Ung thư phổi là loại ung thư thường gặp ở đàn ông, khả năng ác tính cao, phát hiện chậm trễ. Có ba phương pháp cơ bản để điều trị bệnh này : Phẫu thuật, xạ trị và hoá trị. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ năm 1998 đã áp dụng phương pháp phẫu thuật vào điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi với kết quả tốt. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm tìm ra các mối liên quan giữa hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của những bệnh nhân ung thư phổi được mổ tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Trang 1NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI GIẢI PHẪU BỆNH VÀ LÂM SÀNG
CỦA UNG THƯ PHỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT
Nguyễn Hoài Nam*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư phổi là loại ung thư thường gặp ở đàn ông, khả năng ác tính cao, phát hiện chậm trễ Có ba phương pháp cơ bản để điều trị bệnh này: Phẫu thuật, xạ trị và hoá trị Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ năm 1998 đã áp dụng phương pháp phẫu thuật vào điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi với kết quả tốt
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm tìm ra các mối liên quan giữa hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của những bệnh nhân ung thư phổi được mổ tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả, đoàn hệ
Kết quả và bàn luận: Trong 3 năm từ 1/2.000-12/ 2002 tại Khoa phẫu thuật đã mổ cho 60 bệnh nhân ung thư phổi trong tổng số 134 bệnh nhân nhập khoa và 280 bệnh nhân trong toàn bệnh viện Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1, tuổi trung bình là 60 Các triệu chứng lâm sàng chính là ho, ho có máu, sụt cân và đau ngực Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào X quang phổi thẳng, nội soi phế quản và CT scan Khối
u ở trung tâm và ngoại vi có số lượng ngang nhau, phần lớn ở giai đoạn IIIA là 33 bệnh nhân, phổi phải chiếm ưu thế với 34 bệnh nhân
Về tế bào học: Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số và có tiên lượng tốt hơn biều mô tế bào gai Kết luận: Không có sự tương quan giữa hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh trong nhóm 60 bệnh nhân ung thư phổi đượcnghiên cứu
SUMARRY
CLINICAL MANIFESTATION AND MORPHOLOGY OF LUNG CANCERS
Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1 * 2003: 66 - 73
Introduction: Lung cancer occurs frequently in man, high malignant, detected late The three basic treatment modalities are surgery, chemotherapy and radiotherapy At Hospital NDGĐ, patients with lung cancer has been treated with surgery since 1998, bringing the good result
Objectives: Study aimed at linkage between clinical manifestation and pathology of cases of lung cancer operated on at the department of Cardiovascular and Thoracic surgery hospital NDGĐ
Method: Prospective and Cohort
Results and discussion: Within 3 years (01/2.000-12/2.002) 60 patients with lung cancer have been operated on (among 134 ours admitted into the department and 280 hospitalized patients) The male/female ratio: 3,2/1 Median age is 60 The most common clinical manifestations are cough, hemoptysis, weight loss and chest pain The diagnostic studies are mainly composed of chest X rays bronchoscopy and CT scan The number of lung tumors is equal in terms of location central and peripheral Most of cases belong to Stage III
