Nội dung của bài viết trình bày về bệnh lý tật cong dương vật ở lỗ tiểu thấp, cách xử trí và kết quả điều trị của dị tật này nhưng vẫn bảo tồn được sàn niệu đạo giúp triển khai kỹ thuật Snodgrass trong việc tạo hình niệu đạo.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CONG DƯƠNG VẬT ĐỂ TRIỂN KHAI
KỸ THUẬT SNODGRASS Ở LỖ TIỂU THẤP THỂ GIỮA VÀ THỂ SAU
Phạm Ngọc Thạch*, Nguyễn Hiền*, Đổng SơnTrà*, Lê Tấn Sơn**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Chúng tôi giới thiệu bệnh lý tật cong dương vật ở lỗ tiểu thấp, cách xử trí và kết quả điều trị của
dị tật này nhưng vẫn bảo tồn được sàn niệu đạo giúp triển khai kỹ thuật Snodgrass trong việc tạo hình niệu đạo
Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 3/2012- 3/2015 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 có 278 bệnh nhân
lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau được làm thẳng dương vật vẫn bảo tồn sàn niệu đạo và được phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass; trong khi đó có 81 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau được làm thẳng dương vật với kỹ thuật cắt sàn niệu đạo và được làm phẫu thuật thì 1 Tất cả các bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể giữa
và thể sau trước mổ và sau khi làm test cương đều được đánh giá mức độ cong dương vật Kỹ thuật làm thẳng dương vật ở nhóm phẫu thuật Snodgrass là kỹ thuật Nesbit có kèm theo hay không kỹ thuật Mollard; kỹ thuật làm thẳng dương vật ở nhóm phẫu thuật thì 1 là cắt sàn niệu đạo có kèm theo hay không kỹ thuật mở bao trắng mặt bụng dương vật với mảnh ghép bì hoặc kỹ thuật Nesbit Tuổi phẫu thuật từ 12 tháng tuổi đến 15 tuổi, trung bình 5,8 tuổi; Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả
Kết quả: Tỉ lệ bảo tồn sàn niệu đạo để triển khai kỹ thuật Snodgrass sau điều trị cong dương vật vẫn ở lỗ
tiểu thấp thể giữa và thể sau chiếm tỉ lệ 77,4% (278/359)
Trong nhóm 278 bệnh nhân được triển khai kỹ thuật tạo hình niệu đạo Snodgrass có 112 bệnh nhân được điều trị cong dương vật với kỹ thuật Nesbit trong đó bao gồm 85 bệnh nhân chỉ có kỹ thuật Nesbit và 27 bệnh nhân kỹ thuật Nesbit kết hợp kỹ thuật Mollard Có 11 trường hợp cong tái phát chiếm tỉ lệ biến chứng chung 9,8% (11/112) sau ít nhất 6 tháng theo dõi;tất cả trường hợp tái phát này đều ở mức độ nhẹ và thuộc nhóm chỉ làm kỹ thuật Nesbit đơn thuần: 2 bệnh nhân tái phát được phẫu thuật lại làm thẳng dương vật kết hợp vá rò tiểu,
3 bệnh nhân phẫu thuật lại kết hợp chỉnh chuyển vị dương vật bìu và 6 bệnh nhân còn lại không can thiệp gì Tỉ lệ biến chứng của nhóm chỉ làm Nesbit 12,9% (11/85) cao hơn 0% (0/27) của nhóm kết hợp kỹ thuật Nesbit và Mollard (p<0,05) Trong nhóm 81 bệnh nhân làm phẫu thuật thì 1 có cắt sàn niệu đạo (3 trường hợp sử dụng kèm kỹ thuật mảnh ghép bì, 5 trường hợp kèm kỹ thuật Nesbit) có 2 trường hợp tái phát cong mức độ nhẹ chiếm
tỉ lệ 2,4% (2/81) (cả 2 trường hợp tái phát đều ở nhóm chỉ cắt sàn niệu đạo) Cả 2 trường hợp tái phát đều được giải quyết bằng kỹ thật Nebit ở phẫu thuật thì 2 Tỉ lệ tái phát cong dương vật của nhóm bảo tồn sàn niệu đạo 9,8% (11/112) cao hơn nhóm cắt sàn niệu đạo 2,4% (2/81) (p<0,05)
Kết luận: Tỉ lệ bảo tồn sàn niệu đạo để triển khai kỹ thuật Snodgrass sau điều trị cong dương vật ở lỗ tiểu
thấp thể giữa và thể sau chiếm tỉ lệ 77,4% (278/359) Tỉ lệ cong dương vật tái phát ở nhóm bảo tồn sàn niệu đạo
