loạn giấc ngủ, hoặc các biến chứng tim phổi

- Mức độ quá phát của amidan

+ Xơ teo: Hai amiđan nhỏ, kích thước 2 amiđan không vượt quá 2 trụ bềmặt gồ ghề, chằng chịt những xơ trắng

+ Quá phát: chia thành 4 độ theo Brodsky, Leove và Stanievich [32]

 Độ I: Hẹp eo họng 25%

 Độ II: Hẹp eo họng > 25 -50%

 Độ III: Hẹp eo họng > 50 - 75%

 Độ IV: Hẹp eo họng > 75%

Hình 2.3 Phân độ amiđan quá phát theo Brodsky, Leove và Stanievich [32] 2.3.2 Đánh giá trong phẫu thuật

2.3.2.1 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ lúc đặt banh mở miệng đến khilấy hết mô amidan hai bên, cầm máu hoàn toàn

2.3.2.2 Lượng máu mất trong phẫu thuật

Được đánh giá dựa theo số ml máu mất do phẫu thuật từ lúc bắt đầuđến khi kết thúc phẫu thuật

2.3.2.1 Khả năng cầm máu trong mổ:

+ Không chảy máu

+ Sử dụng dao điện hoặc coblator cầm máu

+ Buộc chỉ cầm máu

+ Khâu trụ, buộc cục gạc cầm máu

2.3.3 Đánh giá sau phẫu thuật

2.3.3.1 Chảy máu sau mổ

- Chảy máu sau phẫu thuật phân làm 2 loại: Chảy máu sớm 24h sau phẫuthuật và chảy máu muộn > 24h sau phẫu thuật (thường xảy ra vào ngày thứ 7)

- Phân loại theo mức độ chảy máu [1], [15], [54]:

+ Nhẹ: chảy máu chỉ cần quan sát, không cần xử trí gì Hố amiđanđọng máu đông, sau khi lấy sạch máu đông, quan sát không thấy chảy máu + Trung bình: chảy máu chỉ cần xử trí tại chỗ như dùng bông cầu tẩmoxy già để ép vào vị trí chảy máu và buộc chỉ cầm máu

+ Nặng: chảy máu nhiều, liên tục, không thấy được điểm chảy máu,các biện pháp xử trí tại chỗ không cầm được, bệnh nhân phải được đưa vàophòng mổ để xử trí và cần được truyền máu

2.3.3.2 Đánh giá mức độ đau

Đánh giá mức độ đau dựa trên thang điểm đau của Wong- Baker chia từ

1 đến 10 [1], [15], [58]

Hình 2.1 Đánh giá thang điểm đau theo Wong – Baker [15]

Trong mổ và ngay sau mổ bệnh nhân được dùng giảm đau, Trong mổbệnh nhân được dùng Fentanyl ống tiêm 2 và 10 ml (50 microgam/ml) là mộtthuốc thuộc nhóm Opioid, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lầnmorphin, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh , thuốc có tác dụng sau 15 giâykhi tiêm tĩnh mạch kéo dài khoảng 20-30 phút Ngay sau mổ bệnh nhân được

truyền tĩnh mạch Themodol 1g (paracetamol 1g) 30 giọt/ phút Thuốc có tácdụng giảm đau kéo dài 4 tiếng sau khi truyền Chính vì vậy, thời điểm đánhgiá đau sau mổ lần đầu sẽ là sau khi mổ 6h sau khi các thuốc giảm đau trên đãhết tác dụng.

Ngày thứ 1: đánh giá sau 6h sau khi mổ, là thời điểm bệnh nhân đã hết tácdụng giảm đau của thuốc giảm đau dùng trong và ngay sau mổ

Đánh giá mức độ đau khi bệnh nhân chưa uống thuốc giảm đau, thuốcgiảm đau không được dùng thường quy mà dặn bệnh nhân chỉ khi đau vừahoặc nhiều mới dùng thuốc (từ 5 – 10 điểm độ đau)

Nếu đau mức độ nhẹ sẽ dặn bệnh nhân ngậm nước muối đá, nước muốilạnh (dưới 5 điểm độ đau)

Đánh giá mức độ đau vào ngày 2, 7 và 14 sau mổ

2.3.3.3 Thời gian bong giả mạc

- Bệnh nhân được khám vào ngày 2, 7 và 14 sau mổ

- Được so sánh độ bong giả mạc, độ dày mỏng quan sát bằng optic 70

độ, % bong giả mạc của ngày 7 và 14 so với ngày thứ 2

2.3.3.4 Biến chưng trong và sau mổ

Bệnh nhân được đánh giá các biến chứng và cách xử trí trong và sau

mổ bao gồm: biến chứng do thuốc mê, biến chứng chảy máu sau mổ, nhiễmtrùng sau mổ,

- Viêm Amidan là một bệnh lý thường gặp và chỉ định cắt amidan đúngchỉ định mang lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân Phương pháp cắt amidan bangdao điện và dao Coblator đã được nghiên cứu áp dụng nhiều nơi trong vàngoài nước, cho thấy đây là một phương pháp an toàn và hiệu quả cao [5],[14], [31], [37], [59].

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật

- Tất cả bệnh nhân đều được giải thích kỹ và đồng ý tham gia nghiên cứu