Mục tiêu nghiên cứu bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp cho các trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) nặng. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GIÃN NÃO THẤT
SAU MỞ SỌ GIẢI ÁP Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Nguyễn Trọng Yên*; Đặng Hoài Lân*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản
sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp cho các trường hợp chấn thương sọ não (CTSN)
nặng Đối tượng và phương pháp: hồi cứu mô tả 34 bệnh nhân (BN) (28 nam và 6 nữ), tuổi
trung bình 40,18 ± 17,19 được chẩn đoán giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp trên BN
CTSN nặng được điều trị đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản sọ Kết quả:
76,4% BN ra viện khá hơn sau phẫu thuật; BN ở nhóm ra viện sau phẫu thuật trong tình trạng
di chứng vừa và nhẹ (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt hơn ở thời điểm theo dõi, p < 0,05 Kết luận:
đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản sọ là lựa chọn hợp lý trong điều trị giãn
não thất sau mở sọ giải áp ở BN CTSN nặng
* Từ khóa: Giãn não thất; Mở sọ giải áp; Dẫn lưu não thất - ổ bụng
Evaluating the Results of Surgical Treatment for Hydrocephalus
after Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury
Summary
Objectives: To evaluate the results of ventriculoperitoneal shunt combined cranioplasty
surgical treatment for hydrocephalus after decompressive craniectomy in traumatic brain injury
Subjects and methods: We retrospectively reviewed 34 patients (28 male and 6 female) at
average age of 40.18 ± 17.19 who were diagnosed hydrocephalus after decompressive
craniectomy in head trauma and treated by surgical ventriculo - peritoneal shunt placement
combined cranioplasty surgery Result: Outcome better result after the surgery was 76.4%; the
group who has good Glasgow outcome scale after surgery (GOS 3, 4, 5) had progressed better
than at the time of follow-up with p < 0.05 Conclusions: Ventriculoperitoneal shunt placement
combined cranioplasty surgery is approciate treatment choice for that hydrocephalus after
decompressive craniectomy in traumatic brain injury
* Key words: Hydrocephalus; Decompressive craniectomy; Ventriculo - peritoneal shunt
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở sọ giải áp là phương pháp được
áp dụng khá phổ biến và hiệu quả trong
điều trị tăng áp lực nội sọ do chấn
thương Tuy nhiên, phẫu thuật mở sọ
giải áp cũng để lại nhiều biến chứng khá
phức tạp, ảnh hưởng nhiều đến sự phục hồi của người bệnh Bên cạnh các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, thoát
vị não…, giãn não thất sau phẫu thuật mở
sọ giải áp do CTSN là một biến chứng thường gặp, chiếm tỷ lệ 10 - 40% [6, 7]
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Yên (yen_nguyentrong@yahoo.com.vn)
Ngày nhận bài: 12/05/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/06/2016
Ngày bài báo được đăng: 08/07/2016
Trang 2Biến chứng này có thể phát sinh từ
những tổn thương nguyên phát và thứ
phát do chấn thương như dập não, chảy
máu (dưới màng cứng, dưới nhện, trong
não và hệ thống não thất), phù não tiến
triển… Ngoài ra, biến chứng này còn có
thể do những thay đổi về áp lực nội sọ,
lưu thông dịch não tủy và áp lực tưới máu
não sau phẫu thuật mở sọ giải áp Để giải
quyết biến chứng này, phương pháp
phẫu thuật hay áp dụng hiện nay là đặt
van dẫn lưu não thất - ổ bụng
(Ventriculoperitoneal shunt - VP shunt)
kết hợp với đặt lại bản sọ
Nghiên cứu này thực hiện nhằm: Đánh
giá kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu
não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại bản
sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp
ở BN CTSN nặng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu.