để triển khai kỹ thuật Snodgrass 9,8% (11/112) cao hơn nhóm cắt sàn niệu đạo 2,4% (2/81) (p<0,05) Tuy nhiên nếu làm thẳng dương vật- bảo tồn sàn niệu đạo với sự kết hợp kỹ thuật Nesbit và kỹ thuật Mollard 0% (0/27) thì
tỉ lệ tái phát thấp hơn so với chỉ sử dụng kỹ thuật Nesbit đơn thuần 12,9% (11/85) (p<0,05)
Từ khóa: Cong dương vật, lỗ tiểu thấp, kỹ thuật Snodgrass
* Bệnh viện Nhi Đồng 2, ** Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên hệ: Ths Bs Phạm Ngọc Thạch ,ĐT: 0902187095, Email: dr.thachpham@yahoo.fr
Trang 2ABSTRACT
OUTCOME OF CHORDEE CORRECTION IN PROXIMAL HYPOSPADIAS REMAINING THE
URETHRAL PLATE IN USING SNODGRASS TECHNIQUE
Pham Ngoc Thach, Nguyen Hien, Dong Son Tra, Le Tan Son
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 55 - 63
Purpose: We present the etiology, management and evaluation of the surgical results of chordee with
hypospadias remaining on the urethral plate and usethe Snodgrass technique
Methods: During the period from 3/2012 - 3/2015, the Children's Hospital 2 had 278 patients with
proximal hypospadias who underwent correction of chordee and urethroplasty with the Snodgrass technique; 81 patients underwent the first stage repair All patients who had chordee with hypospadias received a test before and after surgery to assess the curvature of the penis Penis straightening techniques in the group of Snodgrass techniques included Nesbitaccompanied by Mollard; penis straightening techniques in the group of stage 1 repairreceivedresection of urethral plate Patients were agesfrom 12 months to 15 years old (mean age 5.8) ; this is
a descriptive prospective study
Results: 77.4% (278/359) of patients required the urethral plate in order to use Snodgrass technique Among
the 278 patients who underwent the surgery using Snodgrass technique, 112 patients receiving the surgery also received the Nesbit technique; 85 patientsreceived the Nesbit technique only and 27 patients had a combination of the Nesbit technique and Mollard technique There were 11 cases of recurrent chordeewith a complication rate of 9.8% (11/112) after 6 months of follow-up; all these recurrent chordee cases were mild and received the Nesbit technique only: 2 patients with recurrent chordee to straighten the penis combined with closing of the urethral fistula; 3 patients with combinedpeno-scrotal transposition correction; 6 remaining patients required no intervention Complication rate of the group receiving Nesbit technique was 12.9% (11/85) higher than 0% (0/27)
of the group with the combination of Nesbit technique and Mollard technique (p <0.05) Among 81 patients who underwent the first stage repair with urethral transaction (3 cases using dermal graft techniques, 5 with Nesbit) 2 cases had mild recurrent chordee 2, 4% (2/81) Relapse rates with recurrent chordee in urethral plate conservation group was 9.8% (11/112) higher than the group with urethral plate transection by 2.4% (2/81) (p < 0.05)
Conclusions: The ratio treatment that still remain the urethral plate in order to use Snodgrass technique is
77.4% (278/359) The rate of recurrent chordee at conservation group urethral plate for complication rate of the group underwent Nesbit technique was 12.9% (11/85) higher than 0% (0/27) of the group with the combination
of Nesbit technique and Mollard technique (p<0.05) However if straightening with urethral plate conservation with a combination of technical Nesbit and Mollard 0% (0/27), had lower recurring rates compared to just using
