Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm năm 2009. Đối tượng là tất cả bệnh nhân có chỉ định cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong 6 tháng đầu năm 2009. Thu thập số liệu bằng bảng câu hỏi soạn sẵn liên quan đến các yếu tố: Nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 2009
Lê Anh Phương*
TÓM TẮT
Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi hiện nay là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp cắt tử cung cổ điển
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản bệnh viện Nhân Dân Gia
Định trong 6 tháng đầu năm năm 2009
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu Đối tượng là tất cả bệnh nhân có chỉ định cắt tử cung bằng phẫu
thuật nội soi trong 6 tháng đầu năm 2009 Thu thập số liệu bằng bảng câu hỏi soạn sẵn liên quan đến các yếu tố: nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật Sử dụng phần mềm SPSS 11.0 để xử lý và mô
tả kết quả.
Kết quả: Tổng cộng có 27 bệnh nhân cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi Tuổi trung bình của đối
tượng nghiên cứu là 50±8,2 (nhỏ nhất 33 và lớn nhất 71) Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt tử cung 92,6% Thời gian phẫu thuật trung bình là 2,58±0,8 giờ (ngắn nhất 1 giờ, dài nhất 4 giờ) Đường kính trước sau trung bình của tử cung qua siêu âm trước khi mổ là 49,2±22,4 cm 2 bệnh lý chẩn đoán sau mổ thường gặp nhất là: u xơ tử cung (37%) và u nang buồng trứng (33,3%) Thời gian nằm viện trung bình 5,4±2,9 ngày Tai biến trong phẫu thuật là 7,4%, sau phẫu thuật là 3,7%
Kết luận: Cần huấn luyện thêm về chuyên môn để hạ thấp hơn nữa các tai biến trong phẫu thuật, từ đó
có thể áp dụng phương pháp phẫu thuật này mang lại lợi ích cho bệnh nhân
Từ khóa: nội soi cắt tử cung
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL IN 2009 HOSPITAL
Le Anh Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 6 – 2009: 248 - 252
Recently, laparoscopic hysterectomy gets more advantages than the classical ones in Ob-Gyn surgery
Objective: Reporting the laparoscopic hysterectomy at Obstetric department of Nhan Dan Gia Dinh
Hospital in 2009.
Methods: Prospective study Recruited subjects are patients with the indication of laparoscopic
hysterectomy during 6 months in the year 2009 Prepared questionnaire is used to collect information including demographic factors, medical history, clinical signs, ultrasound parametters, hospitalization duration, antibiotics use, accidents happen during operation and post operation Statistical software SPPS 11.0 is used for data processing
Results: Totally, 27 patients had laparoscopic hysterectomy performed The mean age is appromiately
50 ± 8.2 (33.71) The successful rate is 92.6% with mean surgical duration of 2.58±0.8 hours The mean DAP of uterus is 49.2±22.4 cm in ultrasound examination Two common diseases involved in these patients are myoma and ovarian mass with percentage of 37.0% and 33.3%, respectively The average of
*Khoa Sản- Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
Đị a chỉ liên lạc: BS Lê Anh Phương ĐT: 0903.729.429 Email: aphuong@hcm.vnn.vn
Trang 2hospitalization period is 5.4 ± 2.9 days 7.4% and 3.7% of complications happens during operation and in post operation, respectively
Conclusion: More technique training to avoid complications during surgery period and effective
application of this procedure bring more benefits to patients
Keywords: Laparoscopic hysterectomy operation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua
ngã nội soi hiện nay đang được áp dụng rộng rãi
không những ở bệnh viện tuyến chuyên khoa
sản mà còn ở bệnh viện tỉnh(3) với ưu điểm về
mặt chuyên môn như: phẫu trường rõ, dễ thám
sát âm đạo và trực tràng, có khả năng hút rửa
cục máu đông và cầm máu tốt Về phía bệnh
nhân tránh được đau vết mổ, giảm thời gian
nằm viện, hồi phục và giảm tỉ lệ nhiễm trùng
