Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: Tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1TRONG CÁC PHẪU THUẬT CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN TẬN GỐC
VÀ CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC
‐ KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Đào Quang Oánh*, Nguyễn Hữu Toàn**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư tiền liệt tuyến (TLT) và ung thư bàng quang (BQ) là 2 bệnh lý ác tính hàng đầu
trên hệ tiết niệu ở nam giới được nhập viện tại khoa Niệu BV Bình Dân. Phẫu thuật triệt căn (cắt TLT tận gốc và cắt BQ tận gốc) thường được thực hiện đối với giai đoạn còn khu trú. Tạo hình thay thế bàng quang
là chọn lựa khi cắt bàng quang.Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Tiểu không kiểm soát
và rối loạn cương sau mổ là 2 vấn đề chính cần giải quyết. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần giảm những biến chứng trên.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân
sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương.
Đối tượng và phương pháp: Phẫu thuật có bảo tồn bó mạch‐thần kinh được thực hiện trên những TH ung
thư TLT và ung thư BQ giai đoạn T1‐2. Chức năng cương được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau mổ 6 tháng. Ghi nhận riêng và so sánh sự phục hồi đối với bảo tồn 1 bên và 2 bên.
Kết quả: Tổng cộng có 31 TH (14 TH cắt TLT và 17 TH cắt BQ) bảo tồn bó mạch thần kinh gồm 6 TH
(19,4%) bảo tồn 1 bên và 25 TH (80,6%) bảo tồn 2 bên. Chức năng kiểm soát đi tiểu sau cắt TLT: 12 TH (85,7%) không rối loạn và 2 TH (14,3%) rối loạn đi tiểu độ 1. Chức năng kiểm soát đi tiểu sau cắt BQ: 15 TH (88,2%) tốt, 2 TH (11,8%) trung bình. Chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt TLT: 11 TH (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 3 TH (21,4%) phục hồi trung bình. Chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt BQ: 10
TH (58,8%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 7 TH (41,2%) phục hồi trung bình và xấu.
Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng cương sau mổ. Bảo tồn 2 bên hiệu quả hơn bảo tồn một bên.
Từ khóa: cắt tiền liệt tuyến tận gốc, cắt bàng quang tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh.
ABSTRACT
NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL PROSTATECTOMY AND RADICAL
CYSTECTOMY: PRELIMINARY RESULTS IN BINH DAN HOSPITAL
Dao Quang Oanh, Nguyen Huu Toan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 670 ‐ 678
Introduction: Prostate and bladder cancer are the two leading malignancies of the urinary system in
hospitalized patients in Binh Dan Hospital. Radical surgery is usually done for the localized stages. Bladder replacement is the choice after cystectomy. Nowadays, treatment is focused on quality of life. Urinary incontinence and erectile dysfunction after surgery are two main problems to be solved. Neuro‐vascular
* Khoa Niệu B, BV Bình Dân ** Khoa Ngoại Tiết Niệu , BV Đa khoa TP Cần Thơ
Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh ĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com
Trang 2Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after
surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction.
Patients and methods: Neuro‐vascular bundles preservation were performed in radical surgery of localized
prostate and bladder cancer (stage T1‐2). Erectile function were evaluated and compared before and after surgery. The urinary continence and erectile function gradually recovered after 6 months. We notice the difference between unilateral and bilateral nerve preservation.
Results: In total, 31 cases of nerve preservation including 6 cases (19.4%) of unilateral preservation and
25 cases (80.6%) of bilateral preservation. Urinary continence after radical prostatectomy: 12 cases (85.7%)
of complete continence and 2 cases (14.3%) of incontinence grade 1. After radical cystectomy: 15 cases (88.2%) good, 2 cases (11.8%) average results Sexual function after radical prostatectomy: 11 cases (78.6%) good and fairly good, 3 cases (21.4%) average results. After radical cystectomy: 10 cases (58.8%) good and fairly good, 7 cases (41.2%), average and bad results.
Conclusions: Neuro‐vascular bundles preservation contribute to the recovery of urinary continence and
erectile function after surgery. Bilateral is more effective than unilateral preservation.