simple techniques Nesbit 12, 9% (11/85) (p <0.05)
Key words: The etiology, Snodgrass technique
MỞ ĐẦU
Cong dương vật trong dị tật lỗ tiểu thấp là
tổn thương cong dương vật về phía mặt bụng
(ventral curvature), thường xảy ra ở thể giữa và
thể sau lỗ tiểu thấpít gặp ở thể trước Tần suất và
mức độ nặng của tật cong dương vật thay đổi
theo tổn thương của bệnh lý lỗ tiểu thấp
Campbell Walsh Urology (2012) ghi nhận cứ 300
trẻ trai sanh ra có một bé bị bệnh lý lỗ tiểu thấp; trong đó 50% thể trước, 30% thể giữa và thể sau chiếm 20% Tương ứng tỉ lệ đó tần suất cong dương vật hiện diện ở 11% thể trước, 30%thể giữa và 81% các trường hợp thể sau(1)
Về mặt nguyên nhân, trước đâytổn thương cong dương vậtđược qui kết do mô xơ vùng mặt bụng dương vật Tuy nhiên những nghiên cứu
Trang 3phôi thai học cho thấy tình trạng cong dương vật
là quá trình tự nhiên, luôn xảy ra trong sự hình
thành niệu đạo bình thườngở giai đoạn bào
thaivà bản thân nó tự hết khi kết thúc quá trình
này (Glenister, 1954)(13) Do vậy bất cứ sự gián
đoạn nào trong quá trình hình thành dương vật
cũng đồng nghĩa sẽ tồn tại tật cong dương vật đi
kèm (Kaplan và Lamm, 1975)(16) Bên cạnh đó các
nghiên cứu mô học gần đây cho thấy hoàn toàn
không có các mô xơ vùng mặt bụng dương vật,
nguyên nhânbị qui kết làm cong dương vật, mà
trái ngược lại vùng này có hệ thống giàu mạch
máu phong phú giúp tưới máu cho sàn niệu đạo
(Baskin(4), 1998; Snodgrass(22), 2000)
Để phát hiện và đánh giá mức độ cong
dương vật, năm 1974 hai tác giả Gittes và
McLaughlingiới thiệu phương pháp gây cương
nhân tạo, do tính đơn giản dễ ứng dụng trong
lâm sàng nên kỹ thuật này được sử dụng một
cách rộng rãi và ứng dụng tới tận bây giờ (12)
Việc phân độ cong dương vật theo Viện hàn lâm
Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of
Pediatric) bao gồm cong dương vật mức độ nhẹ
nhỏ hơn 30 độ; cong dương vật mức độ trung
bình từ 30 độ đến 45 độ và cong dương vật mức
độ nặng lớn hơn 45 độ Tuy nhiên trong thực
hành lâm sàng, các tác giả chia cong dương vật ở
hai mức độ khác nhau: cong dương vật nhẹ và
trung bình nhỏ hơn 30 độ và cong dương vật
nặng lớn hơn 30 độ; việc chia mốc ở mức độ 30
độ này giúp người làm lâm sàng đưa ra phác đồ
cũng như các kỹ thuật tương ứng phù hợp trong
việc điều trị cong dương vật
Điều trị đúng cong dương vật là bước đi
đầu tiên và cần thiết để điều trị tốt dị tật lỗ
tiểu thấp ở phần tạo hình niệu đạo tiếp theo
Nguyên tắc chungđể làm thẳng dương vật là
can thiệp giải quyết các nguyên nhân gây cong
dương vật Nếu nguyên nhân là thiểu sản da
mặt bụng dương vật (skin chordee), da gây co
rút thì ở mức độ này phẫu thuật chỉ cần can
thiệp vào vùng da (degloving) Nếu nguyên
nhân là do vật xốp thoái hóa gây co rút cần
phải cắt các mô xơ dọc hai bên sàn niệu đạo,
tuy nhiên nhiều trường hợp dãi xơ kéo dài từ khấc qui đầu theo hai bên bờ niệu đạo đến lỗ sáo và xa hơn nữa; do đó sau khi cắt mô xơ hai bên sàn niệu đạo mà dương vật vẫn không thẳng, việc tách rời sàn niệu đạo và đoạn niệu đạo gần ra khỏi vật hang sẽ giúp làm thẳng dương vật (kỹ thuật Mollard) Nếu nguyên nhân do mất cân đối vật hang giữa phần lưng
và phần bụng (corporal disproportion), trường hợp này để làm thẳng dương vật bằng cách khâu gấp bao cân dương vật ở phía lưng (kỹ thuật Nesbit), tuy nhiên những trường hợp cong nặng lớn hơn 30 độ, việc khâu gấp mặt lưng làm ngắn dương vật (“tuna can” penis),
