Mục đích: Đánh giá kết quả phục hồi thị lực và ghi nhận biến chứng trong mổ và sau mổ của phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục do chấn thương có đặt kính nội nhãn ở trẻ em Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu là thực nghiệm, tiền cứu, cắt dọc và lượng giá lâm sàng. Kết quả: Phẫu thuật được tiến hành trên 52 bệnh nhân với 75% là chấn thương xuyên thủng. 90% bệnh nhân được đặt kính nội nhãn hậu phòng. 100% bệnh nhân cải thiện thị lực có chỉnh kính. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng còn cao do tính chất đa dạng của chấn thương.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ CHẤN THƯƠNG
CÓ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Ở TRẺ EM
Lê Thị Thanh Xuyên*
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá kết quả phục hồi thị lực và ghi nhận biến chứng trong mổ và sau mổ của phẫu
thuật lấy thủy tinh thể đục do chấn thương có đặt kính nội nhãn ở trẻ em
Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu là thực nghiệm, tiền cứu, cắt dọc và lượng giá lâm sàng
Kết quả: Phẫu thuật được tiến hành trên 52 bệnh nhân với 75% là chấn thương xuyên thủng 90% bệnh
nhân được đặt kính nội nhãn hậu phòng 100% bệnh nhân cải thiện thị lực có chỉnh kính Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng còn cao do tính chất đa dạng của chấn thương
Kết luận: Để phục hồi thị giác hai mắt cho trẻ, nên đặt kính nội nhãn đối với đục thủy tinh thể một mắt
do chấn thương
SUMMARY
EVALUATION OF IOL IMPLANTATION FOR TRAUMATIC CATARACTS IN CHILDREN
Le Thi Thanh Xuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1 * 2003: 79 – 83
Purpose: Evaluation of visual recovery and report of intra- and post-operative complications of IOL
implantation surgery for traumatic cataracts in children
Methods: Study design is prospective, experimental, longitudinal clinical assessment
Results: Cataract extraction surgery were carried out on 52 patients of which 75% were due to ocular
perforating trauma 90% patients were implanted posterior chamber IOL 100% got better corrected vision However, complication rate was still significant because of traumatic nature
Conclusions: In order to recover binocular vision, we should implement IOL implantation for unilateral
traumatic cataracts in children
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thủy tinh thể ở trẻ em sau chấn thương
đụng dập hoặc thường hơn là chấn thương xuyên
thủng là một bệnh cảnh thường gặp Tại Bệnh viện
Mắt Tp Hồ Chí Minh, từ năm 1995 đến 1999, tỷ lệ
đục thủy tinh thể do chấn thương ở trẻ em khá cao,
từ 40% đến 55% trong tổng số các trường hợp đục
thủy tinh thể Đục thủy tinh thể chấn thương ở trẻ
em thường đi kèm với các tổn thương khác của
nhãn cầu như xuất huyết tiền phòng, xuất huyết pha
lê thể, lùi góc tiền phòng gây tăng nhãn áp, bong
võng mạc hoặc biến dạng nhãn cầu
Vào thời gian trước, khi phương tiện còn thiếu