Keywords: radical prostatectomy, radical cystectomy, nerve‐sparing.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hai bệnh lý ung thư hàng đầu của hệ tiết
niệu trên nam giới là ung thư tiền liệt tuyến
(TLT) và ung thư bàng quang (BQ). Phẫu thuật
thường là phương thức điều trị được chọn lựa
cho: (1) ung thư TLT ở giai đoạn khu trú và bệnh
nhân có triển vọng sống trên 10 năm, (2) ung thư
BQ xâm lấn cơ, biệt hóa kém hoặc có kèm bướu
dẹt CIS (Carcinoma In Situ).
Tại Bệnh viện Bình Dân, số lượng bệnh nhân
mới bị ung thư TLT và ung thư BQ tiếp nhận
mỗi năm thường xuyên luôn ở trên con số 100
trường hợp/ năm cho mỗi loại ung thư.
Để nâng cao hiệu quả của phẫu thuật, quan
điểm mới đặt ra hai vấn đề liên quan đến chất
lượng sống sau mổ là: tiểu không kiểm soát và
đời sống tình dục (chủ yếu là rối loạn cương
(RLC). Mục đích của kỹ thuật bảo tồn bó mạch
thần kinh là để giải quyết hai vấn đề trên. Kỹ
thuật bảo tồn thần kinh được áp dụng đầu tiên
trong cắt tiền liệt tuyến tận gốc, sau này kỹ thuật
này được triển khai trong cắt bàng quang tận
gốc và tạo hình bàng quang thay thế.
Hiện nay trong các công trình nghiên cứu về
cắt tiền liệt tuyến tận gốc (mổ mở cũng như nội
soi) tại BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐
thần kinh vẫn chưa được triển khai một cách
thường qui. Tương tự như vậy, phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang cũng chưa áp dụng phổ biến kỹ thuật này nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương (có so sánh trước và sau mổ).
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
‐ Tất cả bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến và ung thư bàng quang có chỉ định cắt tận gốc (ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn T1, T2; ung thư bàng quang giai đoạn T1, T2 và có chỉ định tạo hình bàng quang thay thế) có chức năng cương đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm trở lên (không RLC hoặc chỉ RLC nhẹ).
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Bệnh nhân bị RLC từ trung bình nhẹ đến nặng: có tổng số điểm IIEF‐5 từ 16 điểm trở xuống.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả, có can thiệp lâm sàng và không có nhóm chứng.
Trang 3‐ Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân
‐ Đời sống tình dục của bệnh nhân (tổng số
điểm IIEF‐5)
‐ Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân
để xác định bệnh nhân có thể chịu đựng được
cuộc phẫu thuật.
Ghi nhận trong lúc phẫu thuật
‐ Bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên hoặc 2
bên. Phẫu thuật viên sẽ đánh giá về kích thước,
vị trí và giai đoạn bướu để tiến hành phẫu thuật
bảo tồn 1 hoặc 2 bên.
Chức năng kiểm soát nước tiểu.
Đối với cắt tiền liệt tuyến tận gốc: bệnh nhân
có rối loạn đi tiểu hay không? Nếu có rối loạn thì
dựa trên số tã giấy phải thay mỗi ngày, có 3 mức
độ rối loạn đi tiểu (11).
thay từ 1 đến 2 tã
giấy thay từ 3 đến 4 tã giấy nhiều hơn 4 tã giấy
Đối với cắt bàng quang tận gốc và tạo hình
bằng ruột: phân làm 3 mức độ: tốt, trung bình,
xấu (5). Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ.
Kiểm soát được hoàn
toàn ban ngày, thỉnh
thoảng không được
ban đêm
Ban ngày có lúc không kiểm soát được, ban đêm không được
Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm
Chức năng tình dục
Áp dụng bảng câu hỏi quốc tế về chức
năng tình dục (IIEF‐5) (15) để đánh giá chức
năng cương của bệnh nhân trước và sau khi
phẫu thuật. Loại trừ nếu như bệnh nhân thuộc
nhóm rối loạn cương nặng, trung bình, trung
bình nhẹ. Mức độ RLC được xếp theo tổng số
điểm IIEF‐5
RLC nặng RLC trung bình RLC trung bình nhẹ RLC nhẹ Không RLC
5 – 7 điểm 8 – 11
điểm
12 – 16 điểm
17 – 21 điểm
22 – 25 điểm
So sánh khả năng cương trước và sau khi
phẫu thuật. Phân làm 4 mức độ: tốt, khá, trung
bình, xấu. Kết quả được đánh giá 6 tháng sau
mổ.
