Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá hiệu quả của đặt thông JJ ngay trong phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 5/2010 đến tháng 9/ 2010, tại Bệnh viện Thống Nhất chúng tôi thực hiện đặt thông JJ thường quy trong phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản cho 8 bệnh nhân.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
ĐẶT THÔNG JJ THƯỜNG QUY TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
HÔNG LƯNG LẤY SỎI NIỆU QUẢN
Lý Văn Quảng*, Võ Hữu Toàn*, Nguyễn Bá Hiệp*, Ngô Phúc Bình*
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá hiệu quả của đặt thông JJ ngay trong phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 5/2010 đến tháng 9/ 2010, tại Bệnh viện Thống
Nhất chúng tôi thực hiện đặt thông JJ thường quy trong phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản cho 8 bệnh nhân
Kết quả: Thời gian mổ trung bình là 72,5 phút Không có biến chứng trong mổ. Thời gian rò nước tiểu trung bình là 1 ngày
Kết luận: Đặt thông JJ trong phẫu thuật có ích trong làm giảm biến chứng rò nước tiểu sau mổ
Từ khóa: Sỏi niệu quản
ABSTRACT
ROUTINE INTRAOPERATIVE PLACING JJ STENTS IN RETROPERITONEOSOPIC
URETEROLITHOTOMY
Ly Van Quang, Vo Huu Toan, Nguyen Ba Hiep, Ngo Phuc Binh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 2 - 2011: 256 - 258
Purpose: We assessed the efficacy of intraoperative placing JJ stents
Patients and methods: Retroperitoneoscopic ureterolithotomy with intraoperative placing JJ stents was
undertaken in 8 patients between May 2010 and September 2010 at Thong Nhat Hospital
Resuls: The mean operative duration was 72.5 min There were no intraoperative complications The overall
mean duration of urinary leakage was 1 days
Conclusion: Intraoperative stenting was helpful in reducing urinary leakage
Key words: Ureterolithotomy
MỞ ĐẦU
Năm 1979, Wickham thực hiện ca phẫu
thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản đầu
tiên Năm 1991, Clayman tiến hành cắt thận qua
nội soi ổ bụng, cũng trong năm này Gaur mô tả
phương pháp tạo khoang sau phúc mạc bằng
bóng, từ đó phẫu thuật nội soi hông lưng trở
thành một phương pháp ít xâm nhập điều trị sỏi
niệu quản(1,6)
Dò nước tiểu kéo dài là biến chứng thường
gặp sau mổ nội soi lấy sỏi niệu quản Trước đây,
các bệnh nhân này phải đặt thông JJ qua soi
bàng quang mới chấm dứt được dò nước tiểu kéo dài Nhằm mục đích giảm biến chứng dò nước tiểu sau mổ nội soi lấy sỏi niệu quản đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện, từ tháng 5/2010 chúng tôi tiến thành đặt thông JJ ngay trong mổ cho tất cả các bệnh nhân mổ nội soi lấy sỏi niệu quản
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 5/2010 đến 9/2010 chúng tôi thực hiện đặt thông JJ thường quy trong phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản cho
8 bệnh nhân
* Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chúng tôi sử dụng kỹ thuật tạo khoang
bằng ngón tay gant theo Gaur
Dụng cụ phẫu thuật
Bộ dụng cụ dùng cho phẫu thuật nội soi ổ
bụng của hãng Karl Storz
Mô tả kỹ thuật
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế
nằm nghiêng như mổ hở
Đặt các trocar và bơm hơi sau phúc mạc: Sử
dụng 3 trocar
Trocar 1 (10mm): vị trí đặt trocar ngay đầu
xương sườn 12 Tạo khoang sau phúc mạc bằng
ngón tay găng số 8 cột vào ống thông Nelaton
Bơm hơi CO2 với áp lực 12-15 mmHg
Trocar 2 (10mm): đường nách giữa trên
mào chậu
Trocar 3 (5 mm): đường nách giữa, dưới
cung sườn
Mốc giải phẫu của khoang sau phúc mạc:
Cơ thắt lưng chậu, cân Gerota, niệu quản, động
mạch thận, động mạch chủ bên trái và tĩnh
mạch chủ dưới bên phải(5,6)
- Bộc lộ niệu quản, xẻ niệu quản lấy sỏi bằng
dao điện
- Dùng guide wire đặt thông JJ niệu quản
qua chỗ mở niệu quản
- Khâu lại niệu quản bằng chỉ vicryl 4,0
mũi rời
- Dẫn lưu cạnh niệu quản bằng ống dẫn lưu
8 Fr ra lỗ trocar 2
- Bệnh nhân được rút ống dẫn lưu hông
lưng khi không còn ra dịch
KẾT QUẢ
Đặt thông JJ trong mổ thành công cho cả 8
bệnh nhân
Tuổi trung bình của bệnh nhân 52,5 (27-68)
Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ: 7/1
Số bệnh nhân có sỏi nằm bên phải: 4, số
bệnh nhân có sỏi nằm bên trái: 4
Chúng tôi sử dụng 3 trocar cho cả 8 trường hợp
Số bệnh nhân được lấy sỏi bằng dụng cụ nạy sỏi: 3; 5 bệnh nhân được lấy sỏi bằng cách
bẻ gập niệu quản
Thời gian phẫu thuật trung bình: 72,5 phút (50 - 90)