A (33 patients) with the right lung in majorrity (34 patients)
Pathology: Adenocarcinoma is in majority and give much better prognosis than squamous cell carcinoma
* Bộ môn Ngoại - Phân môn PTLN &TM Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Conclusion: No linkage between clinical manifestations and pathology in 60 Lung cancer patients lung cancer in this study
MỞ ĐẦU
Vào năm 1998, ung thư phổi là loại ung thư
đứng hàng thứ hai ở đàn ông, sau ung thư tiền liệt
tuyến tại Mỹ và đứng hàng thứ ba ở Phụ nữ sau ung
thư trực tràng Người ta ước lượng rằng, mỗi năm có
khoảng 170.000 bệnh nhân mới, trong đó có 90.000
BN là đàn ông và 80.000 bệnh nhân là phụ nữ(2,3)
Mặc dù số lượng bệnh nhân mới không ngừng gia
tăng, nhưng tỷ lệ mắc bệnh nếu tính từ năm 1995
đến nay thì tương đối ổn định, nó giao động trong
khoảng 10-13% Với 157.000 bệnh nhân tử vong vào
năm 2001 Ung thư phổi vẫn là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở cà hai
phái
Thuốc lá vẫn là nguyên nhân chính gây ra ung
thư phổi Cho đến ngày hôm nay, ung thư phổi vẫn
là mối quan tâm hàng đầu về sức khoẻ không những
ở Mỹ mà còn trên toàn Thế giới Mặc dù bức tranh
toàn cảnh về bệnh này không mấy sáng sủa, nhưng
chỉ một vài cải tiến nhỏ trong điều trị cũng làm thay
đổi nhiều về kết quả điều trị bệnh này
Các phương pháp điều trị cơ bản như: phẫu
thuật, xạ trị, hoá trị đều được sử dụng trong điều trị
ung thư phổi Phẫu thuật là phương pháp điều trị
căn bản nhằm lấy đi toàn bộ khối u, trong một số
trường hợp, phẫu thuật là phương pháp điều trị duy
nhất, nếu như bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn
sớm Tuy nhiên, phần lớn những bệnh nhân ung
thư phổi đều nhập viện trong tình trạng không thể
phẫu thuật được hoặc ở ranh giới giữa khả năng
phẫu thuật và không phẫu thuật được Trong những
trường hợp này thì hoá trị và xạ trị sẽ giúp cho việc
điều trị khả quan hơn Nhưng nhìn chung, trong
vòng 20 năm qua, tiên lượng của bệnh nhân bị ung
thư phổi vẫn không thay đổi
Ở Việt Nam, ung thư phổi đang là một loại bệnh
ngưy hiểm gây tử vong cao và gặp nhiều khó khăn
trong điều trị Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ trong thời
gian ngắn từ 1985 – 1993, đã có tới 580 bệnh nhân
ung thư phổi được nhập viện trong đó có 580 bệnh nhân được mổ, hiện nay con số này còn cao hơn rất nhiều
Tại bệnh viện Nhân Dân Gia định Thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 1998 đã bắt đầu triển khai điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật Chỉ riêng trong 3 năm từ 2000-2002, đã có 270 bệnh nhân ung thư phổi được nhập viện và điều trị, trong đó có tới 60 bệnh nhân được mổ và 28 bệnh nhân hoá trị liệu Cũng từ năm 2.000, các phẫu thuật viên về Lồng ngực Tim mạch của bệnh viện cũng đã áp dụng những kỹ thuật mới trong chẩn đoán như: Nội soi phế quản và sinh thiết làm Giải phẫu bệnh, chụp
CT scan, áp dụng bảng phân loại mới theo TNM của Tổ chức Y tế Thế giới, áp dụng bảng tính điểm chất lượng cuộc sống Karnofski v.v vào công tác đánh giá phân loại giai đoạn bệnh cho bệnh nhân nhằm đánh giá chính xác hơn về kết quả điều trị cũng như trong vấn đề xác định những tiêu chuẩn để chỉ định điều trị
