Nhiều trường hợp ung thư đại trực tràng được chẩn đoán muộn do nhiều nguyên nhân khác nhau. Vì vậy, đề tài thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến chần đoán muộn ung thư đại trực tràng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM HƠI THỞ 13C, THỬ NGHIỆM UREASE
VÀ HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI
Trần Thiện Trung*, Quách Trọng Đức**, Lý Kim Hương***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá giá trị của các phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori của các thử nghiệm hơi thở
13 C, thử nghiệm Urease nhanh và huyết thanh chẩn đoán
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trên 165 bệnh nhân (95 trước điều trị và 70 sau tiệt trừ H
pylori) Chẩn đoán nhiễm H pylori bằng 3 phương pháp: thử nghiệm hơi thở 13 C (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan), thử nghiệm urease nhanh sản xuất tại chỗ và huyết thanh chẩn đoán Instant-View ® (Alfa Scientific Designs Inc., USA) Ngưỡng chẩn đoán dương tính của thử nghiệm hơi thở là 2,5δ/ 1000 Kết quả thử nghiệm urease nhanh được đọc trong vòng 3 giờ Quản lý số liệu và phân tích kết quả bằng phần mềm SPSS (phiên bản 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill) Sử dụng chỉ số Kappa để đánh giá kết quả độ tương hợp của các phương pháp chẩn đoán Khoảng tin cậy của trị số kappa ở mức 95%
Kết quả: Kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm hơi thở 13 C và thử nghiệm urease trước điều trị tiệt trừ
H pylori là: 88,2% (75/85) với κ = 0,58 ± 0,12; và sau khi điều trị tiệt trừ là 92,2% (59/64) với κ = 0,79 ±
0,09 Mức độ phù hợp kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm hơi thở 13 C, thử nghiệm urease so với huyết thanh chẩn đoán trước điều trị tiệt trừ lần lượt là 50,6% (42/83) với κ = 0,09 ± 0,06; và 52,8% (47/89) với κ = 0,12 ± 0,07
Kết luận: Thử nghiệm hơi thở 13 C và thử nghiệm urease cho kết quả chính xác trong khoảng 90% các trường hợp Nên sử dụng đồng thời cả 2 phương pháp trong trường hợp nghi ngờ có hoặc không nhiễm H pylori Chẩn đoán huyết thanh có tỉ lệ âm giả cao và không phù hợp với chiến lược “thử nghiệm và điều trị” hiện nay ở Việt Nam
ABSTRACT
THE AGREEMENT AMONG 13 C- UREA BREATH TEST, A LOCAL RAPID UREASE TEST AND A
SEROLOGICAL TEST IN H PYLORI DIAGNOSIS
Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Lý Kim Hương
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 18 – 23
Aim: To assess the agreement among 13 C - breath test (UBT), a local rapid urease test (LRUT) and a serological test in H pylori diagnosis
Methods: A cross-sectional study was conducted in 165 patients (95 without history of H pylori
infection and 70 after eradication) H pylori status was determined by 13 C - breath test (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) and LRUT made at the University of Medicine and Pharmacy at HCMC
in all patients In addition, a serological test was also performed in patients who had never been eradicated
H pylori The positive cut-off point of 13 C breath test was 2.5δ/1000 Results of LRUT were read within 3 hours Data were restored and analyzed by SPSS software (version 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill)
The agreements among the three tests were assessed by using kappa (κ) value The confident internal of
κ was set at 95%
* Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
*** Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM
Trang 2Results: The agreement between UBT and LRUT when applied before and after eradication were 88.2%
(75/85) with κ = 0.58 ± 0.12 (when applied before eradication) and 92.2% (59/64) with κ = 0.79 ± 0,09 (after eradication) The agreement between UBT and LRUT with serological test when applied before eradication were 50.6% (42/83) with κ = 0.09 ± 0.06, and 52.8% (47/89) with κ = 0.12 ± 0.07 respectively
