Đề tài này được thực hiện với mục tiêu nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức ngoại thần kinh và nghiên cứu tiến hành khảo sát 100 bệnh nhân trong vòng 3 tháng nằm điều trị tại khoa.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Nguyễn Thị Diệu Hiền*, Trần Quang Vinh*, Lưu Ngân Tâm**
TÓM TẮT
Mục đích: nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức
ngoại thần kinh
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang Chúng tôi khảo sát 100 bệnh nhân
trong vòng 3 tháng nằm điều trị tại khoa
Kết quả: độ tuổi trung bình 35,45 ± 16,001; 87% là nam; 98% nguyên nhân chấn thương là do tai nạn giao
thông Nồng độ đường huyết trung bình ngày đầu là 135,45 ± 33,6 mg/dL, giảm dần những ngày sau đó và giảm đến 118,5 ± 46,2 mg/dL Nồng độ BUN, creatinin thay đổi không đáng kể trong thời gian theo dõi Nồng độ albumin giảm dần từ 3,8±0,53 g/L đến 3,22±0,48 g/L, tỉ lệ % bệnh nhân có nồng độ albumin <3,5g/L cũng tăng dần Tương tự nồng độ prealbumin giảm dần từ 21±6,19 g/L đến 14,11±5,06 g/L, tỉ lệ % bệnh nhân có nồng độ prealbumin < 20g/L cũng tăng dần Lượng urê bài tiết trong nước tiểu tăng trong 3 ngày đầu sau đó thì giảm dần
Kết luận: có sự gia tăng chuyển hóa trong những ngày đầu của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Vấn
đề cung cấp dinh dưỡng của bệnh nhân tại khoa chưa đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân
ABSTRACT
INVESTIGATE THE NUTRITIONAL STATUS AND TREATMENT
OF SEVERE HEAD INJURY PATIENTS
Nguyen Thi Dieu Hien, Luu Ngan Tam, Tran Quang Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 175 - 181
Objective: to study nutritional status of patients in Neurosurgical ICU
Materials and methods: cross-sectional description We have surveyed 100 patients within 3 months
whose were treated at our department
Results: average age was 35.45 ± 16.001; 87% were male; 98% of injuries were caused by traffic accidents
Average blood glucose concentration was 135.45 ± 33.6 mg / dL, decreased in the following days and decreased to 118.5 ± 46.2 mg / dL Levels of BUN, creatinine showed no significant changes during follow-up Serum albumin concentration decreased from 3.8 ± 0.53 g / L to 3.22 ± 0.48 g / L, the percentage of patients with albumin levels
<3.5 g / L also increased Similarly prealbumin levels decreased from 21 ± 6.19 g / L to 14.11 ± 5.06 g / L, the percentage of patients with prealbumin levels <20 g/L also increased Urea excretion in the urine increased during the first 3 days then decreased
Conclusion: an increase in metabolism in the early days of patients with severe traumatic brain injury The
supply of nutrition to the patients in the department did not completely meet the needs of patients
ĐẶT VẤN ĐỀ
CTSN nặng rất thường gặp ở Việt Nam Tại
khoa HSNTK-BVCR, mỗi tháng tiếp nhận khoảng 300 BN CTSN nặng Từ thực tế lâm sàng nhận thấy dinh dưỡng đóng vai trò rất quan
Trang 2trọng trong điều trị toàn diện BN, do đó chúng
tôi đã thực hiện đề tài này mục đích khảo sát
tình trạng dinh dưỡng của BN trong thời gian
điều trị tại khoa
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
100 BN CTSN nặng có hoặc không mổ sọ
não nhập khoa HSNTK-BVCR trong thời gian 3