do đó phẫu thuật sẽ can thiệp vào mặt bụng dương vật bằng cách mở bao trắng(kỹ thuật Devine-Horton) bằng những đường xẻ không bộc lộ tạng cương hay xẻ bao trắng bằng một đường duy nhất bộc lộ tạng cương và tiến hành ghép các mảnh mô như mảnh ghép bì, vật liệu tổng hợp hay mảnh tinh mạc
Kể từ năm 1995 khi tác giả Duckett(10) đưa ra quan niệm mới về vai trò sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo nay đã trở thành việc thực hành lâm sàng chuẩn mực trong điều trị hầu hết các thể lỗ tiểu thấp, do vậy các phẫu thuật viên điều trị cong dương vật luôn cố gắng bảo tồn tối
đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo tiếp theo; khuynh hướng mới này đang được chấp nhận sự đồng thuận rộng rãi đưa vào các Algorithm, textbook cũng như guidelines(24) Việc
sử dụng sàn niệu đạo hay hợp nhất sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo giúp làm giảm các tỉ
lệ biến chứng so với các kỹ thuật khác đã được chứng minh Khuynh hướng mới này giúp kỹ thuật Snodgrass tạo hình niệu đạo được ưa chuộng ngay từ khi xuất hiện Ra đời năm 1994
(23), kỹ thuật Snodgrass đã nhanh chóng lan rộng chiếm cảm tình của các phẫu thuật viên niệu nhi
và ghi tên mình vào cây phả hệ kỹ thuật điều trị
lỗ tiểu thấp Hiện nay kỹ thuật Snodgrass đang được sử dụng nhiều nhất đối bệnh lý lỗ tiểu thấp được mổ lần đầu Tác giả Cook(2005)(8) đã làm một nghiên cứu đánh giá sự yêu thích kỹ thuật
Trang 4tạo hình niệu đạo bởi các phẫu thuật viên niệu
nhi trên các trung tâm nhi khoa hàng đầu trên
thế giới từ Châu Âu đến Châu Mỹ, kết quả cho
thấy kỹ thuật Snodgrass chiếm vị trí cao nhất so
với các kỹ thuật khác, cụ thể là 92%, 83% và 43%
lần lượt là tỉ lệ sử dụng kỹ thuật của các phẫu
thuật viên đối với thể trước, thể giữa và thể sau
lỗ tiểu thấp Sự yêu thích kỹ thuật Snodgrass thể
hiện ở chỗ: tính đơn giản (simplicity) của kỹ thuật,
đây là phẫu thuật một thì, số đường rạch và
đường khâu ít Tính thẩm mỹ (cosmetic) của kỹ
thuật thể hiện rõ nét qua hình thái miệng sáo tự
nhiên, hình khe thẳng đứng (vertical slit like
meatus); hình thái qui đầu cân đối, da thân
dương vật đủ che phủ Tỉ lệ biến chứng thấp, nếu
có biến chứng thì là biến chứng nhẹ, kỹ thuật
Snodgrass hầu như không có biến chứng đáng
sợ nhất là hẹp niệu đạo
Từ năm 2010 tới nay tại khoa Niệu bệnh
viện Nhi Đồng 2 đã triển khai kỹ thuật
Snodgrass (Tubularized incised plate- TIP)
cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo và kỹ
thuật hai thì đối với lỗ tiểu thấp thể giữa và
thể sau và cho kết quả tốt Để thực hiện được
kỹ thuật Snodgrass chúng tôi chú trọng việc
điều trị cong dương vật bảo tồn sàn niệu đạo
bao gồm các kỹ thuật khâu gấp mặt lưng theo
Nesbit, kỹ thuậttách sàn niệu đạo theo
Mollard Để đánh giá kết quả thành công các
kỹ thuật này trong việc điều trị cong dương
vật bảo tồn sàn niệu đạo chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể
giữa và thể sau được phẫu thuật làm thẳng
dương vật có hay không tạo hình niệu đạo kèm
theo và được theo dõi tại khoa Niệu bệnh viện
Nhi đồng 2 trong thời gian từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2015
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả
Mô tả kỹ thuật
Tất cả các bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau trước mổ và sau khi làm test cương đều được đánh giá mức độ cong dương vật Kỹ thuật làm thẳng dương vật ở nhóm phẫu thuật Snodgrass là kỹ thuật Nesbit có kèm theo hay không kỹ thuật Mollard; kỹ thuật làm thẳng dương vật ở nhóm phẫu thuật thì 1 là cắt sàn niệu đạo có kèm theo hay không kỹ thuật mở bao trắng mặt bụng dương vật với mảnh ghép bì hoặc kỹ thuật Nesbit