Trên cơ sở đó, công trình nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích:
Phân tích kết quả Giải phẫu bệnh với Lâm sàng và Cận lâm sàng của những bệnh ung thư phổi được mổ trong thời gian 3 năm từ 2.000-2.0002, tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Xác định những quy trình chính trong việc chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật cho bệnh nhân, nhằm giảm bớt những chi phí và các cuộc mổ không cần thiết và nâng cao chất lượng trong điều trị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát loại không phải tế bào nhỏ, được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Lồng
Trang 3ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Thành phố Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn loại trừ:
Những bệnh nhân Ung thư phổi thứ phát do di
căn từ nơi khác đến
Ung thư phổi tế bào nhỏ
Những bệnh nhân quá yếu, chỉ số Karnofski
dưới 50 đểm, mắc thêm các bệnh mãn tính khác,
suy hô hấp trầm trọng không thể tiến hành phẫu
thuật được
Những bệnh nhân đã có di căn xa, có tràn dịch
màng phổi do ung thư đã xác định chắc chắn nhờ
sinh thiết, nhờ làm Cell-Block
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo mô hình tiền
cứu, mô tả, đoàn hệ và có so sánh với một số công
trình nghiên cứu khác
Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân được khám lâm sàng nhằm ghi
nhận các yếu tố: các triệu chứng lâm sàng giúp để
chẩn đoán xác định, tìm các dấu chỉ điểm của di căn
xa như: hạch thượng đòn, hạch nách, các dấu hiệu
rối loạn tâm thần kinh của di căn não, các dấu hiệu
về rối loạn nội tiết của di căn tuyến thượng thận
Khám toàn thận để tìm các bệnh đi kèm, đánh giá
dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng, tính điểm chất
lượng cuộc sống theo tiêu chuẩn của Karnofski theo
biểu mẫu sau:
Bảng điểm Kafnofski
- 100: Không có triệu chứng rõ ràng của bệnh, khả năng hoạt
động mạnh
- 90: Khả năng hoạt động bình thường, triệu chứng bệnh tối
thiểu
- 80: Khả năng hoạt động bình thường, nhưng phải cố gắng
Có các
triệu chứng của bệnh
- 70: Không có khả năng hoạt động bình thương hoặc làm
việc, nhưng còn tự phục vụ
- 60: Cần có sự trợ giúp cần thiết và được chăm sóc y tế
thường xuyên
- 50: Cần có sự trợ giúp rất lớn và chăm sóc y tế thường
xuyên
- 40: Không tự phục vụ tối thiểu, cần có sự trợ giúp liên tục và được chăm sóc đặc biệt
- 30: Liệt giường, nằm viện nhưng chưa có nguy cơ tử vong
- 20: Bệnh nặng, chăm sóc đặc biệt ở bệnh viện
- 10: Hấp hối
- 0: Bệnh nhân tử vong Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm:
Chụp X quang phổi thẳng và nghiêng để sơ khởi đánh giá xem bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật được hay không? Mức độ ăn lan của khối u, vị trí và kích thước ước chừng v.v
Nội soi phế quản phổi: Nhằm xác định chẩn đoán ung thư qua xét nghiệm Giải phẫu bệnh, xác định vị trí của tổn thương, đánh giá mức độ an lan xem còn chỉ định phẫu thuật hay không?
Nếu bệnh nhân được đánh giá là còn khả năng phẫu thuật sẽ được tiếp tục làm xét nghiệm chụp CT scan, để một lần nữa đánh giá lại khối u, mức độ xâm lấn vào thành ngực, vào trung thất và các thành phần xung quanh v.v