Giữ nguyên hoặc tốt hơn
Giảm một bậc
Giảm hai bậc (trừ RLC trung bình nhẹ)
Giảm nhiều hơn
Xử lí số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê và phần mềm
xử lí số liệu SPSS phiên bản 18.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Số liệu chung
Cắt tiền liệt tuyến tận gốc
14 bệnh nhân
Biểu đồ 1: Phân phối tuổi của bệnh nhân cắt TLT
tận gốc
Bệnh nhân trẻ tuổi nhất: 45 tuổi, lớn tuổi nhất: 72 tuổi
Tuổi trung bình = 66,3 ± 7,5 tuổi
Số lượng bệnh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50
‐ 70 tuổi
Cắt BQ tận gốc tạo hình bàng quang thay thế
17 bệnh nhân
Biểu đồ 2: Phân phối tuổi bệnh nhân cắt BQ tận gốc.
Bệnh nhân trẻ tuổi nhất: 40 tuổi, lớn tuổi nhất: 72 tuổi.
Tuổi trung bình = 50,06 ± 10,7 tuổi.
Trang 4‐ 70 tuổi.
Chức năng tình dục trước phẫu thuật
Bảng 1: Chức năng tình dục trước phẫu thuật cắt
TLT tận gốc (theo độ tuổi)
Chức năng
tình dục
Tuổi bệnh nhân
Tỉ lệ (%)
< 50 tuổi 50 – 70 tuổi > 70 tuổi
Bảng 2: Chức năng tình dục trước phẫu thuật cắt
BQ tận gốc (theo độ tuổi)
Chức năng
tình dục
Tuổi bệnh nhân
Tỉ lệ (%)
< 50 tuổi 50 – 70 tuổi > 70 tuổi
Kết quả bảo tồn bó mạch thần kinh đạt
được
Bảng 3: Số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn
Trong 31 trường hợp được phẫu thuật bảo
tồn bó mạch thần kinh có 6 trường hợp (19,4%)
bảo tồn được 1 bên, 25 trường hợp (80,6%) bảo
tồn được 2 bên. Trong đó: Nhóm cắt tiền liệt
tuyến tận gốc có 3 trường hợp được bảo tồn bó
mạch thần kinh 1 bên (21,4%), có 11 trường hợp
bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên (78,6%). Nhóm
cắt bàng quang tận gốc tạo hình bằng ruột có 3
trường hợp bảo tồn 1 bên (17,6%), có 14 trường
hợp bảo tồn 2 bên (82,4%).
Kết quả chất lượng cuộc sống sau phẫu
thuật
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc
2 trường hợp rối loạn đi tiểu độ 1 xuất hiện ở
bệnh nhân > 70 tuổi được phẫu thuật bảo tồn bó
mạch thần kinh 1 bên.
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức
năng đi tiểu và số bên bó mạch thần kinh được
bảo tồn bằng phép kiểm Fisherʹs (p = 0,033 <
0,05), ta thấy có mối liên hệ giữa chức năng đi tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn.
Bảng 4: Chức năng đi tiểu sau khi cắt TLT tận gốc
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Số bó mạch thần
kinh được bảo tồn Tỉ lệ (%)
Không rối loạn đi tiểu 11 1 85,7%
Rối loạn đi tiểu độ 1 0 2 14,3%
Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân sẽ kiểm soát nước tiểu tốt hơn khi bảo tồn được 2 bên bó mạch thần kinh so với bảo tồn được 1 bên.
Sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo hình thay thế
Bảng 5: Chức năng kiểm soát nước tiểu sau khi cắt
BQ tận gốc.
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Số bó mạch thần kinh được
(%)
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức năng kiểm soát nước tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn trong khi phẫu thuật bằng phép kiểm Fisherʹs (p = 0,022 < 0,05), ta thấy có mối liên hệ giữa chức năng kiểm soát nước tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn.
Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân sẽ kiểm soát nước tiểu tốt hơn khi bảo tồn được 2 bên bó mạch thần kinh so với bảo tồn được 1 bên.
Chức năng tình dục sau phẫu thuật
‐ Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc
Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình sau phẫu thuật của nhóm cắt TLT tận gốc = 18,21 ± 4,1 điểm.
Dùng phép kiểm T để so sánh tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước và sau phẫu thuật. Kết quả sự khác biệt về tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước và sau phẫu thuật là 3,214 điểm với khoảng tin cậy 95% là 1,532 điểm đến 4,897 điểm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t13 = 4,128, p < 0,001).