thốn, việc điều trị đục thủy tinh thể chấn thương chỉ giới hạn ở mức xử trí vết thương ban đầu và lấy thủy tinh thể ngoài bao Như vậy, sẽ gây ra bất đồng khúc xạ hai mắt và mắt mổ về sau bị nhược thị và lé Hiện tại, do phương tiện đã có, nên chúng tôi nghiên cứu đặt kính nội nhãn ở trẻ em đục thủy tinh thể chấn thương nhằm rút tỉa kinh nghiệm cho riêng mình cũng như so sánh với các tác giả khác ở miền Bắc cũng như trên thế giới
Mục tiêu của chúng tôi không ngoài nghiên cứu kết quả hồi phục thị lực và biến cố, biến chứng của phẫu thuật Từ đó, đề xuất phương pháp xử trí biến cố, biến chứng cũng như đưa ra chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật
* Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Thủy tinh thể là cấu trúc giống thấu kính trong
suốt hai mặt lồi nằm sau mống mắt và trước pha lê
thể, được treo tại chỗ bằng hệ thống dây chằng
Zinn Dưới lớp bao trước của thủy tinh thể là một lớp
đơn tế bào biểu mô Chính lớp tế bào này sau mổ
tăng sinh gây đục bao sau
Khi bị chấn thương, thủy tinh thể sẽ trở nên
đục, có thể là do mất cân bằng điện giải, hoặc do
mất khả năng chống lại các chất oxy hoá hoặc do
tổn thương biểu mô thủy tinh thể
Đục thủy tinh thể có thể do chấn thương đụng
dập hoặc xuyên thủng gây nên đục khu trú hoặc
toàn bộ, có hoặc không có kèm theo rách bao và bán
lệch thủy tinh thể
Do các biện pháp xử trí cũ bao gồm cắt mống
quang học, rạch bao trước thủy tinh thể, phẫu thuật
hai thì bộc lộ nhiều nhược điểm và giới hạn nên
ngày nay người ta đã đưa ra cách xử trí mới là
phương pháp rữa hút hoặc cắt thủy tinh thể và pha
lê thể
Do đục thủy tinh thể ở trẻ em thường chỉ một
mắt và do là trẻ con nên việc điều chỉnh quang học
sau mổ lý tưởng nhất là đặt kính nội nhãn Tuy
nhiên, cần đưa ra công thức tính công suất kính phù
hợp với từng lứa tuổi của trẻ cũng như theo dõi sự
dung nạp lâu dài của mắt trẻ em đối với từng loại
chất liệu kính
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đục thủy tinh thể một mắt ở trẻ em sau chấn
thương xuyên thủng hoặc đụng dập từ 5-15 tuổi có
rách bao khu trú hoặc không và thị lực tối thiểu là
ST(+) Các trường hợp này đã phải được xử trí ban
đầu tốt, vào thời điểm nghiên cứu mắt yên và siêu
âm phần sau bình thường
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu các trường
hợp mắt còn kích thích, sẹo giác mạc lớn ở trung
tâm, biến dạng nhãn cầu, lệch thủy tinh thể, tăng
nhãn áp hay đục thủy tinh thể chưa hoàn toàn có thị lực ≥ 2/10
Cỡ mẫu ban đầu theo tính toán là 50, thực tế chọn được 52
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu là thực nghiệm, tiền cứu, cắt dọc và lượng giá lâm sàng
Thu thập số liệu
Theo một biểu mẫu thống nhất (xin tham khảo thêm luận văn)
Phương tiện nghiên cứu: các dụng cụ để khám mắt và vi phẫu thuật thủy tinh thể; máy siêu âm nhãn khoa A, B; kính nội nhãn Alcon, Allergan, OMC, Fred Hollows
Bệnh nhân được khai thác và ghi nhận tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng khách quan cũng như khám mắt kỹ để ghi nhận thị lực, nhãn áp, tình trạng thủy tinh thể, mống, tiền phòng, các tổn thương khác cũng như không quên khám kỹ mắt bên kia