Bệnh nhân sẽ được đánh giá khả năng hô hấp qua xét nghiệm đo chức năng hô hấp, nếu chỉ số Tiffneau < 60%, cần phải cho bệnh nhân tập vật lý trị liệu trong vòng 01 tuần, sau đó sẽ đo lại chức năng này nhằm chỉ định phẫu thuật đúng tránh hiện tượng suy hô hấp nặng nề sau phẫu thuật có thể đưa đến tử vong
Các xét nghiệm tiền phẫu khác như: đánh giá chức năng gan, thận, tim mạch v.v Sau đó dựa trên những kết quả thu nhận được sẽ phân loại giai đoạn theo TNM tiền phẫu, tính chỉ số Karnofski để chỉ định phẫu thuật Sau phẫu thuật, dựa vào các yếu tố ghi nhận trong khi phẫu thuật để phân loại giai đoạn TNM sau phẫu thuật Từ kết quả thu nhận được sẽ tiến hành so sánh sự sai biệt giữa phân loại TNM tiền phẫu với phân loại TNM hậu phẫu, tìm ra nguyên nhân để khắc phục sự sai biệt này
Vì điều kiện thiếu phương tiện chẩn đoán, nên kỹ thuật nội soi trung thất trong việc tìm ra các hạch di căn tại trung thất không thực hiện được Tất cả những bệnh nhân đều được theo dõi định kỳ 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật Các yếu tố lâm
Trang 4sàng, cận lâm sàng, chỉ số Karnofski đều được ghi
nhân nhằm sơ khởi đánh giá kết quả điều trị, tìm
dấu hiệu di căn và tái phát sau mổ của bệnh nhân
- Việc phân loại giai đoạn theo TNM dưạ vào tiêu
chuẩn của tổ chức Y tế Thế giới năm 1998
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- Trong 3 năm từ 2000-2002, tại khoa Phẫu
thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân
Gia Định có 60 bệnh nhân đủ tiêu chẩn nghiên cứu
trong số 134 bệnh nhân nhập khoa và 280 bệnh
nhân ung thư phổi nguyên phát vào bệnh viện để
điều trị
Phân bố tuổi, giới và địa phương cư
trú
Tuổi
01 20 – 40 tuổi
40 –60 tuổi
60 – 80 tuổi
Tuổi trung bình 60 ± 5
18
28
14
30%
46,6 % 23,4 %
02
Địa phương
03
Thành phố Hồ Chí Minh
Các tỉnh miền tây
Các tỉnh miền đông
50
2
8
83,3%
3,3%
13,4%
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60 ± 5 năm,
trong đó độ tuổi hay bị nhất là từ 40-60 tuổi Nam bị
nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3,2/1 Thành phố Hồ Chí
Minh có số bệnh nhân đông hơn các tỉnh thành
khác
Thời gian bắt đầu có những triệu chứng báo
hiệu đầu tiên đến khi nhập bệnh viện để phẫu thuật
là 3 ± 0,2 tháng
Các triệu chứng lâm sàng
05 Được điều trị như lao phổi 4 6,6%
06 Phát hiện tình cơ khi đi
khám sức khoẻ
2 3,3%
Triệu chứng thường gặp nhất là ho khan, sụt cân và ho ra máu Mức độ sụt cân trung bình là 4 ± 0,3 Kg
Chỉ số Karnofski
Stt Chỉ số Karnofski Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phần lớn bệnh nhân 32 trường hợp có chỉ số Karnofski dao động trong khoảng 80-90 điểm Chỉ có hai bệnh nhân chỉ số Karnofski là 100 điểm, là hai trường hợp phát hiện khối u tình cơ khi đi khám sức khoẻ
Chức năng hô hấp – Chỉ số Tifneau
Có 45 bệnh nhân chỉ số Tifneau dao động trong khoảng 80-90% Những bệnh nhân có chỉ số Tifneau quá thấp dưới 70% kgông được đưa vào nhóm nghiên cứu
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Triệu chứng X quang
Stt Triệu chứng X quang Số bệnh nhân Tỷ lệ
01 Khối u thể ngoại vi 32 53,3%
02 Khối u thể trung tâm 28 46,3%
03 Hạch rốn phổi 10 16,6%
04 Aên vào thành ngực 6 10% Kích thước khối u (ước lượng trên
phim X quang)
05 1-2 cm đường kính
