Nội dung chính của bài viết phân tích cơ chế chấn thương, thời điểm can thiệp phẫu thuật, vị trí và kích thước thương tổn tá tràng, các phương pháp phẫu thuật và giải áp tá tràng nhằm rút ra các thông số liên quan đến biến chứng và tử vong. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng nhập BV Chợ Rẫy trong thời điểm 1/80 -3/2004 (25 năm) Kết quả: Có 169 trường hợp, trong đó 132 do chấn thương kín (78,1%), 37 do vết thương (21,9%).
Trang 1TỔNG KẾT KINH NGHIỆM XỬ TRÍ 169 CHẤN THƯƠNG
& VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG TRONG 25 NĂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh**, Nguyễn Bá Nhuận*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải*, Nguyễn Đình Song Huy*, Phạm Hữu Thiện Chí*, Trần Chánh Tín**,
Lê Châu Hoàng Quốc Chương**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề:Tổn thương tá tràng ít gặp trong chấn thương bụng kín và vết thương bụng (2,3-5%), tuy
nhiên biến chứng và tử vong cao, nhất là khi xử trí thì đầu thất bại Chúng tôi phân tích cơ chế chấn thương, thời điểm can thiệp phẫu thuật, vị trí và kích thước thương tổn tá tràng, các phương pháp phẫu thuật và giải áp tá tràng nhằm rút ra các thông số liên quan đến biến chứng và tử vong
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng nhập BV Chợ Rẫy
trong thời điểm 1/80 –3/2004 (25 năm)
Kết quả: Có 169 trường hợp, trong đó 132 do chấn thương kín (78,1%), 37 do vết thương (21,9%) Trừ 1
trường hợp điều trị bảo tồn do hẹp vì tụ máu thành tá tràng, 168 trường hợp còn lại phải phẫu thuật Trong 117 trường hợp mổ lần đầu, 32,5% có biến chứng, 16,2% tử vong trong khi mổ từ lần hai trở đi 62,7% có biến chứng và 35,2% tử vong Có đến 90% tổn thương tá tràng độ II và độ III theo phân độ của Hiệp hội Chấn thương Hoa Kỳ (ASST) Biến chứng thường gặp nhất sau mổ là bục chỗ khâu tá tràng gây viêm phúc mạc và rò tá tràng Có hai trường hợp tổn thương tá tràng độ V thì cả hai đều tử vong sau mổ
Kết luận: Các yếu tố tiên lượng nặng rút ra được từ sau tổng kết này là: vết thương do hoả khí, bỏ sót
thương tổn tá tràng, mổ muộn sau 24 giờ, vị trí tổn thương tá tràng D II dưới Oddi, vỡ mặt sau tá tràng, dẫn lưu không thích hợp (nên loại bỏ phương pháp nối vị tràng và dẫn lưu trực tiếp chổ vỡ tá tràng ) Đối với tổn thương tá tràng độ III trở đi cần phải có phương pháp xử trí phức tạp hơn để giảm biến chứng và tử vong
SUMMARY
EXPERIENCES IN DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF 169 CASES OF BLUNT AND PENETRATING DUODENAL INJURIES IN 25 YEARS AT CHORAY HOSPITAL
Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh, Nguyen Ba Nhuan, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Nguyen Dinh Song Huy, Pham Huu Thien Chi, Tran Chanh Tin, Le Chau Hoang Quoc Chuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 3 * 2004: 15 - 32
Background: Duodenal injuries are rarely encountered in blunt and penetrating trauma of the abdomen
(2.3-5%), however complications and mortalities remain high, especially when primary management fail We analysed the mechanisms of injuries, timing of surgical interventions, sites and size of duodenal lesions, operating procedures in order to assess factors relating complications and mortalities
Methods: Retrospective analzysed blunt and penetrating duodenal injuries at Cho Ray hospital during 25
years (01/1980 to 03/2004)
Results: There were totally 169 cases of duodenal rupture, 132 (78,1%) due to blunt trauma, 37 (21,9%)
due to penetrating trauma Except for one case of intramural hematoma, the rest 168 were subjected to surgery In 117 cases of primary operation, 32.5% had complications and 16.2% dead compared to 62,7% complications and 35.2% dead when re-interventions were required As high as 90% of the injuries classified
