Mục tiêu nghiên cứu của đề tài trình bày kinh nghiệm gắp một đoạn dây kẽm dài 5cm với đầu khá sắc bằng kềm cá sấu và nắp chụp (cap) của bộ thắt tĩnh mạch thực quản đã qua sử dụng. Đoạn kẽm được bẻ gập lại, kéo hẳn vào bên trong nắp chụp và được lấy ra an toàn.
Trang 1GẮP DỊ VẬT DẠ DÀY QUA NỘI SOI:
BÁO CÁO 1 TRƯỜNG HỢP NUỐT DÂY KẼM
Quách Trọng Đức*
TÓM TẮT
Các dị vật dài hoặc bén nhọn trên đường ống tiêu hóa thường nguy hiểm vì dễ gây biến chứng Do nguy cơ thủng lên đến 15-35% nếu không can thiệp, nội soi cần được tiến hành sớm nếu dị vật loại này còn nằm trong tầm với Kỹ thuật lấy các dị vật dài và bén nhọn thường được khuyến cáo là tiến hành với sự hỗ trợ của mũ chụp (hood) hoặc ống nhựa bọc ngoài đèn soi (overtube) nhằm tránh làm tổn thương thêm thành ống tiêu hóa khi kéo dị vật ra Tuy nhiên, trên thực tế các dụng cụ này không phải lúc nào cũng sẵn có Chúng tôi trình bày kinh nghiệm gắp một đoạn dây kẽm dài 5cm với đầu khá sắc bằng kềm cá sấu và nắp chụp (cap) của bộ thắt tĩnh mạch thực quản đã qua sử dụng Đoạn kẽm được bẻ gập lại, kéo hẳn vào bên trong nắp chụp và được lấy ra an toàn
SUMMARY
A CASE REPORT ON ENDOSCOPIC REMOVAL OF
A LONG AND SHARP PIERCE OF ION WIRE FROM STOMACH
Quach Trong Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 30 - 32
Department of Internal Medicine, University of Medicine and Pharmacy at Hochiminh City Long, sharp and pointed foreign bodies of the gastrointestinal tract are dangerous as they often cause complications Endoscopic removal should be done as soon as possible because perforation can happen in up to 15-35% Hood and overtube are recommended to protect the gastrointestinal wall during the procedure However, these accessaries are oflten unavailable in many hospitals We present our experience of removing a sharp, 5cm-long pierce of iron wire by using alligator forceps and a used EVL cap The foreign body was folded, completely pulled inside the cap and was safely removed
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường tiêu hóa rất đa dạng, thường
do bệnh nhân vô tình nhưng cũng có trường hợp
cố ý nuốt Các dị vật dễ gây biến chứng nguy
hiểm thường dài, nhọn và sắc cạnh (như xương
cá, mảnh kính, tăm xỉa răng, đinh …), hoặc có
khả năng gây hoại tử thành ống tiêu hóa (như
pin) Tuy các tài liệu chuyên ngành nội soi tiêu
hóa đã cố gắng hệ thống, sắp xếp và phân loại dị
vật đường tiêu hoá nhằm đề xuất phương pháp
xử lý thích hợp, việc áp dụng lý thuyết này vào
thực tiễn gặp nhiều khó khăn do (1) tính đa dạng
của các dị vật đường tiêu hóa khiến khó thiết lập
chiến lược xử trí chung nhất và (2) các dụng cụ
nội soi phụ để hỗ trợ gắp dị vật qua nội soi khá
đắt và không phải lúc nào cũng có sẵn loại thích
kinh nghiệm gắp một đoạn dây kẽm dài 5mm có đầu sắc _ một dạng dị vật tương đối hiếm gặp
BỆNH ÁN
Bệnh nhân Nguyễn Thị Tuyết L nữ, 44 tuổi đến khám tại Khoa khám bệnh, bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM ngày 20/08/2008 Số nội soi: 8417
Lý do đến khám
Đau bụng trên rốn âm ỉ và liên tục
Bệnh sử
Bệnh nhân đau thượng vị khi đói và sau khi
ăn quá no tái đi tái lại thường xuyên hơn 2 năm Đau bụng giảm rõ khi bệnh nhân tự dùng Phosphalugel Một tuần trước khi bệnh nhân đến khám, cơn đau trở nên liên tục, mức độ
* Khoa Nội Soi, BV ĐHYD TP.HCM
Trang 2Phosphalugen Bệnh nhân hoàn toàn không có
tiền sử nuốt dị vật
Khám lâm sàng
Bụng mềm, không có dấu hiệu bụng ngoại
khoa
Kết quả nội soi tiêu hóa trên
Niêm mạc hang vị viêm trợt
Xét nghiệm urease nhanh dương tính
Có 1 ổ loét nông vùng hang vị phía bờ cong
nhỏ với 1 đoạn dây kẽm cắm phía trên
Hình 1: Dụng cụ sử dụng để lấy đoạn dây kẽm trong
nghiên cứu: (A) kềm cá sấu FG-6L-1 của Olympus
(B) nắp chụp tái sử dụng trong bộ thắt tĩnh mạch
thực quản MBL-6-I-5B-S của Cook.