Không có biến chứng trong mổ
Các ống dẫn lưu được để cho đến khi không còn ra dịch
Thời gian dò nước tiểu trung bình: 1 ngày Không có trường hợp nào nhiễm trùng vết
mổ trocar
BÀN LUẬN
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi hông lưng có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở: tránh được đường mổ xuyên hông phải cắt cơ, bệnh nhân không phải chịu đau kéo dài, hạn chế các biến chứng của mổ mở như nhiễm trùng vết mổ, thoát vị vết mổ
Do không phải vào ổ phúc mạc nên giảm được nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu, ít gây nguy cơ dính ruột sau mổ hơn
Kỹ thuật đặt thông JJ trong phẫu thuật nội soi
Đặt thông JJ ngược dòng từ dưới lên qua ngã soi bàng quang là kỹ thuật quen thuộc đối với các bác sĩ Niệu khoa Tuy nhiên, đặt thông JJ qua chỗ xẻ niệu quản ngay trong mổ nội soi tốn nhiều thời gian và đòi hỏi khả năng thuần thục về nội soi của phẫu thật viên Theo Keeley, các trường hợp có đặt thông JJ thì thời gian mổ kéo dài hơn các trường hợp không đặt thông là 14 phút(7)
Trong một thời gian dài tại bệnh viện chúng tôi cũng như các bệnh viện khác trong TP Hồ Chí Minh, các phẫu thuật viên sử dụng ống feeding tube 8 Fr hoặc 6 Fr làm nòng niệu quản sau khi xẻ niệu quản lấy sỏi Do ống feeding tube này đủ cứng và trơn láng nên việc đặt nó vào niệu quản khá dễ Nhược điểm của việc sử
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
dụng ống feeding tube là ống thông tuột xuống
bàng quang khá sớm nên một số bệnh nhân vẫn
có tình trạng dò nước tiểu kéo dài mặc dù đã
được đặt nòng niệu quản trong mổ
Trên cơ sở đã quen với việc đặt ống
feeding tube vào niệu quản, chúng tôi sử
dụng ống feeding tube để giúp đặt thông JJ
trong mổ Sau khi đưa được ống feeding tube
xuống niệu quản đoạn dưới, chúng tôi luồn
guide wire vào lòng ống feeding tube Ống
feeding tube là chỗ dựa để guide wire xuống
bàng quang khá dễ dàng, khi guide wire đã
xuống bàng quang thì rút bỏ ống feeding
tube, một đầu thông JJ được đưa xuống bàng
quang Sau đó dùng Kelly để đẩy đầu còn lại
của thông JJ lên thận Để đưa đầu trên lên
thận dễ thì nên cho gần hết thông JJ xuống
đoạn niệu quản dưới lúc đó mới rút bỏ guide
wire, đều này làm tòan bộ thông JJ thẳng ra
nên việc đẩy đầu trên lên thận bằng Kelly dễ
hơn
Ưu điểm của đặt thông JJ
Dò nước tiểu là biến chứng thường gặp sau
mổ nội soi lấy sỏi niệu quản do: kỹ thuật khâu
chưa tốt, thành niệu quản viêm mãn tính, phù
nề, dễ rách do nhiễm trùng và sỏi khảm lâu
ngày Theo Gaur, tỷ lệ dò nước tiểu sau mổ
trung bình là 5,5 ngày, tỷ lệ này tăng lên 7,1
ngày khi niệu quản để hở không khâu, 4,4 ngày
khi niệu quản chỉ được khâu đơn thuần và tỷ lệ
này giảm xuống còn 3,2 ngày khi niệu quản
được khâu và đặt nòng niệu quản ngay trong
mổ(4) Trước đây chúng tôi có những trường hợp
dò nước tiểu kéo dài đến 14 ngày Tuy nhiên
riêng đối với các bệnh nhân được đặt thông JJ
ngay trong mổ, ống dẫn lưu chỉ ra 20-30 ml dịch vào ngày đầu tiên, sau đó hầu như không ra thêm gì nữa vào ngày thứ 2 và bệnh nhân được rút bỏ ống dẫn lưu vào ngày thứ 3 sau mổ Việc đặt thông JJ niệu quản ngay trong lúc mổ giúp rút ngắn thời gian điều trị, bệnh nhân có thể xuất viện sau khi rút ống dẫn lưu
KẾT LUẬN
Hiện nay, tán sỏi nội soi và tán sỏi ngoài cơ thể là những phương pháp chính trong điều trị sỏi niệu quản(1), tuy nhiên phẫu thuật nội soi hông lưng vẫn là phương pháp điều trị tối ưu cho các bệnh nhân sỏi niệu quản kích thước lớn, nhiều viên, đặc biệt khi các bệnh nhân ở xa không thể thực hiện tán sỏi nhiều lần Đặt thông
JJ ngay trong mổ nội soi đã khắc phục được biến chứng thường gặp trong mổ nội soi là dò nước tiểu kéo dài giúp rút ngắn thời gian nằm viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
treatment of ureteral calculi.Urol Int 01 Jan 2004; 73(3): 234-7
quản lấy sỏi qua ngã nội soi sau phúc mạc Y học TP Hồ Chí Minh Tập 7 Phụ bản số 1 2003, 12-16
Mini-access for retroperitoneal laparoscopy Journal of laparoendoscopic
& Advanced surgical techniques Volume 12, Number 5, 2002
Gopichand M: (2002): Laparoscopic ureterolithotomy: technical
considerations and long- term follow- up BJU International, 89,
339-343
ureterolithotomy J Urol 01 Feb 2003 169 (2): 480-2
laparoscopic urologic surgery In: Campbell's Urology Eighth
Edition W.B Saunders Company; 3455-3505
International, 84, 212-215