2-5 cm đường kính Trên 5 cm Lớn đặc biệt trên 10 cm
2
25
27
6
3,3% 41,6% 45% 10%
06 Vị trí khối u
Trang 5Stt Triệu chứng X quang Số bệnh nhân Tỷ lệ
Thùy trên phổi trái 10 16,6%
Thùy trên phổi phải 15 25%
Thùy giữa phổi phải 08 13,3%
Thuỳ dưới phổi trái 12 20%
Thùy dưới phổi phải 06 10%
Thùy trên và giữa phổi phải 02 3,3%
Thùy giữa và dưới phổi phải 03 5%
Thuỳ trên và dưới phổi trái 03 5%
Không xác định được trên phim
X quang thường quy
01 1,6%
Tỷ lệ khối u thể trung tâm và khối u thể ngoại vi
gần bằng nhau Có 27 trường hợp có đường kính
khối u trên 5 cm Có 6 trường hợp khối u đã ăn vào
thành ngực
Vị trí khối u chủ yếu nằm ở phổi phải (34 bệnh
nhân) trong đó thùy trên là 15 trường hợp
Chụp điện toán cắt lớp
01 Xác định được bản chất khối u 58 96,6%
02 Aên lan vào thành ngực 08 13,3%
03 Tràn dịch màng phổi lượng ít 04 6,6%
04 Không rõ bản chất khối u 02 3,3%
05 Aên vào trung thất 02 3,3%
06 Hạch rốn phổi 15 25%
07 Hạch trung thất 04 6,6%
Hầu như tất cả mọi trường hợp, với chụp điện
toán cắt lớp với tiêm chất cản quang Và tăng quang
mạnh sau khi tiêm, phần nào đã giúp xác định bản
chất ác tính của khối u
Nội soi phế quản
01 Khối u khu trú trong lòng phế
quản của thùy phổi
30 50%
02 Khối u lan và xâm lấn 15 25%
03 Khối u ở phế quản trung gian 08 13,3%
04 Không thấy tổn thương trong phế
quản
07 11,6%
05 Có thể xác định bản chất qua đại
thể
52 86,6%
06 Không rõ bản chất qua đại thể 08 13,3%
Tất cả các bệnh nhân có chỉ định mổ đều được
nội soi phế quản, nhưng chỉ có 56 bệnh nhân được
sinh thiết và làm Giải phẫu bệnh vì có 4 bệnh nhân
mô bướu rất dễ chảy máu nên không thể sinh thiết
và làm Giải phẫu bệnh được
Kết quả Giải phẫu bệnh được thực hiện qua nội soi và sau mổ
Stt Kết quả GPB qua nội
soi
Số
BN
Kết quả GPB sau mổ Số
BN
15 16
06 07
01 Carcinome tế bào vảy Không biệt hoá Biệt hoá 09
Carcinome tế bào vảy Không biệt hoá Biệt hoá 09
40 44
13 15
02 Carcinome tế bào tuyến
Biệt hoá tốt Không biệt hoá 27
Carcinome tế bào tuyến Biệt hoá tốt Không biệt hoá 29
03 Kết quả không rõ 05 Kết quả không rõ 0
Các bệnh đi kèm
01 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 09 15%
02 Tiền sử lao phổi 11 18,3%
03 Cao huyết áp 25 41,1%
05 Thiểu năng mạch vành 22 36,6%
06 Tiền sử nhồi máu cơ tim 08 13,3% Trong các bệnh đi kèm, chủ yếu là cao huyết áp chiếm đến 41,1% Nhưng các bệnh này đều đáp ứng tốt với các điều trị nội khoa
Phân loại giai đoạn theo TNM của tổ chức
Y tế Thế giới
02 Giai đoạn II 25 41,6%
03 Giai đoạn III A 33 55,1% Phần lớn bệnh nhân (33 trường hợp) ở giai đoạn III A
BÀN LUẬN
Đặc điểm của ung thư phổi được điều trị bằng phẫu thuật
Các dấu hiệu lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu thường gặp là ho (58 trường hợp, 96,6%), ho khan và ho ra máu (20 trường hợp, 33,3%) Hai triệu chứng này có tỷ lệ cao hơn các tác giả khác là 32,7% và 15,2%(4) Một số có triệu chứng đau ngực (12 trường hợp) là biểu hiện của việc ăn lan của khối u vào thành ngực(2) Việc xác định khả năng ăn vào thành ngực của khối u được xác định trước khi phẫu thuật bằng chụp X quang lồng ngực điện toán cắt lớp
Trang 6Số bệnh nhân phát hiện tình cờ rất ít chỉ có hai
bệnh nhân Điều này khác với các nghiên cứu của
các tác giả nước ngoài(3) Nguyên nhân: bệnh nhân