Dùng kiểm định Wilcoxon để kiểm định sự thay đổi tổng số điểm IIEF‐5 trước và sau phẫu
Trang 5trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (Z =
‐ 2,949, p < 0,05).
Bảng 6: Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật
cắt TLT tận gốc (số TH (%))
Không RLC
8 (57,2%)
Không RLC = 4 (28,6%) Tốt
RLC nhẹ = 4 (28,6%) Khá
RLC nhẹ
6 (42,8%)
RLC nhẹ = 3 (21,4%) Tốt RLC trung bình = 3
Chúng tôi nhận thấy có 11/14 bệnh nhân
(78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, có
3/14 bệnh nhân (21,4%) phục hồi chức năng
cương trung bình. 3 bệnh nhân này phục hồi
không tốt vì bệnh nhân chỉ được bảo tồn bó
mạch thần kinh 1 bên và lớn tuổi (> 70 tuổi).
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức
năng cương và số bó mạch thần kinh được bảo
tồn bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,001
< 0,05), thấy có mối liên hệ với nhau. Những
bệnh nhân được bảo tồn bó mạch thần kinh 2
bên thì phục hồi chức năng cương tốt hơn được
bảo tồn 1 bên.
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức
năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình
phương (p = 0,017 < 0,05), thấy có mối liên hệ với
nhau. Những bệnh nhân có độ tuổi càng nhỏ thì
phục hồi chức năng tình dục rất tốt, những bệnh
nhân lớn tuổi có khả năng phục hồi chậm hơn.
‐ Sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo
hình bằng ruột
Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình sau phẫu
thuật của nhóm cắt BQ = 16,41 ± 6,3 điểm.
Dùng phép kiểm T để so sánh tổng số điểm
IIEF‐5 trung bình trước và sau phẫu thuật.
Kết quả: sự khác biệt về tổng số điểm IIEF‐5
trung bình trước và sau phẫu thuật là 6,235 điểm
với khoảng tin cậy 95% là 4,111 điểm đến 8,359
điểm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t16 =
6,223, p < 0,001).
Dùng kiểm định Wilcoxon để kiểm định sự
thay đổi tổng số điểm IIEF‐5 trước và sau phẫu
thuật .
Kết quả: sự thay đổi tổng số điểm IIEF‐5 trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (Z =
‐ 3,632, p < 0,001).
Bảng 7: Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật
cắt BQ tận gốc (số TH (%))
Không RLC
12 (70,6%)
Không RLC = 7 (41,2%) Tốt
RLC nhẹ = 3 (17,6%) Khá RLC trung bình nhẹ = 1 (5,9%) Trung bình RLC trung bình = 1 (5,9%) Xấu RLC nhẹ
5 (29,4%) RLC trung bình = 5 (29,4%) Trung bình
Kết quả cho thấy có 10/17 bệnh nhân (58,8%) phục hồi chức năng cương tốt và khá. Trong đó
có 7 bệnh nhân (41,2%) phục hồi tốt, 3 bệnh nhân (17,6%) phục hồi khá, 7 bệnh nhân (41,2%) phục hồi trung bình‐xấu. Trong 7 bệnh nhân phục hồi trung bình đến xấu có 3 trường hợp được bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên, 4 bệnh nhân ảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên.
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức năng cương và số bó mạch thần kinh được bảo tồn bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,083
> 0,05), thấy không có mối liên hệ với nhau. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân phục hồi tốt và khá đều được bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên.
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,041 < 0,05), thấy có mối liên hệ với nhau. Những bệnh nhân có độ tuổi càng nhỏ phục hồi chức năng tình dục rất tốt, những bệnh nhân lớn tuổi khả năng phục hồi chậm hơn.
BÀN LUẬN
Rối loạn chức năng kiểm soát nước tiểu và rối loạn chức năng cương là những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc và cắt bàng quang tận gốc.
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc
Bảo tồn bó mạch‐thần kinh có hiệu quả rõ ràng đối với chức năng kiểm soát nước tiểu sau mổ. Những bệnh nhân được bảo tồn bó
Trang 6mạch thần kinh 2 bên kiểm soát nước tiểu tốt
hơn 1 bên. Chúng tôi cũng ghi nhận được
những người có độ tuổi thấp (< 70 tuổi) thì
kiểm soát tốt hơn những trường hợp có độ
tuổi cao hơn (> 70 tuổi).
