Nội dung của bài viết trình bày về vấn đề gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn và hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống, đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine.
Trang 1HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE KẾT HỢP SUFENTANIL VÀ MORPHINE CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI
PHỤC HỒI THÀNH BẸN
Võ Nguyên Hồng Phúc*, Nguyễn Cao Cương**
TÓM TẮT
Mở đầu: Gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn (TEP) được xem như là cung cấp thêm
một lựa chọn về phương pháp vô cảm cho phẫu thuật viên và bệnh nhân Thêm morphine vào hỗn hợp thuốc gây
tê tủy sống, chúng tôi muốn biết hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống có thêm morphine như thế nào đối với phẫu thuật TEP
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống với
bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: 67 bệnh nhân nam được gây tê tủy sống (33 bằng bupivacaine –
sufentanil và 34 bằng bupivacaine – sufentanil – morphine) cho phẫu thuật phục hồi thành bẹn nội soi bằng phương pháp TEP tại ba bệnh viện ở thành phố Cần Thơ
Kết quả: Nhóm 1 và 2 đạt hiệu quả gây tê tương tự nhau: đạt mức tê cao nhất là T6, phù hợp cho bơm CO 2
vào khoang trước phúc mạc, thời gian duy trì mức tê T10 kéo dài 120,9 ± 33,6 phút, phù hợp với thời gian phẫu thuật Hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm 2 tốt hơn so với nhóm 1: thời gian VAS ≤ 3 kéo dài 20,8 giờ so với
10,2 giờ, tỉ lệ bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau sau mổ cũng giảm, đạt mức 15% so với 64%
Kết luận: Gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine phù hợp cho phẫu thuật TEP,
giúp giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân sau mổ
Từ khoá: gây tê tuỷ sống với Bupivacine, Sufentanil và Morphine, phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng
ABSTRACT
ADDING SUFENTANIL AND MORPHINE INTO INTRATHECAL BUPIVACAINE
FOR TOTAL EXTRAPERITONEAL PREPERITONEAL REPAIR
Vo Nguyen Hong Phuc, Nguyen Cao Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 382 ‐ 386
Background: Spinal anesthesia for TEP has been offering a new choice both for surgeons and patients The
main purpose of adding morphine into the “spinal cocktail” is to know how this method works on TEP
Objectives: Evaluating effections of spinal bupivacaine with sufentanil and morphine during TEP and
post‐operating pain management
Method: 67 male patients were given spinal anesthesia (33 with bupivacaine – sufentanil and 34 with
bupivacaine – sufentanil – morphine) for TEP at three hospitals in Cantho City
Results: Group 1 and 2 both had good results in giving effective anesthesia for the operation: highest block
level is T6 and time of T10 bloking is 120.9± 33.6 minutes Group 2 had better post‐operating pain relief than group 1: VAS ≤ 3 in 20.8 vs 10.2 hours, only 15% of patients asked for IV pain killers (vs 64% of group 1)
Conclusion: Spinal anesthesia with bupivacaine adding sufentanil and morphine is a good choice for TEP,
* Bộ môn GMHS – Khoa Y – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ ** Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS. Võ Nguyên Hồng Phúc ĐT: 0902485075 Email: catherinephucvo@yahoo.co.in
Trang 2this method also helps in post‐operating pain management
Keywords: spinal bupivacaine with sufentanil and morphine, TEP
MỞ ĐẦU
Vô cảm cho phẫu thuật nội soi ngoài phúc
mạc là một vấn đề còn rất nhiều tranh cãi.
Những ngày đầu mới ra đời, phẫu thuật nội soi
vùng bụng được thực hiện dưới gây mê toàn
thể, vì sự an toàn cho bệnh nhân và sự dễ dàng
cho phẫu thuật viên. Năm 2011, Hiệp hội Thoát
vị Nội soi Quốc tế (IEHS) đã công bố hướng dẫn
cho phép phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc
phục hồi thành bẹn (TEP) thực hiện dưới gây tê
tuỷ sống như là một lựa chọn(2,4). Việc kết hợp
thuốc tê bupivacaine với fentanyl hoặc
sufentanil và morphine được xem là ưu thế nhất
về khả năng giảm liều thuốc tê, tăng hiệu quả vô
cảm và kéo dài hiệu quả giảm đau sau mổ đến
24 giờ(1,3). Thêm morphine vào hỗn hợp thuốc
gây tê tủy sống, chúng tôi muốn biết hiệu quả
của phương pháp gây tê tủy sống có thêm
morphine như thế nào đối với phẫu thuật TEP.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả gây
tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil
và morphine cho phẫu thuật nội soi phục hồi
thành bẹn”.
Mục tiêu nghiên cứu
‐ Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ của
gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp
sufentanil và morphine.