Chúng tôi xin giới thiệu cách tiếp cận điều trị cong dương vật ở lỗ tiểu thấp do tác giả Warren Snodgrass đưa ra được cho là phổ biến nhất trong Campbell Wash Urology(1) mà chúng tôi ứng dụng
Sau khi tuột da dương vật ra khỏi thân dương vật (degloving), tiến hành cắt xơ hai bên sàn niệu đạo nếu dương vật hết cong tiến hành tạo hình niệu đạo, nếu dương vật còn cong nhưng nhỏ hơn 30 ñộ, tiến hành khâu gấp vật hang mặt lưng vị trí đường giữa theo kỹ thuật Nesbit, sau đó tiến hành tạo hình niệu đạo, nếu dương vật cong lớn hơn 30 ñộ, tiến hành di động niệu đạo ra khỏi vật hang theo kỹ thuật Mollard, nếu hết cong tiến hành tạo hình niệu đạo, nếu còn cong nhỏ hơn 30 ñộ tiến hành khâu gấp vật hang theo Nesbit, nếu còn cong lớn hơn 30 ñộ tiến hành mở bao trắng vùng bụng, nếu vẫn còn cong hay niệu đạo căng tiến hành cắt sàn niệu đạo và làm thì 1
Trang 5Cong dương vật
- Tuột da dương vật
- Cắt mô xơ
- Giữ sàn niệu đạo
Không cong dương vật Cong dương vật < 30 độ Cong dương vật > 30 độ
Tạo hình niệu đạo Khâu gấp mặt lưng Di động niệu đạo khỏi
thể hang
Cong dương vật < 30 độ Cong dương vật > 30 độ Không cong dương vật
Tạo hình niệu đạo Khâu gấp mặt lưng Mở bao trắng
Không cong dương vật Còn cong dương vật niệu
đạo căng
Tạo hình niệu đạo Cắt sàn niệu đạo
Kỹ thuật Nesbit(1965) (18)
Khâu gấp mặt lưng dương vật ví trí 12 giờ,
có thể tiến hành khâu một hay nhiều vị trí khác
nhau đến khi dương vật thẳng
Kỹ thuật Nesbit
Kỹ thuật Mollard(1994) (17)
Sau khi bóc tách da thân dương vật xuống thân dương vật, cắt mô xơ hai bên sàn niệu đạo, nếu dương vật vẫn còn cong tiến hành tách sàn niệu đạo ra khỏi vật hang, tách từ qui đầu cho đến đoạn niệu đạo lành
Kỹ thuật Mollard
Trang 6Kỹ thuật Devine và Horton(1975 (9)
Kỹ thuật được tiến hành gồm tuột da thân
dương vật ra khỏi dương vật, cắt bỏ mô xơ do
loạn sản vật xốp Nếu dương vật còn cong hơn
30 độ, cắt sàn niệu đạo Nếu dương vật vẫn còn
cong hơn 30 độ tiến hành rạch bao trắng từ vị trí
3 giờ đến 9 giờ tại vị trí cong nặng nhất Lấy
mảnh ghép bì ở bẹn, mảnh ghép được lóc bỏ lớp
thượng bì và lớp mỡ, có diện tích (20%) hơi lớn
hơn phần khuyết ở bao trắng sau khi rạch Khâu
mảnh ghép vào phần khuyết của bao trắng
Kỹ thuật Devine và Horton
Nguồn gốc số liệu
Bảng thu thập số liệu
Phép kiểm thống kê
T test
KẾT QUẢ
Trong thời giantừ 3/2012 - 3/2015 tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 có 278 bệnh nhân lỗ tiểu thấp
thể giữa và thể sau được làm thẳng dương vật
vẫn bảo tồn sàn niệu đạo và được phẫu thuật tạo
hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass; trong khi
đó có 81 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể giữa và thể
sau được làm thẳng dương vật với kỹ thuật cắt
sàn niệu đạo và được làm phẫu thuật thì 1
Tuổi
Tuổi phẫu thuật từ 12 tháng tuổi đến 15 tuổi,
trung bình 5,8 tuổi
Nhóm bảo tồn sàn niệu đạo
Tỉ lệ bảo tồn sàn niệu đạo để triển khai kỹ
thuật Snodgrass sau điều trị cong dương vật vẫn
ở lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau chiếm tỉ lệ 77,4% (278/359)
Trong nhóm 278 bệnh nhân được triển khai
kỹ thuật tạo hình niệu đạo Snodgrass có 112 bệnh nhân được điều trị cong dương vật với kỹ thuật Nesbit trong đó bao gồm 85 bệnh nhân chỉ
có kỹ thuật Nesbit và 27 bệnh nhân kỹ thuật Nesbit kết hợp kỹ thuật Mollard Có 11 trường hợp cong tái phát chiếm tỉ lệ biến chứng chung 9,8% (11/112) sau ít nhất 6 tháng theo dõi; tất cả trường hợp tái phát này đều ở mức độ nhẹ và thuộc nhóm chỉ làm kỹ thuật Nesbit đơn thuần: 2 bệnh nhân tái phát được phẫu thuật lại làm thẳng dương vật kết hợp vá rò tiểu, 3 bệnh nhân phẫu thuật lại kết hợp chỉnh chuyển vị dương vật bìu và 6 bệnh nhân còn lại không can thiệp