cũng như biến chứng tắc ruột(7) Tuy nhiên, để áp
dụng có hiệu quả phương pháp này cần phải có
trang thiết bị máy móc cần thiết và bác sĩ phẫu
thuật được huấn luyện chu đáo(6) Bệnh viện
Nhân Dân Gia Định đã bắt đầu triển khai mổ cắt
tử cung qua nội soi đầu năm 2009 Chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung trong 6
tháng vừa qua
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu
Đối tượng
Tất cả các bệnh nhân nhập viện Nhân Dân
Gia Định có chỉ định cắt tử cung bằng phẫu
thuật nội soi trong 6 tháng đầu năm 2009 và
không có chống chỉ định đối với phẫu thuật này
Chỉ định phẫu thuật
- U xơ tử cung to, u xơ tử cung có biến chứng
(đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép)
- Ung thư hoặc tổn thương tăng sinh biểu mô
cổ tử cung
- Khối u buồng trứng ở phụ nữ lớn tuổi
- Rong kinh, rong huyết điều trị nội thất bại
Chống chỉ định phẫu thuật
- Viêm phúc mạc, dò ruột, dính ruột, tắc ruột Bệnh nhân được khám và thực hiện xét nghiệm tiền phẫu
Kỹ thuật
Nội soi cắt tử cung trong cân Các bước thực hiện bao gồm:
- Chuẩn bị bệnh nhân, đặt dụng cụ đẩy tử cung
- Đặt trocart
- Kẹp, đốt và cắt:
+ Dây chằng tròn + Bó mạch thắt lưng-buồng trứng + Vòi trứng (tùy theo trường hợp) + Dây chằng tử cung-cùng
+ Bó mạch tử cung + Cân cổ tử cung + Động mạch âm đạo
- Mở vòm âm đạo, lấy tử cung qua ngã âm đạo và đóng mỏm cắt
- Đặt dẫn lưu và đóng các lỗ Trocart
Một bảng câu hỏi soạn sẵn để ghi nhận các yếu tố khảo sát trong nghiên cứu bao gồm: nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật Tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật được định nghĩa dựa vào tổng số ca cắt tử cung qua ngã nội soi mà không cần sử dụng phương pháp can thiệp khác trên tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu
Cộng tác viên tham gia nghiên cứu được huấn luyện để thống nhất về cách thu thập số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống
kê SPSS 11.0 để trình bày kết quả nghiên cứu
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng cộng có 27 trường hợp đưa vào nghiên
cứu để phân tích kết quả Có 2 trường hợp
(7,4%) chuyển qua phẫu thuật ngã bụng: (TH1)
mặt tử cung đoạn eo dính vào mặt trước trực
tràng và gặp khó khăn trong việc gỡ dính, (TH2)
tổn thương mạch máu ở thành bụng Như vậy, tỉ
lệ thành công của phương pháp phẫu thuật
trong nghiên cứu chúng tôi là 92,6%
2 nhóm tuổi được chỉ định phẫu thuật nhiều
nhất là 40-49 và 50-59 90% đối tượng nghiên cứu
sống ở thành phố, chỉ một số ít sống ở tỉnh 7,4%
đối tượng độc thân chưa lập gia đình (Bảng 1)
Bảng 1: Đặc điểm nhân khẩu học:
40-49 11 40,7 50-59 10 37,0
Tu ổ i
Tỉnh 3 11,1
N i c ư ng ụ
Thành phố 24 88,9
Số con trung bình của các phụ nữ lập gia đình là 2,3 con Sinh ít nhất 1 con và nhiều nhất
là 5 con Các triệu chứng thường gặp khi khám lâm sàng là rối loạn kinh nguyệt, đau bụng và chèn ép (Bảng 2)
37% khám lâm sàng tử cung to với kích thước tử cung trung bình tương đương thai 10,8±2,5 tuần (Bảng 2)
Kết quả siêu âm đường kính trước sau tử cung 49,2±22,4 mm 29,6% có nhân xơ với đường kính 52,2±15,7mm U buồng trứng xuất hiện với
tỉ lệ 37% với kích thước trung bình 46,6±16,6 mm (Bảng 2)
Tỉ lệ thiếu máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu khá cao 48,1% có chỉ số Hb<12g/dL Chẩn đoán trước mổ thường gặp nhất là u xơ tử cung
và u buồng trứng Các bệnh lý khác như rối loạn kinh nguyệt, ung thư cổ tử cung, tại chỗ, cổ tử cung phì đại hiếm gặp hơn (Bảng 2)
Bảng 2: Tiền sử sản phụ khoa và các đặc điểm tiền phẫu
T ỉ l ệ % (Nh ỏ nh ấ t; l ớ n nh ấ t)
Khám lâm sàng
Kích thước tử cung (tuần thai) 10,8±2,5 6;14 Đường kính tử cung trước sau (mm) (49,2±22,4) (17;102) Nội mạc tử cung (mm) (6,6±3,6) (2;15)
Kích thước UBT (mm (46,6±16,6) (26;86)
ph ẫ u thu ậ
Trang 4Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình là 2,3±1,3 giờ 7,4% cĩ tai biến trong mổ và 3,7% cĩ tai biến sau mổ Chẩn đốn trước và sau mổ gần như phù hợp Thời gian nằm viện trung bình 5,4±2,9 ngày
