Trong bài viết này, nhóm nghiên cứu muốn chia sẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc, các trường hợp thành công, cũng như các trường hợp thất bại, phải chuyển mổ hở. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI THẤT BẠI TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC
NGOÀI PHÚC MẠC
Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Tiến Đệ*, Trần Thanh Nhân*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Đỗ Lệnh Hùng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp trong niệu khoa Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận
gốc được xem là phương pháp hiệu quả đối với những ung thư khu trú Từ năm 2004, tại BV Bình Dân, chúng tôi đã ứng dụng phương pháp mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc Trong bài viết này, chúng tôi chia sẻ kinh nghiệm về kỹ thuật mổ nội soi ngoài phúc mạc, các trường hợp thành công, cũng như các trường hợp thất bại, phải chuyển mổ hở
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 2004-2009, chúng tôi đã tiến hành thuật cắt
tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc được 86 bệnh nhân
Kết quả: Thời gian phẫu thuật là 210 phút, lượng máu mất trung bình là 572mL Không ghi nhận biến
chứng trong mổ Thời gian nằm viện trung bình là 10,30 ngày Có 4 trường hợp chuyển mổ hở, lý do chuyển mổ
hở là do chảy máu nhiều, trong đó có 2 trường hợp có thủng phúc mạc trong khi mổ Cả 4 trường hợp mổ hở đều
có kết quả tốt
Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc nội soi ngoài phúc mạc là phương pháp hiệu quả, ít
đau, thời gian nằm viện ngắn để điều trị ung thư giai đoạn khu trú Tuy nhiên, một số trường hợp có thể phải chuyển mổ hở
Từ khóa: ung thư tuyến tiền liệt, cắt tuyến tiền liệt tận gốc, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc,
phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc ngoài phúc mạc
ABSTRACT
ANALYSE FAILED CASES OF EXTRAPERITONEAL LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY
Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De, Tran Thanh Nhan, Tran Ngoc Khac Linh, Do Lenh Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 62 - 65
Purpose: Prostate cancer is a common disease in urology Until now, radical prostatectomy has still affected
in treatment this disease Since 2004, at BINH DAN hospital we have done laparoscopic radical prostatectomy
We report our experiences with the extraperitoneal approach to laparoscopic radical prostatectomy We describe the technique, clinical, and functional outcome, and describe the successful and unsuccessful cases
Materials and Methods: From February 2004 to July 2009, 86 laparoscopic radical prostatectomy were
performed by an extraperitoneal approach
Results: Mean operative time was 210 minutes Mean operative blood loss was 572mL The complications
rate was 2.3% Mean hospital stay was 10, 30 days 4 patients had been diverted to open surgery due to bleeding and penetrating peritoneal cavity
Conclusions: The extraperitoneal technique is a reliable approach for radical prostatectomy However, we have to convert open surgery in some cases
* Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Key words: Prostate cancer, radical prostatectomy, laparoscopic radical prostatectomy, extraperitoneal
laparoscopic radical prostatectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 2004, tại BV Bình Dân với sự phát triển
các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là xét nghiệm
PSA, siêu âm qua trực tràng, và sinh thiết, ung
thư tuyến tiền liệt ngày càng phát hiện sớm hơn
Từ đó, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc
được đặt ra Mổ hở cắt tuyến tiền liệt tận gốc bắt
đầu được thực hiện Cuối năm 2004, cùng với sự
phát triển của phẫu thuật nội soi, nhiều trường
hợp ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn khu trú đã
được thực hiện qua nội soi tại BV Bình Dân Lợi
ích của nội soi là vết mổ ngắn, bệnh nhân ít đau,
thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ hở Tuy