gì Tỉ lệ biến chứng của nhóm chỉ làm Nesbit 12,9% (11/85) cao hơn 0% (0/27) của nhóm kết hợp kỹ thuật Nesbit và Mollard (p<0,05)
Nhóm phẫu thuật thì 1
Trong nhóm 81 bệnh nhân làm phẫu thuật thì 1 có cắt sàn niệu đạo (3 trường hợp sử dụng kèm kỹ thuật mảnh ghép bì, 5 trường hợp kèm
kỹ thuật Nesbit) có 2 trường hợp tái phát cong mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ 2,4% (2/81) (cả 2 trường hợp tái phát đều ở nhóm chỉ cắt sàn niệu đạo)
Cả 2 trường hợp tái phát đều được giải quyết bằng kỹ thật Nebit ở phẫu thuật thì 2
So sánh giữa nhóm bảo tồn sàn niệu đạo và nhóm phẫu thuật thì 1
Tỉ lệ tái phát cong dương vật của nhóm bảo tồn sàn niệu đạo 9,8% (11/112) cao hơn nhóm cắt sàn niệu đạo 2,4% (2/81) (p<0,05)
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 359 bệnh nhi lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau được phẫu thuật, sau khi bóc tách da thân dương vật xuống (degloving) tiến hành chỉnh thẳng dương vật bằng các kỹ thuật khác nhau; chúng tôi có 278 trường hợp còn sàn niệu đạo do đó
tỉ lệ bảo tồn sàn niệu đạo để triển khai kỹ
Trang 7thuật Snodgrass trong nghiên cứu này chiếm tỉ
lệ 77,4% (278/359) Tỉ lệ này tương tự với tỉ lệ
của chính tác giả Snodgrass (2011) thực hiện
nghiên cứu trên 36 bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể
giữa và thể sau, bảo tồn được sàn niệu đạo 26
trường hợp chiếm tỉ lệ 72,2%
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm 112
bệnh nhân được điều trị cong dương vật với
kỹ thuật Nesbit có 11 trường hợp cong tái phát
chiếm tỉ lệ biến chứng chung 9,8% (11/112) sau
ít nhất 6 tháng theo dõi.Tác giả Gershbaum
(2002)(11) trong nghiên cứu lỗ tiểu thấp thể bìu
và tầng sinh môn, trên 23 trường hợp được
điều trị làm thẳng dương vật bằng kỹ thuật
Nesbit thì có 5 trường hợp tái phát chiếm tỷ lệ
24%.Với xu hướng dùng sàn niệu đạo nguyên
thủy tạo hình niệu đạo trong điều trị lỗ tiểu
thấp, kỹ thuật Nesbit ngày càng có vai trò
quan trọng trong điều trị cong dương vật và
bảo tồn niệu đạo nguyên thủy, kết quả thể
hiện tốt trong các nghiên cứu của các tác giả
Baskin(3), Hollowell(15) vừa giữ sàn niệu đạo
vừa khâu gấp mặt lưng dương vật Tuy nhiên
như Baskin và Duckett (1994) đã từng nhận
xét trong các trường hợp cong dương vật nhẹ
và trung bình nhỏ hơn 30 độ thì khâu gấp vật
hang theo kỹ thuật Nesbit thường cho kết quả
tuyệt vời và trong thực tế lâm sàng lúc phẫu
thuật nếu như cong dương vật không làm
thẳng được với ngón tay thì đây là một dấu
chỉ điểm không nên sử dụng kỹ thuật Nesbit
11 bệnh nhân tái phát trong nghiên cứu
của chúng tôi đều ở mức độ nhẹ nhỏ hơn 15
độ trong đó 2 bệnh nhân được phẫu thuật lại
làm thẳng dương vật kết hợp vá rò tiểu, 3
bệnh nhân phẫu thuật lại kết hợp chỉnh
chuyển vị dương vật bìu và 6 bệnh nhân còn
lại theo dõi Các bệnh nhân được phẫu thuật
lại vẫn áp dụng kỹ thuật Nesbit và đều cho kết
quả tốt Điều này cũng thể hiện trong nghiên
cứu của tác giả Selcuk (2006)(20) đã báo cáo
điều trị thành công 25 trường hợp cong dương
vật tái phát với kỹ thuật Nesbit trong thời gian
theo dõi trung bình 22 tháng cho kết quả tốt
Về theo dõi kết quả lâu dài khi sử dụng kỹ thuật Nesbit, tác giả Chertin (2004)(7) đã kết luận trên 83 bệnh nhân bị cong dương vật trên