Bảng 3 Các đặc điểm hậu phẫu
Y ế u t ố
S ố l ượ ng (Trung
T ỉ l % (Nh ỏ nh ấ t;
l ớ n nh ấ t)
Thời gian phẫu thuật (giờ) (2,3±1,3) (1;5)
Tử cung to 10 37,0
U buồng trứng 10 37
U xơ tử cung 9 33
Cổ tử cung phì đại 3 11
U lạc NMTC 1 3
Tăng sinh NMTC 1 3 Rong kinh, cường kinh 1 3 Ung thư CTC tại chỗ 1 3
Chẩn đốn lâm sàng sau phẫu thuật
U buồng trứng 10 37 Tổn thương mạch máu 1 3,7 Tai biến
trong phẫu thuật Dính trực tràng-eo TC 1 3,7 Tai biến
sau phẫu thuật
Viêm phúc mạc do thủng
Thời gian nằm viện (ngày) (5,4±2,9) (3;18)
Sử dụng kháng sinh 17 63,0
BÀN LUẬN
Nhân khẩu học
Các đối tượng tham gia nghiên cứu cĩ tuổi tập trung chủ yếu từ 40-59 Kết quả này cũng gần như phù hợp với BV Từ Dũ 20-60, Huế 33-58 và Quảng Nam 40-53 tuổi(1,2,3) Đa số đã lập gia đình và sinh con Phần lớn bệnh nhân nằm trong nhĩm trung niên trở lên hoặc chấm dứt tuổi sinh sản Chỉ định cắt tử cung ở nhĩm tuổi này nhiều là điều hiển nhiên
Các đặc điểm trước mổ
Chẩn đốn trước mổ cũng gần giống nhau so với nghiên cứu khác thực hiện ở Việt Nam 2 nhĩm bệnh lý gặp nhiều nhất là u xơ tử cung và nhĩm u nang buồng trứng ở người lớn tuổi(7) Các nhĩm bệnh lý này đều thuộc chỉ định cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi Cĩ đến 48,1% co biểu hiện thiếu máu > 20% co biểu hiện rối loạn kinh nguyệt Điều này chứng tỏ u xơ tử cung thuộc nhĩm cĩ biến chứng thuộc nhĩm chỉ định mổ
Các đặc điểm sau phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu chúng tơi là 2,3±1,3 giờ so với các nơi khác thực hiện: Từ Dũ (50-80 phút), Huế (60-130 phút), Quảng Nam (90-240 phút)(1,2,3) Như vậy thời gian thực hiện phẫu thuật của chúng tơi hơi kéo dài Cĩ nhiều khả năng xảy ra: (1) mức độ phức tạp của trường hợp phẫu thuật, (2) tai biến xảy ra trong mổ, (3) tay nghề phẫu
Trang 5bụng cho thấy ngoài nhu cầu về trang thiết bị, nhu cầu huấn luyện về kỹ thuật chiếm đến 50%(6)
Tai biến trong phẫu thuật ở nghiên cứu chúng tôi xuất hiện với tỉ lệ 7,4% So với các bệnh viện khác thì tai biến trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện khá cao Vấn đề này cần lưu ý kỹ thuật thực hiện và số liệu cần đúc kết trên số lượng mẫu lớn hơn để có con số chính xác hơn Tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật ở các BV khác gần như không có(1,2,3)
Tỉ lệ các tai biến sau phẫu thuật xuất hiện ở các nơi khác thấp hơn: BV Từ Dũ (0,81%),
BV Trung Ương Huế (2,2%), Quảng Ngãi 7% chủ yếu là nhiễm trùng mỏm cắt hoặc xuất huyết nội(1,3, 4)
Tỉ lệ chuyển qua mở bụng trong nghiên cứu chúng tôi là 7,4% Ở bệnh viện Quảng Ngãi
là 2,4% Một nghiên cứu khác thực hiện ở Pháp với tỉ lệ chuyển qua mở bụng là 6,7% (21 trường hợp)(5) Tóm lại, so sánh số liệu với các nghiên cứu còn tùy thuộc vào cỡ mẫu
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu chúng tôi là 5,4±2,9 ngày Kết quả gần giống như các tác giả Việt Nam khác(4) Tỉ lệ sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi là 63%
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt tử cung là phương pháp mới được ứng dụng ở BV Nhân Dân Gia Định trong thời gian gần đây Với những ưu điểm đã được nhiều y văn trên thế giới công nhận: giảm tai biến, giảm đau, giảm thời gian nằm viện, có tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên để
áp dụng được phương pháp này với hiệu quả cao cần tập trung đào tạo nâng cao tay nghề chuyên môn, đầu tư trang thiết bị đúng mức
TÀI LIỆU THAM KHẢO
viện Trung Ương Huế Báo cáo tại Đại hội thành lập Hội Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam Tháng 02 năm 2006
Đại hội thành lập Hội Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam Tháng 02 năm 2006
Nam Tháng 09 năm 2001, số 2, trang 29-32
HCM Tập 12 Phụ bản 4, trang 368-371
benign pathologies: results of a French multicentre study Hum Reprod 14(10) 2464-2470
laparoscopic surgery in educational facilities in Japan Tohoku J Exp Med 193(3) 175-180