Bệnh nhân cũng được làm các xét nghiệm tiền phẫu, được siêu âm B để phát hiện các tổn thương ở phần sau Công suất kính nội nhãn được tính theo công thức SRK
Phương pháp vô cảm được chọn là gây mê đối với trẻ từ 5-13 tuổi và trẻ 14-15 tuổi không hợp tác; gây tê tại chỗ đối với trẻ 14-15 tuổi hợp tác
Sau khi sát trùng mắt bằng Betadine và rữa lại bằng gentamicine pha loãng, chúng tôi vào tiền phòng bằng đường hầm củng-giác mạc hoặc đường rạch giác mạc trực tiếp, phá bao trước (có sử dụng chất nhầy hoặc không), tách mống dính, rữa hút chất nhân và đặt kính nội nhãn Đối với bao sau đục hoặc vôi hoá hoặc đối với trẻ còn nhỏ (không hợp tác để làm laser về sau), chúng tôi có xử trí rạch bao sau sau khi đặt kính nội nhãn Cuối cuộc mổ, bệnh nhân được chích gentamicine và dectancyl dưới kết mạc và được rữa mắt lại bằng gentamicine pha loãng trước khi được băng mắt
Trong thời gian hậu phẫu, bệnh nhân đuợc dùng Amoxicilline hoặc Cephalexin (uống) trong 5-7 ngày,
Trang 3Prednisone (uống) 1mg/kg trong 3-5 ngày sau đó
giảm dần rồi ngưng Bệnh nhân được nhỏ Naclof
hoặc Indocollyre 4 lần/ngày và Tobradex hoặc
Maxitrol 6 lần/ngày trong 1-2 tháng Nếu có màng
fibrin diện đồng tử nhiều, bệnh nhân được chích tĩnh
mạch Solumedrol 1-2 mg/kg/ngày trong 7 ngày
Bệnh nhân được tái khám vào thời điểm 2 tuần,
2 tháng, 4 tháng, 6 tháng, và 1 năm Mỗi lần tái
khám, bệnh nhân được ghi nhận biến chứng, tình
trạng kính nội nhãn và thị lực có chỉnh kính
KẾT QUẢ
Trong tổng số 52 trường hợp thì trẻ em nam
chiếm 82,7% (43 trường hợp) và đa số là chấn
thương xuyên thủng (75%) với đục thủy tinh thể
kèm tổn thương bán phần trước chiếm 50% trường
hợp Thị lực trước mổ ≤ ĐNT 1m trong gần 70%
trường hợp và chúng tôi đã đặt IOL trong bao được
gần 80%, đặt trong sulcus 11,5%, và gần 10% trường
hợp chúng tôi không đặt được
Phân tích tác nhân chấn thương, chúng tôi thấy
toàn bộ là do sinh hoạt và nguyên nhân chấn
thương rất đa dạng, có thể do trẻ chơi với nhau,
đánh nhau hay trẻ tự gây thương tích cho mình
Đáng lưu ý là có 22 (42,3%) trường hợp là do cây
chọc, 7 trường hợp do cò mổ hay gà đá và 1 trường
hợp do sét đánh Trong thực tế, chấn thương do cò
mổ và gà đá nhiều hơn nhưng chúng tôi chỉ chọn
bệnh nhi trên 5 tuổi có vỡ thủy tinh thể khu trú; còn
các trường hợp khác có vỡ thủy tinh thể ra tiền
phòng và nhiễm trùng mủ, chúng tôi chỉ xử trí cấp
cứu không đặt kính
Thị lực trước mổ kém (2/3 trường hợp có thị lực
< ĐNT 1m) ngoài do mức độ đục thủy tinh thể còn
phản ánh phần nào các sang thương phối hợp như
sẹo giác mạc, dính mống, và rách bao thủy tinh thể
Chấn thương xuyên thủng nhiều hơn 3 lần chấn
thương đụng dập cho thấy tiên lượng nặng hơn vì
nguy cơ viêm mủ nội nhãn và các sang thương phối
hợp ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và thị lực
sau này Chấn thương đụng dập thường chỉ gây đục
thủy tinh thể đơn thuần (90%) nên tiên lượng khá
hơn
Số trường hợp %
Tuổi
Đụng dập 10 19,2 Xuyên thủng 39 75,0
Loại chấn thương
Không xác định 3 5,8 Đục hoàn toàn 10 19,2 Đục khu trú trong bao 14 26,9 Đục kèm tổn thương bán