34 BN (nam 28 ca, nữ 6 ca) được
chẩn đoán giãn não thất sau phẫu thuật
mở sọ giải áp ở BN CTSN nặng, điều trị
đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp
đặt lại bản sọ tại Khoa Phẫu thuật Thần
kinh, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01 - 2011
đến 11 - 2015
2 Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu có can thiệp, hồi cứu và
tiến cứu
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Thời gian chẩn đoán giãn não thất từ
lúc mở sọ giải áp
- Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN
nghiên cứu
- Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn não thất
trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não
(theo Handbook of Neurosurgery, 2010) dựa vào:
+ Kích thước sừng thái dương > 2 mm
và các rãnh Sylvius, rãnh cuộn não bị xóa
mờ, hoặc:
+ Kích thước sừng thái dương > 2 mm
và FH/ID > 0,5 (trong đó FH là nơi rộng nhất của sừng trán hai bên và ID là khoảng cách từ bên trong bản sọ này đến bên trong bản sọ kia cùng vị trí)
- Tất cả BN thực hiện theo một kỹ thuật thống nhất Phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng: đưa đầu trên van dẫn lưu vào sừng chẩm não thất bên qua điểm Keen (Keen’s point); đầu dưới đưa xuống ổ phúc mạc Sử dụng bộ van của Hãng Integra hoặc van Delta (Hãng Medtronic, Mỹ) Kết hợp đặt lại bản sọ cùng hoặc sau thời điểm đặt van
- Đánh giá kết quả phẫu thuật tại 2 thời điểm: ra viện và ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật, dựa vào:
+ Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật
so với tình trạng trước phẫu thuật
+ Đánh giá bằng thang điểm GOS (Glasgow outcome scales) theo 5 mức độ: hồi phục hoàn toàn, di chứng nhẹ, di chứng vừa, di chứng nặng và tử vong
- Đánh giá các biến chứng phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản xương sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp
Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung
Tuổi trung bình 40,18 ± 17,19 (16 - 72 tuổi) Nam: 28 BN (82,4%), nữ: 6 BN (17,6%)
Trang 32 Thời gian được chẩn đoán giãn
não thất từ lúc mở sọ giải áp
≤ 1 tháng: 3 BN (8,8%); 1 - 3 tháng: 12
BN (35,3%); 3 - 6 tháng: 14 BN (41,2%);
> 6 tháng: 5 BN (14,7%)
Đa số giãn não thất xuất hiện trong
khoảng thời gian từ tháng thứ 2 đến
tháng thứ 6 (76,5%) Thời gian xuất hiện
giãn não thất trung bình của nhóm này là
3,45 ± 1,55 tháng
3 Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh giãn não thất sau mở sọ giải áp
Đau đầu: 16 BN (47,1%); phồng to diện khuyết sọ: 30 BN (88,2%); tam chứng Hakin: 15 BN (44,1%); động kinh:
3 BN (8,8%); liệt khu trú tiến triển: 11 BN (32,4%); suy giảm ý thức: 21 BN (61,8%) Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là phồng to diện khuyết xương, suy giảm ý thức
Bảng 1: Hình ảnh trên cắt lớp vi tính
Phần lớn BN có giãn não thất toàn bộ (94,1%) Hiện tượng thấm dịch ra tổ chức não xung quanh các sừng gặp 94,1%