Trang 2as type II and III subjected to AAST classification The most common complications were suture dehiscences causing peritonitis and duodenal fistula Both cases of type V injuries died after operation
Conclusions: Severe pronostic factors included: penetrating trauma, overlooked duodenal lesions during
surgery, late intervention over 24 hours, lesions in second part of duodenum below ampulla of Vater, rupture
of posterior wall of duodenum, improper drainage (gastro- intestinal bypass and direct drainage of suture line should be excluded) More radical procedures were required for severe lesions type III and over in order to reduce complications and mortality
*BV Chợ Rẫy
** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ tá tràng là một tổn thương ít gặp, chiếm từ
0,2-15% trong chấn thương bụng kín (CTBK) và vết
thương thấu bụng (VTTB)( , , , , , , , ) 2 3 7 8 15 19 21 32 Ở Việt Nam tỉ
lệ vỡ tá tràng từ 2,6-5,6% nhưng khuynh hướng ngày
càng tăng, và phần lớn nguyên nhân là do tai nạn
giao thông (TNGT)( , , , , ) 26 27 29 31 41 Bệnh viện Chợ Rẫy là
một bệnh viện tuyến cuối, nhận bệnh nhân ở TP Hồ
Chí Minh và từ các tỉnh thành phía Nam, do đó có
một lưu lượng bệnh nhân chấn thương và vết thương
tá tràng rất lớn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 5/1980 đến tháng 03/2004 có 169
trường hợp vết thương và chấn thương tá tràng, gồm
116 BN đã được xử trí tại bệnh viện tuyến trước sau
đó chuyển bệnh viện Chợ Rẫy và 53 BN được điều trị
đầu tiên tại BV Chợ Rẫy
Tỉ lệ tổn thương tá tràng phân bố theo từng năm:
trung bình 6,76 trường hợp/năm, ít nhất là 1 TH/năm
(năm 1987) và nhiều nhất là 20 TH/năm (năm 2002)
Tuổi
Tuổi trung bình 30.08 ± 10.486 (từ 6-65 tuổi)
Giới
Nam : Nữ = 153 (90.5%) : 16 (9.5%)
Bảng :- Nguyên nhân
N = 169 Số trường hợp Tỷ lệ %
Chấn thương bụng kín 132 78.1
Vết thương bụng do hỏa khí 11 6.5
Bảng 2: Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu
thuật
N = 169 Số trường hợp Tỷ lệ %
BN được phẫu thuật trước 12 giờ là 7,7%, từ
12-24 giờ là 65,7%, 12-24,8% được phẫu thuật muộn hơn 12-24 giờ, trong đó có 7 TH sau 2 ngày, 1 TH sau 3 ngày, 1
TH sau 4 ngày và 1 TH sau 7 ngày mới được chẩn đoán vỡ tá tràng đoạn I (BN có chấn thương cột sống
cổ, liệt tứ chi)
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng qua các lần mổ
Thông số Mổ lần 1 (%) Mổ lần 2 (%) Mổ lần 3 (%)
Sốc a 3/71 (4.2) 4/16 (25) 2/8 (25) Đau bụng 169/169 (100) 18/19 (94.7) 8/8 (100) Sốt a 15/134 (11.2) 11/19 (57.9) 5/8 (62,5) Đề kháng
thành bụng a 131/146 (89.7) 14/19 (73.7) 2/8 (25) Máu ra tube
Levine a 2/71 (2.8)
a Các trường hợp còn lại không ghi nhận được thông số trong bệnh án
Tỉ lệ sốc khi mổ lần 2 và 3 cao hơn hẳn so với các trường hợp được mổ lần đầu với p= 0,007 (phép
kiểm Fisher)
Bảng 4- Cận lâm sàng
Siêu âm N= 61
X quang N= 53
CT- scan N= 8
Ổ bụng mờ (dịch ổ bụng) 55 9 (17.0) 1
Trang 3Bảng 5: Vị trí tổn thương tá tràng
D I D II trên Oddi D II dưới Oddi D III D IV
Vị trí tổn thương thường gặp nhất là D II chiếm
86,39%, kế đến là vị trí D III (31,95%), vị trí D I (21,3%)
và ít bị tổn thương nhất là vị trí D IV (9,46%) Cần ghi
nhận là một bệnh nhân có thể tổn thương nhiều vị trí
tá tràng cùng lúc
Bảng 6: Số vị trí tổn thương trên tá tràng
Số vị trí tổn thương trên tá tràng Số trường hợp Tỷ lệ %
Tổn thương 1 vị trí
Tổn thương 2 vị trí
101
54
59,8 31,9 Tổn thương 3 vị trí
Tổn thương 4 vị trí
13
1
7,7 0,6
Bảng 7: Vị trí tổn thương theo mặt trước sau của tá
tràng
a Các trường hợp khác không ghi nhận được trong bệnh án
Số trường hợp Tỷ lệ %
D1: 21,3%
D2 trên Oddi
44,97%
D2 dưới Oddi
41,42%
D4: 9,46%
D3: 31,95%
3333318 3%
Hình 1 : Vị trí tổn thương tá tràng Bảng 8- Phân độ tổn thương tá tràng theo hiệp hội
phẫu thuật chấn thương hoa kỳ (aast) (25)
Độ Mức độ tổn thương Số bn (%)
ĐỘ I - Tụ máu nhỏ (1 phần tá tràng), rách thanh cơ tá tràng 2 (1,2)
ĐỘ II - Tụ máu rộng ( >1 phần tá tràng), vỡ <50% khẫu kính 90 (53,3)