Bảng 8: Chức năng đi tiểu sau cắt TLT tận gốc.
Tác giả Tỉ lệ không có rối loạn đi tiểu Số bệnh nhân Thời gian theo dõi
Kessler TM (11) 97% 397 24 tháng
Stanford JL (17) 91,6% 1291 18 tháng
Stolzenburg JU (18) 87,9% 200 6 tháng
Catalona WJ (2) 92% 1325 18 tháng
Nghiên cứu này 85,7% 14 6 tháng
Tham khảo nghiên cứu của các tác giả trên,
kết quả không có rối loạn đi tiểu của chúng tôi
có hơi thấp hơn nhưng có thể chấp nhận được vì
số lượng mẫu của chúng tôi còn ít và thời gian
theo dõi còn ngắn. Theo thời gian, với tập luyện,
thì khả năng kiểm soát đi tiểu sẽ cải thiện hơn.
Tác giả có tỷ lệ không rối loạn đi tiểu thấp nhất
(Stolzenburg = 87,5%)(18), có thời gian theo dõi
ngắn (6 tháng) và tỷ lệ này gần với tỷ lệ mà
chúng tôi đạt được.
Chúng tôi nhận thấy khi phẫu thuật bảo
tồn bó mạch thần kinh được 2 bên thì bệnh
nhân sẽ kiểm soát nước tiểu tốt hơn tuy nhiên
vẫn có tác giả như Kessler TM(11) cho thấy ngay
cả khi bảo tồn được cả 2 bên vẫn còn một tỉ lệ
rối loạn đi tiểu.
Sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo
hình bằng ruột
Tương tự như trên, bảo tồn bó mạch‐thần
kinh có hiệu quả rõ ràng đối với chức năng kiểm
soát nước tiểu sau mổ. Những bệnh nhân được
phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên
kiểm soát nước tiểu tốt hơn bảo tồn 1 bên. Độ
tuổi càng thấp (< 70 tuổi) thì kiểm soát nước tiểu
tốt hơn những người có độ tuổi cao (> 70 tuổi).
Bảng 9: Chức năng kiểm soát nước tiểu sau cắt BQ
tận gốc.
Tác giả Tỉ lệ kiểm soát nước tiểu tốt Thời gian theo dõi
Kessler TM (10) 92% 12 tháng
Venn SN (21) 80% 12 tháng
Nghiên cứu này 88,2% 6 tháng
Khi tham khảo các nghiên cứu trên, nhận thấy nhiều tác giả cũng có kết quả tương tự chúng tôi.
Các kết quả trên chỉ có tính chất tham khảo
vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi tác,
kỹ thuật mổ, thời gian theo dõi Điều kiện thực
tế giữa các nghiên cứu là không giống nhau và đặc điểm phân bố bệnh nhân của từng nghiên cứu cũng không tương đồng. Nhưng từ các nghiên cứu này, chúng tôi rút ra một điểm chung là kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần kiểm soát chức năng đi tiểu hiệu quả hơn.
Tình trạng đi tiểu sau mổ còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như cơ thắt vân không bị tổn thương, bảo tồn được tối đa đoạn niệu đạo chức năng(8,19). Hai yếu tố cần chú ý là việc bảo tồn bó mạch thần kinh và tuổi tác. Phần thần kinh quan trọng gồm các nhánh vùng chậu và nhánh thẹn trong có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng đi tiểu sau này(20). Tuy nhiên không chỉ các nhánh thần kinh đến phân bố vận động cho cơ thắt niệu đạo
mà ngay cả các nhánh hướng tâm đến niệu đạo màng cũng quan trọng không kém. Điều này đã được chứng minh trong các trường hợp giảm cảm giác tại niệu đạo màng dễ bị rối loạn đi tiểu sau mổ(9,10).
Khi thao tác tại đám rối Santorini, các nút chỉ cầm máu không nên cột quá xa chỗ nối niệu đạo
và tiền liệt tuyến để tránh tổn thương cơ thắt. Để cầm máu chỗ này chỉ cần 1 mối chỉ cột theo mặt phẳng ngang giữa đám rối tĩnh mạch và niệu đạo, vuông góc với củ mu để cột hết đám rối Santorini nhưng không chạm đến cơ thắt ngoài.