nhiên không phải trường hợp nào cũng thành
công Trong một số trường hợp khi mổ nội soi
thất bại, chúng tôi phải mổ hở
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, phân tích
Đối tượng nghiên cứu
Từ 2004 đến 2009, chúng tôi đã thực hiện
được 86 trường hợp cắt tiền liệt tuyến tận gốc
qua nội soi ngoài phúc mạc Trong đó có 4
trường hợp chúng tôi phải chuyển mổ hở, lý do
chuyển mổ hở là do chảy máu nhiều trong khi
bóc tách, trong đó có 2 trường hợp thủng phúc
mạc, góp phần làm bóc tách khó khăn, và khó
cầm máu
Phương pháp nghiên cứu
Tìm các nguyên nhân các trường hợp phẫu
thuật nội soi thất bại, phải chuyển mổ hở
Ghi nhận khó khăn trong khi mổ, lượng
máu mất, và thời gian phẫu thuật của các bệnh
nhân chuyển mổ hở so với những trường hợp
mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc
Lượng giá trước mổ và sau mổ của những
trường hợp nội soi thất bại phải chuyển mổ hở
Theo dõi hậu phẫu: các di chứng và thời
gian nằm viện ở những bệnh nhân chuyển mổ
hở, so sánh với những bệnh nhân mổ nội soi
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 2004- 2009, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt cho 86 bệnh nhân, đa số các trường hợp phẫu thuật thành công Tuy nhiên, có 4 trường hợp chúng tôi phải chuyển mổ hở, lý do chủ yếu là do chảy máu nhiều trong khi phẫu tích
Bệnh án của 4 bệnh nhân mổ NS thất bại
Nguyễn Bá Q, 1938
Số HS 210/11094
Mổ ngày 15/6/2010
LDNV: Tiểu khó
Kích thước TTL qua SA: 47-43-59mm PSA: 23,11ng/ml
Sinh thiết: 3/6 mẫu có tb ung thư G9(5+4)
Lý do chuyển mổ hở: thủng phúc mạc, kèm bóc tách dễ chảy máu
Thời gian mổ:10g10-13g50 Máu mất 500ml Truyền 2 đơn vị máu trong
mổ
Xuất viện sau 7 ngày Rút thông sau 2 tuần
Nguyễn Văn H, 1939
Số HS 210/05521
Mổ ngày 24/3/2010
LDNV: Tiểu khó
Kích thước TTL qua SA: 41-49-56mm PSA: 17,15ng/ml
Sinh thiết: 3/6 mẫu có tb ung thư G7 (4+3)
Lý do chuyển mổ hở: TTL rất to, dính nhiều vào các mô xung quanh, bóc tách chảy máu nhiều
Thời gian mổ: 11g00-14g20 Máu mất 300ml Truyền máu: không
BN tuột thông Foley, đặt lại ngày thứ 7, qua nội soi- thấy có hẹp cổ bàng quang
Xuất viện sau 30 ngày Rút thông sau 2 tuần
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Nguyễn Văn T, 1942
Với PSA 35,54ng/ml BN sinh thiết là PIN,
CĐNS TTL ngày 15-3-2007, với kết qủa GPB
Carcinoma tuyến G4(2+2)
Số HS 207/01956
Mổ ngáy 27/3/2007
LDNV: Tiểu khó
Kích thước TTL qua SA: 55-52-49mm
PSA: 35,54ng/ml
Lý do chuyển mổ hở: bóc tách mỏm TTL,
dính nhiều, gây chảy máu nhiều, nên chuyển
mổ hở
Thời gian mổ:12g00-15g20
Máu mất 1000ml Truyền máu: 2 đơn vị
máu
BN tuột thông Foley, đặt lại ngày thứ 7, qua
nội soi- thấy có hẹp cổ bàng quang
Xuất viện sau 16 ngày Rút thông sau 2 tuần
Bùi Chiêu C., 1938
LDNV: Khám định kỳ PSA tăng, Sinh thiết
Carcinoma tuyến G7(4+3)
Số HS 202/6207
Mổ ngày 20/7/2010
Tiền căn: cắt thận – niệu quản (T) – một
phần BQ do bướu niệu mạc 9/2006
Kích thước TTL qua SA: 50-52-40mm
PSA: 23,75ng/ml
Lý do chuyển mổ hở: thủng phúc mạc khi
tạo xoang ở hốc thận (T), bóc tách niệu đạo dính
nhiều, gây chảy máu nhiều, nên chuyển mổ hở
Thời gian mổ:10g00-13g30
Máu mất 500ml Truyền máu: 2 đơn vị máu
Thời gian nằm viện là 7 ngày, bệnh nhân
mang thông tiểu về, sẽ rút sau 2 tuần
BÀN LUẬN
Nguyên nhân thất bại
Trong 4 trường hợp thất bại, lý do chính
phải chuyển mổ hở là chảy máu Trong đó, cả
4 trường hợp bệnh nhân đều thực hiện sinh
thiết tuyến tiền liệt trước đó 2 tuần, Khi mổ,
tuyến tiền liệt phù nề, xung huyết, do đó rất
dễ chảy máu Theo một số tác giả, nên mổ sau khi sinh thiết từ 6-12 tuần, khi đó tuyến tiền liệt bớt phù nề
Một nguyên nhân khác phải kể đến là bệnh nhân có kích thước tuyến tiền liệt to, do kèm có kèm theo tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (trong 2 bệnh nhân), khi đó phẫu tích ngoài phúc mạc sẽ rất khó khăn, khó cầm máu do xoang ngoài phúc mạc chật hẹp