ĐỘ III - Vỡ 50-75% khẩu kính của D2, vỡ 50-100% khẩu kính của D1, D3, D4 62 (36,7)
ĐỘ IV - Vỡ>75% khẩu kính của D2, liên quan đến bóng Vater hoặc đoạn cuối OMC 13 (7,7)
ĐỘ V
- Hoại tử tá tràng (do tổn thương mạch
máu nuôi), vỡ khối tá- tụy phức tạp
2 (1,2)
Liên quan giữa tỉ lệ biến chứng với các tổn thương kết hợp
Bảng 9: Tổn thương trong ổ bụng đi kèm
Biến chứng P
N Không Có
Trang 4Biến chứng P
N Không Có
Trong các tổn thương nội tạng bụng kèm theo,
chỉ nhận thấy tổn thương lách, tụy, dạ dày và OMC
làm tăng tỉ lệ biến chứng một cách có ý nghĩa thống
kê (phép kiểm Fischer với thứ tự P = 0,034; P =
0,005; P = 0,017; p= 0,016)
Bảng 10: So sánh số thương tổn kèm theo ở nhóm có
và không có tử vong
Tổn thương ngoài ổ bụng
đi kèm
Số thương tổn trong
ổ bụng đi kèm
Có Không
Không tử
vong
0.67 ± 0.92 17 (65,4%) 116 (81,1%) Có tử vong 1.33 ± 1.042 9 (34,6%) 27 (18,9%)
Như vậy BN có càng nhiều thương tổn ổ bụng đi
kèm thì tiên lượng càng xấu ; p = 0.001 (t-test) =>
Ngược lại, tổn thương cơ quan ngoài ổ bụng đi kèm
tổn thương tá tràng không làm tăng tỉ lệ tử vong
p=0,071 (χ2 test)
Bảng 11 Chẩn đoán trước mổ
Chẩn đoán trước mổ Số trường hợp Tỷ lệ %
VTTB thủng tạng rỗng 28 16.6
Chẩn đoán được vỡ tá tràng trước mổ có17 /169
(10,1%)
Bảng 12- Bỏ sót thương tổn
bỏ sót thương tổn tổng
không có Tuyến trước chuyển lên 107 (92.2%) 9 (7.8%) 116
BV Chợ Rẫy 52 (98.1) 1 (1.9%) 53
Có 2 trường hợp bỏ sót thương tổn đại tràng, 10 trường hợp bỏ sót thương tổn tá tràng (9 mổ tại bệnh viện tuyến trước, 1 mổ lần đầu tại BV Chợ Rẫy) Với p
= 0.133 (χ2 – test) : không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ bỏ sót thương tổn ở BV Chợ Rẫy thấp hơn ở tuyến trước nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
Bảng 13: Vị trí thương tổn và sót tổn thương
N = 168 * Mặt trước Mặt sau >50% khẩu kính
Không sót thương tổn
101 (98.1%) 58 (87.9%) 43 Có bỏ sót thương
tổn
2 (1.9%) 8 (12.1%) 0
* Có 1 trường hợp tổn thương tá tràng độ 1, chỉ là tụ máu thành tá tràng
Với p = 0.001 (χ2 test): như vậy vị trí thương tổn mặt sau tá tràng bị bỏ sót nhiều hơn hẳn so với mặt
trước Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Bảng 14: Số lần mổ
Số trường hợp Biến chứng Tử vong (%)
Mổ 1 lần 117 38 (32.5) 19 (16,2) Mổ nhiều lần
- 2 lần
51
22
32 (62,7)
11 (50)
18 (35,3)
4 (18,2)
Tổng 168
P=0,003 (χ2 test): tỉ lệ biến chứng và tử vong ở nhóm mổ nhiều lần cao hơn nhóm mổ 1 lần Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Bảng 15 Các phương pháp phẫu thuật và giải áp mổ
lần đầu
a Có 6 trường hợp mổ tại bệnh viện tuyến trước nhưng chỉ khâu tạm rồi chuyển vào bệnh viện Chợ Rẫy mổ lại trong vòng 24 giờ
Biến chứng Phân độ tổn thương Khô
ng
Chảy máu Ntvm Bục
Rò chỗ khâu
Tử vong
Không điều trị 1 1 Độ I Khâu đơn thuần 1 1
Độ II
Trang 5Biến chứng Phân độ tổn thương Khô
ng
Chảy máu Ntvm Bục
Rò chỗ khâu
Tử vong
DL bằng 1-3
Đặt ống T qua
Nối tá – hỗng
Túi thừa hóa tá
Phối hợp
DL bằng 1-3
Đặt ống T qua
Nối tá – hỗng
Độ
III
Túi thừa hóa tá
Khâu + giải áp
DL bằng 1-3
ống
9 4 2 1 2 2 Nối tá – hỗng
Độ
IV
Khâu triệt môn
Độ V
Kết quả điều trị
Bảng 16
Số trường hợp Tỷ lệ %
Bảng 17: Mổ lần 2
Mổ lần 2 Tổng
Không biến chứng Có biến chứng Tuyến trước chuyển 75 (65.2%) 40 (34.8%) 115
Vào BV Chợ Rẫy 42 (79.2%) 11 (20.8%) 53
Có 51 trường hợp được mổ lại lần 2, trong đó có
11 trường hợp (21.6%) được mổ tại BV Chợ Rẫy và 40 trường hợp (78.4%) được mổ lại tại các BV tuyến trước
Mặc dù biến chứng khi mổ lại lần hai tại bệnh viện Chợ Rẫy thấp hơn mổ lần hai tại bệnh viện tuyến trước, nhưng sự khác biệt này chưa cóù ý nghĩa về mặt thống kê, với p = 0.066 (χ2 – test)
Bảng 18:Biến chứng sớm sau mổ
Số trường hợp Tỷ lệ %
Bục miệng nối (viêm phúc
mạc )
35 20.7
a Gồm 1 trường hợp bị áp xe tồn lưu và 1 trường hợp rò ruột non
