Bài viết nghiên cứu về một bệnh nhân nam 45 tuổi mắc bệnh Castleman thể tương bào có biểu hiện lâm sàng thể đa tổn thương, với các triệu chứng: hạch to, sốt, thiếu máu, ra mồ hôi trộm, lách to, đau xương khớp, gày sút cân. Trong điều trị, sau phẫu thuật, điều trị hóa chất theo phác đồ CHOP bước đầu cho đáp ứng tốt.
Trang 1139
MỘT TRƯỜNG HỢP MẮC BỆNH CASTLEMAN ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN 103 VÀ HỒI CỨU Y VĂN
Nguyễn Văn Bằng*; Nguyễn Hoàng Thanh*
TÓM TẮT
Bệnh Castlenman là một bệnh tăng sản lành tính của hạch lympho Bệnh biểu hiện có 2 thể: thể mạch máu - hyalin và thể tương bào Thể mạch máu - hyalin hóa biểu hiện nổi bật là nang hyalin hóa nhỏ tăng sinh và phát triển mạch máu giữa các nang; thể tương bào biểu hiện các trung tâm mầm tăng sản, bao quanh bởi tương bào, có hình ảnh tăng sản mạch máu hyalin hóa Thể mạch máu - hyalin hóa ở một vị trí; thể tương bào thường ở nhiều vị trí và là bệnh hệ thống Thể tương bào chiếm khoảng
10 - 20% tất cả trường hợp
Chúng tôi trình bày một bệnh nhân nam 45 tuổi mắc bệnh Castleman thể tương bào có biểu hiện lâm sàng thể đa tổn thương, với các triệu chứng: hạch to, sốt, thiếu máu, ra mồ hôi trộm, lách to, đau xương khớp, gày sút cân Trong điều trị, sau phẫu thuật, điều trị hóa chất theo phác đồ CHOP bước đầu cho đáp ứng tốt
* Từ khóa: Bệnh Castleman
One case REPORT: CASTLEMAN DISEASE AT 103 HOSPITAL
AND LITERATURE REVIEW SUMMARY
Castleman disease is a benign hyperplasia of the lymph node There are two pathological types
of Castleman’s disease: the hyaline vascular type and plasma cell type The hyaline vascular variant exhibits prominent proliferation of small hyalinized follicles with marked interfollicular vascular proliferation; the plasma cell variant exhibits hyperplastic germinal centers, sheets of plasma cells in the interfollicular region, proliferation of blood vessels The hyaline vascular type is usually in one place, the plasma cell type usually is in multiplace and is a systematic disease The plasma cell type
is occupied about 10 - 20% of all cases
We have reported 1 case of plasma cell type, a male patient, 45 years of age, whose clinical manifestion was polyinjuries Disease’symptoms included: big node, fever, anemia, cold perspiration, big spleen, bone-articulation pain, loss of weight Treatment: after surgery, chemotherapy by CHOP The first step has good result
* Key words: Castleman disease
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Castleman là một tổn thương tăng
sản hạch lympho lành tính Bệnh còn có tên
gäi: t¨ng s¶n h¹ch lympho khæng lå hematome
lympho - mạch máu Đây là một loại bệnh lý rất hiếm gặp, nhất là thể tương bào; nguyên nhân chưa rõ Bệnh được Benjamin Castleman mô tả lần đầu tiên vào năm
1956 [4]
* Bệnh viện 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Thanh (hoangthanh.208@gmail.com)
Ngày nhận bài: 22/10/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 2/12/2013
Ngày bài báo được đăng: 12/12/2013
Trang 2141
Bệnh phong phú về lâm sàng và mô
bệnh học không đặc hiệu, do vậy, việc chẩn
đoán xác định bệnh gặp khó khăn, đôi khi
trong chẩn đoán phải loại trừ những nguyên
nhân gây phì đại và biến đổi cấu trúc hạch
lympho khác [1, 3]
Tháng 9 - 2013, chúng tôi gặp một trường
hợp được chẩn đoán bệnh Castleman và
điều trị tại Bệnh viện 103 Chúng tôi ghi nhận,
mô tả và đối chiếu với y văn để đồng nghiệp
tham khảo
