Bài giảng Tổng quan về lọc máu liên tục

Nội dung của bài giảng của Ths.BS Trần Thái Tuấn trình bày về lịch sử của lọc máu liên tục, vai trò của lọc máu liên tục, những khái niệm chủ yếu về lọc máu liên tục, hiện tượng khuếch tán, hiện tượng đối lưu, lọc máu hấp phụ và thay huyết tương.

TỔNG QUAN VỀ LỌC

MÁU LIÊN TỤC

Ths.bs Trần Thái Tuấn

LỊCH SỬ

• Khởi đầu chỉ được dành cho BN suy thận

– 1977 Dr.Kramer: CAVH – lọc máu từ ĐM  filter  TM

• Bước ngoặt đáng kể: kỹ thuật và quan niệm

– 1992: CVVH – lọc máu từ TM  bơm  filter  TM

– 1996 - 2006: 11 Hội thảo quốc tế về Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục (Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT)

• Nghiên cứu màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt

• Hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh

 đã làm thay đổi sâu sắc về vai trò của CSMT

Vai trò của lọc máu liên tục

• Hiện nay - dùng cho nhiều nhóm BN khác nhau với những mục tiêu hoàn toàn khác:

– Suy thận cấp (ARF): Australia 90%, Europe 50%, US

>40% BN ICU có ARF được CSMT

– Không có suy thận: ngộ độc, hô hấp, tim mạch, thần kinh, huyết học, tiêu hóa, truyền nhiễm …

• Nhiều BN mắc bệnh hiểm nghèo - thách thức lớn của Y học đã có thêm cơ hội được sống

Những khái niệm chủ

yếu

Lọc máu liên tục là gì ?

• Tập hợp các phương thức điều trị:

– Nhằm lọc bỏ ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh

hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …,

Còn gọi với tên gọi nào khác ?

• Liệu pháp thay thế thận liên tục (Continuous

Renal Replacement Therapy – CRRT)

• Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục (Continuous

Supportive Multiorgan Therapy – CSMT)

• Trả máu về cho BN qua catheter (2 nòng)

• Thực hiện bằng: máy lọc máu liên tục

Hiện tượng khuếch tán -

diffusion

chuyển dịch các chất hòa tan (Solutes) từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn

Thẩm tách máu TM – TM liên tục

(Continuous VenoVenous HemoDialysis – CVVHD)

Danh sách các thuốc đƣợc thải trừ bằng cơ chế khuếch tán

Nhóm thuốc tim

mạch

Acebutolol, Amiodarone , Atenolol, Betaxolol, Bretyllium, Calcium channel blockers, Captopril Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril, Diazoxide, Digoxin, Encainide, Flecainide, Lidocaine, Metoprolol,

Methyldopa, Ouabain, N-acetylprocainamide, Nadolol,

Pindolol, Practolol, Quinidine, Timolol, Sotalol Tocainide,

Nhóm alcohols Ethanol , Ethylene glycol, Isopropanol, Methanol ,

Analgesics/antirheumatics Acetaminophen Acetylsalicylic acid, Colchicine, d-Propoxyphene,

Acetophenetidin, Methylsalicylate, Salicylic acid

chống trầm cảm

Isocarboxazid, MAO inhibitors, Pargylline, Phenelzine, Tranylcypromine, Tricyclics

Siêu lọc liên tục chậm

(Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF)

• Dùng lấy bỏ nước khi có quá tải dịch

• Không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay thế,

Đối lưu - convection

Dòng chẩy nhỏ

Dòng đối lưu nhỏ

Dòng chảy lớn Dòng đối lưu lớn

Siêu lọc máu TM – TM liên tục

CVVH (Continuous Veno – venous Hemofiltration)

(PBP)

Thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục

(Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration – CVVHDF

Mediator Delivery Hypothesis

Giả thiết loại bỏ các chất trung gian

• HVHF dòng siêu lọc cao 3-6 L/h làm tăng dòng bạch huyết 20 – 40 lần

• Dòng bạch huyết sẽ cuốn theo mediator, cytokin , sản phẩm chuyển hóa của TB, những mảnh TB chết và DNA tự do

• Những chất trên sẽ được chuyển hóa, được thải bỏ, được làm sạch tại gan, thận, hệ võng nội mô, quả lọc

Di Carlo, JV & Alexander, SR Int J Artif Organs 2005; 28: 777-786

Vai trò CSMT trong sốc NK

• Lọc sạch máu: lấy bỏ các chất trung gian tiền viêm (proinflammatory mediators) như: LPS, IL1, IL6, IL8, TNFα, PAF…

• Hỗ trợ trong điều trị suy đa cơ quan

• Cân bằng dịch – điện giải – kiềm toan

Chiến lược điều trị sốc NK

Nhiễm trùng, nhiễm độc Đáp ứng viêm hệ

thống SIRS Suy chức năng đa cơ quan

CSMT

Điều trị suy đa cơ quan

Thông khí Truyền dịch Thuốc vận mạch

CSMT

LỌC MÁU HẤP PHỤ

 Để được lấy bỏ bằng phương pháp LMHP, các chất độc phải có khả năng gắn kết với các chất hấp phụ bên trong quả lọc và phải có thể tích phân phối thấp

 Than hoạt có thể lấy bỏ các phân tử có TLPT 1000 –

1500 kDa và có ái lực mạnh hơn đối với các phân tử hòa tan trong nước, nhưng không thể lấy bỏ các phân

tử gắn với protein Ngược lại, resin hiệu quả hơn trong việc lấy bỏ các phân tử gắn với protein và tan trong mỡ

LỌC MÁU HẤP PHỤ

 Tốc độ lấy bỏ các thuốc bằng cơ chế hấp phụ có thể vượt

xa so với TNT Ví dụ: khả năng lấy bỏ theophylline là 99% trong LMHP so với 50% trong TNT

 Quả lọc hấp phụ có thể bão hòa  khả năng lấy bỏ các độc chất sẽ giảm dần trong quá trình điều trị

 Nếu chất độc được loại bỏ như nhau bằng LMHP hoặc TNT, ưu tiên sử dụng TNT vì ít tốn kém, ít BC hơn và có thể sữa chữa được những RLCH hoặc hạ thân nhiệt

 LMHP được ưu tiên hơn: những thuốc tan trong mỡ, glycosides tim, barbiturates và nhóm thuốc ngủ - an thần

Danh sách các thuốc đƣợc thải trừ bằng LMHP

Nhóm barbiturates Amobarbital, butabarbital, hexabarbital, hentobarbital, phenobarbital , quinalbital,

secobarbital, thipental, vinalbital Nhóm thuốc ngủ nonbarbiturate,

an thần, giảm lo âu

Carbromal, chloral hydrate, chlorpromal ( diazepam ), diphenhydramine, ethchlorninyl, glutethamide, meprobamate, methaqualone, methsuximide, methprylon, promazine, promethazine (valproic acid)

Nhóm thuốc tim mạch Digoxin, diltiazem (dysopyramide), flecainide, metoprolol, N-acetylprocainamide,

procainamide, quinidine Nhóm thuốc giảm đau Acetaminophene, acetylsalicylic acid, colchicine, d- propoxyphene

Carbon tetrachloride, ethylene oxide, trichloroethane, xylene

Các tác nhân khác Aminophylline, cimethidine, fluoroacetamide, phencyclidine, phenols,

podophyllin, theophylline

THAY HUYẾT TƯƠNG (TPE)

• Thay huyết tương (TPE) được chấp nhận rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh lý miễn dịch, chuyển hóa và các bệnh

Nguy ên lý TPE

• Lấy ra 1 lượng lớn huyết tương (thường 2-5 L) và thay thế với 1 lượng dịch keo thích hợp