Chúng tôi gặp 70 TH có biến chứng sau mổ, chiếm 41,42% Biến chứng thường gặp nhất là viêm phúc mạc và áp xe sau phúc mạc do bục chổ khâu tá
tràng 20,7% (35TH), rò tá tràng 27% (16 TH)
Bảng 19: Biến chứng muộn
Biến chứng muộn Số trường hợp Tỷ lệ %
Rò tá tràng kéo dài > 3
tuần
17 10.1
a Trường hợp này bị XHTH và TMMP
Rò tá tràng kéo dài, áp xe sau phúc mạc, nhiễm trùng nhiễm độc thường xảy ra trên các bệnh nhân đã mổ lại nhiều lần (từ 2-5 lần), tổng trạng suy kiệt cần phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
Bảng 20: Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân Số trường hợp Tỷ lệ %
Trang 6Biến chứng toàn thân Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhiễm trùng nhiễm độc 8 4.7
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị và tiên lượng
Bảng 21: Liên quan giữa nguyên nhân vỡ tá tràng
với biến chứng và tử vong
biến chứng tử vong
không có không có Chấn thương bụng kín 74
(56.1%)
58 (43.9%)
102 (77.3%)
30(22.7
%) Vết thương bụng do
bạch khí
18 (69.2%)
8 (30.8%)
24(92.3%
) 2(7.7%) Vết thương bụng do
hỏa khí
6 (60%) 4 (40%) 6
(54,5%)
5 (45,5%)
Bảng 22: Liên quan giữa tỉ lệ tử vong & biến chứng
với khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi được
mổ
Biến chứng Tổng
Không Có Trước 24 giờ 94 (75.8%) 30 (24.2%) 124
Sau 24 giờ 20 (47.6%) 22 (52.4%) 42
Với p = 0.001 (χ2 – test) tỉ lệ biến chứng trong
nhóm được can thiệp phẫu thuật trước 24 giờ thấp
hơn so với nhóm sau 24 giờ và sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (có 3 trường hợp không ghi nhận được thời
điểm mổ)
Bảng 23: Kết quả tùy theo thời điểm mổ lại
Biến chứng Tổng
Không Có Can thiệp lại trước 24
giờ
12 (80%) 3 (20%) 15 Can thiệp lại sau 24 giờ 12 (11.1%) 24 (88.9%) 36
Biến chứng trong nhóm được mổ sau 24 giờ cao
hơn nhóm mổ trước 24 giờ ; p = 0.002 (χ2 – test)
Bảng 24: Liên quan giữa vị trí tổn thương với biến
chứng và tử vong
biến chứng tử vong Thương tổn
không có không có
Trên Oddi 58 (70.7%) 24 (29.3%) 66 (80.5%) 16
(19.5%) Dưới Oddi 41 (47.1%) 46 (52.9%) 66 (75.9%) 21
(24.1%)
Biến chứng do thương tổn dưới Oddi cao hơn hẳn
so với nhóm thương tổn trên Oddi (p = 0.002; χ2 ) Tử vong trong nhóm thương tổn dưới Oddi cũng cao hơn nhóm thương tổn trên Oddi nhưng p = 0.467 (χ2)
Bảng 25: Liên quan giữa vị trí tổn thương theo mặt
trước-sau với thời điểm phẫu thuật, biến chứng và tử vong
thời điểm pt biến chứng tử vong thương
tổn tá tràng < 24 giờ> 24 giờ KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ
Mặt trước
85 (84.2%)
16 (15.8%)
67 (65%)
36 (35%)
84 (81.6%)
19 (18.4%) Mặt sau 39
(60%)
26 (40%)
32 (48.5%)
34 (51.5%)
48 (72.7%)
18 (27.3%) Tổng 124 42 99 70 132 37 Thương tổn mặt sau được mổ muộn hơn nhóm có thương tổn mặt trước ;p = 0.001 (χ2) Biến chứng
do thương tổn mặt sau cao hơn hẳn so với thương tổn mặt trước tá tràng; p = 0.033 (χ2 ), nhưng không có sự khác biệt về tử vong giữa hai nhóm với p = 0.167 (χ2 – test)
Bảng 26: Liên quan giữa mức độ tổn thương với biến
chứng và tử vong
Biến chứng Tử vong Mức độ tổn
thương Không Có Không Có
Tổn thương tá tràng nhẹ
61 (66.3%)
31 (33.7%) 80 (87%) 12 (13%) Tổn thương tá
tràng nặng
38 (49.4%)
39 (50.6%) 52 (67.5%) 25
(32.5%)
Biến chứng trong nhóm tổn thương tá tràng mức độ nặng (độ III, IV & V) cao hơn so với nhóm tổn thương tá tràng nhẹ (độ I & II) , p = 0.026 (χ2 – test) Tử vong trong nhóm tổn thương tá tràng mức độ
Trang 7nặng cũng cao hơn rõ rệt so với nhóm tổn thương tá
tràng nhẹ có ý nghĩa thống kê, p = 0.002 (χ2 – test)
Bảng 27: Liên quan giữasót tổn thương với biến
chứng & tử vong
Biến chứng Tử vong
Không Có Không Có
Không bỏ sót
thương tổn
97 (61%) 62 (39%) 126 (79.2%) 33 (20.8%
Có bỏ sót
thương tổn
2 (20%) 8 (80%) 6 (60%) 4 (40%)
Biến chứng trong nhóm có bỏ sót tổn thương tá
tràng cao hơn so với nhóm không bỏ sót tổn thương
tá tràng; p = 0.011 (χ2 – test), nhưng không có khác