phần trước 26 50,0
Hình thái
Đục vôi hoá thoái triển 2 3,9 Sáng tối (+) 12 23,1 Đếm ngón tay ≤ 1m 24 46,2 Đếm ngón tay > 1m 11 19,2
Thị lực trước mổ
Không hợp tác 5 9,5 Trong bao 41 78,9 Trong sulcus 6 11,5
Tỷ lệ đặt kính nội nhãn
Không đặt 5 9,6 5/10 – 10/10 27 51,9 2/10 – 4/10 13 25,0
Thị lực sau mổ có chỉnh kính (6 tháng – 1 năm) < 1/10 4 7,7 Đặc điểm chung của 52 mắt mổ
Thật vậy, đối với đục thủy tinh thể đơn thuần, chúng tôi đặt được kính trong bao trong 100% trường hợp trong khi nếu có các sang thương phối hợp thì tỷ lệ này chỉ còn từ 60-80% Đặc biệt khi có rách bao thủy tinh thể khu trú, tổn thương củng mạc hay đục thủy tinh thể dạng vôi hoá thoái triển thì có khi không đặt được IOL
Các biến cố trong lúc mổ thường gặp nhất là rách bao sau (7 trường hợp chiếm 13,5% trong đó có
5 trường hợp không đặt được kính) và phòi mống Màng fibrin trong lúc mổ gặp ở 44,2% trường hợp phản ánh tình trạng viêm do chấn thương Đối với 22/52 mắt đục thủy tinh thể toàn bộ, đục mềm, đường vào giác mạc chỉ là 1 chấm hoặc chấn thương đụng dập, dính ít, không viêm nhiễm nhiều trước mổ thì khi mổ không có biến cố và kết quả thị lực sau mổ tốt
Biến chứng sau mổ gặp nhiều nhất là fibrin mặt trước IOL (56%) và đục bao sau (36,5%) Tuy nhiên, đối với đục thủy tinh thể đơn thuần thì hầu như rất
ít biến chứng Để điều trị biến chứng fibrin mặt trước IOL, chúng tôi dùng corticoides nhỏ tại chỗ và
Trang 4chích dưới kết mạc, nếu cần thiết có thể dùng
đường toàn thân, kết quả nói chung khả quan Đối
với đục bao sau, trường hợp trẻ không hợp tác,
chúng tôi rạch và cắt bao sau ngay trong lúc mổ;
trường hợp trẻ hợp tác, chúng tôi điều trị bằng laser
sau đó
Kết quả thị lực có chỉnh kính sau mổ nói chung
cải thiện hơn trước mổ rất nhiều; trong thời gian
hậu phẫu từ 6 tháng đến 1 năm, thị lực ≥ 1/10 đạt
92% trong đó thị lực ≥ 5/10 đạt hơn 50% Các trường
hợp đục thủy tinh thể đơn thuần không có hoặc có
rách bao khu trú thường cho kết quả thị lực tốt Kết
quả thị lực kính đối với 3 phương pháp đặt kính
trong bao, sulcus hoặc không đặt khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2, p>0.05)
Nhìn chung, thị lực được cải thiện so với trước
mổ gần 100% trường hợp kể cả những mắt không
đặt được kính và kính nội nhãn dung nạp tốt trong
thời gian nghiên cứu Tuy nhiên tỷ lệ các biến
chứng còn cao do tính chất đa dạng của chấn
thương
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Tỷ lệ chấn thương xuyên thủng trong lô nghiên
cứu của chúng tôi là 75%, tương đương với tỷ lệ của
tác giả Nguyễn Thị Đợi và Lê Thị Đông Phương
(78%) hay tác giả Kathryn (58%) và cũng không
khác tỷ lệ nghiên cứu trên người lớn (70% - Trung
tâm Mắt)
Đặc điểm riêng của đục thủy tinh thể chấn
thương ở trẻ em là đục khu trú trong bao và không
sa lệch vì bao thủy tinh thể và dây Zinn của trẻ rất
chắc
Trong số các mắt đặt được kính, chúng tôi chỉ
đặt trong bao (41/52 mắt) và trong sulcus (6/52
mắt) Đặt trong bao là tốt nhất vì giảm được những
nguy cơ sau đặt kính Chúng tôi không áp dụng kỹ