tháng (từ 2/2011 đến 4/2011)
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang
Chúng tôi nghiên cứu: lâm sàng, cận lâm
sàng, điều trị, kết quả điều trị các trường hợp
đúng tiêu chuẩn chọn bệnh BN được tiến hành
lấy số liệu về dịch tễ học và lâm sàng
Ngày đầu vào khoa: xét nghiệm albumin
máu, prealbumin máu, lượng bài tiết urê trong
nước tiểu trong 24 giờ
Hàng ngày ghi nhận:
- Dinh dưỡng qua ống thông: năng lượng,
đạm, béo, đường, và khả năng dung nạp thức
ăn
- Dinh dưỡng ống thông và tĩnh mạch: năng
lượng, đạm, béo, đường
Mỗi 3 ngày: xét nghiệm lại như trên Riêng
urê/ nước tiểu 24h còn được XN liên tục trong 3
ngày đầu sau nhập viện
Các dữ liệu thu thập được xử lý trên phần
mềm SPSS version 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua khảo sát 100 BN trong vòng 3 tháng
chúng tôi có kết quả như sau:
Giới tính: 87/100 BN là nam giới, chiếm 87%
Độ tuổi từ 15-86 trung bình 35,45 ± 16,001 Về
nguyên nhân chấn thương có đến 98 % là do
TNGT và 2% là do tai nạn lao động Tình trạng
tri giác của BN khi nhập viện như sau:
Glassgow: 3điểm: 1BN (1%), 4đ: 14BN (14%); 5đ:
27BN (27%); 6đ: 36BN (36%);7đ: 16BN(16%);8đ:
6BN (6%)
Một số đặc điểm sinh hóa máu lúc nhập viện
Số bệnh nhân
Tối
Trung bình ±
độ lệch chuẩn
BUN (mg/Dl) 89 3,0 45,0 16,8 ± 7,3 Creatinine
Prealbumin
Đường huyết (mg/dL) 89 77,0 279,0 135,7 ± 33,6 Urê/ nước
tiểu/ 24 giờ (g/24giờ)
96 10,1 88,6 38,2 ± 15,0
Thay đổi nồng độ các chất trong máu trong thời gian nằm viện
Đường huyết
Đường huyết (mg/dL)
0 20 40 80 100 120 140 160 180
Ngày 1 Ngày 4 Ngày 7 Từ ngày 8
trở đi
Đường huyết (mg/dL)
Lượng đường/máu trong các ngày 4, ngày 7
và từ ngày 7 so với nồng độ trong ngày 1 với p< 0,05 và độ tin cậy 95% (paired samples t-test) Theo dõi đường huyết được thực hiện thường qui trong khoa Đường huyết trung bình của BN giảm dần trong thời gian nằm viện, ngày thứ 1 là 135,7 ± 33,6 (mg/dL) xuống còn 118,5 ± 46,2 (mg/dL) từ ngày thứ 7 trở đi Điều này phù hợp với đáp ứng chuyển hóa đường khi stress trở lại bình thường sau 1 tuần chấn thương
BUN và creatinine/máu
Trang 32
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Ngày 1 Ngày 4 Ngày 7 Từ ngày 7
BUN (mg/dL) Creatinine/máu (mg/dL)
Lượng Creatinine/máu trong các N4, N7 và
từ N7 so với nồng độ trong ngày 1 với p< 0,05 và
độ tin cậy 95% (paired samples t-test)
Nhìn chung nồng độ BUN và creatinine
trong máu thay đổi không ý nghĩa thống kê
(p>0,05), ngoại trừ từ ngày thứ 8 về sau thì
lượng creatinine trong máu giảm đáng kể (p<
0,05), đó là một dấu hiệu của tình trạng dị hóa
làm giảm khối cơ, kéo theo giảm creatinine máu
Nồng độ albumin
Ngà
y
thứ
Số
bệnh
nhân
Nồng
độ tối
thiểu
(g/Dl)
Nồng độ tối đa (g/dL)
Trung bình
± độ lệch chuẩn
Nồng độ
<3,5g/dL Tỉ lệ %
0
20
40
60
80
100
ngày
thứ 1
ngày thứ 4
ngày thứ 7
ngày thứ 10
ngày thứ 13
tỉ lệ % bệnh nhân có albumin <
3,5g/dL
tỉ lệ % bệnh nhân có albumin
< 3,5g/dL
Nồng độ prealbumin
Ngày
thứ
Số
bệnh
nhân
Nồng độ
tối thiểu
(mg/dL)
Nồng độ tối đa (mg/dL)
Trung bình ± độ lệch chuẩn (mg/dL)
Nồng
độ <20 mg/dL
Tỉ lệ %
4,26
10 18 8,8 23,1 15,11 ± 3,37 16 88,9%
0 5 10 15 20 25
ngày ngày ngày ngày ngày ngày
prealbumin
prealbumin
Nồng độ trung bình prealbumin trong máu