biệt có ý nghĩa với tỉ lệ tử vong , với p = 0.153 (χ2 –
test)
BÀN LUẬN
Vỡ tá tràng trong CTBK và VTTB là một tổn
thương tương đối ít gặp, tuy nhiên trong những năm
gần đây có chiều hướng gia tăng, cụ thể như sau:
Bảng 28 Số TH vỡ tá tràng ở BV chợ rẫy và BV Việt
Đức
Bệnh viện Thời gian Số ca
Nguyễn K Dư ( ) 28 12 năm (1980-1992) 11
Nguyễn T Cường ( ) 30 5 năm (1991-1996) 32
Trần Văn Đức ( ) 40 5 năm (1996-2000) 35
Chợ Rẫy
Nguyễn T Cường ( ) 39 7 năm (1975-1982) 44
Vũ Mạnh ( ) 44 10 năm (1981-1990) 18
Phạm Đức Huấn ( ) 34 3 năm (1993-1995) 37
Việt Đức
Trịnh Văn Tuấn ( ) 41 3 năm (1995-1998) 50
Mật độ giao thông ở nước ta ngày càng đông đúc,
tai nạn giao thông xảy ra thường xuyên mà đây là
một trong những nguyên nhân chủ yếu trong vỡ tá
tràng do CTBK
Nguyên nhân
Bảng 29: So sánh nguyên nhân trong vỡ tá tràng
Tác giả Thời gian Số BN CTBK (%) VTTB (%)
Nguyễn T.Cường ( ) 30
Phạm Đ Huấn ( ) 34
Kline ( ) 23
Mansour ( ) 24
Chúng tôi
1980-1992 1993-1994 1984-1993 1970-1979 1980-2004
32
37
101
75
169
71,8 62,2
8 25,3 78,1
28,2 37,8
92 74,7 21,9
Vỡ tá tràng do CTBK chiếm 78,1%, do VTTB chiếm 21,9%, phù hợp với các tác giả trong nước Ngược lại, theo Degiannis( )7 thì nạn bạo lực và việc sử dụng vũ khí tự do trong xã hội như Mỹ, Nam Phi v.v nên tỉ lệ vỡ tá tràng do VTTB nhiều hơn do CTBK( , , , , ) 7 8 11 19 22 Chúng tôi nhận thấy: biến chứng ở nhóm CTBK là 43,9%, ở nhóm vết thương bạch khí là 30,8%, ở nhóm vết thương hoả khí là 40% Giữa hai nhóm CTBK và VTTB không có khác biệt (p = 0,081), tuy nhiên biến chứng và tử vong của nhóm
do hoả khí cao hơn rõ rệt nhóm bị vết thương bạch khí (p = 0.02; χ2 ) (bảng 20)
Bảng 30: Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi
được mổ
Phần lớn BN được phẫu thuật trong 24 giờ đầu
So sánh với các tác giả khác như sau:
Tác giả Số BN Mổ trong 24giờ Mổ sau 24 giờ
Tạ Kim Sơn ( ) 37
Văn Ngọc Y ( ) 42
Ngô Minh Nhựt ( ) 26
Nguyễn T Cường ( ) 30
Chúng tôi
14
14
30
30
166 a
10 (71,4%)
13 (92,6%)
26 (86,7%)
23 (76,7%)
124 (74,7%)
5 (29,6%)
1 (7,4%)
4 (13,3%)
7 (23,3%)
42 (25,3%)
a Có 3 trường hợp không ghi nhận được thời điểm
phẫu thuật
Trong mổ lần đầu, 124 trường hợp mổ trước 24 giờ biến chứng 24,2%; 42 trường hợp mổ sau 24 giờ biến chứng 52,4% Tỉ lệ biến chứng trong nhóm được can thiệp phẫu thuật trước 24 giờ thấp hơn so với nhóm sau 24 giờ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.001; χ2 test) (có 3 trường hợp không ghi nhận được thời điểm mổ)
Thời điểm can thiệp phẫu thuật cũng rất quan trọng trong những TH mổ lại do bục, rò, nếu BN được mổ lại trong 24 giờ đầu sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và tử vong Trong nghiên cứu này chúng tôi có
51 TH bục rò phải mổ lại 75 lần, nếu mổ lại trong 24 giờ đầu có biến chứng 20% , trong khi mổ lại sau 24 giờ có biến chứng đến 88,9%, ( p = 0.006) (bảng 24) Những trường hợp rò tá tràng nếu chịu đựng được quá 7 ngày và được nuôi dưỡng tốt thì mổ lại cũng cho kết quả tốt Thực tế khi vỡ tá tràng hoặc khi bị bục rò vết khâu tá tràng được mổ lại càng muộn, thì
Trang 8mức độ viêm nhiễm trong ổ bụng hay vùng sau phúc
mạc càng nặng nề Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 1 TH vỡ tá tràng sau phúc mạc được mổ muộn
hơn 24 giờ, thấy khoang sau phúc mạc hoại tử rộng,
có mùi hôi, BN tử vong trong ngày hậu phẫu thứ hai
do sốc nhiễm trùng nhiễm độc Mặt khác, khi mổ
muộn thì quá trình viêm làm cho mép vết thương
phù nề, dầy hơn, tính chất mô giòn hơn nên việc
khâu nối gặp khó khăn và nguy cơ bục rò nhiều
hơn( ) 19 Theo các tác giả khác( , , , , ) 1 5 10 11 13 can thiệp phẫu
thuật muộn hơn 24 giờ, là một yếu tố có liên quan với
sự tăng tỉ lệ biến chứng ở BN vỡ tá tràng
Đặc điểm tổn thương tá tràng
Bảng 31- Vị trí tổn thương của tá tràng
Vị trí tổn thương (%) Tác giả Số BN
D I D II D III D IV
Nguyễn Tấn Cường ( ) 30
Nguyễn Khánh Dư ( ) 29