‐ Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của
gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp
sufentanil và morphine.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm
chứng.
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân nam được phẫu thuật phục
hồi thành bẹn nội soi bằng phương pháp TEP tại
bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, bệnh
viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và bệnh viện
Trường Đại học Y dược Cần Thơ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân nam, có chỉ định TEP, ASA I, II, III.
Tiêu chuẩn loại trừ
Thoát vị bẹn nghẹt, chống chỉ định với gây
tê tủy sống, dị ứng với thuốc tê và opioid.
Cỡ mẫu
67 bệnh nhân, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm.
‐ Nhóm 1: Tê tủy sống với hỗn hợp 11 mg bupivacaine 0,5% + 5 mcg sufentanil.
‐ Nhóm 2: Tê tủy sống với 11 mg bupivacaine 0,5% + 2,5 mcg sufentanil + 100 mcg morphine.
Các theo dõi và đánh giá.
Tác dụng vô cảm trong mổ
Ghi nhận mức phong bế cao nhất.
Ghi nhận thời gian từ lúc kết thúc tiêm thuốc vào khoang dưới nhện đến lúc phong bế cảm giác mức T10, T6.
Ghi nhận thời gian duy trì tê T10.
Đánh giá hiệu quả gây tê tốt, hoặc cần thêm thuốc, hoặc phải chuyển sang gây mê.
Tác dụng giảm đau sau mổ
Theo dõi điểm đau sau mổ theo VAS, trong
24 giờ đầu.
Ghi nhận thời gian VAS = 0.
Ghi nhận thời gian VAS ≤ 3.
Ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân cần thuốc giảm đau sau mổ.
Các ghi nhận khác
Thay đổi huyết động: huyết áp, mạch Thay đổi hô hấp: SpO 2
Các tác dụng không mong muốn khác: An thần, buồn nôn và nôn, ngứa, bí tiểu, lạnh run, đau đầu, đau lưng.
Mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên.
Trang 3Từ tháng 07/2012 đến tháng 07/2013, chúng
tôi tiến hành gây tê tủy sống trên 67 bệnh nhân
mổ thoát vị bẹn nội soi. Bệnh nhân được chia
thành hai nhóm ngẫu nhiên gồm 33 bệnh nhân
được gây tê bằng bupivacaine và sufentanil
(nhóm 1); 34 bệnh nhân được gây tê bằng
bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine
(nhóm 1). Chúng tôi có được kết quả như sau:
Các bệnh nhân thuộc nhóm 1 và nhóm 2
được lựa chọn là bệnh nhân nam. Trên thực tế,
các bệnh nhân nữ vẫn có thoát vị bẹn (thoát vị
môi lớn), nhưng số lượng không đáng kể. Hơn
nữa, có sự khác biệt về ngưỡng đau tùy theo
giới. Do đó, để dễ dàng theo dõi, đánh giá mức
độ đau, trong giới hạn của nghiên cứu, chúng tôi
chỉ chọn các bệnh nhân nam. Ở 2 nhóm bệnh
nhân, có sự tương đồng về tuổi, chiều cao, BMI,
và phân bố ASA I – III. Từ đó thấy rằng các bệnh
nhân được phân bố vào 2 nhóm một cách ngẫu
nhiên đã có sự tương đồng, giúp cho sự khảo sát
kết quả được khách quan, không bị sai lệch bởi
đặc điểm tuổi tác hay tình trạng sức khỏe.
Bảng 1 Tuổi, chiều cao và BMI
n = 33 n = 34 Tuổi (năm) 50,6 ± 22,1*
(18 – 90)†
52,3 ± 21,8 (22 – 85) 0,749 Chiều cao (cm) 164,2 ± 6,6 166,6 ± 5,6
0,100 (150 – 175) (152 – 178)
BMI 21,24 ± 2,47
(14,7 – 29,6)
21,50 ± 2,98 (15,5 – 29,4) 0,704
* Trung bình ± độ lệch chuẩn † Giá trị tối thiểu – giá trị
đối đa
Sau nghiên cứu, chúng tôi thấy trên 80% các
bệnh nhân cả 2 nhóm đều đạt mức tê T6. Mức tê
này phù hợp cho phẫu thuật bơm CO2 ngoài
phúc mạc, không gây khó chịu cho bệnh nhân.