lỗ tiểu thấp với thời gian theo dõi trung bình
10 năm cho kết quả tốt về mặt thẩm mỹ cũng như chức năng
So sánh tỉ lệ biến chứng của nhóm chỉ làm Nesbit và nhóm kết hợp kỹ thuật Nesbit và kỹ thuật Mollard chúng tôi nhận thấy tỉ lệ tái phát cong dương vật ở nhóm có kỹ thuật Mollard là thấp hơn có ý nghĩa về mặt thống kê, 0% (0/27)
so với 12,9% (11/85) (p<0,05) Theo chúng tôi, nếu sau khi degloving da thân dương vật xuống và bóc tách mô xơ hai bên sàn niệu đạo nếu còn cong < 30 độ sẽ tiến hành khâu gấp mặt lưng với
kỹ thuật Nesbit so với nhóm di động sàn niệu đạo có kèm kỹ thuật Nesbit thì nhóm di động sàn niệu đạo có ưu thế là các mô xơ được loại trừ hoàn toàn từ lỗ sáo đến đoạn niệu đạo lành, đây chính là lí do giải thích tại sao tỉ lệ biến chứng nhóm kỹ thuật Nesbit và Mollard thấp hơn
Kỹ thuật Mollard tách sàn niệu đạo ra khỏi vật hang trong điều trị cong dương vật nặng lớn hơn 30 độ, giải pháp này giúp giải quyết được tình trạng cong dương vật nhưng vẫn giữ lại sàn niệu đạo giúp việc thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo về sau.Ưu điểm của phương pháp này là giúp loại bỏ triệt để các
mô xơ hai bên sàn niệu đạo cũng như vật xốp thiểu sản gây co rút, bên cạnh đó khuynh hướng điều trị miệng niệu đạo đóng thấp sử dụng sàn niệu đạo ngày càng chiếm ưu thế, do
đó nhiều tác giả cố gắng tìm mọi cách làm thẳng dương vật mà vẫn bảo tồn được sàn niệu đạo mà kỹ thuật Mollar đáp ứng được Tác giả Snodgrass trong nghiên cứu của mình(21) đã đưa ra kết luận về việc tách sàn niệu đạo để điều trị cong dương vật là không làm tăng thêm biến chứng của việc tạo hình niệu đạo theo kiểu Snodgrass
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhómphẫu thuật thì 1 có 81 bệnh nhân được cắt sàn niệu đạo (trong đó 3 trường hợp sử dụng kèm kỹ thuật mảnh ghép bì, 5 trường
Trang 8hợp kèm kỹ thuật Nesbit) có 2 trường hợp tái
phát cong mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ 2,4% (2/81)
(cả 2 trường hợp tái phát đều ở nhóm chỉ cắt
sàn niệu đạo) Cả 2 trường hợp tái phát đều
được giải quyết bằng kỹ thật Nebit ở phẫu
thuật thì 2.Nếu nhìn vào tỉ lệ tái phát 2,4%
chúng tôi nhận thấy dường như cắt sàn niệu
đạo là giải pháp cho tỉ lệ tái phát thấp, nhất là
khi kết hợp kỹ thuật mở bao trắng với mảnh
ghép bì hoặc kỹ thuật Nesbit thì hầu như
không có trường hợp nào tái phát So sánh tỉ lệ
tái phát cong dương vật của nhóm bảo tồn sàn
niệu đạo 9,8% (11/112) cao hơn nhóm cắt sàn
niệu đạo 2,4% (2/81) (p<0,05) Ưu điểm khác
của cắt sàn niệu đạo là làm dài bên ngắn khác
với kỹ thuật Nesbit là làm ngắn bên dài nên
tránh làm ngắn dương vật, nhất là trong
những trường hợp cong nặng Theo nghiên
cứu của tác giả Braga (2008) kết luận phương
pháp này tỉ lệ tái phát thấp hơn so với kỹ
thuật Nesbit(6) Tuy nhiên theo chúng tôi yếu
điểm của kỹ thuật can thiệp vào vùng bụng
dương vật và cắt sàn niệu đạo làm thì một là
mất sàn niệu đạo, không triển khai được các
kỹ thuật tạo hình niệu đạo với các ưu thế của
sàn niệu đạo nguyên thủy, bên cạnh đó bệnh
nhân phải chịu nhiều thì phẫu thuật trong khi
đó khuynh hướng phẫu thuật một thì đang
chiếm ưu thế
KẾT LUẬN
Tỉ lệ bảo tồn sàn niệu đạo để triển khai kỹ
thuật Snodgrass sau điều trị cong dương vật
vẫn ở lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau chiếm tỉ
lệ 77,4% (278/359) Tỉ lệ cong dương vật tái
phát ở nhóm bảo tồn sàn niệu đạo để triển
khai kỹ thuật Snodgrass 9,8% (11/112) cao hơn
nhóm cắt sàn niệu đạo 2,4% (2/81) (p<0,05)
Tuy nhiên nếu bảo tồn sàn niệu đạo với sự kết