Tỉ lệ phục hồi sau mổ ở những bệnh nhân lớn tuổi thấp. Các nghiên cứu về chức năng cơ thắt của người lớn tuổi, độ dài cơ thắt và áp lực đóng niệu đạo tối đa lúc nghỉ ngơi và trong lúc
co thắt có tự chủ giảm dần theo tuổi. Mặc dù không rõ là các dữ liệu này phản ảnh sự thay đổi bình thường theo tuổi tác hay một bệnh lý đường tiểu dưới đi kèm nhưng tầm quan trọng của tuổi đã được chứng minh bởi tuổi tác có liên
Trang 7quan đến việc giảm phân bố các sợi thần kinh
đến cơ chóp bàng quang(7).
Chức năng tình dục
Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc
Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước mổ là
21,43 ± 2,3 điểm. Sau phẫu thuật tổng số điểm
IIEF‐5 trung bình là 18,21 ± 4,1 điểm. Sự thay đổi
này có ý nghĩa thống kê. 11/14 bệnh nhân
(78,6%) còn có thể cương nhưng chỉ có 7/14
(50%) phục hồi tốt: giữ nguyên khả năng cương
như lúc đầu với tổng số điểm IIEF‐5 trung bình
là 20,86 điểm, 4/14 bệnh nhân (28,6%) phục hồi
chức năng cương khá, 3/14 bệnh nhân (21,4%)
phục hồi chức năng cương trung bình.
Tham khảo các nghiên cứu của các tác giả
khác về chức năng tình dục sau khi phẫu thuật
cắt tiền liệt tuyến tận gốc có bảo tồn bó mạch
thần kinh.
Bảng 9: Tỉ lệ cương sau cắt TLT tận gốc
thuật
Thời gian theo dõi
Catalona WJ (2) 98% 12 tháng
Nghiên cứu này 78,6% 6 tháng
Chúng tôi nhận thấy kết quả nghiên của
chúng tôi thấp hơn với nghiên cứu của các tác
giả trên là vì số lượng mẫu của chúng tôi còn ít
và thời gian theo dõi ngắn. Những bệnh nhân
được bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên và có độ
tuổi thấp thì chức năng tình dục được phục hồi
tốt hơn những bệnh nhân chỉ được bảo tồn 1 bên
và có độ tuổi lớn. Catalona WJ(2), Quinlan DM(14)
và Geary ES(6) cũng có nhận định tương tự.
Các yếu tố như tuổi tác và tình trạng cương
trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả
sau phẫu thuật(4). Nguyên nhân dẫn đến rối loạn
cương là đa dạng, tuy nhiên yếu tố thần kinh
được xem là quan trọng nhất(4).
Ở những người đàn ông trong độ tuổi hoạt
động tình dục, bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên
sẽ đảm bảo chức năng cương đạt tỉ lệ 32 – 86%
và nếu bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên thì tỉ lệ
này là 13 – 56%.
Tuy nhiên, yếu tố mạch máu cũng đóng một vai trò quan trọng. Những người đàn ông lớn tuổi có vấn đề về tim mạch và bên cạnh đó quá trình phẫu thuật cũng có thể ảnh hưởng đến mạch máu nuôi dương vật(13).
Sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc
Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước mổ là 22,6 ± 2,5 điểm. Sau phẫu thuật, tổng số điểm IIEF‐5 trung bình là 16,4 ± 6,3 điểm. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê. 7/17 bệnh nhân (41,2%) được đánh giá là phục hồi tốt. 3/17 bệnh nhân (17,6%) phục hồi chức năng cương khá. Tuy tổng số điểm IIEF‐5 có giảm đi một bậc nhưng những bệnh nhân này vẫn có khả năng giao hợp nhưng giữ cho dương vật được cương cứng cho đến khi giao hợp xong là hơi khó khăn. 7/17 bệnh nhân (41,2%) phục hồi chức năng cương trung bình đến xấu. Tất cả những bệnh nhân phục hồi cương tốt đều được phẫu thuật bảo tồn
bó mạch thần kinh 2 bên.
Walsh PC (22,23,24) là người đầu tiên cho thấy bảo tồn bó mạch thần kinh làm tăng khả năng cương ở những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc sau phẫu thuật, có 9/11 bệnh nhân (chiếm 82%) có khả năng hoạt động tình dục sau 1 năm. Brendler CB(1) báo cáo 27 trong
52 bệnh nhân (52%) cắt bàng quang tiền liệt tuyến có bảo tồn bó mạch thần kinh phục hồi chức năng cương lại được sau 1 năm. Kể từ nghiên cứu đó các tác giả khác đều cho tỉ lệ tương tự về tỉ lệ cương sau cắt bàng quang tận gốc thay đổi từ 42 – 71%(10,21).