4 Phẫu thuật.
* Phương pháp phẫu thuật:
Đặt van và đặt xương trong một phẫu
thuật: 13 BN (38,2%); đặt van và đặt
xương trong hai phẫu thuật: 18 BN (53%);
đặt van chưa đặt xương: 3 BN (8,8%)
Phần lớn BN được đặt van dẫn lưu
não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại bản
xương (91,2%); trong đó phẫu thuật đặt lại xương thì 2 chiếm ưu thế so với đặt lại xương trong cùng một thì (53% so với 38,2%)
5 Kết quả phẫu thuật
* Kết quả sớm sau phẫu thuật:
Khá hơn: 26 BN (76,4%); như cũ: 4 BN (11,8%); xấu hơn: 4 BN (11,8%)
Bảng 2: Kết quả xa sau phẫu thuật
Thời điểm
Ra viện sau đặt van và xương Theo dõi xa
Tình trạng ra viện
Thời gian theo dõi trung bình sau đặt van 4,92 ± 2,95 tháng
Trang 4Bảng 3: Tương quan kết quả xa sau phẫu thuật
Thời điểm
Tình trạng ra viện
(thang điểm GOS) Ra viện sau đặt van và
xương (GOS)
Theo dõi xa (GOS)
p
Nhóm có tình trạng di chứng nặng (GOS 2)
Nhóm có tình trạng vừa và nhẹ (GOS 3 - 5)
BN ở nhóm tình trạng ra viện di chứng vừa và nhẹ (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt hơn ở thời điểm theo dõi xa có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
6 Tai biến và biến chứng
Biến chứng viêm nhiễm sau đặt van chiếm tỷ lệ cao nhất: 3 BN (8,8%); 2 biến chứng tắc van muộn và dẫn lưu quá mức sau đặt van có tỷ lệ như nhau (2 BN = 5,9%); máu tụ ngoài màng cứng sau đặt van và xương: 1 BN (2,9%): nhồi máu não
sau đặt van: 1 BN (2,9%)
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung
Đặc điểm của BN trong nghiên cứu
này tương tự kết quả của nhiều nghiên
cứu khác [1, 2, 3], nhóm BN của chúng tôi
phần lớn nằm trong độ tuổi lao động (20 -
60 tuổi) (76,5%), tuổi trung bình 40,18 ±
17,19, nam giới chiếm đa số (82,4%)
2 Sự hình thành và tiến triển giãn
não thất sau mở sọ giải áp
Giãn não thất tiến triển sau phẫu thuật
mở sọ giải áp được Dandy và Blackfan
mô tả đầu tiên năm 1914 [3, 10] Cho đến
nay, những thay đổi về thủy động học của
hệ thống dịch não tủy sau chấn thương
vẫn là đề tài đang được quan tâm, đặc
biệt khi phẫu thuật mở sọ giải áp trong
điều trị tăng áp lực nội sọ sau CTSN ngày
càng trở nên phổ biến Nhiều nghiên cứu
cho rằng giãn não thất sau mở sọ giải áp
có thể do rối loạn lưu thông và rối loạn
hấp thu dịch não tủy trong quá trình hấp thu xuất huyết do chấn thương như xuất huyết dưới nhện và xuất huyết trong não thất Quá trình hấp thu này có thể dẫn đến dày dính màng nhện, làm tắc nghẽn khoang dưới nhện, cản trở lưu thông dịch não tủy ở vỏ bán cầu đại não [1, 8] Ngoài
ra, các tổn thương dập não, phù não và máu tụ trong não cũng là nguyên nhân gây rối loạn lưu thông và hấp thu dịch não tủy
Ngoài nguyên nhân trên, hấp thu dịch não tủy ở các hạt Pacchioni phụ thuộc vào chênh lệch áp lực trong khoang dưới nhện và áp lực trong xoang tĩnh mạch dọc trên Vì vậy ở BN mở sọ giải áp, mức chênh lệch áp lực này thay đổi do tiếp xúc trực tiếp với áp suất khí quyển từ bên ngoài, làm rối loạn chế tiết và hấp thu dịch não tủy, lâu dần tiến triển thành giãn não thất Chính vì lý do này, nhiều tác giả cho rằng, việc tạo hình xương sọ sớm rất
Trang 5cần thiết, không chỉ đơn thuần là vấn đề
thẩm mỹ và bảo vệ não mà còn phục hồi
lại những xáo trộn trong chế tiết và hấp
thu dịch não tủy do khuyết sọ gây ra [4]
Kết quả của chúng tôi: thời gian xuất hiện
giãn não thất sau mở sọ giải áp từ 1 - 3
tháng là 44,1%; 3 - 6 tháng: 41,2%,