BN trong thời gian theo dõi giảm đáng kể trong thời gian nằm viện
0 50 100
ngày thứ 1
ngày thứ 4
ngày thứ 7
ngày thứ 10
ngày thứ 13
ngày thứ 16
tỉ lệ % số bệnh nhân có prealbumin <
20mg/dL
tỉ lệ % số bệnh nhân
có prealbumin <
20mg/dL
Bài tiết urê/ nước tiểu 24 giờ
0 20 40 60
ngày thứ 1
ngày thứ 2
ngày thứ 3
ngày thứ 4
ngày thứ 7
ngày thứ 10
urea trong nước tiểu 24 giờ
urea trong nước tiểu …
prealbumin/máu và urê/NT 24 giờ
Trang 410
20
30
40
50
60
Ngày 1 Ngày 4 Ngày 7 Từ ngày 8
Albumin (g/L) Prealbumin (mg/dL) Urê/NT 24h (g/L)
Trong khi nồng độ các protein tạng như albumin/máu, prealbumin sụt giảm đáng kể trong thời gian điều trị tại khoa (p<0,05), thì urê bài tiết trong nước tiểu 24 giờ gia tăng một cách nhanh chóng trong (p<0,05), là kết quả của tăng
dị hóa sau chấn thương nặng
Tương quan giữa albumin/máu, prealbumin/máu và urê/NT 24 giờ
Prealbumin
N1(mg/dL)
Pearson correlation Sig (2 tailed)
N
-0,184 0,074
95
-0,072 0,494
93
- 0,070 0,538
79
- 0,139 0,278
63
0,281
82
-0,238*
0,029
84
-0,249*
0,028
78
-0,225 0,076
63
0,253
47
-0,215 0,152
46
-0,231 0,126
45
-0,134 0,403
41 AlbuminN1
(g/dL)
Pearson correlation Sig (2 tailed)
N
-0,127 0,220
95
-0,125 0,228
94
0,004 0,970
80
-0,025 0,848
63
0,714
71
0 0,998
75
0,007 0,956
75
-0,123 0,339
62
0,205
34
0,173 0,319
35
0,099 0,573
35
0,148 0,396
35
* Correlation is significant at the 0,05 level (2 tailed)
Mặt khác sự gia tăng lượng bài tiết urê trong
nước tiểu trong các ngày 2, 3 có tương quan với
suy giảm nồng độ prealbumin trong ngày 4 (r
pearson lần lượt là -0,238 và -0,249 với p< 0,05)
Tuy nhiên sự sụt giảm lượng albumin/máu
không có mối tương quan với gia tăng lượng
urê trong nước tiểu (p>0,05) Như vậy, tăng dị
hóa đạm làm gia tăng bài tiết urê trong nước
tiểu đặc biệt mạnh mẽ trong 3 ngày đầu sau
chấn thương sọ não nặng, tương quan với sụt
giảm một lượng đáng kể prealbumin/máu
Đặc điểm dinh dưỡng trị liệu
Dinh dưỡng qua ống thông mũi-dạ dày: súp
xay của bệnh viện (1ml= 1kcal; đạm 13,5%,
béo 34%)
- Ngày 1: 200- 250ml/ 1 cữ * 4 cữ/ngày (800- 1000kcal/ngày; đạm 27- 33g; béo 30- 38g; đường)
- Ngày thứ hai trở đi: 250ml/ 1 cữ* 4 cữ/ngày (1000kcal/ngày; đạm 33g, béo 38g; đường)
Dinh dưỡng tĩnh mạch
Tất cả BN đều được bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch từ ngày thứ 2 nằm điều trị tại khoa Phương thức dinh dưỡng tĩnh mạch như sau: Ngày 1: năng lượng trung bình (NLTB): 800-
1000 kcal/ngày/ BN; 27-33g ngày 2 trở đi: NLTB: 600kcal/ ngày/ BN; trong đó gồm Amino acid 5% 500ml (tương đương 25g đạm = 100kcal), kèm lipid 10% 500ml (50g béo= 500kcal)
Không có BN nào được chỉ định truyền glucose ưu trương
@ # $
@ # $
Trang 5Tổng năng lượng trung bình (kcal/ ngày)
Tổng NL cung cấp cho BN được tính từ NL
súp xay BV và NL từ dịch truyền đạm, béo, và
tính toán như sau:
Ngày thứ 1: NLTB 800- 1000 kcal/ ngày;
27-33g đạm /ngày; 38g béo/ngày; 110g đường
Ngày 2 trở đi: NLTB 1600kcal/ngày; 52-58g
đạm; 88g béo/ ngày; 137g đường
Cân bằng nitơ
Tương quan giữa chăm sóc dinh dưỡng với
thay đổi tình trạng dinh dưỡng
Ngày điều trị
tại khoa
Urê/NT 24giờ (g/L)
Đạm cung cấp bằng chế độ dinh dưỡng (g/ngày)
Cân bằng nitơ (g/ngày)