GIỚI THIỆU BỆNH ÁN
Bệnh nhân (BN) nam Hà Văn D; 45 tuổi
ở Thanh Hóa
Thời gian vào viện: ngày 10 - 9 - 2013;
ra viện: 27 - 9 - 2013
Lý do vào viện: u hạch cổ hai bên
- Bệnh sử: trước khi vào viện 3 tháng,
BN thấy hạch to vùng cổ hai bên, hạch to
nhanh, đặc biệt có nhiều hạch vùng cổ trái
và góc hàm trái kèm theo BN có sốt, ra mồ
hôi trộm, đau mỏi cơ khớp BN được sinh
thiết hạch tại Bệnh viện Lao Thanh Hóa,
chẩn đoán là hạch viêm mạn tính, điều trị
bằng kháng sinh, giảm nề và các thuốc bổ
trợ khác, hạch nhỏ đi ít, vẫn sốt và mệt mỏi
nhiều
Trước khi vào viện 1 tuần, BN thấy sốt
liên tục, có lúc sốt 400C, hạch góc hàm trái
sưng đau, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém
- Khám bệnh: thể trạng chung gày, sốt
(nhiệt độ 38,60C), mạch: 74 lần/phút, huyết
áp: 110/70 mmHg
Hội chứng hạch to: có nhiều hạch 2 bên
cổ (dọc theo cơ ức đòn chũm), hạch to nhất
ở góc hàm trái, kích thước 3 x 4 cm, hạch
chắc, mặt nhẵn, không dính vào tổ chức
xung quanh, di động kém, da vùng hạch
bình thường, ấn không đau
Thiếu máu nhẹ trên lâm sàng Bệnh viện
tuyến dưới chưa phát hiện bệnh lý; lách
tăng diện đục
BN được sinh thiết hạch ngày 13 - 9 - 2013
* Cận lâm sàng:
Mô bênh học hạch góc hàm trái: trên tiêu bản HE: hạch lympho thấy cấu trúc của vài nang lympho, bị xâm nhiễm nhiều tương bào Các mạch máu có thành dày, tế bào nội mô tăng sinh rất mạnh Nhuộm hóa mô miễn dịch: CD45 (+), CD3 (+ rải rác), CD20 (+ ổ nhỏ), CD30 (-) Kết luận: bệnh Castleman Siêu âm hạch cổ: hai hạch to vùng góc hàm trái (đường kính trung bình 17 mm) Nhiều hạch bờ trước cơ ức đòn chũm bên phải, hạch to đường kính 17 mm
X quang phổi: bình thường
Trang 3142
Công thức máu ngoại vi:
* Điều trị:
Sau khi phẫu thuật, BN điều trị bằng hóa
chất theo phác đồ CHOP
TỔNG QUAN Y VĂN
1 Đại cương
Bệnh Castleman được mô tả lần đầu
tiên vào năm 1956, Casleman và CS thông
báo loạt 13 ca bệnh với biểu hiện phì đại
hạch trung thất diễn tiến lành tính, phần lớn
không có triệu chứng lâm sàng [4]
Trong y văn cũng ghi nhận 1 BN mang
khối u ở trung thất trước, sau 30 năm mới
được phẫu thuật và chẩn đoán là bệnh
Castleman [1] Ngoài ra, hạch có thể xuất
hiện ở nhiều vị trí khác nhau trong cơ thể
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Castleman:
biểu hiện lâm sàng: phì đại hạch lympho
Mô bệnh học đặc trưng bởi các nang
lympho trong hạch tăng sinh và tăng sinh
mạch máu trong các nang lympho [3,9]
Về lâm sàng chia làm hai thể: thể đơn
tổn thương (thể khu trú) và thể đa tổn thương
(thể hệ thống): thường tổn thương nhiều
hạch ngoại vi, gan lách to, sốt, ra mồ hôi trộm,
mô bệnh học thường là thể tương bào
2 Phân loại theo giải phẫu bệnh (đây là
cách phân chia phổ biến) (3 thể) [5, 8]
Thể mạch máu hyalin hóa (Hyalin vascular)
Thể tương bào (Plasmacell Castleman
Disease)
Thể bệnh liên quan đến nhiễm virut HHV-8
Phân chia đặc điểm của bệnh theo giải phẫu bệnh [5, 8]
3 Triệu chứng lâm sàng và điều trị
* Thể đơn tổn thương:
- Lâm sàng:
Chỉ có một hạch hoặc một nhóm hạch tổn thương, thường là hạch trung thất; không có triệu chứng và được phát hiện
tình cờ
Triệu chứng toàn thân ít gặp (có thể mệt mỏi, gày sút cân, sốt), có thể đau tại chỗ do hạch to gây chèn ép
90% trường hợp đơn tổn thương có giải phẫu bệnh là thể mạch máu hyalin hóa và khoảng 10% thể tương bào Lâm sàng tương đối giống nhau, nhưng thể tương bào thường kèm theo các triệu chứng toàn thân và xét nghiệm cận lâm sàng thay đổi như thiếu máu, tốc độ máu lắng tăng, tăng gamaglobulin máu, tăng tương bào trong tủy xương