> 6 tháng là 14,7%, thời gian trung bình ở
nhóm đến trước 6 tháng (n = 29) là
3,45 ± 1,55 tháng Theo Heo J và CS
(2014) là 2,88 ± 1,85 tháng [5] Sự khác
biệt có thể do một phần kích thước mẫu
nghiên cứu, mặt khác có thể do trình độ
dân trí của người bệnh và gia đình; do đó
khó xác định chính xác thời điểm giãn
não thất thật sự của BN, nhất là những
BN không có triệu chứng lâm sàng
điển hình, BN di chứng nặng sau chấn
thương
3 Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng ở BN giãn não
thất sau mở sọ giải áp rất dễ phát hiện
Triệu chứng nổi bật nhất là phồng to diện
khuyết xương (88,2%), tiếp đến là ý thức
suy giảm (61,8%) Tuy nhiên, theo nhiều
tác giả, triệu chứng suy giảm ý thức đôi
khi lại không rầm rộ, khó phát hiện, đặc
biệt ở BN di chứng nặng (GOS 2, 3), làm
cho BN và gia đình không chủ động tái
khám Một số các triệu chứng khác có thể
gặp như: liệt khu trú tiến triển (32,4%),
động kinh sau mổ (8,8%)… Tam chứng
Hakin với 3 triệu chứng kinh điển: rối loạn
nhận thức, rối loạn dáng đi, rối loạn tiểu
tiện gặp 44,1% BN Tuy nhiên, nghiên
cứu cũng cho thấy có nhiều BN đến khám
theo hẹn để đặt lại bản xương sọ mới
phát hiện giãn não thất
Phương pháp chẩn đoán áp dụng thường quy trong nghiên cứu là chụp cắt lớp vi tính Kết quả cho thấy đa phần giãn não thất toàn bộ (94,1%), thoát vị não qua diện khuyết xương 88,2%; thấm dịch quanh não thất 94,1% Đặc biệt, 32,3%
BN có nang dưới nhện Theo Ding và CS (2014) [4]: có mối tương quan nhất định giữa hình thành giãn não thất và xuất hiện các nang nước dưới nhện (hygroma) sau phẫu thuật mở sọ giải áp, đặc biệt ở
BN CTSN nặng
4 Kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng kết hợp với đặt lại bản xương Theo nhiều tác giả, việc đặt lại bản xương sớm sẽ góp phần chống hiện tượng dẫn lưu quá mức của van (over drainage), sớm phục hồi lại áp lực bình thường của hộp sọ Việc tạo hình xương sọ đồng thời trong một thì thực hiện cho 38,2% BN và trong thì hai 53% BN Có sự khác nhau này là do mức
độ giãn não thất và đáp ứng ngay sau khi đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng Nếu não thất giãn ít, diện phồng xẹp sau khi đặt van cho phép tạo hình xương, nên tiến hành tạo hình xương trong cùng một lần phẫu thuật Ngược lại, nếu não thất giãn lớn, diện phồng chưa xẹp ngay sau khi đặt van, nên tạo hình xương sọ trong vòng 1 - 3 tuần sau đó Đa số các tác giả cho rằng, việc đặt lại bản xương thì hai, sau vài ngày là một giải pháp an toàn và khả thi hơn so với một thì [5, 9]
Sau phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng và tạo hình xương sọ, tình trạng thần kinh cải thiện rõ rệt ở 76,8% BN 11,8% BN có kết quả xấu hơn lúc nhập viện do vấn đề biến chứng sau phẫu thuật
Trang 6Theo dõi tình trạng BN theo thang
điểm GOS tại 2 thời điểm: ra viện sau
phẫu thuật và theo dõi ít nhất 3 tháng
(4,92 ± 2,95 tháng), chúng tôi nhận thấy
tình trạng BN ở nhóm có tình trạng di
chứng vừa và nhẹ khi ra viện (GOS 3, 4,
5) có tiến triển tốt hơn ở thời điểm theo
dõi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ngược
lại, ở nhóm BN di chứng nặng (GOS 2),
lâm sàng không cải thiện (p > 0,05) 2 BN
tử vong trong thời gian theo dõi
5 Biến chứng phẫu thuật
7/34 BN (20,6%) có biến chứng sớm
phẫu thuật Kết quả này tương đương với
nghiên cứu của Schuss và CS [9]là 27%
Viêm não màng não sau đặt van 3 BN