Conclusions: The agreement of 13 C - breath test and LRUT was about 90% In patients with severe and complicated peptic ulcer disease, we should perform both of these tests to clarify about the H pylori status The serological test used in this study showed an unacceptable false negative result and was not suitable to use in “test and treat” strategy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tần suất nhiễm H pylori khá cao từ 61%
trong viêm dạ dày đến 96% trong loét dạ dày - tá
tràng có biến chứng thủng(12,17) Chẩn đoán
nhiễm H pylori và kiểm tra hiệu quả tiệt trừ là
vấn đề mà các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa quan
tâm trong thực tế lâm sàng Ở nước ta từ nhiều
năm qua, các phương pháp chẩn đoán H pylori
được dùng nhiều là thử nghiệm urease nhanh và
huyết thanh chẩn đoán Thử nghiệm hơi thở lần
đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam vào năm
2005 nhưng vẫn chưa được phổ biến rộng rãi
Cho đến nay, vẫn còn rất ít các nghiên cứu trong
nước so sánh giá trị của các phương pháp chẩn
đoán nhiễm H pylori khi ứng dụng trên người
Việt Nam Đây là điểm cần được nghiên cứu
nhằm giúp chọn lựa phương pháp thích hợp
trong chẩn đoán nhiễm H pylori
Nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh
giá mức độ chính xác giữa thử nghiệm Urease
nhanh, hơi thở 13C và huyết thanh chẩn đoán
trước và sau điều trị tiệt trừ H pylori
PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang thực hiện từ tháng
03/2008 – 08 / 2008
Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân đến khám tại Khoa khám
bệnh, bệnh viện ĐHYD TP HCM đáp ứng các
tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Không sử dụng các thuốc kháng sinh,
bismuth, sucrafate ít nhất 4 tuần
Không sử dụng các thuốc ức chế bài tiết acid qua cơ chế thể dịch ít nhất 2 tuần
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân là trẻ em hoặc phụ nữ có thai Tiền sử mổ cắt 2/3 dạ dày
Cách tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân cần nhịn đói qua đêm (ít nhất là 8 giờ) Làm thử nghiệm hơi thở trước khi tiến hành nội soi tiêu hóa trên Trong trường hợp bệnh nhân chưa lần nào được chẩn đoán và tiệt
trừ H pylori thì sẽ làm thêm huyết thanh chẩn
đoán Thử nghiệm hơi thở 13C trong nghiên cứu này gồm viên thuốc 13C-urea (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) và máy đo
13C bằng quang phổ kế hồng ngoại UBiT-200 (Otsuka Electronics, Kyoto, Japan) Bệnh nhân nín thở 5-10 giây rồi thổi hơi vào trong bong bóng thứ nhất Sau đó bệnh nhân uống viên thuốc chứa 100mg 13C với 100ml nước rồi nằm nghiêng trái 5 phút và sau đó ngồi yên trong 15 phút Sau 20 phút uống viên thuốc chứa 13C, bệnh nhân thổi hơi vào bong bóng thứ 2 Hai bong bóng sau khi bệnh nhân thổi sẽ được đưa qua máy đếm Nguyên lý của phương pháp hơi thở được trình bày theo hình 1 Trị số ngưỡng (cut-off) để đánh giá thử nghiệm dương tính là 2,5δ/1000 Phương pháp này cho độ nhạy chẩn đoán là 98,2% và độ chuyên biệt là 83-87%(2,8) Sau khi làm thử nghiệm hơi thở, bệnh nhân
sẽ được nội soi tiêu hóa trên Mẫu mô sinh thiết dùng để làm thử nghiệm urease nhanh được lấy
ở vùng hang vị phía bờ cong lớn cách môn vị khoảng 3 cm Kít thử urease nhanh dùng trong nghiên cứu này do bộ môn miễn dịch – sinh lý bệnh thuộc Đại Học Y Dược TP HCM sản xuất
Trang 3và là loại làm trên nền thạch agar Kết quả
dương tính được ghi nhận trong vòng 3 giờ khi
màu vàng của kít thử chuyển sang màu hồng
cánh sen Kít thử này đã được chứng minh là có
giá trị tương đương với PyloriTek® và có độ
tương hợp rất tốt κ = 0,917; khi đọc kết quả ở thời điểm 3 giờ có độ tương hợp với thử nghiệm hơi thở 14C (PY test) trong 97% các trường hợp(4,5)