Bourez( ) 5
Ivatury( ) 20
Chúng tôi
32
17
23
74 I69
3,3 11,8 17,4 12,1 21,3
53,3 70,6 56,5
54 86,4
28,1 11,8 17,4 14,8 31,9
9,3 5,8 8,7 18,9 9,5
So với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên,
kết quả của chúng tôi cũng tương tự: D II, D III là vị trí
tổn thương thường gặp nhất Về mối liên quan giữa
biến chứng với vị trí tổn thương, chúng tôi nhận thấy
vỡ tá tràng dưới Oddi có tỉ lệ biến chứng là 52,9%, vỡ
tá tràng trên Oddi tỉ lệ biến chứng chỉ 29,3% (bảng
25) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p = 0.002
Tử vong trong nhóm thương tổn dưới Oddi cũng cao
hơn nhóm thương tổn trên Oddi (24,1% so với 19,5%)
nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p =
0.467 Tá tràng có dạng hình chữ C, thường đóng kín
hai đầu ở môn vị và góc Treitz Lưu lượng dịch đi qua
tá tràng 5-6 lit /ngày nên áp lực ở tá tràng cao hơn ở
ruột non Sau khi bị chấn thương và sau khi mổ, tá
tràng thường liệt vận động kéo dài nên dịch ứ đọng
nhiều, nhất là ở phần thấp của tá tràng từ nhú Vater
trở xuống Do đó tỉ lệ bục rò đường khâu ở đoạn dưới
Oddi nhiều hơn( , , , )12 18 26 42
Liên quan đến vị trí tổn thương, chúng tôi có 166
TH được ghi nhận vị trí tổn thương theo mặt
trước-sau Có 65 TH (39,2%) tổn thương ở mặt sau, 101 TH
(61,8%) tổn thương ở mặt trước Thương tổn mặt sau được can thiệp phẫu thuật muộn hơn nhóm có thương tổn mặt trước (40% vỡ tá tràng mặt sau được mổ muộn hơn 24 giờ, trong khi chỉ có 15,8% vỡ tá tràng mặt trước được mổ muộn sau 24 giờ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0.001 (bảng 24) Tỉ lệ biến chứng trong nhóm thương tổn mặt sau (51,5%), cao hơn hẳn so với nhóm thương tổn mặt trước tá tràng (35%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0.033 , nhưng không có sự khác biệt về tử vong giữa hai nhóm với p = 0.167 Vỡ tá tràng ở mặt sau làm cho chẩn đoán chẩn đoán muộn hơn , do dịch tá tràng không chảy vào khoang phúc mạc mà vào khoang sau phúc mạc, vì vậy biểu hiện lâm sàng thường không rõ ràng, thậm chí không làm cho BN quan tâm đến việc đi khám bệnh sau chấn thương Mặt khác, tổn thương ở mặt sau làm cho các phẫu thuật viên khó phát hiện hơn khi thám sát ổ bụng, nhất là các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm Chúng tôi có 1 TH bị trâu húc làm thủng mặt trước và mặt sau tá tràng D II BN được mổ khâu vết thương mặt trước tá tràng, bỏ sót vết thương mặt sau Đến ngày thứ 4 sau mổ BN bị viêm phúc mạc và được mổ lại lần thứ hai nhưng vẫn không phát hiện có vết thương ở mặt sau Sau đó BN bị viêm phúc mạc nặng nề, được chuyển đến BV Chợ Rẫy mổ lại lần 3 mới thấy vết thương ở mặt sau tá tràng, sau đó BN bị rò tá tràng nhưng điều trị nội ổn định sau 38 ngày Trong số 10/166 TH bỏ sót tổn thương tá tràng trong khi mổ, 8/65 (12,3%) TH tổn thương ở mặt sau, chỉ có 2/101 (2%) TH tổn thương ở mặt trước Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p = 0,006; phép kiểm χ2)
Như vậy tổn thương mặt sau tá tràng làm cho chẩn đoán khó khăn hơn dẫn đến can thiệp phẫu thuật muộn và tăng tỉ lệ bỏ sót tổn thương của tá tràng trong khi thám sát ổ bụng làm tăng đáng kể tỉ lệ biến chứng
Bảng 32: Mức độ tổn thương tá tràng
Mức độ tổn thương tá tràng (%) Tác giả Số BN
Độ I Độ II Độ III Độ IV ĐộV
Đào Q Minh (13) Trần V Đức (40) Timaran (38)
12
35
152
16,7 5,7 6,7
33,3 65,7
36
33,3 28,6
56
8,3
0 1,3
8,3
0
0
Trang 9Mức độ tổn thương tá tràng (%) Tác giả Số BN
Độ I Độ II Độ III Độ IV ĐộV
Kline (23)
Velmahos (43)
Chúng tôi
101
91
166
4,9 7.7 1,2
30,7 52,7 53,3
39,6 26,4 36,7
11,8 5,5 7,7
12,8 7,7 1,2 Dựa theo bảng phân độ tổn thương tá tràng của
Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ, phần lớn
tổn thương tá tràng của chúng tôi ở độ II và độ III
(90%), tổn thương độ I hoặc độ V chỉ chiếm 1,2%, còn
lại là độ IV (7,7%) (bảng 8) So với các tác giả khác:
