Từ tháng 9/1999 đến tháng 11/2003 chúng tôi đã phẫu thuật 11 trường hợp chấn thương và 01 trường hợp vết thương đứt rời tụy tạng tại eo tụy tại bệnh viện Lê Lợi, Vũng Tàu. Tất cả các trường hợp chúng tôi đều may lại phần đầu tụy sau khi cắt lọc. Còn phần thân tụy chúng tôi cố gắng tìm kiếm xác định ống Wirsung, đặt một catheter nhỏ trong lòng ống và may bằng Vicryl 3- 0. Nối thân tụy với mặt sau dạ dày. Thời gian phẫu thuật: nhanh nhất 1giờ và lâu nhất 5giờ. Thời gian nằm viện: nhanh nhất 10 ngày và lâu nhất 20 ngày. Sử dụng Sandostatin sau mổ: 02 bệnh nhân; một ca dùng 4 ngày và một ca dùng 7 ngày. Kết quả xuất viện: 10 bệnh nhân lành hoàn toàn chỉ có 02 bệnh nhân có nhiễm ê1t mổ. Không có trường hợp nào bị xì dò miệng nối hoặc dịch tụy.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học
ĐỨT RỜI TỤY TẠNG TẠI EO TỤY- NHÂN 12 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN LÊ LỢI-VŨNG
TÀU TỪ NĂM 1999 ĐẾN 2003
Nguyễn Phi Ngọ* & cs
TÓM TẮT
Từ tháng 9/1999 đến tháng 11/2003 chúng tôi đã phẫu thuật 11 trường hợp chấn thương và 01 trường hợp vết thương đứt rời tụy tạng tại eo tụy tại bệnh viện Lê Lợi, Vũng Tàu
Tất cả các trường hợp chúng tôi đều may lại phần đầu tụy sau khi cắt lọc Còn phần thân tụy chúng tôi cố gắng tìm kiếm xác định ống Wirsung, đặt một catheter nhỏ trong lòng ống và may bằng Vicryl 3- 0 Nối thân tụy với mặt sau dạ dày Thời gian phẫu thuật: nhanh nhất 1giờ và lâu nhất 5giờ Thời gian nằm viện: nhanh nhất 10 ngày và lâu nhất 20 ngày Sử dụng Sandostatin sau mổ: 02 bệnh nhân; một ca dùng 4 ngày và một ca dùng 7 ngày Kết quả xuất viện: 10 bệnh nhân lành hoàn toàn chỉ có 02 bệnh nhân có nhiễm ê1t mổ Không có trường hợp nào bị xì dò miệng nối hoặc dịch tụy
SUMMARY
PANCREATIC INJURY AT THE NECK OF PANCREAS: 12 CASE REPORT AT THE LE
LOI HOSPITAL, VUNG TAU (1999 – 2003)
Nguyen Phi Ngo et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 3 * 2004: 53 – 56
From 9/1999 to 11/2003 we have performed 11 case of pancreatic injury and 1 case of pancreatic stab wound at the neck of pancreas at the LeLoi hospital, VungTau
We have sutured the head of pancreas at all cases after dissection For the body of pancreas, we try to find out the pancreatic duct to put in a small catheter, and suture the pancreatic surface by vicryl 3.0 Pancreatogastrostomy was performed Operation time was from 1 to 5 hours Hospital stay was from 10 to 20 days Postoperative sandostatin used iin 02 patients (one case used 4 days, other used 7 days) All patients have discharged with good result Onlyy 2 cases have incisional infection There was no case of anastomotic leakage
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Chấn thương và vết thương đứt rời tụy tạng tại
eo tụy (bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên) khá
hiếm gặp, tiên lượng nặng, tỷ lệ dò tụy cao, chấn
đoán thường gặp nhiều khó khăn và điều trị loại chấn