Ngày đầu 37,8 ± 5,50 33,0 -14,3 ± 6,9 Ngày thứ 2 44,1 ± 15,9 58,0 -12,9 ± 7,3 Ngày thứ 3 44,9 ± 16,1 58,0 -13,4 ± 7,3 Ngày thứ 4 35,6 ± 4,90 58,0 -13,3 ± 6,3 Ngày thứ 7 34,1 ± 4,80 58,0 -15,0 ± 7,0
Từ ngày thứ 8 32,8 ± 2,80 58,0 -16,1 ± 7,9
Cân bằng nitơ (g/ngày)
-20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 7 Từ
ngày 8
Cân bằng nitơ (g/ngày)
Tương quan giữa prealbumin/máu, albumin/máu với cân bằng nitơ
Prealbumin
N1(mg/dL)
Pearson correlation Sig (2 tailed)
N
0,184 0,074
95
0,072 0,494
93
0,081 0,489
76
0,139 0,281
62
0,281
82
0,238*
0,029
84
0,251*
0,028
77
0,226 0,077
62
,253
47
0,215 0,152
46
0,228 0,136
44
0,131 0,419
40 AlbuminN1
(g/dL)
Pearson correlation Sig (2 tailed)
N
0,127 0,220
95
0,125 0,228
94
0,006 0,960
77
0,026 0,840
62
0,714
71
0 0,998
75
0,024 0,842
73
0,126 0,332
61
0,205
34
-0,173 0,319
35
-0,099 0,573
35
-0,148 0,396
35
* Correlation is significant at the 0,05 level (2 tailed)
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm về dịch tễ
Nhìn chung các đặc điểm về giới tính, tuổi,
nguyên nhân chấn thương, tình trạng tri giác
của chúng tôi tương tự như của các công trình
nghiên cứu về CTSN nặng của các tác giả trong
và ngoài nước khác
Đặc điểm cận lâm sàng
Đường huyết
Đường huyết trung bình của BN giảm dần trong thời gian nằm viện, ngày thứ 1 là 135,7 ± 33,6 (mg/dL) xuống còn 118,5 ± 46,2 (mg/dL) từ ngày thứ 7 trở đi.Tăng đường huyết sau CTSN vào thời điểm nhập viện có ý nghĩa tiên lượng xấu (2) Theo khuyến nghị của Hội Nội tiết và
Trang 6đường huyết nên từ 140 - 180mg/ dL, để tránh
tăng nguy cơ biến chứng và từ vong (2)
Bun, Creatinin
Nghiên cứu này:giá trị trung bình BUN,
creatinin bình thường: rất ý nghĩa vì sự thải urea
qua nước tiểu của BN không bị ảnh hưởng trực
tiếp bởi chức năng thận
Bài tiết urê trong nước tiểu
KQXN lượng urê bài tiết/ nước tiểu 24 giờ
được thực hiện trong các ngày 2, 3, 4, 7, 10 sau
nhập viện: lượng urea/ nước tiểu trung bình
ngày đầu: bình thường, nhưng tăng cao trong
2 ngày sau đó và những ngày sau: urea / nước
tiểu về bình thường.Trong tình trạng đói liên
quan đến stress bệnh lý: nguồn glycogen dự
trữ ở gan sẽ được sử dụng cạn kiệt nhanh
chóng cùng với có tình trạng ức chế tổng hợp
cêtôn, thay vào đó dị hóa hay thoái biến đạm
là cơ chế chính trong việc cung cấp năng
lượng duy trì sự sống còn ở BN Kết quả là
tăng bài tiết urê trong nước tiểu Mức độ dị
hóa này nhiều hay ít, có kéo dài không còn
phụ thuộc nhiều vào: diễn tiến bệnh, biến
chứng và biện pháp điều trị đặc hiệu
Albumin/máu
Nồng độ trung bình albumin / máu giảm
dần và tỉ lệ BN có nồng độ albumin < 3,5g/dL
tăng dần Nồng độ albumin trong máu phụ
thuộc vào chức năng tổng hợp của gan hay sự
phân bố dịch hoặc trong những bệnh lý gây
thất thoát albumin ra khỏi cơ thể (3) Riêng
trong trường hợp chấn thương, Fleck và cộng
sự ghi nhận giảm albumin trong chấn thương
là do tăng tính thấm thành mạch(3) Mặt khác,
giảm albumin máu lại có ý nghĩa trong dự
hậu BN Theo Dhandapani, tỉ lệ tử vong sau 1
tháng ở nhóm có giảm Albumin <3,5mg/dL là
43% so với 17% ở nhóm có albumin trong
máu bình thường (p<0,05)
Prealbumin/máu
Nồng độ trung bình prealbumin / máu giảm
dần (trong 2 tuần) và tần suất BN có nồng độ
prealbumin <20mg/dL tăng trong tuần đầu nhập