Hình 1: Nguyên lý của thử nghiệm hơi thở 13 C Bệnh nhân chưa lần nào điều trị tiệt trừ H
pylori được lấy máu để làm thử nghiệm huyết
thanh chẩn đoán Kít sử dụng là Instant-View ®
(Alfa Scientific Designs Inc., USA) Đây là kít thử
định tính thế hệ 3 dựa trên kháng nguyên kép có
độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 95,1% và
92,8% theo thông tin của nhà sản xuất
Phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm
SPSS (phiên bản 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill) Sử
dụng chỉ số Kappa để đánh giá độ tương hợp
kết quả của các thử nghiệm Urease nhanh sản
xuất tại chỗ, thử nghiệm hơi thở 13C và huyết
thanh chẩn đoán Mức độ thống nhất kết quả
giữa 2 thử nghiệm được xem là kém nếu κ ≤
0,02, trung bình nếu 0,04 < κ ≤ 0,06, khá nếu 0,06
≤ κ ≤ 0,08 và tốt nếu κ >0,8(10)
KẾT QUẢ
Có 165 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia
nghiên cứu, trong đó:
95 trường hợp được kiểm tra trước điều trị
H pylori (34 nam và 61 nữ); tuổi trung bình là
40 ± 11
70 trường hợp được kiểm tra hiệu quả sau
điều trị tiệt trừ H pylori (25 nam và 45 nữ); tuổi
trung bình là 41 ± 11
Đặc điểm nội soi dạ dày – tá tràng được trình bày ở bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm nội soi
soi
Viêm trào ng ượ c
DD-TQ
Nhóm tr ướ c đ i ề u
tr ị ti ệ t tr ừ H pylori
T ổ ng c ộ ng 95 100
Viêm trào ng ượ c
DD-TQ
Nhóm sau đ i ề u tr ị
ti ệ t tr ừ H pylori
T ổ ng c ộ ng 70 100
Trang 4Nhận xét: đa số bệnh nhân trong nghiên cứu
có chẩn đoán nội soi là viêm dạ dày
Mức độ thống nhất kết quả chẩn đoán giữa
thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease
nhanh trên mẫu mô sinh thiết ở nhóm bệnh
nhân trước điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 2:
Bảng 2: So sánh kết quả thử nghiệm hơi thở 13 C và
urease nhanh ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt
trừ
Th ử nghi ệ m
* 2 trường hợp này đều có kết quả Urease
dương ở thời điểm 5 phút Giá trị kappa κ =
0,58 ± 0,12
Nhận xét: Kết quả của thử nghiệm hơi thở
13C và thử nghiệm urease trước điều trị phù hợp
trong 88,2% (75/85 trường hợp) Sự tương hợp
kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán ở mức độ
trung bình
Mức độ thống nhất kết quả chẩn đoán giữa
thử nghiệm hơi thở 13C và huyết thanh chẩn
đoán ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ
được trình bày theo bảng 3:
Bảng 3: So sánh kết quả thử nghiệm hơi thở 13 C và
huyết thanh chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân trước
điều trị tiệt trừ
Huy ế t thanh ch ẩ n
Giá trị kappa κ = 0,09 ± 0,06
Nhận xét: Kết quả của thử nghiệm hơi thở
13C và huyết thanh chẩn đoán trước điều trị phù
hợp trong 50,6% (42/83 trường hợp) Sự tương
hợp kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán ở
mức độ kém
Mức độ thống nhất kết quả chẩn đoán giữa
thử nghiệm urease nhanh và huyết thanh chẩn
đoán ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ
trình bày theo bảng 4:
Bảng 4: So sánh kết quả thử nghiệm urease nhanh
và huyết thanh chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ
Huy ế t thanh
* cả 37 trường hợp này đều có kết quả Urease dương ở thời điểm 5 phút Giá trị kappa κ = 0,12 ± 0,07
Nhận xét: Kết quả của thử nghiệm urease nhanh và huyết thanh chẩn đoán trước điều trị phù hợp trong 52,8% (47/89 trường hợp) Sự tương hợp kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán ở mức độ kém
Mức độ thống nhất kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease ở nhóm bệnh nhân kiểm sau điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 5:
Bảng 5: So sánh kết quả thử nghiệm hơi thở 13 C và thử nghiệm urease nhanh ở nhóm bệnh nhân sau điều trị tiệt trừ
Th ử nghi ệ m