Thông thường vị trí dễ chảy máu là khi bóc tách vùng mỏm tuyến tiền liệt, khi đó dễ chảy máu từ đám rối tĩnh mạch Santorini Ban đầu, chúng tôi khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch bằng 2 mũi chỉ Vicryl, mui rời Khâu qua nội soi rất khó, vì tĩnh mạch nằm rất sâu Sau này, khi
có dao cắt siêu âm, chúng tôi thường sử dụng
để cắt đốt tĩnh mạch này Với dao cắt siêu âm, phẫu thuật sẽ nhanh chóng, dễ dàng hơn Tuy nhiên cầm máu bằng dao cắt siêu âm, thường không bền và dễ chảy máu, có 3 trường hợp tĩnh mạch thì đứt nhưng máu không cầm, vẫn chảy Một vị trí dễ chảy máu nữa và khi cắt mặt sau tuyến tiền liệt Ở vị trí này, chúng tôi thường đi sát vào vỏ tuyến tiền liệt, vừa tránh chảy máu, vừa có thể bảo tồn bó mạch thần kinh, và có thể tránh tổn thương trực tràng Một nguyên nhân khác cũng góp phần chuyển mổ hở là thủng phúc mạc Khi đó xoang ngoài phúc mạc sẽ bị chèn ép, nhỏ lại Khi đó bóc tách và khâu cầm máu sẽ rất khó khăn.Trong 4 bệnh nhân chuyển mổ hở, có 2 trường hợp bị thủng phúc mạc, trong đó có 1 bệnh nhân có tiền căn mổ vùng chậu (mổ cắt thận –niệu quản-một phần bàng quang) nên khoang sau phúc mạc bị thủng khi tạo xoang
Thời gian mổ, và thời gian nằm viện
Thời gian mổ trung bình của ca mổ nội soi
là khoảng 210 phút, trong đó thấp nhất là 100 phút; dài nhất là 430 phút Trong 4 trường hợp chuyển mổ hở thời gian mổ thường kéo dài hơn, trung bình là 240 phút Do chúng tôi mất một thời gian bóc tách qua nội soi, khi chuyển mổ hở, phải mất thêm một thời gian
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
chuẩn bị và khi tiếp cận được tuyến tiền liệt,
phải mất thêm thời gian cầm máu, trước khi
cắt được tuyến tiền liệt ra Tuy nhiên, do có
lợi điểm là chúng tôi đã từng phẫu thuật mổ
hở cắt tuyến tiền liệt trước khi thực hiện mổ
nội soi, nên thời gian mổ không kéo dài nhiều
so với những trường hợp mổ nội soi thành
công
Thời gian nằm viện của bệnh nhân chuyển
mổ hở thường kéo dài, trong đó có một bệnh
nhân nằm viện 30 ngày, vì sau mổ bệnh nhân
sau khi rút thông, không tiểu được do hẹp chỗ
nối niệu đạo- cổ bàng quang, phải nội soi xẻ cổ
bàng quang Nguyên nhân hẹp chỗ nối có thể
do kỹ thuật may nối gây ra
Lượng máu mất trong mổ
Trong 4 trường hợp chuyển mổ hở, có 2
bệnh nhân lượng máu mất nhiều hơn 500 ml, và
cần truyền máu trong khi mổ Hai bệnh nhân
còn lại không cần truyền máu Có nhiều nhiều
yếu tố ảnh hưởng đến quyết định có nên cho chỉ
định truyền máu trong khi mổ như tổng trạng
của bệnh nhân trước mổ, tình trạng bệnh nhân
trong khi mổ (như thay đổi mạch, huyết áp,
niêm mạc …), lượng máu mất trong khi mổ…
Theo Chang, nghiên cứu các yếu tố giúp tiên
đoán nguy cơ chảy máu và truyền máu khi cắt
toàn phần TLT, đã nhận thấy chỉ số khối cơ thể
(BMI) là yếu tố tiên lượng mạnh nhất Người có
BMI bình thường (< 25) bị mất ít máu hơn và tỷ
lệ cần truyền máu thấp hơn nhiều so với người thừa cân (BMI = 25-30) và béo phì (BMI > 30)
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc để điều trị ung thư tiền liệt tuyến khu trú hiện nay vẫn còn là chọn lựa đầu tiên Gần đây với sự phát triển của các dụng cụ nội soi, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt được sử dụng rộng rãi hơn Bên cạnh đó, lợi ích của phẫu thuật nội soi như
ít đau, không có tình trạng nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn, và bệnh nhân mau trở lại sinh hoạt bình thường tốt hơn hẳn so phẫu thuật mổ hở Tuy nhiên, không phải trường hợp nào, phẫu thuật nội soi cũng thành công, trong một số trường hợp phải chuyển mổ hở, vì sự an toàn cho bệnh nhân Do đó, bên cạnh sự phát triển nội soi, phẫu thuật viên cũng cần nắm vững kỹ năng của mổ hở, nếu cần thì nên chuyển mổ hở ngay, để đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(2004) “Predicting blood loss and transfusion requirements during radical prostatectomy: the significant negative impact of increasing body mass index”, J Urol, 171, pp 1861-1865
laparoscopic radical prostatectomy.The Montsouris 3-years experience”, J urol, 2002, 167; pp 51-56
phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình Dân”, Y học Việt Nam, 313, pp 629-637