viện Prealbumin (Transthyretin) là loại protein tạng với thời gian bán hủy từ 2-3 ngày so với albumin 18-20 ngày Nồng độ của nó cũng bị tác động bởi chức năng gan; sự phân bố dịch nhưng lại ít bị tác động hơn trong tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể (1) Với thời gian bán hủy ngắn nên XN prealbumin / máu được chỉ định để theo dõi hiệu quả của trị liệu dinh dưỡng
Tương quan giữa albumin, prealbumin/máu và bài tiết urê/ nước tiểu 24 giờ
Hai ngày đầu sau chấn thương: urê/ nước tiểu 24h tăng (p<0,05) Đồng thời có một sự tương quan giữa tăng bài tiết urê với suy giảm nồng độ prealbumin (r pearson lần lượt là -0,238
và -0,249 với p<0,05) và giảm lượng albumin/máu (p>0,05) trong ngày 4 nhập viện Vậy rõ ràng prealbumin/máu với half life ngắn hơn phù hợp hơn trong việc theo dõi diễn tiến tình trạng dinh dưỡng so với albumin/máu
Kết quả và chăm sóc dinh dưỡng
Với phương thức cung cấp cùng một giá trị dinh dưỡng và thành phần các chất có trong chế
độ dinh dưỡng cả qua ống thông và tĩnh mạch: điều này không phù hợp, vì không thể có cùng một nhóm BN giống nhau về tuổi, giới, thể trọng hay độ nặng tổn thương…Ta thấy cân bằng nitơ luôn âm nghĩa là cung cấp đạm không phù hợp với tình trạng tăng thoái biến đạm ở
BN Điều này sẽ dẫn đến sự sụt giảm khối cơ, trong đó gây sụt giảm đáng kể lượng protein máu như albumin và prealbumin, tham gia những chức năng quan trọng trong cơ thể Điều thú vị trong nghiên cứu này là cân bằng nitơ âm lại tương quan ý nghĩa với giảm prealbumin/máu không tương quan với nồng
độ albumin trong thời gian nằm viện
KẾT LUẬN
Đa số nam giới trong độ tuổi lao động bị CTSN nặng, do TNGT là chủ yếu BN có tăng chuyển hóa: đường huyết, tăng dị hóa đạm,và giảm đáng kể albumin, prealbumin/ máu Tăng bài tiết urê trong nước tiểu trong 3 ngày đầu
Trang 7tương quan ý nghĩa với giảm prealbumin/ máu,
nhưng không tương quan với albumin/máu.Vì
vậy, nên làm XN nồng độ prealbumin /máu để
theo dõi hiệu quả chăm sóc dinh dưỡng cho BN
Phương thức dinh dưỡng trị liệu cho BN
hiện tại chưa đáp ứng được tình trạng chuyển
hóa của người bệnh
Nghiên cứu chúng tôi còn hạn chế trong
đánh giá tình trạng dinh dưỡng như: theo dõi
thể trọng BN (thiếu dụng cụ), cũng như xác
định nhu cầu năng lượng (indirect
calorimetry) ở BN CTSN nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chabok SY (2009) Admission hyperglycemia in head injured patients Acta Medica Iranica, 47(1): 57-60
2 Dhandapani (2009) Prognostic value of admission serum albumin levels in patients 1uwith head injury Pan Arab journal of neurosurgery, 13(1): 60-65
3 McKeating EG and Andrews PJD (1998) Cytokines and adhesion molecules in acute brain injury British journal of Anaesthesia, 80: 77-84
4 Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2010) Những vấn đề
cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng NXB Y học, TP.HCM
5 Ott L, Annis K, Hatton J, McClain M, Young B (1999) Postpyloris enteral feeding for patients with severe head injury: blind placement, endoscopy, and PEG/ J versus TPN J Neurotrauma; 16(3): 233-42
6 Vespa PM (2008) Intensive glycemic control in traumatic brain injury; what is the ideal glucose range? Critical Care, 12: 175