* cả 2 trường hợp này đều có kết quả Urease dương ở thời điểm 5 phút Giá trị kappa κ = 0,79 ± 0,09
Nhận xét: Kết quả của thử nghiệm hơi thở
13C và thử nghiệm urease nhanh sau điều trị phù hợp trong 92,2% (59/64 trường hợp) Sự tương hợp kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán ở mức độ khá tốt
BÀN LUẬN
Cho đến nay chưa có một thử nghiệm đơn độc nào được xem là đáng tin cậy hoàn toàn để
xác định chắc chắn tình trạng nhiễm H pylori(4) Nuôi cấy được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán các bệnh nhiễm khuẩn, nhưng nuôi cấy H pylori có độ nhạy thấp và dễ bị ngoại nhiễm gây dương giả(6) Vì vậy nhiều nghiên cứu trên thế
giới phối hợp ít nhất 2 thử nghiệm chẩn đoán đã được kiểm chứng giá trị tại cộng đồng trong chẩn
đoán nhiễm H pylori(4) Trong nghiên cứu của chúng tôi, hai trong ba thử nghiệm được sử
Trang 5dụng (thử nghiệm hơi thở C và Instant-View )
chưa từng được nghiên cứu ở trong nước, nên
chúng tôi chọn lựa phương pháp so sánh mức
độ tương hợp kết quả giữa các thử nghiệm chẩn
đoán với nhau dựa trên trị số kappa (κ) và
không lập ra tiêu chuẩn vàng
Ở nhóm bệnh nhân chưa tiệt trừ H pylori,
chúng tôi sử dụng cả 3 phương pháp chẩn đoán
để so sánh Ở nhóm bệnh nhân cần kiểm tra hiệu
quả sau điều trị tiệt trừ H pylori chỉ làm 2 thử
nghiệm là urease nhanh và hơi thở 13C Thử
nghiệm huyết thanh chẩn đoán trong trường
hợp này không chính xác do kháng thể kháng H
pylori còn tổn tại khá lâu trong máu dù đã điều
trị tiệt trừ thành công(16)
Ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ, so
sánh kết quả của thử nghiệm urease và hơi thở
13C cho thấy độ tương hợp kết quả đạt 88,2% các
trường hợp (bảng 2) Có 2 trường hợp thử
nghiệm Urease dương tính ở thời điểm 5 phút
và thử nghiệm hơi thở âm tính Theo những
nghiên cứu khác của chúng tôi dựa trên kít thử
này và các kít thử urease chuẩn khác, độ chuyên
biệt ở thời điểm 60 phút đều đạt 100% và không
có dương giả(13,5) Như vậy, 2 trường hợp này
thực sự có nhiễm H pylori mà thử nghiệm hơi
thở 13C đã bỏ sót Theo y văn, khả năng âm giả
của thử nghiệm hơi thở có thể xảy ra do việc lấy
mẫu hơi thở sau khi uống 13C quá sớm hoặc quá
muộn so với thời điểm 20 phút được khuyến
cáo(5) Cũng trong bảng 2, có 8 trường hợp thử
nghiệm hơi thở 13C dương tính nhưng thử
nghiệm urease âm tính Khả năng thử nghiệm
hơi thở 13C dương giả trong các trường hợp này
là rất thấp vì (1) điều này thường chỉ xảy ra
trong trường hợp viêm dạ dày mạn teo mức độ
nặng, vốn ít gặp ở người Việt Nam(5,7), và (2) các
nghiên cứu của chúng tôi trước đây cho thấy
nếu rút ngắn thời gian đọc xuống còn 3 giờ thì có
thể hạn chế dương giả nhưng đồng thời cũng
làm giảm độ nhạy của thử nghiệm urease(13,14)
Các nghiên cứu trong nước trước đây cho thấy
độ nhạy của thử nghiệm urease có thể tăng thêm
13% nếu sử dụng thêm mẫu sinh thiết thứ 2 ở
vùng thân vị , hoặc thậm chí lên đến 36% nếu
sử dụng mẫu mô sinh thiết vùng 1/3 dưới thân
vị phía bờ cong lớn(11) Mặc dù vậy, một điểm cần lưu ý thêm khi phân tích kết quả là ngưỡng dương tính của thử nghiệm 13C theo khuyến cáo của nhà sản xuất là 2,5δ/1000 và nghiên cứu trên người Nhật(9) Chen và cộng sự(2) đề xuất giá trị ngưỡng là 3,5δ /1000 với độ nhạy thử nghiệm là 98,2% và độ đặc hiệu là 96,8% Mauro và cộng
sự(8) nghiên cứu tại Canada đề xuất giá trị ngưỡng là 3δ/1000 với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu đến 98,5% Như vậy cần có các nghiên cứu tiếp theo để xác định giá trị ngưỡng của thử nghiệm ở người Việt Nam
Sau điều trị tiệt trừ H pylori, so sánh kết
quả của thử nghiệm urease và thử nghiệm hơi thở 13C sau điều trị tiệt trừ (bảng 5) cũng cho những kết quả tương tự như nhận định nêu trên: độ tương hợp kết quả của hai thử nghiệm đạt 92,2% Cũng tương tự như trên các trường hợp dương tính với 1 trong 2 thử nghiệm hơi thở 13C và urease sau 5 phút có nhiều khả năng