thuật khâu kính vào củng mạc vì chưa có kinh
nghiệm và chưa tiên lượng được điều gì sẽ xảy ra
trên mắt trẻ còn đang phát triển Chúng tôi cũng
hạn chế xé bao (capsulorhexis) mà chỉ phá bao trước
theo kiểu “can opener”
Về công suất kính, chúng tôi áp dụng công thức SRK theo tuổi và cho trẻ đeo thêm kính ngoài để đạt thị lực tối đa Tuy nhiên, chúng tôi chưa có điều kiện chọn đường kính IOL vì không có nhiều loại kính để chọn lựa Về chất liệu kính thì cho đến nay chưa thấy có thải loại đối với loại kính PMMA
Trong khi mổ, nếu thấy đồng tử dãn lớn hay có tổn thương một phần mống mắt, nên tạo hình lại bằng cách may bằng chỉ polypropylene Một đặc điểm ở trẻ em là phản ứng viêm rất nhanh và mạnh gây nghẽn đồng tử và tăng áp sau này nên cần điều trị kháng viêm tích cực
Tỷ lệ đục bao sau trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 36,5%, tương đương với tác giả Nguyễn Thị Đợi nhưng ít hơn tỷ lệ của tác giả Metge (68,8%) vì chúng tôi thực hiện cắt hoặc rạch bao sau trong lúc mổ nhiều Ngoài ra, chúng tôi không gặp trường hợp nào viêm mủ nội nhãn, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc hay tách lớp võng mạc Tuy vậy, có 1 mắt tăng áp thứ phát do nghẽn đồng tử vì dính mống toàn bộ vào mặt trước IOL, chúng tôi xử trí cắt bè củng mạc và nhãn áp hạ, mắt yên
Về kết quả thị lực kính vào thời điểm hậu phẫu 6 tháng – 1 năm, thị lực 5/10 - 10/10 đạt 52% (tác giả David 60%), thị lực 1/10 - 4/10 đạt 40% nhiều hơn tác giả David (14%) và thị lực < 1/10 chỉ có 7,6% trong khi David 26% Với kết quả này, chỉ định đặt kính nội nhãn cho bệnh nhi đục thủy tinh thể chấn thương 1 mắt là đúng đắn hơn cả
KẾT LUẬN
Với phương tiện hiện có là kính hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, chất nhầy, kính nội nhãn và kinh nghiệm, chúng tôi cho rằng chỉ định đặt kính nội nhãn cho bệnh nhi đục thủy tinh thể 1 mắt
do chấn thương là xác đáng Điều này giúp phục hồi thị giác 2 mắt cho trẻ Có thể chọn công suất kính chính thị cho trẻ Về sau, nếu kính không còn phù hợp thì sẽ chỉnh thêm kính ngoài Về chỉ định, cần chọn những trường hợp có xử trí cấp cứu ban đầu tốt và không có tổn thương phần sau Trong tương lai, có thể nghiên cứu sử dụng phương pháp phaco
Trang 5và đặt kính nội nhãn có tráng heparine để hạn chế
lắng đọng sắc tố và fibrin
3 Kathryn M Brady, Atkinson C.S., Laura A.K et Hiles
D.A.: “Cataract surgery and intraocular lens implantation in children” Am J Ophthalmol 1995; 120;
1 – 9
TÀI LIỆU THAM KHẢO 4 Nguyễn Thị Đợi, Lê Thị Đông Phương: “ Kết quả lâu
dài về đục thuỷ tinh thể nhân tạo trên mắt chấn thương ở trẻ em”, Nội san nhãn khoa 1998; 1: 24 – 28
1 Buckley EG, Klombers LA Seaber J.H et al “
Management of the posterior capsule during pediatric
intraocular implantation.” Am J Ophthalmol 1993;
115: 722 – 728
5 Scott R Olitsky, Leonard Nelson: “intraocular lens implantation in children” Ophthalmology 1997; 227 –
231
2 David A Hilles: “Intraocular lens implantation in
children with monocular cataracts.” Ophthalmology
1991: 1231 – 1237