Nhóm bệnh nhân 2 có 18% (6 bệnh nhân) chỉ đạt
mức T10, tuy nhiên kết quả cho thấy khi bơm
CO2 chậm với áp lực thấp thì bệnh nhân vẫn
chấp nhận, không cảm thấy khó chịu. Sự khác
biệt này có thể do 2 nguyên nhân. Một là mặc dù
lượng bupivacaine ở 2 nhóm là như nhau (11
mg), tuy nhiên nhóm 1 được thêm 5 mcg sufentanil, trong khi đó nhóm 2 thêm 2,5 mcg sufentanil. Rất có thể do giảm liều sufentanil nên
ở nhóm can thiệp mức tê không đạt được như nhóm chứng. Thống kê cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa, và mẫu nghiên cứu cũng không lớn, nên rất cần nghiên cứu thêm. Nguyên nhân thứ hai có thể do nhóm 2 có pha thêm 100 mcg morphine, morphine này có thể ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc tê.
Chúng tôi thấy rằng thời gian cần chờ để đạt T10 và T6 ở nhóm 2 lần lượt là 3,8 phút và 5,1 phút. Thời gian này không khác biệt so với nhóm 1 (lần lượt là 2,6 phút và 4,4 phút). Với thời gian tiềm phục ngắn khoảng 3‐5 phút như kết quả chúng tôi đạt được, ta thấy rằng morphine không làm ảnh hưởng đến thời gian tiềm phục của thuốc tê có thêm sufentanil. Rất
có thể điều này được che lấp bởi thời gian tiềm phục ngắn của sufentanil. Quan trọng nhất, với thời gian tiềm phục ngắn, việc gây tê tủy sống với hỗn hợp bupivacaine – sufentanil – morphine không hề làm kéo dài thời gian chờ đợi của phẫu thuật viên.
Với liều lượng thuốc tê và opioid sử dụng để gây tê tủy sống, thời gian duy trì mức tê T10 là 129,9 (nhóm 1) và 120,9 (nhóm 2). Thời gian này
so với thời gian phẫu thuật ở cả 2 nhóm bệnh nhân đều dài hơn, lần lượt là 59,8 phút (nhóm 1)
và 78,4 phút (nhóm 2). Thời gian phẫu thuật dài nhất ở nhóm 1 là 110 phút, nhóm 2 đến 140 phút. Trong khi thời gian ức chế T10 dài nhất đạt được lần lượt là 169 phút (1) 200 phút (2) (thời gian phẫu thuật này không phân biệt thoát
vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp, một bên hay hai bên). Điều này chứng tỏ phương pháp gây tê tủy sống và liều lượng thuốc nghiên cứu là phù hợp cho phẫu thuật TEP. Kết quả là hiệu quả gây tê tốt ở cả 2 nhóm bệnh nhân là trên 80%, mặc dù nhóm 1 cho thấy tỉ lệ tê tốt cao hơn nhóm 2 (97% so với 82%) nhưng sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Trang 450
100
150
Biểu đồ 1 Thời gian phẫu thuật và thời gian duy trì
mức tê T10
Nhóm 2 có hiệu quả giảm đau sau mổ tốt
hơn nhóm 1 với trung bình VAS ≤ 3 suốt 24 giờ,
trong khi nhóm 1 có VAS > 3 vào giờ thứ 4 sau
mổ. Thời gian đạt VAS = 0 nhóm 2 kéo dài hơn
khoảng 2,5 lần so với nhóm 1 (5,2 giờ so với 1,9
giờ). Từ đó ta thấy rằng morphine tủy sống kéo
dài thời gian VAS = 0 hơn rất nhiều, có thể đến
24 giờ sau mổ, trung bình là 5,2 giờ sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi
không yêu cầu VAS = 0, mà chấp nhận mức VAS
≤ 3. Thời gian VAS ≤ 3 là thời gian bệnh nhân không đau hoặc đau nhẹ, không cần cho thêm thuốc. Thời gian giảm đau hiệu quả trung bình ở nhóm nghiên cứu là 20,8 giờ (0 – 24 giờ), so với nhóm chứng là 10,9 giờ có sự khác biệt rõ. Trên
lý thuyết, morphine tủy sống giúp giảm đau sau
mổ 18 – 24 giờ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nằm trong khoảng lý thuyết, phù hợp với lý thuyết, và tương đồng với các tác giả khác.
Biểu đồ 2 Điểm đau VAS trong 24 giờ sau mổ
Bảng 2 Thời gian VAS ≤ 3
Mục tiêu của chúng tôi khi thêm morphine
vào hỗn hợp tê tủy sống là giảm nhu cầu thuốc
giảm đau sau mổ. Các bệnh nhân ngay khi kết
thúc phẫu thuật được truyền tĩnh mạch thường
quy paracetamol 1g. Sau đó đánh giá điểm đau
VAS trong 24 giờ, nếu > 3 thì cho thêm
paracetamol 1g. Kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy nhóm 2 chỉ có 5 bệnh nhân (15%)
yêu cầu thêm thuốc giảm đau, so với 21 bệnh
nhân (64%) ở nhóm 1. Điều này cho thấy
morphine giảm nhu cầu thêm thuốc giảm đau
sau mổ rất nhiều.