thương này còn có nhiều tranh luận
- Từ ngày 16 tháng 9 năm 1999 đến ngày 13
tháng 11 năm 2003 chúng tôi đã có 11 trường hợp
chấn thương và 01 trường hợp vết thương đứt rời tụy
tạng tại eo tụyD9
MỤC TIÊU
- Một vài nhận xét về tình hình chấn thương, các phương pháp chẩn đoán
- Phương pháp điều trị ở một cơ sở còn rất nhiều thiếu thốn các phương tiện
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Hồi cứu tất cả các trường hợp chấn thương, vết thương đứt rời tụy tạng tại eo tụy được điều trị tại bệnh viện Lê Lợi
* Bệnh viện Lê Lợi
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
Địa Chỉ KẾT
QUẢTT
Năm
sinh Giới Vũng tàu Ngoài VT Ngày vào viện
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1962
1972
1979
1972
1978
1971
1979
1984
1977
1985
1983
1986
Nam
nt
nt
nt
nt
nt
nt
nt
nt
nt
nt
nt
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
16 / 9 /1999
14 / 4/ 2000
18 /11 /2000
1 / 2 / 2001
17 / 2 / 2001
10 / 6 2002
22 / 8 / 2002
2 / 11 / 2002
21 / 11 / 2002
30 / 6 / 2003
2 / 8 / 2003
13 / 11 / 2003
- Nguyên nhân gây chấn thương: đụng dập
trực tiếp như do đánh trực tiếp, tay lái xe honda đụng
vào thượng vị
- Lý do và tình trạng vào viện:
Tình trạng vào viện
TT LDVV
<100
100-120
>120 <90 90-110 120-140 >140
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tnsh
Tnlt
Tnsh
Tnsh
Tnsh
Tnlt
Tnlt
Tnsh
Tnlđ
Tnlđ
Tnlt
Tnsh
72
80
88
94
84
86
80
60
90
88
100
120
80/50 80/40
60/30 90/70
100/70 110/70 110/70 110/70
120/80 120/70 120/80 130/60
- Chẩn đoán trước mổ:
- Thời gian vào viện đến khi được chẩn đoán
trong chấn thương:
TT Từ TN đến Vào viện Từ Nhập viện đến Ch Mổ
1
2
3
4
5
6
7
2 giờ
7 giờ
45 ph
3 ngày
20 ph
1giờ 10 ph
30 ph
30 phút 13giờ 20 ph
35 ph
30
59 ph
50 ph 48giờ (sau cố định ng/vi)
TT Từ TN đến Vào viện Từ Nhập viện đến Ch Mổ
8
9
10
11
12
1 ngày
40 ph
2 giờ
35 ph
30 ph
1 giờ 15 ph
1 giờ
64 giờ
50 ph
1 giờ
Nhanh nhất 30 phút (vỡ tạng đặc) và chậm nhất
64 giờ
- Phương tiện chính trong chẩn đoán: Siêu âm, các phương tiện khác như X-quang, Xét nghiệm không cho giá trị gợi ý đặc biệt
- Tổn thương phối hợp:
Tổn thương tụy tạng đơn thuần: 08 ca
Đa chấn thương: 04 ca (1đa vết thương)
- Phương pháp điều trị:
Tất cả các trường hợp chúng tôi đều may lại phần đầu tụy sau khi cắt lọc Còn phần thân tụy chúng tôi cố gắng tìm kiếm xác định ống Wirsung, đặt một catheter nhỏ trong lòng ống, cắt lọc mô dập nát, cầm máu mặt cắt bằng đốt điện hoặc may bằng Vicryl 3- 0; Mở dạ dày mặt sau thân vị, cầm máu; thả nổi phần thân tụy vào trong lòng dạ dày và đính thành dạ dày một lớp với bao và nhu mô tụy
- Thời gian phẫu thuật: Nhanh nhất 1giờ và lâu nhất 5giờ (trên bệnh nhân vết thương hoành,dạ dày, gan, tụy)
- Truyền máu: 01 bệnh nhân
- Biến chứng sau mổ: 02 ca nhiễm trùng vết mổ
- Thời gian nằm viện: Nhanh nhất 10 ngày và lâu nhất 20 ngày
- Sử dụng Sandostatin sau mổ: 02 bệnh nhân; một ca dùng 4 ngày và một ca dùng 7 ngày