nước ngoài do đời sống kinh tế cao, giáo dục y khoa
tốt nên họ quan tâm đến sức khoẻ của bản thân
nhiều hơn, có điều kiện để khám bệnh hơn so với
người Việt Nam Những khối u phát hiện tình cờ
thường nhỏ, ở giai đoạn I Nên kết quả điều trị bằng
phẫu thuật sẽ tốt hơn
Phần lớn bệnh nhân đến bệnh viện đều trọng
giai đoạn trễ Số lượng bệnh nhân ncòn chỉ định
phẫu thuật chỉ chiếm từ 20-25%, tổng số bệnh
nhân Trong số những bệnh nhân này thì số lượng
bệnh ung thư phổi ở giai đoạn IIIA là 55,1% Chính
vì vậy, kết quả điều trị bị hạn chế Điều này cũng
khác với các nghiên cứu của các tác giả nước
ngoài(5)
Các dấu hiệu cận lâm sàng
X quang phổi
Là xét nghiệm đầu tay có vai trò rất quan trọng,
nó được thực hiện trong 100% các trường hợp khi có
triệu chứng lâm sàng nghi ngờ ung thư phổi Phim
phổi thẳng là đủ để chẩn đoán, tuy nhiên trong một
số trường hợp đặc biệt với các khối u nằm ở các vị trí
khó cho chẩn đoán: khối u ở phía sau, ở vùng đỉnh
phổi v.v chúng tôi cho chụp thêm phim phổi
nghiêng hoặc phổi thẳng tư thế Lordotic So với các
tác giả khác, quan niệm này của chúng tôi trong
công trình nghiên cứu là như nhau (5) Cần phải
khuyến cáo các Bác sĩ đa khoa và Bác sĩ Gia đình
tăng cường chụp X quang phổi trong những lần
khám bệnh định kỳ để phát hiện ra những trường
hợp ung thư phổi ở giai đoạn sớm Nhiều công trình
nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều cho thấy:
tiên lượng điều trị trong những trường hợp này là
rất tốt
Siêu âm
Cũng được sử dụng trong 100% các trường hợp
Siêu âm có tác dụng tầm soát các di căn ở gan và
tuyến thượng thận Là một xét nghiệm không xâm
lấn, giá thành rẻ, cho kết quả ngay Tuy nhiên kết
quả phụ thuộc nhiều vào độ phân giải của máy, trình độ của người làm siêu âm và bệnh nhân: những bệnh nhân béo, bụng chướng, nhiều hơi trong ruột, các khối u tuyến thượng thận nhỏ rất khó khăn trong quá trình chẩn đoán Xét nghiệm này giúp chúng tôi loại trừ những bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV, có di căn tuyến thượng thận
ra khỏi nhóm nghiên cứu vì không còn chỉ định phẫu thuật nữa
Nội soi phế quản
Có 53 trường hợp thấy được tổn thương, trong đó tổn thương trong lòng phế quản chính là 30 trường hợp, ứng với các tổn thương của u phổi dạng trung tâm trên phim phổi thẳng Các trường hợp này, bệnh nhân thường có các triệu chứng xuất hiện sớm và khá rõ ràng, thương là ho và ho ra máu, đôi khi bệnh nhân có khó thở và khò khè co thắt phế quản
Có 07 trường hợp không thấy được tổn thương trong lòng phế quản do khối u nằm ở ngoại vi, nơi mà ống nội soi phế quản mềm không đến được Trong đó có 3 trường hợp khi chải rửa lòng phế quản có thấy tế bào ác tính Bốn trường hợp còn lại, bệnh nhân được nội soi Lồng ngực cắt một phần khối u và làm sinh thiết lạnh cho kết quả ác tính Lúc đó bệnh nhân được mở ngực và làm phẫu thuật cắt thùy phổ kèm theo khối u
CT scan ngực
Là xét nghiệm chúng tôi xắp xếp làm sau cùng, sau khi đã có chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân Có 75% bệnh nhân được chụp CT scan theo kiểu này, 25% còn lại bệnh nhân đã có phim CT scan từ trước khi nhập viện Thời gian trung bình của những phim được chụp này từ 2 tuần đến 1,5 tháng Việc chụp phim CT ngực trước như thế này cũng có một số điểm bất lợi: Ở thời điểm bệnh nhân được chụp CT ngực, với kết quả có được phẫu thuật viên có thể chỉ định mổ cho bệnh nhân Nhưng vì lý do nào đó bệnh nhân chưa thể mổ được ngay, thời gian sau khối u đã phát triển lớn và dính vào các cơ quan xung quanh, khi mổ ra phẫu thuật viên không thể làm được gì, chỉ sinh thiết khối u và đóng vết mổ lại