* Điều trị:
Phẫu thuật lấy toàn bộ hạch cho kết quả tốt, triệu chứng toàn thân thường mất đi
BN phẫu thuật không thể lấy hết hạch tổn thương, kết quả tương đối tốt Phẫu thuật cắt một phần hạch tổn thương có thể giúp
BN ổn định trong nhiều năm, kết hợp xạ trị với liều 30 - 40 Gy vào vùng hạch, đáp ứng hoàn toàn cho 40% BN [4, 6, 7]
* Thể đa tổn thương:
- Lâm sàng:
Tuổi trung bình: 52 - 65 tuổi, nếu BN có HIV (+), tuổi có thể trẻ hơn
90% BN có triệu chứng lâm sàng, thường gặp là: sốt, gày sút cân, mệt mỏi, thiếu máu Khoảng 80% BN có hạch to ở nhiều vị trí; 50% BN có gan lách to Cận
Trang 4143
lâm sàng có thể thấy: hồng cầu giảm,
albumin máu giảm, gamaglobulin và tốc độ
máu lắng tăng Mô bệnh học: > 90% thể
tương bào hoặc hỗn hợp, < 10% là thể
mạch máu hyalin hóa [1, 2]
- Điều trị:
Corticoid: đáp ứng với 60 - 70% BN, trong
đó 15 - 20% đáp ứng hoàn toàn, tuy nhiên
không kéo dài, cần cân nhắc chỉ định dùng
corticoid tạm thời trong trường hợp cấp cứu,
khi phác đồ chuẩn chưa xác định được hoặc
bị trì hoãn
Hóa trị: một số hóa chất có thể được lựa
chọn như vincristin, vinblastin, etoposide…
áp dụng cho những BN có triệu chứng toàn
thân Hầu hết BN có cải thiện triệu chứng,
nhưng nếu dùng đơn độc, khi ngừng thuốc
các triệu chứng có thể trở lại trong vòng vài
tuần Kết hợp hóa chất thường mang lại
hiệu quả đáng kể Phác đồ sử dụng có thể
là: CHOP, CVAP, ECHOP… [1, 6]
Thuốc kháng virut: đang trong quá trình
thử nghiệm đơn lẻ (ganciclovir) Một số
thuốc khác như nhóm ức chế interleukin-6,
thalidomide, rituximab đang trong quá trình
nghiên cứu
* Biến chứng:
Nguyên nhân tử vong thường do nhiễm
trùng, bệnh tiến triển hay bệnh lý ác tính
xuất hiện theo sau (có thể gặp sarcom
Kaposi, LHK) [1, 3]
Hội chứng POEMS (viêm đa dây thần
kinh: polyneuropathy); gan lách to, phì đại
hạch lympho (organomegaly); bệnh lý của
hệ nội tiết (endocrinopathy); tăng sinh
globulin miễn dịch trong máu đơn dòng
(monoclonal plasma proliferative disoder)
bất thường ở da thường gặp là tăng sắc tố
hoặc u mạch máu (skin changes) 50% BN
có hội chứng POEMS có giải phẫu bệnh thể tương bào
BÀN LUẬN
Bệnh Castleman là một loại bệnh lý hiếm gặp, việc chẩn đoán thường khó khăn Biểu hiện lâm sàng của bệnh không đặc hiệu, đa dạng với nhiều thể bệnh khác nhau Do vậy, việc chẩn đoán dễ nhầm với một số bệnh lý có u hạch (lành tính cũng như ác tính) Mô bệnh học là một trong những điều kiện quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh Tuy nhiên, cũng không đặc hiệu và
đa dạng với các thể khác nhau, sự biến đổi cấu trúc của hạch cũng giống như một số bệnh lý khác Do đó, khi chẩn đoán đôi khi phải loại trừ những nguyên nhân gây phì đại và biến đổi cấu trúc hạch lympho khác
- Đối chiếu với y văn, chúng tôi thấy BN
nghiên cứu khởi phát trước khi vào viện khoảng 3 tháng, diễn biến từ từ, không rầm rộ: sốt (lúc đầu sốt nhẹ, sau tăng dần), có hạch to vùng cổ hai bên, góc hàm trái, mệt mỏi, gày sút cân BN được sinh thiết hạch ở bệnh viện tuyến trước với chẩn đoán viêm hạch mạn tính và diều trị theo phác đồ viêm hạch, nhưng triệu chứng không giảm Như vậy, ca bệnh của chúng tôi chưa chẩn đoán chính xác trước khi được xác chẩn là bệnh Castleman
- Tuổi: thể mạch máu - hyalin thường gặp ở người trẻ, trung niên; thể tương bào thường gặp ở người già; cả hai thể đều hiếm gặp ở trẻ em BN của chúng tôi 45 tuổi, không phù hợp với lứa tuổi được ghi nhận trong y văn, ở lứa tuổi này thường gặp là thể mach máu - hyalin