hợp kỹ thuật Nesbit và kỹ thuật Mollard 0%
(0/27) thì tỉ lệ tái phát thấp hơn so với chỉ sử
dụng kỹ thuật Nesbit đơn thuần 12,9%(11/85)
(p<0,05)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alan JW (2012), Campbell-Walsh Urology, Hypospadias, Chapter 130, pp 3503-3527
2 Arnold GC (2012), Pediatric Surgery, Hypospadias, Chapter
121, pp 1531-1553
3 Baskin LS, Duckett JW, Synder M (1994), Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap procedures J Urol., 151:pp 191 -6
4 Baskin LS, Erol A, Li YW (1998), Anatomical studies of hypospadias J Urol., 160:pp 1108
5 Baskin LS, Duckett JW (1994), Dorsal tunica albuginea plication for hypospadias curvature J Urol., 151:pp 1668-1671
6 Braga LH, Khoury AE, Farhat WA (2008), Ventral pnile lengthening versus dorsal plication for severe ventral curvature
in children with proximal hypospadias J Urol., 180, pp
1743-1748
7 Chertin B, Farkas A (2004), Dorsal tunica albuginea plication to correct congenital and acquired penile curvature: a long term follow up BJU Int, 93:pp 379
8 Cook A, Khoury AE (2005), A multicenter evaluation of technical preferences for primary hypospadias repair J Urol
174 :pp 2354-7
9 Devine CJ, Horton CE (1975), Use of dermal graft to correct chordee, J Urol., 113:pp 56
10 Duckett JW (1995),The current hype in hypospadiology.Br J Urol.76:pp 1-7.
11 Gershbaum MD, Hanna MK (2002), A case for two stage repair
of perineoscrotal hypospadias with severe chordee J Urol., 168:pp 1727
12 Gittes RF, McLaughlin AP (1974), Injection technique to induce penile erection J Urol., 4:pp 473
13 Glenister TW (1954), The origin and fate of the urethral plate in man J Anat., 88:pp 413
14 Hollowell JG, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW (1990), Preservation of the urethral plate in hypospadias repair J Urol.,143:pp 98
15 Hollowell JG, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW (1990), Preservation of the urethral plate in hypospadias repair J Urol,143:pp 98
16 Kaplan GW, Lamm DL (1975), Embryogenesis of chordee.J Urol.,114:769
17 Mollard P, Castagnola C (1994), Hypospadias: the release of the chordee without dividing the urethral plate and onlay island flap J Urol,152:pp 1238-1240
18 Nesbit RM (1965), Congenital curvature of the phallus: report
of three cases with description of corrective operation J Urol, 93:pp.230
19 Pierre M (2004), Current concept on hypospadiology.BJU Int.93:pp 26-34
20 Selcuk Y, Erol G (2006), Midline dorsal plication to repair recurrent chordee at reoperation for hypospadias surgery complication J Urol, 175: pp 600-703
21 Snodgrass W, Nicol B (2011), Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: continued evolution and extended applications J P Urol 7:pp 2-9
22 Snodgrass W, Patterson K, Plaire JC et al (2000), Histology of the urethral plate: implications for hypospadias repair J Urol., 164:pp 988
23 Snodgrass W (1994), Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 151:pp 464-465
Trang 924 Tekgul S, Riedmiller H, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R,
Nijman R, Radmayr C, Stein R (2013), Guidelines on Pediatric
Urology ESPU and EAU
25 Wiener JS (1997), Comparison of onlay and tubularized island
flaps of inner preputial skin for the repair of proximal
hypospadias J Urol ; 158 :1172-4
Ngày nhận bài báo: 24/08/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/08/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/10/2015