Các bước tiến hành gắp đoạn kẽm (hình 2)
(A) đoạn dây kẽm cắm sâu vào thành dạ dày
vùng hang vị phía bờ cong nhỏ tạo ổ loét nông
(B) dùng kềm rút đoạn dây kẽm và kéo vào
lòng dạ dày
(C) quan sát đoạn dây kẽm sau khi đã kéo
hẳn vào lòng dạ dày thấy khá cong (khó kéo ra
ngoài theo trục dọc mà không gây tổn thương
khi đi ngang qua tâm vị)
(D) xoay đoạn dây kẽm cho thấy phần đầu
đoạn kẽm rất bén, dễ vướng và cắm vào niêm
mạc gây tổn thương
(E) dùng kềm cá sấu gắp phần giữa của đoạn
dây kẽm, sau đó kéo mạnh vào trong lòng mũ
chụp để gập đôi đoạn dây kẽm
(F) đoạn dây kẽm sau khi gập đôi: phần bị gập phía bên trái vẫn còn nằm ngoài mũ chụp (chưa an toàn) Phần bị gập phía bên phải rất bén nhưng đã được kéo an toàn vào phía trong
mũ chụp
(G) đoạn dây kẽm được đẩy ngược trở lại vào lòng dạ dày Tiếp tục dùng kềm cá sấu để gắp và bóp gập hai đoạn cong áp sát vào với nhau
(H) 2 đầu đoạn kẽm sau đó được kéo gọn thành công vào trong lòng mũ chụp
(I) đoạn kẽm được lấy ra ngoài Chiều dài đo được khoảng 5cm
Sau khi gắp đoạn dây kẽm ra, đặt máy kiểm tra không thấy tổn thương trầy xước niêm mạc
và chảy máu đường tiêu hóa trên Sau thủ thuât bệnh nhân không đau bụng Khám lâm sàng bụng mềm hoàn toàn
Hình 2: Các bước lấy đoạn dây kẽm qua nội soi
BÀN LUẬN
Điểm khá thú vị là bệnh nhân này thực sự đã
có biểu hiện lâm sàng của hội chứng dạ dày trong thời gian hai năm với đặc điểm là đáp ứng
rõ với thuốc kháng acid Tuy nhiên triệu chứng thay đổi theo chiều hướng nặng và xấu hơn trong thời gian 1 tuần trước khi tiến hành nội soi Một sự thay đổi cách biểu hiện bệnh ở lứa tuổi trên 40 thường gợi ý đến biến chứng sắp xảy ra như loét sắp thủng, xuất huyết tiêu hóa, ung thư
… do đó việc chỉ định nội soi tiêu hóa trên trong trường hợp này là phù hợp Điểm bất ngờ là khi
Trang 3tiến hành nội soi dạ dày chúng tôi phát hiện
đoạn dây kẽm chọc vào thành dạ dày và tạo loét
Mặc dù cố gắng khai thác nhưng chúng tôi
không ghi nhận được tiền sử nuốt dị vật Bệnh
nhân có ăn bánh tét ở thời điểm khoảng 1 tuần
trước khi xảy ra triệu chứng nhưng điều này chỉ
mang tính gợi ý và không thể quy kết Y văn
cũng ghi nhận có những trường hợp không rõ
tiền sử nuốt dị vật tương tự (4) Đặc điểm của dị
vật trong trường hợp này là khá dài, cong và có
đầu sắc (hình 2C, 2D, 2F) Do các dị vật đường
tiêu hoá dài hơn 5cm hoặc đường kính hơn 2cm
thường hiếm khi qua được dạ dày (4, 5) và hơn 1/3