Trang 7Chính vì vậy, chúng tôi đề nghị nên chụp lại một
phim CT scan 2 ngày trước khi mổ, phim này không
cần phải chi tiết như phim chụp trước, để tránh mổ
thăm dò
Theo các tác giả trong và ngoài nước (5) vai trò
của CT scan ngực có cản quang là rất quan trọng
trong chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân
Phác đồ đề nghị
Để tránh những tốn kém về thời gian và tiền
bạc cho bệnh nhân và cho bệnh viện, chúng tôi đề
nghị một phác đồ về chẩn đoán và điều trị tương đối
hợp lý sau Khám Lâm sàng → Chụp X quang phổi
thẳng nghiêng → Nội soi phế quản và làm Giải phẫu
bệnh → Đo chức năng hô hấp → Đánh giá bệnh
nhân để xác định chỉ số Karnofski → Chụp CT scan
→ Đánh giá giai đoạn theo TNM tiền phẫu → Xác
định chỉ định phẫu thuật→ Phẫu thuật
Giá trị của chỉ số Karnofski
Chỉ số Karnofski được đưa ra nhằm đánh giá
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư phổi
Nó được áp dụng để đánh giá bệnh nhân cả trước và
sau mổ Hiện nay chưa thất công trình nghiên cứu
nào đánh giá vấn đề này Tại Việt Nam, chúng tôi là
những người đầu tiên dùng chỉ số này để chỉ định
phẫu thuật cho bệnh nhân
Phần lớn bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật
có chỉ số này dao động trong khoảng 70-90 điểm
Chí có hai trường hợp có chỉ số Karnofski 50 điểm,
sau mổ hậu phẫu bệnh nhân khá nặng nề Thời gian
phải nằm ở phòng săn sóc đặc biệt là 7-10 ngày và
tiên lượng bệnh cũng kém Do đó, không nên chỉ
định phẫu thuật cho những bệnh nhân có chỉ số
Karnofski quá thấp dưới 60 điểm
Đặc điểm giải phẫu bệnh
Phân chia giai đoạn
Việc phân giai đoạn theo TNM của Tổ chức Y tế
Thế giới thực hiện giai đoạn tiền phẫu do còn thiếu
nhiều phương tiện chẩn đoán như: Nội soi Trung
thất, hay Nội soi màng phổi nên sự chênh lệch giữa
phân chia giai đoạn tiền phẫu và hậu phẫu có sự
khác biệt khá lớn đến 32% và có ý nghĩa thống kê
Đa phần giai đoạn phân chia giai đoạn tiền phẫu thường ở giai đoạn thấp hơn so với hậu phẫu Bệnh nhân ở giai đoạn IIIA (55,1%) cũng nhiều hơn ở giai đoạn II (41,6%), tình trạng này cũng giống nghiên cứu của tác giã Vũ Văn Vũ ở bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh(5)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng chưa tiến hành nạo hạch một cách có hệ thống để việc phân chia giai đoạn được thật sự chính xác hơn
Vị trí ung khối u và tế bào học
Tổn thương nằm ở bên phổi phải nhiều hơn 34 trường hợp 53,3% Nhận định này cũng giống một số tác giả khác (5) Tuy nhiên cho đến nay chưa thể lý giải được hiện tượng này Với những khối u ở bên phổi phải, do cấu tạo về cơ thể học nên việc phẫu thuật cắt thùy phổi kèm khối u cũng dễ dàng hơn so với bên trái Trong phẫu thuật về phổi, cắt thùy trên phổi trái là khó nhất, nếu không cẩn thận sẽ làm tổn thương động mạch thùy dưới và gây hoại tử hoặc mất chức năng của thùy dưới phổi trái