Trần Văn Đức( ) 40 trong 35 TH vỡ tá tràng có tỉ lệ biến
chứng là: 0% đối với độ I, 17,4% đối với độ II và 50%
đối với độ III Ngô Minh Nhựt( )26 trong 30 TH, tỉ lệ
biến chứng là: 7,1% khi vỡ < 75% khẩu kính tá tràng,
50% khi vỡ > 75% khẩu kính Tương tự, Nguyễn Tấn
Cường( ) 30 trong 32 TH, biến chứng 26% khi vỡ <75%
khẩu kính và 57% khi vỡ trên 75% khẩu kính Kết quả
của chúng tôi cũng cho thấy tỉ lệ biến chứng là 33,7%
khi tổn thương độ I-II, 50,6% khi tổn thương độ III-V
(bảng 25) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p =
0,026 Tỉ lệ tử vong trong nhóm tổn thương tá tràng
mức độ nặng cũng cao hơn rõ rệt so với nhóm tổn
thương tá tràng nhẹ (32,5% so với 13%) và sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0.002 Như vậy trong
nghiên cứu này mức độ tổn thương của tá tràng có
liên quan đến tỉ lệ biến chứng và tử vong
Bảng 33- Các tổn thương kết hợp:
Tác giả Số BN Tổn thương kết hợp (%)
Ngô Minh Nhựt ( ) 18
Vũ Mạnh ( ) 44
Phạm Đức Huấn ( ) 34
Tạ Kim Sơn ( ) 37
Flint ( ) 16
Ballard ( ) 3
Snyder ( ) 4
Chúng tôi
30
18
37
14
75
30
247
169
60
77
62
64
79
90
95 50,3 Tá tràng nằm sâu trong ổ bụng, được bảo vệ vững
chắc ở phía sau bởi cột sống và khối cơ thắt lưng
chậu, ở phía trước được che chở bởi nhiều tạng, có
liên quan rất chặt chẽ với tụy, tĩnh mạch chủ dưới,
đoạn cuối OMC do vậy chấn thương gây vỡ tá tràng
thường kèm theo tổn thương các tạng lân cận Trong
y văn, trên 50% các TH chấn thương tá tràng có kèm
theo chấn thương một hoặc nhiều tạng khác trong ổ
bụng (bảng 10) Tổn thương nội tạng kết hợp với
thương tổn tá tràng của chúng tôi là 50,3% (85 TH), trong đó 16,57% (28 TH) tổn thương 1 tạng, 33,72% (57 TH) tổn thương ≥ 2 tạng Số thương tổn đi kèm trung bình : 0.81 ± 0.982 thương tổn, nhiều nhất là
4 thương tổn Qua phân tích và so sánh về tỉ lệ tử vong, cho thấy BN có càng nhiều thương tổn ổ bụng
đi kèm thì tiên lượng càng xấu ( p = 0.001; t-test) (bảng 9)
Khi có nhiều tổn thương kết hợp trong ổ bụng, phẫu thuật viên dễ bỏ sót tổn thương của tá tràng nên làm tăng tỉ lệ biến chứng Hackam phân tích 83
TH cũng nhận thấy nhóm có tổn thương kết hợp trong ổ bụng, có tỉ lệ biến chứng cao hơn nhóm không có tổn thương kết hợp Tác giả cho rằng những tổn thương kèm theo làm cho tình trạng mất máu nhiều hơn, thời gian cuộc mổ kéo dài hơn nên nguy cơ biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng và bục rò đường khâu cao hơn Như vậy số lượng tổn thương kết hợp trong ổ bụng là một trong những yếu tố làm tăng tỉ lệ biến chứng
Trong số các tổn thương kết hợp trong ổ bụng, chúng tôi thường gặp nhất là gan 28 TH, tụy 18TH (28%), đại tràng 18 TH trong đó 10 TH (16,7%) đứt ống tụy (phần lớn ở thân và đuôi tụy), kế đến là ruột non 12 TH, tĩnh mạch lớn 9 TH , túi mật 8 TH, hệ niệu 7 TH, Lách 6 TH, ống mật chủ 4 TH (bảng 9) Trong các tổn thương trong ổ bụng kèm theo, chỉ
nhận thấy tổn thương lách, tụy, dạ dày và OMC
làm tăng tỉ lệ biến chứng một cách có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fischer với thứ tự P = 0,034; P
= 0,005; P = 0,017; p= 0,016) Kết hợp chấn thương tá tràng và tụy là một tổn thương nặng nề, phức tạp nhất trong các tổn thương do chấn thương ở đường tiêu hóa( , ) 16 24
Các tổn thương kèm theo ngoài ổ bụng gặp ít hơn, chỉ có 26 TH (15.4%) , trong đó gặp nhiều nhất là chấn thương cơ quan vận động, chấn thương sọ não hoặc chấn thương cột sống (bảng 10) p=0,071: tổn thương cơ quan ngoài ổ bụng đi kèm tổn thương tá tràng không làm tăng tỉ lệ tử vong
Trang 10Timaran( ) 38 phân tích 152 TH vỡ tá tràng cũng
cho thấy chấn thương tụy kèm theo là một yếu tố
nguy cơ cho các biến chứng áp-xe hay nhiễm trùng
trong khoang bụng, Behrman( ) 4 nhận thấy 4 TH bục
đường khâu trong số 12 TH vết thương tá tràng đều
có chấn thương tụy kèm theo (p<0,05) Trong
nghiên cứu này, chúng tôi có tỉ lệ biến chứng ở nhóm