là dương thật.Từ những nhận định trên chúng tôi cho rằng trong thực hành điều trị, việc
kiểm tra hiệu quả tiệt trừ H pylori có thể dựa
trên thử nghiệm urease nếu không có thử nghiệm hơi thở 13C Tuy nhiên nếu nghi ngờ
nhiễm H pylori thì cần phối hợp cả hai thử
nghiệm hơi thở 13C và urease
Bảng 3 và 4 cho thấy thử nghiệm huyết thanh chẩn đoán có độ thống nhất kết quả kém
so với thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease với κ < 0,02 Kết quả tương hợp chỉ đạt khoảng 50%, trong đó 45,8% (38/83) trường hợp thử nghiệm hơi thở dương và 41,5% (37/89)
trường hợp thử nghiệm urease dương trong
vòng 5 phút mà huyết thanh chẩn đoán âm tính
Điều này chứng tỏ mặc dù theo tài liệu của hãng sản xuất là kít thử có độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 90% nhưng khi ứng dụng trên thực tế lâm sàng cho thấy mức độ âm giả của thử nghiệm quá cao Trên thế giới hiện nay, các hướng dẫn lâm sàng đều khuyến cáo cách tiếp cận “thử nghiệm và điều trị” (test and treat) cho những
Trang 6trường hợp bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa không
có các triệu chứng báo động(3,1) Các phương
pháp chẩn đoán H pylori được đề nghị sử dụng
là các thử nghiệm không xâm hại như thử
nghiệm hơi thở và huyết thanh chẩn đoán Do
thử nghiệm hơi thở chưa được phổ biến rộng rãi
nên nhiều bệnh nhân được chỉ định làm huyết
thanh chẩn đoán Qua nghiên cứu này, cần có
thêm những nghiên cứu khác nhằm xác định kít
thử có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để áp dụng
trong lâm sàng
KẾT LUẬN
Chẩn đoán nhiễm H pylori bằng thử nghiệm
urease nhanh và hơi thở 13C cho kết quả chính
xác trong 88% trường hợp trước điều trị và 92%
sau điều trị tiệt trừ
Huyết thanh chẩn đoán cho kết quả âm giả
cao và không phù hợp trong chẩn đoán và điều
trị H pylori theo các hướng dẫn lâm sàng Để
chẩn đoán nhiễm H pylori, có thể sử dụng một
trong hai thử nghiệm urease qua nội soi dạ dày –
tá tràng, hoặc thử nghiệm hơi thở 13C Trường
hợp nghi ngờ chẩn đoán trước điều trị hoặc cần
kiểm tra chính xác kết quả tiệt trừ H pylori, có
thể phối hợp đồng thời cả hai phương pháp thử
nghiệm urease và hơi thở 13C
Qua nghiên cứu này, cần có thêm những
nghiên cứu khác để xác định giá trị ngưỡng
phù hợp của thử nghiệm hơi thở 13C ở người
Việt Nam
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(2007), 26(6):1071-1075
a New Infrared Spectrometer for Diagnosis of Helicobacter
Dyspepsia Management, Dig Dis, 26:225-230
Infection, 10, suppl.1:5-11
commercially available rapid urease tests for the diagnosis
of Helicobacter pylori, 44(5):523-6
gastrointestinal tract: Epidemiology and diagnosis of
mucosal atrophy and intestinal metaplasia in asian
populations: a comparative study in Age-, Gender- and
Endoscopic diagnosis-matched subjects, Helicobacter; 8(1):
29-35
Canadian community population, Can J Gastroenterol, 20(12):770-4
diagnosis of Helicobacter pylori infection in Japan, J
Gastroenterol, 33(1):6-13
publishing:93-95
Helicobacter, 11 (Suppl 2):38 (Abstract)
mạn theo phân loại Sydney và mối liên quan giữa các đặc
điểm này với Helicobacter pylori, Y Học TP Hồ Chí Minh; 7
(1):118 -122
urease test for Helicobacter pylori diagnosis in comparison
with PyloriTek, J Gastroenterol Hepatol, 21:A390
chẩn đoán tình trạng H pylori sau điều trị tiệt trừ của xét
chí Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam, 2(8): 462
nghiệm Urease trong chẩn đoán nhiễm H pylori trên bệnh
nhân loét dạ dày tá tràng bằng sinh thiết 2 mẫu mô, Y học
TP Hồ Chí Minh, 8(3):157-160
perforated gastroduodenal ulcer by simple suture
followed by Helicobacter pylori eradication, Ann Chir;
127(1):32-4