• Các TB máu được tách ra khỏi huyết tương và đưa trở lại cùng dịch thay thế  duy trì thể tích nội mạch

• Dịch thay thế gồm:

– Albumin 4 – 5%

– Dung dịch keo:

• Hydroxy-ethylstarch (HES) 3%, gelatin, dextran

– Huyết tương tươi đông lạnh (FFP)

Tác dụng của TPE

• Thay thế các yếu tố huyết tương bị thiếu hụt:

– Men protease chia cắt YT Von Willebrand (TTP)

• Các YT không đ.hiệu tác động đến hệ thống MD:

– Lấy bỏ các chất trung gian gây viêm

– Cải thiện chức năng của hệ lưới nội mô

– Các yếu tố điều hoà miễn dịch

Chỉ định CSMT

• Chỉ định do thận

• Chỉ định không do thận

Chỉ định do thận

• RRT khi AKI có các biến chứng đe dọa tính mạng (Grade 1A)

– Thiểu niệu hoặc vô niệu

– Quá tải dịch không đáp ứng lợi tiểu

– Tăng K + >6.5 mEq/L or tăng nhanh

– HC ure huyết cao:

• Viêm màng ngoài tim

• Bệnh lý não or suy giảm ý thức không giải thích được

– Toan chuyển hóa pH < 7.1

– Ngộ độc rượu hoặc một vài loại thuốc

• RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy thận (Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL

Palevski PM Renal replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury (acute renal failure) in adults:

Indications, timing, and dialysis dose UptoDate 19.3

Khi nào làm CRRT cho các chỉ định “không do

thận”

– Truyền các chế phẩm của máu

• Giảm đáp ứng viêm toàn thân

– MOFS, ARDS, Sepsis, bỏng, viêm tụy cấp, sau ngưng tim

• Cân bằng điện giải, kiềm toan

– Suy tim ứ đọng, SIRS

– Tình trạng dị hóa

• Loại bỏ chất cản quang

• Ngộ độc cấp

Chỉ định CSMT cho

Severe sepsis và Septic shock

• Tiến hành “sớm ” và ngừng lọc “trễ ”

• Lọc sớm trong vòng 24 giờ đầu

• CSMT sớm, đẳng thể tích trong vòng 12-24 giờ đầu khi

có hoặc không có suy thận (EIHF - early isovolaemic haemofiltration)

• CRRT tốc độ siêu lọc cao nên bắt đầu ngay khi HĐ

Chống chỉ định CSMT Xuất huyết não

Rối loạn đông máu nặng

Ngưng CSMT

• Trong chỉ định “không do thận”:

– Ngưng CSMT khi lý do làm CSMT đã được giải quyết phần lớn – Trong Sepsis, multiorgan failure syndrome (MOFS):

• Khi đã ngưng được vận mạch, huyết động ổn

• Khi chức năng thận đã phục hồi

• Nếu huyết động đã ổn mà chức năng thận chưa hồi phục thì có thể chuyển sang SLEDD, IHD

Ngưng CSMT

• Trong chỉ định “do thận”:

– Khi chức năng thận đã phục hồi

– Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi thể tích nước tiểu > 30mL/h

< 12mL/ph Tiếp tục SMT

12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng

> 20 mL/ph Ngưng SMT

Tồn tại

• Lọc máu liên tục tại VN hiện nay vẫn chưa phát triển mạnh như mong ước:

– Thống nhất trong tổ chức thực hiện?

– Chi phí – hiệu quả ?

– Kỹ thuật còn quá mới – phức tạp ?

– Y học chứng cớ ?

Những giải pháp

• Phối hợp đào tạo và hỗ trợ giữa hai chuyên

ngành HSCC&CĐ với thận học

• Phối hợp thực hiện nghiên cứu đa trung tâm

• Hy vọng cái tâm và tầm của các nhà quản lý !?

Xin tr©n träng c¶m ¬n !