- Kết quả xuất viện: 10 bệnh nhân lành hoàn toàn chỉ có 02 bệnh nhân có nhiễm trùng vét mổ và một bệnh nhân lành hoàn toàn sau 5 ngày điều trị thêm; một bệnh nhân xuất viện trong tình trạng vết mổ mọc mô hạt đỏ;
- Không có trường hợp nào bị xì dò miệng nối hoặc dịch tụy
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học
BÀN LUẬN
- Chấn thương và vết thương tụy tạng khá
hiếm gặp, chỉ chiếm 1,4% trong chấn thương, vết
thương bụng; Trong đó tổn thương tụy do vết thương
là 70% và chấn thương là 30%
- Trường hợp tổn thương tụy tạng đầu tiên
được mô tả ở một bệnh nhân nữ tử vong do tai nạn
giao thông năm 1827 ở Anh quốc
- Ở Việt Nam trong 9 năm 1964 - 1972 Gs
Nguyễn Đức Ninh chỉ gặp 3 trường hợp chấn thương
tụy
- Chấn thương, vết thương đứt rời tụy tạng tại
eo tụy bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên (Lucas
III) tại bệnh viện chúng tôi khá nhiều? Ở Bệnh viện
Việt Đức từ năm 1993 - 1998 có 4 ca đứt rời tụy bên
phải tĩnh mạch cửa, ở bệnh viện Phú Thọ từ 1996 -
2000 có 1 ca
- Chấn thương tụy thường gặp ở tuổi lao động
tất cả bệnh nhân chúng tôi đều tuổi từ 17 đến 37 tuổi
và chủ yếu là do tai nạn giao thông và tai nạn sinh
hoạt (đánh lộn)
- Bệnh nhân vào viện đa số rất sớm ngay sau
tai nạn # 30phút, chỉ có 2 ca vào viện sau 24 giờ
- Đa số bệnh nhân đều có tình trạng mạch
huyết áp ổn (8ca/12), điểm đau chủ yếu ngay thượng
vị tại vị trí chấn thương trực tiếp
- Chẩn đoán chấn thương tụy thường khó
Chủ yếu dựa vào bệnh sử, cơ chế chấn thương, khám
xét lâm sàng và mổ thám sát Triệu chứng khá trung
thành là đau thượng vị, âm ruột giảm Trong 12 ca
của chúng tôi chỉ có 5 ca chẩn đoán chấn thương tụy
tạng trong đó 2 ca chẩn đoán trễ
- Phương tiện chẩn đoán của chúng tôi chỉ có
siêu âm và kết quả siêu âm lần I chẩn đoán chấn
thương tụy tạng chỉ có 3 ca, 3ca chẩn đoán được
trong lần siêu âm thứ 2, 4ca siêu âm có dịch trong ổ
bụng còn 1 ca siêu âm kết quả âm tính và sau lần
siêu âm thứ 3 mới phát hiện chấn thương tụy, 1ca
không siêu âm vì vết thương thấu ngực bụng Chúng
tôi không có CT- Scan đây là một phương tiện chẩn
đoán rất tốt trong chấn thương tụy tạng
- Các phương tiện khác như X Quang không cho giá trị đặc biệt Còn xét nghiệm Amylase theo các báo cáo khác có giá trị sau 3giờ nhưng ở chúng tôi chưa được sử dụng thường quy và khi siêu âm cho kết quả nghi ngờ thì chúng tôi cho mổ ngay
- Có 2 bệnh nhân chẩn đoán chậm một do gãy hở 2 xương cẳng chân được cố định ngoài sau gần 48 giờ bệnh nhân mới được phát hiện đau bụng mặc dù ban đầu siêu âm đã có dịch ổ bụng và một bệnh nhân vào viện được chẩn đoán chấn thương hạ sườn phải dù siêu âm chẩn đoán chấn thương tụy nhưng các bác sĩ vẫn cho chỉ định theo dõi đến 64 giờ sau mới được mổ khi có dấu hiệu đề kháng thành bụng