Trong quá trình theo dõi bệnh nhân, chúng
tôi đã ghi nhận và xử trí các tác dụng phụ gặp
phải. Các tác dụng phụ bao gồm trong mổ và
sau mổ. Trong mổ, chúng tôi gặp phải chủ yếu
là tụt huyết áp và mạch chậm. Sau mổ có vài trường hợp lạnh run và ngứa.
Khi đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên, chúng tôi khảo sát bao gồm cả sự hài lòng về chất lượng cuộc mổ, chất lượng giảm đau sau mổ và các tác dụng phụ của phương pháp vô cảm. Về phía bệnh nhân, 85% bệnh nhân được gây tê với morphine hài lòng về chất lượng cuộc mổ và giảm đau sau mổ. Các bệnh nhân hài lòng vì sự thoải mái suốt cuộc
mổ, không cần phải gây mê, có thể giao tiếp được với phẫu thuật viên. 15% bệnh nhân không hài lòng (5 bệnh nhân) do thấy đau ở cuối cuộc
mổ. Các bệnh nhân này như đã nêu ở trên, vì cuộc mổ kéo dài, nên tác dụng gây tê giảm. Mặc
dù đã được xử trí cho thêm thuốc giảm đau, tuy
Trang 5với cảm giác đau trong mổ. Về phía phẫu thuật
viên, 21% trường hợp không hài lòng do bệnh
nhân bị đau cuối cuộc mổ. Tuy nhiên phần lớn
phẫu thuật viên và bệnh nhân đều hài lòng với
chất lượng giảm đau sau mổ, bệnh nhân không
đau, với VAS 0 – 3 điểm, tạo sự thoải mái cho
người bệnh, người bệnh phối hợp với phẫu
thuật viên để đánh giá khối thoát vị trong lúc
mổ, cũng như đánh giá thành bụng sau đặt
mesh.
KẾT LUẬN
Nhóm bệnh nhân được gây tê với hỗn hợp
bupivacaine + sufentanil + morphine đạt được
hiệu quả gây tê tốt tương đương nhóm
bupivacaine + sufentanil: Đạt mức tê cao nhất là
T6, phù hợp cho bơm CO2 vào khoang trước phúc
mạc; thời gian duy trì mức tê T10 kéo dài 120,9 ±
33,6 phút, phù hợp với thời gian phẫu thuật.
Hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm bệnh
nhân được gây tê bằng bupivacaine kết hợp
sufentanil và morphine tốt hơn so với nhóm
chứng: thời gian giảm đau hiệu quả kéo dài 20,8
± 7,7 giờ, tỉ lệ bệnh nhân cần thêm thuốc giảm
đau sau mổ cũng giảm, đạt mức 15% so với 64%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bernard C (2002), ʺUnderstanding the physiology and
pharmacology of epidural and intrathecal opioidsʺ, Best Practice & Research Clinical Anesthesiology, 16(4), p. 489‐505.
2 Bittner R, et al (2011), ʺGuidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia
[International Endohernia Society (IEHS)]ʺ, Surg Endosc,
25(9), p. 2773‐2843.
3 Horlocker TT, et al (2008), Practice guilines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration, An updated report by the
American Society of Anesthesiologist Task Force on Neuraxial Opioids.
4 Lal P, et al (2007), ʺLaparoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair under epidural anesthesia: a detailed
evaluationʺ, Surg Endosc, 21(4), p. 595‐601.
5 Nguyễn Thế Lộc (2010), ʺNghiên cứu phối hợp buvicaine với morphine (opiphine) hoặc sufentanyl trong gây tê tủy sống
để mổ và giảm đau sau mổ lấy thaiʺ, Tạp chí Thông tin Y Dược,
Bộ Y tế, 8, p. 23‐25.
6 Nguyễn Văn Minh và cs (2006), ʺNghiên cứu tác dụng giảm
đau sau mổ của morphine tủy sống trong mổ lấy thaiʺ, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị gây mê toàn quốc, p. 10‐
16.
7 Phan Anh Tuấn (2008), Đánh giá kết hợp gây tê tủy sống bằng bupivacaine kết hợp với morphine và bupivacaine kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới, Luận văn Thạc sĩ Y khoa.
8 Trần Huỳnh Đào (2012), Đánh giá hiệu quả của phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine trong gây tê tủy sống mổ lấy thai, Luận án chuyên khoa II chuyên ngành Gây mê hồi
sức.
9 Võ Văn Hiển (2008), Đánh giá gây tê tủy sống bằng bupivacaine kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn Thạc sĩ Y khoa.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014