Thủng khí quản do đặt nội khí quản là một trong những tai biến nặng nề mà bản thân tất cả những người làm công tác gây mê hồi sức cần phải quan tâm và phòng tránh. Bài viết nhằm báo cáo Báo cáo trường hợp thủng khí quản sau đặt nội khí quản hai nòng.
Trang 1Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP THỦNG KHÍ QUẢN SAU ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN HAI NÒNG
Phạm Văn Đông*, Nguyễn Quốc Khang*
TÓM TẮT
Thủng khí quản do đặt nội khí quản là một trong những tai biến nặng nề mà bản thân tất cả những người làm công tác gây mê‐hồi sức cần phải quan tâm và phòng tránh. Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 50 tuổi được chẩn đoán trước mổ là: U nấm thùy dưới phổi phải và có chỉ định mổ hở cắt thùy dưới phổi phải. Trong trường hợp này chúng tôi chọn phương pháp vô cảm là gây mê cân bằng qua ống nội khí quản hai nòng. Trong quá trình đặt nội khí quản hai nòng đã xảy ra tai biến thủng khí quản. Nhận biết sớm các dấu hiệu lâm sàng nhằm hướng tới chẩn đoán xác định và tìm hiểu nguyên nhân để phòng tránh thủng khí quản là mục tiêu
vô cùng quan trọng để nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân.
Từ khóa: nội khí quản hai nòng; đặt nội khí quản; nội soi thanh khí quản; thủng khí quản
SUMMARY
A TRACHEAL RUPTURE COMPLICATION OWING TO DOUBLE LUMEN INTUBATION TUBE
ANESTHESIA
Pham Van Dong, Nguyen Quoc Khang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 475 ‐ 478
Tracheal rupture is one of the most severe complications owing to intubation that all anesthesiologists have
to pay attention and prevent. We report a 50 year‐old patient, diagnosed Aspergilloma and indicated for right lower lobectomy. In this case, we choose double lumen intubation tube anesthesia as a method. In the diagnose and prevent tracheal rupture is an important objective to improve the effectiveness in improving the outcome for the patients.
Keywords: double lumen tube, Tracheal intubation, pharyngotracheal endoscopy, tracheal rupture
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt thùy phổi là một phẫu thuật
lớn. Để cho cuộc phẫu thuật thuận lợi bệnh nhân
cần phải được gây mê với nội khí quản hai
nòng. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 01/ 2007
đến 10/2011 có ghi nhận 03 trường hợp thủng
khí quản nhưng chưa xác định chính xác được
nguyên nhân. Tuy nhiên trong y văn có một số
tác giả đã đề cập đến biến chứng thủng khí quản
do đặt nội khí quản.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân Nguyễn. T. T, 50 tuổi, ở Trí Hải ‐
Thái Bình ‐ Cà Mau, làm nông, vào viện ngày
07/11/2011 vì đau ngực, khó thở kèm thỉnh thoảng có ho ra máu trên hai tháng. Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận: cân nặng 55kg, cao khoảng 160cm, không có dấu hiệu đặt nội khí quản khó, Mallampaty: I, hiện tại không dùng thuốc gì khác, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học trong giới hạn bình thường, chức năng hô hấp hạn chế nhẹ. CT Scaner ngực nghi u nấm thùy dưới phổi phải (P). Bệnh được chẩn đoán:
U nấm thùy dưới phổi P, có chỉ định mổ hở cắt thùy dưới phổi P. Xếp loại ASA mức độ II
Diễn tiến lúc gây mê
Phòng mổ nhận bệnh nhân ghi nhận sinh hiệu trước mổ ổn định. Bệnh được dẫn đầu gây
* Khoa gây mê hồi sức ‐ BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Đông ĐT: 0903919391 Email: donghieugmcr@gmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 476
mê với: Sulfentanyl 20μg (TMC), Propofol 1%
150mg (TMC), Esmeron 40mg (TMC) sau 3 phút
được bác sĩ gây mê đặt nội khí quản 2 nòng
Robertshow 37F (T), không đặt được qua vạch
18cm, thay bằng ống 35F đặt rất khó khăn và
cũng không qua được vạch 18cm. Tiếp tục thay
bằng ống 28F, đặt vào được nhưng thông khí
khó khăn sau khoảng 15 phút điều chỉnh thì ghi
nhận xuất hiện tràn khí dưới da vùng cổ và ngực
kèm theo SpO 2 giảm dần còn 82%. Lúc này bác sĩ
gây mê rút nội khí quản 2 nòng, úp mask bóp
bóng, SpO2 có cải thiện, bác sĩ gây mê gọi giúp
đỡ từ các đồng nghiệp. Các bác sĩ gây mê cùng
phẫu thuật viên hội chẩn và đi đến kết luận nghi
ngờ thủng khí quản. Chúng tôi quyết định nội
soi với ống soi mềm khí ‐ phế quản tại phòng mổ
để chẩn đoán xác định. Nội soi khí quản ghi
nhận “ rách thành sau khí quản # 1cm, cách
Carina 2cm” (hình 01). Bệnh được chuyển sang
gây mê Propofol TCI 1% nồng độ # 3μg/ml, đặt
nội khí quản thường số 8.0. Nội soi thực quản
bình thường. Bệnh nhân được tiếp tục gây mê
với: Sulfentanyl 20μg (TMC), Esmeron 50mg
(TMC), tiến hành thay nội khí quản thường bằng
nội khí quản hai nòng Robertshow số 32F (T),
phân lập được hai phổi tốt, SpO2 > 96%. Tiến
hành phẫu thuật
Hình.1: Vị trí rách khí quản mặt sau hkhhnmk
Mô tả phương thức thông khí và phẫu
thuật
Với sự kết hợp 2 phương thức thông khí:
‐ Phổi không phẫu thuật, phổi trái (T): mode
AC kiểm soát thể tích, chế độ thông khí bảo vệ
phổi, cài PEEP bằng 5cmH2O.