- Vị trí hạch: thể mạch máu hyalin thường khu trú ở trung thất; thể tương bào
có thể gặp ở nhiều vị trí như: sau phúc
Trang 5144
mạc, phổi, quanh thận, quanh thượng thận,
cơ tam đầu cánh tay, sau thanh quản, mũi
hầu, mạc treo, vùng cổ, vùng chậu, vùng
đầu tụy, cuống gan BN của chúng tôi hạch
to ở vùng cổ phù hợp với y văn
Triệu chứng kết hợp: thể mạch máu
-hyalin thường gặp và không đặc hiệu, kết
hợp với các rối loạn miễn dịch khác như
bệnh tự miễn, suy giảm miễn dịch nguyên
phát, sarcom kaposi Thể tương bào hiếm
gặp hơn và thường kết hợp với viêm khớp
dạng thấp, hội chứng POEMS và các triệu
chứng toàn thân BN của chúng tôi là thể
tương bào, có biểu hiện của viêm khớp,
sốt, gày sút cân, thiếu máu nhẹ, ra mồ hôi
trộm, lách to, phù hợp với y văn
- Điều trị: sau khi phẫu thuật bóc bỏ
hạch, chúng tôi lựa chọn điều trị cho BN
theo phác đồ CHOP, mang lại hiệu quả
tương đối tốt, hết sốt và không ra mồ hôi
trộm Trong y văn, nếu điều trị đơn hóa trị
thì tái phát nhanh và cũng khuyến cáo dùng
hóa chất theo phác đồ CHOP hoặc CVAD
khi BN không có chống chỉ định với anthramycin
Tuy nhiên, so sánh phác đồ này với VP,
thời gian sống thêm không khác biệt có ý
nghĩa BN của chúng tôi dùng hóa chất theo
phác đồ CHOP cho đáp ứng bước đầu
tương đối tốt
KẾT LUẬN
Bệnh Castleman là bệnh lý đa dạng về
mặt lâm sàng nhưng rất hiếm gặp, có một số
triệu chứng giống các bệnh khác Do vậy,
khó chẩn đoán Thể đơn tổn thương trên
lâm sàng tương ứng với thể mạch máu -
hyalin trên giải phẫu bệnh, thể đa tổn
thương thường tương ứng với thể tương
bào của giải phẫu bệnh
BN trong nghiên cứu là thể đa tổn thương
(tương ứng với thể tương bào) với các triệu
chứng: hạch to, sốt, thiếu máu, ra mồ hôi
trộm, lách to, đau xương khớp, gày sút cân
Sau phẫu thuật, điều trị hóa chất theo phác
đồ CHOP bước đầu cho đáp ứng tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bùi Lê Phước Thu Thảo và CS Nhân 3
trường hợp bệnh Castleman điều trị tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh 2009, tập 13, số 6, tr.639-647
2 Adolfo P, Emilio E, Marco B et al
Unicentric Castleman's disease approached as
a pancreatic neoplasm: case report and review
of literature Cases Journal 2009, 2
3 American Cancer Society Castleman Disease
pp.1-24
4 Castleman B, Iverson L, Mendez VP Localized
mediastinal lymph node hyperplasia resembling thymoma Cancer 1956; 9, pp.822-830
5 Cronin, Danielle M P, Warnke et al
Castleman disease: An update on classification and the spectrum of associated lesions Advances
in Anatomic Pathology 2009, Vol 16, Issue 4, pp.236-246
6 Galeotti C, Tran TA, Franchi-Abella S et al
IL-1RA agonist (anakinra) in the treatment of multifocal castleman disease: case report
J Pediatr Hemato Oncol 2008, 30, pp.920-924
7 Kaneda Y, Kuniyasu S, Yu Y, Mitsuhiro N, Yoshiaki W, Fumio K A case of unicentric type Castleman's disease in the retroperitoneal space
Jichi Medical University Journal 2007, 30
8 Naresh KN, Rice AJ, Bower M Lymph
nodes involved by multicentric Castleman disease among HIV-positive individuals are often involved
by Kaposi sarcoma Am J Surg Patho 2008, 32, pp.1006-1012
9 Panagiotis H, Panagiotis D, Mattheos D
The management of Castleman's disease of the
mediastinum: a case report Cases Journal 2008,
pp.1-330
Trang 6145