có chấn thương tụy kèm theo là 72,2% (13/18 TH) so
với nhóm không có chấn thương tụy kèm theo là
27,8% (5/18 TH) Sự gia tăng tỉ lệ biến chứng ở nhóm
có chấn thương tụy có mức ý nghĩa p = 0,005 (bảng
9) Tương tự có 4 TH kèm theo tổn thương đoạn cuối
OMC, cả 4 TH đều có biến chứng sau mổ (100%), sau
đó tử vong 1 TH So với nhóm không tổn thương
OMC tỉ lệ biến chứng chỉ 35,7%, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê p = 0,016 Các TH có tổn thương
đoạn cuối OMC là những tổn thương nặng (độ IV),
thường kèm theo tổn thương đầu tụy hay bóng Vater
nên rất khó khăn trong phẫu thuật (thường là cắm lại
OMC vào tá tràng) nên tỉ lệ biến chứng cao Snyder( ) 35
trong 274 TH, có 13 TH có tổn thương OMC (6%), tác
giả cũng cho rằng tổn thương OMC kèm theo sẽ tăng
tỉ lệ biến chứng một cách có ý nghĩa thống kê
Bỏ sót tổn thương của tá tràng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 TH bỏ sót
tổn thương của tá tràng, trong đó 9 trường hợp bỏ sót
tại bệnh viện tuyến trước, 1 trường hợp bỏ sót khi xử
trí thì đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy Sau đây chúng tôi
xin nêu 2 bệnh án tiêu biểu
Trường hợp thứ nhất: BN được bệnh viện tuyến
trước mổ vì vết thương thấu bụng Mở bụng thấy có
nhiều máu và dịch mật, có khối máu tụ ở sau phúc
mạc lan đến mào chậu, tá tràng vỡ ở mặt trước D2,
rách thanh mạc cơ hỗng tràng BN được khâu lại tá
tràng, hỗng tràng và dẫn lưu ổ bụng (không thám sát
khối máu tụ sau phúc mạc) Bốn ngày sau BN được
mổ lại (cũng ở bệnh viện này) với chẩn đoán tắc ruột
sớm và xử trí bằng cách nối vị tràng Đến ngày thứ 5
(sau mổ lần 2) BN được chuyển đến BV Chợ Rẫy với
tình trạng viêm phúc mạc toàn bộ và được mổ lại
Vào ổ bụng có nhiều mủ và giả mạc, vùng sau phúc
mạc của D2 có một khối áp-xe to, mủ hôi thối Sau
khi làm sạch thấy đường khâu mặt trước bị bục hoàn toàn và một lỗ thủng ở mặt sau D2 bị bỏ sót BN được xử trí bằng cách cắt bỏ đoạn tá tràng tổn thương và đoạn hỗng tràng qua khỏi miệng nối vị tràng Lấy đầu hỗng tràng còn lại nối vị tràng và cắm đầu gần của tá tràng vào quai đi của miệng nối vị tràng Mở thông hỗng tràng ra da 2 lỗ: đặt một ống ngược dòng qua khỏi miệng nối tá-hỗng tràng, một ống xuôi dòng để nuôi ăn Sau mổ BN bị rò tá tràng, nhưng điều trị nội khoa ổn định sau 38 ngày
Trường hợp thứ 2: Đây là trường hợp duy nhất bỏ
sót thương tổn được mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy Lần thứ nhất, phẫu thuật viên thấy vỡ gan, vỡ lách nông, dập tá tràng, dập tụy, tụ máu đầu tụy và quanh tá tràng Xử trí là khâu gan, khâu lách, không thám sát khối máu tụ đầu tụy và quanh tá tràng, dẫn lưu ổ tụy và dưới gan Sau mổ 4 ngày ống dẫn lưu ra dịch tiêu hoá, 7 ngày mới mổ lại lần hai, phát hiện vỡ mặt sau tá tràng D II độ II , lỗ vỡ tá tràng được khâu lại và dẫn lưu 3 ống, sau vài ngày ống dẫn lưu lại ra dịch tiêu hoá và bệnh nhân được mổ lại lần thứ ba Lần này chỗ khâu tá tràng bị bục và chân ống dẫn lưu hỗng tràng nuôi ăn cũng bị rò, xử trí là khâu lại lỗ vỡ tá tràng, cắt đoạn dạ dày, cắt bỏ hỗng tràng chỗ chân ống nuôi ăn bị rò, đưa đầu dưới hỗng tràng lên nối với dạ dày kiễu Roux-en-Y Sau mổ 4 ngày lại xì dịch tiêu hoá, bệnh nhân suy kiệt, sốc, ngưng tim, được hồi sức và mổ lại sau 7 ngày Lần mổ thứ tư bệnh nhân rất suy kiệt, khi mổ thấy mõm tá tràng và miệng nối vị- tràng đều bị xì, vì tình trạng bệnh nhân nặng nên chỉ khâu lại các chỗ xì này Sau mổ 1 ngày lại xì dịch tiêu hoá, mổ lại lần thứ năm đưa tất cả các chỗ xì ra
da, bệnh nhân nặng, gia đình xin về
Qua các trường hợp trên đây chúng tôi nhận thấy:
- tỉ lệ bỏ sót thương tổn tá tràng được xử trí tại bệnh viện tuyến trước là 7,8% (9/116), tỉ lệ bỏ sót tại bệnh viện Chợ Rẫy là 1,9% (1/53), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0.133
- Đến 80% (8/10) các TH bỏ sót có vị trí tổn thương ở mặt sau tá tràng, tất cả đều là lỗ vỡ dưới