Về tế bào học: do có chọn lựa trong chỉ định phẫu thuật và nghiên cứu Chúng tôi chỉ phẫu thuật cho những bệnh nhân có giải phẫu bệnh là: Ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào tuyến Với 44 trường hợp ung thư tế bào tuyến và 16 trường hợp ung thư tế bào vảy, kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của tác gải Vũ Văn Vũ tại bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, năm 1999: 48,4% tế bào tuyến, 26% tế bào gai Trái ngược với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài (1) Dường như đây là đặc điểm của ung thư phổi ở Việt Nam
Chúng tôi cũng không xác định được mối liên quan giữa loại tế bào ung thư với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Tuy nhiên, tác giả Vũ Văn Vũ cho rằng: Ở giới nam, ung thư biểu mô tế bào gai có khuynh hướng tăng dần theo tần suất tuổi của bệnh nhân, trong khi đó ung thư biểu mô tế bào tuyến chiếm ưu thế rõ rệt ở tuổi dưới 40 và giảm dần với bệnh nhân lớn tuổi
Trang 8Để tránh tốn kém cho bệnh nhân và có được chỉ định phẫu thuật một cách đúng đắn Chúng tôi đề nghị một quay trình chẩn đoán và điều trị như sau: Khám Lâm sàng → Chụp X quang phổi thẳng nghiêng → Nội soi phế quản và làm Giải phẫu bệnh
→ Đo chức năng hô hấp → Đánh giá bệnh nhân để xác định chỉ số Karnofski → Chụp CT scan → Đánh giá giai đoạn theo TNM tiền phẫu → Xác định chỉ định phẫu thuật→ Phẫu thuật → Đánh giá TNM hậu phẫu → Rút kinh nghiệm trong quá trình chẩn đoán và phẫu thuật → Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật Nếu thực hiện đúng quy trình này, sẽ bớt đi những xét nghiệm và những cuộc mổ không cần thiết và nâng cao được chất lượng điều trị bằng phẫu thuật
KẾT LUẬN
Qua công trình nghiên cứu tiền cứu với 60 bệnh
nhân ung thư phổi được phẫu thuật tại khoa Phẫu
thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân
Gia Định, trong 3 năm từ 2000-2002 Có một số kết
luận sau đây:
Những bệnh nhân được phẫu thuật đều đến
bệnh viện trong tình trạng đã muộn, nên tỷ lệ bệnh
nhân phẫu thuật được chỉ là một nửa số bệnh nhân
đến khoa ngoại và ¼ số bệnh nhân ung thư phổi
được nhập viện
Các triệu chứng lâm sàng tiêu biểu nhất là ho
khan, ho ra máu kéo dài Với những bệnh nhân này
nên làm ngay các xét nghiệm tầm soát bệnh ung
thư
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Chưa thấy được mối tương quan giữa hình thái
lâm sàng và giải phẫu bệnh trong ung thư phổi
nguyên phát
1 NGUYỄN HOÀI NAM, Một số nhận về hình thái Giải phẫu bệnh lý qua 54 trường hợp ung thư phổi được mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy Hình Thái học, tập 6, số 2,
1996, trang: 25-26
Chỉ nên mổ cho những bệnh nhân ung thư phổi
từ giai đoạn IIIA trở xuống Với những bệnh nhân ở
giai đoạn IIIB chỉ định phẫu thuật cần cân nhắc
từng trường hợp và nên tham khảo thêm yếu tố chất
lượng cuộc sống Karnofski khi chỉ định mổ cho
bệnh nhân
2 J.G MC VIE, Ung thư phổi và màng phổi, Ung thư học lâm sàng, NXB Y học 1994: 348-364
3 NGUYỄN ĐẠI BÌNH, Ung thư phế quản - phổi, Bài giảng ung thư học, NXB Y học 2001: 170-177
4 B LEBEAU, Cancers Broncho - Pulmonaires primitifs Masson 1985: 120-132
5 VŨ VĂN VŨ, Điều trị ung thư phổi nguyên phát tại Trung tâm ung bướu TP Hồ Chí Minh 1995 - 1997 Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II Ung thư học, 1999: 24-56