Bảng 10: Tỉ lệ cương sau cắt BQ tận gốc
thuật
Thời gian theo dõi
Walsh PC (23)
Marshall FF(12) 71% 12 tháng Brendler CB (1)
Nghiên cứu này 58,8% 6 tháng
Tỉ lệ cương sau phẫu thuật của chúng tôi
có thấp so với một số tác giả nhưng cũng tương đồng với một vài nghiên cứu là do số lượng mẫu của chúng tôi nhỏ và thời gian theo dõi chưa đủ dài.
Trang 8năng tình dục sau phẫu thuật và độ tuổi, nghiên
cứu của chúng tôi ghi nhận có liên quan giữa các
yếu tố này. Những bệnh nhân phục hồi chức
năng tình dục tốt có 5 trong 6 trường hợp nằm ở
độ tuổi < 50 tuổi, còn lại ở độ tuổi 50 – 70 tuổi.
Những bệnh nhân được bảo tồn bó mạch thần
kinh 2 bên thì phục hồi tốt hơn những người
được bảo tồn 1 bên.
Rối loạn cương là biến chứng thường gặp ở
những bệnh nhân có cắt bàng quang tận gốc.
Năm 1982, Walsh PC và Donker PJ (22) cho rằng
rối loạn cương là do tổn thương đám rối thần
kinh chậu, chi phối thần kinh cho thể hang. Dựa
trên điều này, các phẫu thuật tiến hành cắt tiền
liệt tuyến tận gốc và cắt bàng quang ‐ tiền liệt
tuyến tận gốc đều cố gắng tránh tổn thương
thần kinh thể hang này.
Một số ý kiến lại cho rằng kỹ thuật bảo tồn
bó mạch thần kinh sẽ tạo điều kiện bỏ sót ung
thư. Tuy nhiên, Brendler CB (1) chứng minh
rằng tỉ lệ sống 5 năm và tỉ lệ khỏi hẳn là 65 –
70% tương đồng với phẫu thuật cắt bàng quang
‐ tiền liệt tuyến thường qui. Tỉ lệ tái phát tại chỗ
sau 5 năm là 7,5%, cho thấy kỹ thuật này không
ảnh hưởng đến việc kiểm soát ung thư.
Schoenberg MP (16) cho rằng nếu áp dụng cắt
bàng quang ‐ tiền liệt tuyến tận gốc có bảo tồn
bó mạch thần kinh đối với ung thư chưa xâm lấn
thì tỉ lệ sống còn sau 10 năm cho các giai đoạn
được điều trị là 69% và tỉ lệ không tái phát là
94%.
KẾT LUẬN
Chức năng kiểm soát đi tiểu: việc bảo tồn
bó mạch thần kinh có hiệu quả rõ ràng về kiểm
soát đi tiểu và bảo tồn chức năng tình dục.
Những bệnh nhân được bảo tồn bó mạch thần
kinh 2 bên cho tỉ lệ đạt kết quả tốt hơn những
trường hợp bảo tồn được 1 bên. Hiệu quả còn
phụ thuộc vào độ tuổi của bênh nhân: ở những
bệnh nhân có độ tuổi càng trẻ, phục hồi sau
phẫu thuật tốt hơn những bệnh nhân có độ
tuổi lớn hơn mặc dù có thể chỉ bảo tồn được 1
bên bó mạch thần kinh.
Đây mới là kết quả ban đầu của việc triển khai kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh. Để có kết quả thuyết phục cần phải tiến hành một thử nghiệm với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brendler CB, Steinberg GD, Marshall FF, et al (1990), “Local recurrence and survival following nerve‐sparing radical
cystoprostatectomy”, J Urol, 144: 1137‐1140.
2 Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS (1999),
“Potency, continence and complication rates in 1870
consecutive radical retropubic prostatectomies”, J Urol, 162(2):
433‐438.
3 Chang SS, Peterson M, Smith JA Jr (2001), “Intraoperative
nerve stimulation predicts postoperative potency”, Urology, 58(4): 594‐597.