- Trong điều trị chúng tôi đóng đầu tụy mũi chữ U như của Lucas và của bệnh viện Việt Đức nhưng còn phần thân tụy chúng tôi không dùng hỗng tràng đưa lên nối mà chúng tôi mở dạ dày và thả vào trong dạ dày giống như của Bs Hồ Nam Bv Bình Dân trong phẫu thuật Whipple cải tiến (tỷ lệ xì, dò là 16,6%) trong ung thư
- Chúng tôi nghĩ rằng nếu chúng ta đưa hỗng tràng lên nối vào thân tụy theo kiểu Roux and Y thì chúng ta có tất cả 3 miệng nối và khá chật chội khi thao tác còn sử dụng dạ dày để thả phần thân tuỵ vào thì dạ dày nằm sát tụy nên chỉ giải phóng thêm một chút ở thân tụy việc di chuyển thả nổi thân tụy vào dạ dày rất dễ dàng Mặt khác nếu thả nổi tụy vào dạ dày chúng ta bớt được một miệng nối và như vậy tiên lượng bục miệng nối sẽ giảm cộng với dịch dạ dày có độ PH toan hơn hỗng tràng sẽ bất hoạt được men tụy tạng và như vậy sẽ giảm được xì dò? Thời gian phẫu thuật cũng sẽ ngắn hơn Kết quả chúng tôi không gặp ca nào bục miệng nối hoặc dò dịch tụy
- Chỉ có một ca phải truyền máu trong mổ, có lẽ may mắn chúng tôi gặp số bệnh nhân chấn thương tụy đơn thuần cao
- Sau mổ ngày thứ 7 chúng tôi thường cho bệnh nhân chụp dạ dày cản quang kiểm tra phần thân tụy và xem có dấu hiệu xì dò không nhưng kết quả thường không thấy phần tụy thả nổi trong dạ dày
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
do các Bs X -quang chỉ chụp 2 phim và không chụp
khi hết thuốc trong dạ dày, không ghi nhận xì dò khi
chụp phim
- Chúng tôi chỉ dùng Sandostatin trong 2
trường hợp và kết quả cũng không tốt hơn không
dùng?
- Chúng tôi nuôi ăn đường tĩnh mạch đến
ngày thứ 5 sau mổ và cắt chỉ vào ngày thứ 8
KẾT LUẬN
- Chấn thương tụy còn là một loại chấn
thương khó chẩn đoán
- Số lượng chấn thương tụy tăng lên từng năm
cùng với sự phát triển của các phương tiện giao thông
do đó cần có sự cảnh giác và chuẩn bị tốt các phương
tiện nhằm phát hiện và điều trị kịp thời các loại chấn
thương này
- Phương pháp điều trị mà chúng tôi áp dụng
khá đơn giản và có thể thực hiện được ở mọi cơ sở có
phòng mổ tuy nhiên với kinh nghiệm còn non kém
chúng tôi rất mong sẽ được sự đóng góp của các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm giúp chúng tôi tự tin hơn trong chẩn đoán và điều trị cho người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
đường mật thấp bằng phẫu thuật Whipple cải tiến tại
Bv Bình Dân 1980 - 1995
2 Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Minh Hải& - So sánh nối tụy - dạ dày và tụy - hỗng tràng trong phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy- Hội nghị khoa học Bình Dân lần thứ 11
3 Tạ Kim Sơn, Phùng Ngọc Tuấn& - Nhận xét chấn thương tá tụy trong 4 năm 1996 - 2000 tại Bv Phú Thọ
- Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần thứ 12
trong 6 năm 1993 - 1998 tại Bv Việt Đức - Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần thứ 11
Hội nghị KHKT Bình Dân lần thứ 11
for traumatic rupture of the pancreas – INT J SURG SCI 1999; 6: 126 – 131
8 SCHWARTZ – Principle of Surgery – abdominal trauma P193 – 212