các trường hợp tai biến thủng là do các dị vật
sắc, nhọn (tỉ lệ này lên đến 15-35% nếu không xử
trí), do đó nên cố gắng lấy ra trong trường hợp
nội soi còn có thể với tới được (4) Một điểm kỹ
thuật quan trọng khi lấy dị vật dạng này qua nội
soi là nên gắp ở phần đầu thay vì đoạn giữa
(giúp trục dị vật trùng với trục kéo) Đồng thời
nên gắp ở phần đầu tù, như vậy đầu tù sẽ di
chuyển trước và ít gây tổn thương niêm mạc ống
tiêu hoá (4, 5) Trên thực tế chúng tôi đã sử dụng
nguyên tắc kể trên với sự hỗ trợ của nắp chụp
(cap) dùng cho thắt tĩnh mạch thực quản để lấy
thành công nhiều dị vật dài và nhọn như tăm và
xương cá Ở bệnh nhân này, điểm khác biệt và
đặc biệt khó khăn là đoạn kẽm bén nhưng lại
không thẳng (hình 2C, 2D), do vậy nguy cơ gây
tổn thương thực quản – tâm vị vẫn rất cao dù
tuân thủ quan điểm kỹ thuật như trên Phương
pháp lấy dị vật dài và bén nhọn thường được
trình bày trong y văn là sử dụng mũ chụp
(hood) hoặc ống nhựa bọc ngoài đèn soi
(overtube) nhằm bảo vệ tâm vị và thực quản
khỏi bị tổn thương khi kéo dị vật ra ngoài (2, 3)
Trên thực tế các loại thiết bị nội soi hỗ trợ này
thường không sẵn có ở các bệnh viện Ứng dụng
đặc điểm các nắp chụp tái sử dụng sau khi đã
thắt tĩnh mạch thực quản có đặc điểm khá cứng,
chúng tôi gắp đoạn kẽm ở phần giữa vào kéo
vào trong nắp chụp để tạo góc gập, sau đó đẩy
lại vào trong lòng dạ dày và dùng kềm cá sấu để
tiếp tục bóp chặt 2 đoạn gập cho sát lại với nhau
(hình 2E-2H) Kết quả trong trường hợp này đoạn kẽm được lấy ra an toàn Vai trò của kềm
cá sấu trong trường hợp này là thiết yếu vì độ
mở của miệng kềm và lực để kéo gập đoạn kẽm cần phải đủ mạnh
KẾT LUẬN
Dị vật đường tiêu hoá có thể là nguyên nhân gây biến đổi và làm nặng hơn các biểu hiện của hội chứng dạ dày trước đó Tuy nhiên, tiền sử nuốt dị vật có thể không rõ ràng ở một số bệnh nhân Phối hợp sử dụng kềm cá sấu và nắp chụp tái sử dụng của bộ thắt tĩnh mạch thực quản tỏ
ra an toàn và hữu hiệu trong gắp dây kẽm _ một loại dị vật đường tiêu hoá hiếm gặp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ingestion” Gastrointest Endosc 47:23-27
impactions” In: Ginsberg GG (ed) Clinical gastrointestinal
York
endoscopic removal of foreign bodies” In: Barkin J, O’Phelan
165-174 Raven Press, New York
gastrointestinal tract” In: Taylor MB (ed) Gastrointestinal
Pennsylvania
esophagus” In: Castell D ed The esophagus, pp 379 – 394 Little Brown, Boston