4 Dubbelman YD, Dohle GR, Schroeder FH (2006), “Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: a systematic review of prognostic indicators for a successful
outcome”, Eur Urol, 50: 711‐720.
5 Đào Quang Oánh (2007), “Cắt bàng quang tận gốc và tạo hình
bàng quang bằng ruột”, Y học thực hành, Chuyên đề thận học và
Tiết Niệu học, 631 + 632: 60‐66.
6 Geary ES, Dendinger TE, Freiha FS, Stamey TA (1995),
“Nerve sparing radical prostatectomy: a different view”, J Urol, 154: 145‐149.
7 Gilpin SA, Gilpin CJ, Dixon JS, Gosling JA and Kirby RS (1986), “The effect of age on the autonomic innervation of the
urinary bladder”, BJU, 58: 378‐381.
8 Hautmann RE (2003), “Urinary diversion: ileal conduit to
neobladder”, J Urol, 169: 834‐839.
9 Hugonnet CL, Danuser H, Springer JP and Studer UE (2001),
“Urethral sensitivity and the impact on urinary continence in
patients with an ileal bladder substitute after cystectomy”, J
Urol, 165: 1502‐1509.
10 Kessler TM, Burkhard FC, Studer UE (2004), “Attempted nerve sparing surgery and age have a significant effect on urinary continence and erectile function after radical cystoprostatectomy and ileal orthotopic bladder
substitution”, Eur Urol, 172:1323–1327.
11 Kessler TM, Burkhard FC, Studer UE (2007), “Nerve‐Sparing
Open Radical Retropubic Prostatectomy”, Eur Urol, 51: 90‐97.
12 Marshall FF, Mostwin JL, Radebaugh LC, Walsh PC, Brendler
CB (1991), “Ileocolic neobladder post‐cystectomy: continence
and potency”, J Urol, 145(3): 502‐504.
13 Michl UH, Friedrich MG, Graefen M, Haese A, Heinzer H, Huland H (2006), “Prediction of postoperative sexual function
after nerve sparing radical retropubic prostatectomy”, J Urol,
176: 227‐231.
14 Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC (1991), “Sexual function following radical prostatectomy: influence of
preservation of neurovascular bundles”, J Urol, 145(5): 998‐
1002.
15 Rosen RC, Cappelleri JC, SmithMD, et al (1999),
“Development and evaluation of an abridged, 5‐item version
of the International Index of Erectile Function (IIEF‐5) as a
diagnostic tool for erectile dysfunction”, Int J Impotence Res,
11: 319–326.
Trang 916 Schoenberg MP, Walsh PC, Breazeale DR, et al(1996), “Local
recurrence and survival following nerve sparing radical
cystoprostatectomy for bladder cancer: 10‐yr follow‐up”, J
Urol, 155: 490‐494.
17 Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD, Stephenson
RA, Eley JW, Albertsen PC, Harlan LC, Potosky AL (2000),
“Urinary and sexual function after radical prostatecttomy for
clinically localized prostate cancer”, JAMA, 283(3): 354‐360.
18 Stolzenburg JU, Liatsikos EN, Rabenalt R, Minh D,
Sakelaropoulos G, Horn LC, Truss MC (2006), “Nerve
Sparing Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy–
Effect of Puboprostatic Ligament Preservation on Early
Continence and Positive Margins”. Eur Urol, 49: 103‐112.
19 Studer UE and Zingg EJ (1997), “Ileal orthotopic bladder
substitutes. What we have learned from 12 years’ experience
with 200 patients”, Urol Clin North Am, 24: 781‐795.
20 Turner WH, Danuser H, Moehrle K and Studer UE (1997),
“The effect of nerve sparing cystectomy technique on postoperative continence after orthotopic bladder
substitution”, J Urol, 158: 2118‐2124.
21 Venn SN, Popert RM and Mundy AR (1998), “Nerve sparing cystectomy and substitution cystoplasty in patients of either
sex: limitations and techniques”, BJU, 82: 361‐365.
22 Walsh PC, Donker PJ (1982), “Impotence following radical
prostatectomy: insight into etiology and prevention”, J Urol,
128: 492‐497.
23 Walsh PC, and Mostwin JL (1984), “Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preservation of potency: results
using a new nerve‐sparing technique”, BJU, 56: 694‐697.
24 Walsh PC, Partin AW (2007), “Anatomic radical retropubic
prostatectomy”, Campbell‐Walsh Urology, 9th edition, chapter
97.