(8,8%) Theo Heo J và CS, tỷ lệ biến
chứng sớm của phẫu thuật là 43%, trong
đó nhiễm trùng van và áp xe dưới màng
cứng 7/51 BN (13,9%) [5] Cả 3 BN này
đều có bệnh cảnh chung là viêm não
màng não sau đặt van với lâm sàng sốt
cao, hội chứng nhiễm trùng, hội chứng
màng não (+), xét nghiệm dịch não tuỷ có
bạch cầu và protein tăng cao Tuy nhiên,
chiến lược điều trị 3 BN này khác nhau
trên cơ sở đáp ứng với điều trị kháng sinh:
BN 1: kháng sinh + giữ van
BN 2: kháng sinh + thay van cũ bằng
van mới bên đối diện
BN 3: kháng sinh + rút van, thay bằng
van dẫn lưu ngoài
Cả 3 BN này đều ra viện ổn định trong
tình trạng di chứng nặng (GOS 2), hết
nhiễm trùng
Một biến chứng được một số tác giả
mới đây đề cập [6] là hội chứng dẫn lưu
quá mức sau đặt van gặp 5,9% BN Lâm
sàng biểu hiện với diện khuyết xương lõm, BN thường chóng mặt, đau đầu khi ngồi dậy; triệu chứng hết khi nằm Đối với biến chứng này, chúng tôi đã xử trí bộc lộ
và kẹp đầu dưới van bằng clip kết hợp đặt lại bản xương Cả 2 BN đều ổn định Theo một số tác giả, việc sử dụng các van có hệ thống Xi-phôn, như van Delta (Hãng Medtronic) có thể phòng được hội chứng này
Một biến chứng khác cần lưu ý là tắc van (2 BN): 1 BN van không hoạt động sau 1 tháng, bóng van xẹp, sau đó đặt van mới bên đối diện, BN ra viện ổn định
BN thứ hai tắc đầu dưới van dẫn lưu não thất ổ bụng sau 8 tháng, vào viện sửa van, ra viện ổn định
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 34 BN giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp do CTSN, chúng tôi rút ra một số kết luận:
- Phẫu thuật lựa chọn hợp lý là đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại bản xương, trong một thì hoặc hai thì
- Kết quả ra viện khá tốt sau đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng và tạo hình xương sọ (76,4%) Những BN ở nhóm ra viện sau phẫu thuật có tình trạng di chứng vừa và nhẹ (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt hơn ở thời điểm theo dõi với
p < 0,05
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Hải Linh Nghiên cứu kết quả phẫu
thuật dẫn lưu não thất ổ bụng điều trị não úng thủy thể thông do chấn thương Tạp chí Y học Quân sự 2014, số 295 (1 - 2).
2 Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Văn Hưng.
Một số biến chứng sau mở sọ giảm áp ở BN
Trang 7mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Quân y 103 Tạp
chí Y - Dược học Quân sự 2013, số 3,
tr.101-107
factors for the development of posttraumatic
craniectomy Journal of Korean Neurosurgical
Society 2008, 43 (5), pp.227-231
development of hydrocephalus: a review
Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2014, 72 (9),
pp.715-720
5 Heo J, Park SQ, Cho SJ, Chang JC, &
and ventriculoperitoneal shunt procedures:
Clinical article Journal of Neurosurgery 2014,
121 (2), pp.313-318
one-stage operation of cranioplasty and
ventriculoperitoneal shunt in patient with
hydrocephalus and large cranial defect Korean Journal of Neurotrauma 2015, 11 (2), pp.93-99
hydrocephalus and subdural hygroma after decompressive craniectomy in head injured
Society 2015, 58 (3), pp.254-261
decompressive craniectomy JHN Journal
2010, 5 (1), p.4
9 Schuss P, Borger V, Güresir Á, Vatter H,
shunt placement after decompressive craniectomy: Staged surgery is associated with fewer postoperative complications World Neurosurgery 2015, 84 (4), pp.1051-1054
pp.855-858