‐ Phổi phẫu thuật, phổi P: sử dụng CPAP, cài PEEP bằng 5 cmH2O.
Khí máu động mạch trong giới hạn bình thường, tiếp tục duy trì mê bằng Propofol TCI, thuốc giảm đau và giãn cơ như trên. Độ mê dao động (BIS) 25 ‐ 30, sinh hiệu ổn định (có HA động mạch xâm lấn). Mở ngực phải qua liên sườn V, vào lồng ngực thấy phổi P xẹp tốt, phân lập hai phổi và thông khí một phổi thành công. Thấy phổi P dày dính màng phổi nhiều, gỡ dính, kiểm tra u nấm thùy dưới phổi phải gọn, cắt thùy dưới không điển hình. Mở vùng phổi trung thất trước, vào khe thực quản ‐ khí quản, khâu lỗ thủng thành sau bên phải khí quản, kiểm tra cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu ngực P, thời gian mổ khoảng 2g30 phút.
Diễn tiến hậu phẫu
Bệnh nhân sau mổ xong được thay ống nội khí quản hai nòng bằng ống nội khí quản thường, hậu phẫu được cho: kháng sinh, an thần, giảm đau và thở máy. Đến ngày thứ 3 thì rút dẫn lưu màng phổi phải, ngày thứ 7 thì cai máy thở (hình 2) và đến ngày thứ 8 thì rút nội khí quản và 10 ngày sau bệnh nhân ra viện. Hiện tại bệnh nhân sinh hoạt cá nhân bình thường, không còn ho, không đau ngực và không ghi nhận cơn khò khè hay khó thở nào, có tái khám lại tại bệnh viện một lần.
Hình 2: HP 7 bệnh nhân tự thở qua nội khí quản
BÀN LUẬN
Thông khí một phổi với nội khí quản hai nòng ngày càng có nhiều chỉ định nhất là trong phẫu thuật lồng ngực mạch máu. Người làm công tác gây mê ngoài việc cần phải có nhiều kinh nghiệm trong việt cải thiện oxy máu với
Trang 3Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
thông khí một phổi còn đòi hỏi khi thực hiện kỹ
thuật đặt nội khí quản hai nòng phải:
‐ Lựa chọn ống nội phế quản phù hợp.
‐ Khởi mê yên tĩnh, nên phổi hợp thuốc mê
hô hấp với thuốc mê tĩnh mạch, độ mê (BIS) sâu,
tránh co thắt.
‐ Thao tác nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật…
Tránh biến chứng rách khí – phế quản do
thủ thuật của người làm công tác gây mê gây ra.
Theo tác giả Dr Divatia.J.V& Dr Bhowmick
thì có khoảng 40 tai biến do đặt nội khí quản
trong đó có tai biến thủng khí quản xảy ra ngay
trong lúc chúng ta thực hiện kỹ thuật này. Theo
tác giả Elliot H(1) tỷ lệ rách khí quản sau khi đặt
nội khí quản được thực hiện bởi người làm công
tác gây mê là < 1%. Còn theo tác giả Eduardo
Mĩnambres(2) tổng hợp 50 báo cáo về rách khí
quản sau khi đặt nội khí quản với 182 trường
hợp thì tỷ lệ tử vong chung là 22%.
Chẩn đoán rách khí – phế quản: Theo các tác
giả Chistopher Komanapalli và Jean Paul Font
thì triệu chứng chung của thủng khí quản là: 1/
Có bệnh cảnh chấn thương ngực; 2/ Thông khí khó
khăn; 3/ Tràn khí dưới da vùng cổ, mặt, ngực; 4/
SpO 2 có thể bình thường hoặc giảm; 5/ EtCO 2 giảm.
Cận lân sàng giúp chẩn đoán thì có nhiều
phương pháp như: 1/ Khí máu động mạch; 2/ XQ
ngực; 3/ CT Scaner ngực; 4/ Soi thanh khí quản.
Trong trường hợp bệnh nhân này chúng tôi
nhận thấy có dấu hiệu lâm sàng của thủng khí
quản là: thông khí khó khăn, SpO2 giảm, kèm
theo có tràn khí dưới da vùng cổ và ngực. Với
điều kiện hiện có tại phòng mổ của bệnh viện
Chợ Rẫy cùng với tình trạng bệnh nhân là đã
được gây mê. Chúng tôi quyết định chọn nội soi
thanh ‐ khí quản bằng ống nội soi mềm tại
phòng mổ là phương pháp khảo sát phù hợp
nhất giúp đi đến chẩn đoán xác định.
Nguy cơ và nguyên nhân rách khí – phế
quản do đặt nội khí quản, theo tác giả Bertrand
Prunet: 1/ Yếu tố giải phẫu của khí quản; 2/Nữ giới;
3/ Tuổi cao (>55t ); 4/ Cổ ngắn; 5/ Có bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính; 6/ Có điều trị Corticoid; 7/ Trình độ
kỹ thuật người thực hiện; 8/ Loại ống nội khí quản. Còn về nguyên nhân gây rách: 1/ Cỡ ống nội khí quản; 2/ Cây thông nòng luồn trong ống nội khí quản
đã không được rút bớt ra khi ống nội khí quản qua
dây thanh âm; 3/ Trong khi đặt gặp khó khăn phải đặt
đi đặt lại nhiều lần; 4/ Áp lực bóng chèn quá cao.
Theo các tác giả Elvin J. Cruz‐Zero Lesley Strachan, Yanping Duan, thì các size của nội khí quản hai nòng hiện nay là 26 ‐ 41 và người lớn thường chỉ dùng size 35, 37, 39, 41. Trong đó 39 cho hầu hết nam và 37 cho hầu hết bệnh nhân
nữ, nhưng với thể trạng trung bình của người Việt Nam hiện nay thì size này chúng tôi cho rằng là còn quá lớn và tại phòng mổ Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi thường chọn size 28 ‐ 32 cho
nữ và 35 ‐ 37 cho nam. Trong trường hợp bệnh nhân này chúng tôi nghĩ nhiều đến nguyên
nhân thủng khí quản là do chọn ống nội khí
quản hai nòng lớn (size 37 lúc đầu), làm cho việc đặt gặp khó khăn và phải đặt đi đặt lại nhiều lần, trong lúc đặt có thể kèm theo thao tác đặt thô bạo. Chúng tôi không nghĩ đến nguyên
nhân là do cây thông nòng cũng như bơm cuff quá căng vì khi chọn ống bác sĩ gây mê đã chọn ống nội khí quản hai nòng mới hoàn toàn với cây thông nòng bên trong được luồn và cố định theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất. Trong ba lần đặt đầu tiên điều thất bại nên chúng tôi không nghĩ nhiều đến nguyên nhân do bơm cuff quá căng gây thủng khí quản.
Từ những nhận định trên chúng tôi có khuyến cáo cho các trường hợp phải gây mê đặt
nội khí quản hai nòng như sau: 1/ Luôn luôn thăm khám tiền mê kỹ càng; 2/ Chuẩn bị đầy đủ nhân lực và trang thiết bị; 3/ Dẫn đầu đủ độ mê
và đủ độ dãn cơ; 4/ Chọn cỡ ống phù hợp; 5/
Thao tác đặt phải nhẹ nhàng và đúng kỹ thuật;
6/ Nhận biết sớm các dấu hiệu lâm sàng của
thủng khí quản để hướng tới chẩn đoán xác định nhằm phối hợp điều trị đạt hiệu quả tốt
nhất.
KẾT LUẬN
Thủng khí quản sau khi đặt nội khí quản và đặc biệt đối với nội khí quản hai nòng là một
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 478
biến chứng ít gặp nhưng khi đã xảy ra thường
rất nặng nề vì ngoài việc làm giảm oxy máu
trong quá trình thông khí một phổi nó còn làm
cho cuộc mổ trở nên khó khăn và dự hậu bệnh
nhân rất nặng có thể ảnh hưởng tới tính mạng.
Việc thăm khám tiền mê, chuẩn bị tốt về nhân
lực và trang thiết bị y tế để phòng tránh cũng
như phát hiện sớm tai biến thủng khí quản và
phối hợp điều trị là vô cùng quan trọng giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
after emergent endotracheal intubation: a review of the literture and causalities, Anesth Analg.93(5):1270‐1.
intubation: a literture systematic review, Uropean Joumal of Cardio‐Thoracic 35, pp 1056‐1062.