Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá và so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm TVCH được phát hiện ở thời kỳ sơ sinh và thời kỳ ngoài sơ sinh. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1123
SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ
CƠ HOÀNH BẨM SINH Ở TUỔI SƠ SINH VÀ NGOÀI SƠ SINH
Tr ần Thanh Tú*
TÓM TẮT
Nghiên cứu hồi cứu 438 bệnh nhân (BN) (46 thoát vị cơ hoành [ TVCH] sơ sinh và 192
TVCH ngoài sơ sinh) điều trị TVCH lần 1 tại Bệnh viện Nhi TW từ 2001 đến 2012 Kết quả:
tỷ lệ ngạt sau đẻ TVCH sơ sinh (93%) cao hơn TVCH ngoài sơ sinh (24%) Tổn thương trên
X quang của TVCH sơ sinh là mờ phổi bên thoát vị Tổn thương trên X quang TVCH ngoài sơ
sinh làm mờ 2 bên phổi do viêm Chụp lưu thông ruột có hình ảnh thoát vị dạ dày và ruột 57,3%
ở nhóm TVCH sơ sinh và 26,6% TVCH ngoài sơ sinh Tăng áp lực động mạch phổi: 45% BN
TVCH sơ sinh, 3% ở nhóm TVCH ngoài sơ sinh Suy hô hấp, tăng áp lực động mach phổi là
dấu hiệu lâm sàng nổi bật ở nhóm TVCH sơ sinh, TVCH ngoài sơ sinh thường gặp là tình trạng
nhiễm trùng phổi tái diễn
* Từ khóa: Thoát vị c¬ hoành sơ sinh; Thoát vị cơ hoành ngoài s¬ sinh; Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng
Comparison of clinical and laboratory features
of neonatal and post-neonatal congenital
diaphragmatic hernia summary
A retrospective study was carried out on 438 patients, included 246 neonates and 192
post-neonates received treatment of congenital diaphragmatic hernia at National Hospital Pediatrics
from 2001 to 2012 The rate of neonatal patients with congenital diaphragmatic hernia having
postnatal respiratory failure was 93%, higher than postnatal patients with diaphragmatic hernia
(24%) In neonatal patients with congenital diaphragmatic hernia, X-rays showed blurred lung
on the hernia side In postnatal patients, X-rays showed blurred lungs on both two side The
rate of small bowel follow-through for neonatal patients revealing hernia stomach and bowel
loops was 57.3% and 26.6% in postnatal patients 45% of neonatal patients having congenital
diaphragmatic hernia suffered from pulmonary arterial hypertension while the rate was 3% in
postnatal patients Respiratory failure and in pulmonary arterial hypertension are clear -cut
symptoms in neonatal patients Recurrent pulmonary infection most happe ns in postnatal
congenital diaphragmatic hernia patients
* Key words: Neonatal congenital diphatagmatic hernia; Post-congenital diphatagmatic hernia;
Clinical and laboratory features.
* Bệnh viện Nhi TW
Người phản hồi (Corresponding): Trần Thanh Tú (tufr2004@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/03/2014
Ngày bài báo được đăng: 12/03/2014
Trang 2124
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau
bên hay còn gọi là thoát vị qua lỗ
Bochdaleck là sự di chuyển của các tạng
nằm trong ổ bụng như dạ dày, ruột non,
đại tràng, gan, lách… lên trên lồng ngực
Tỷ lệ gặp TVCH bẩm sinh qua lỗ sau bên
là 2,4 trường hợp/10.000 trẻ sơ sinh [1]
Tỷ lệ TVCH bẩm sinh ở thai chết lưu ít
được nghiên cứu Nếu gộp cả TVCH ở
thai chết lưu và trẻ được sinh ra thì tỷ lệ bị
bệnh ở nữ cao hơn nam [2]
Khoảng 80% TVCH xảy ra ở bên trái và
20% ở bên phải, TVCH cả hai bên rất
hiếm gặp [3] TVCH bẩm sinh là bệnh có
từ ngay sau sinh, tuy nhiên trong thực tế
lâm sàng có nhiều trường hợp TVCH bẩm
sinh được chẩn đoán và điều trị ở giai
đoạn ngoài sơ sinh Như vậy, những
trường hợp TVCH được phát hiện trong
giai đoạn sơ sinh và ngoài sơ sinh có
những điểm gì khác biệt?
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm
mục tiêu: Đánh giá và so sánh đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm
TVCH được phát hiện ở thời kỳ sơ sinh và
thời kỳ ngoài sơ sinh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án BN được chẩn đoán
TVCH bẩm sinh (xác định bằng phẫu thuật
hoặc bằng phim chụp ngực và lưu thông
ruột cho BN không phẫu thuật) nhập viện
điều trị
Đối tượng loại trừ: TVCH do chấn
thương, TVCH bẩm sinh tái phát
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu từ 1 - 2001 đến 12
- 2012
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng
nghiên cứu
SINH
TỔNG CỘNG
Giới tính Nam
Nữ
136 (55,3)
110 (44,7)
121 (63,0)
71 (37,0)
257
181 Tổng cộng 246 (100,0) 192 (100,0) 438
Kết quả nghiên cứu trên 438 hồ sơ cho thấy tỷ lệ TVCH sơ sinh là 246/438 (57,6%) Nhóm trẻ 29 ngày đến < 2 tuổi là
142 (33,3%), nhóm trẻ 2 - 5 tuổi chiếm 5% Không có sự khác biệt về tỷ lệ nam
và nữ giữa 2 nhóm sơ sinh và ngoài sơ sinh Không có sự khác biệt giữa nam
và nữ trong BN TVCH Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác về tỷ lệ nam/nữ TVCH [2, 5] Tỷ
lệ trẻ TVCH có cân nặng thấp < 2.500 g chỉ chiếm 15%, không có trẻ nào thấp <
1.800 g Kết quả nghiên cứu này khác với những nghiên cứu trước Nghiên cứu trước đây cho thấy trẻ TVCH thường kèm theo sinh thiếu tháng và cân nặng thấp [1, 6] Có thể giải thích do cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ mang thai
Bảng 2: Một số thông tin tiền sản khoa
của đối tượng nghiên cứu
Tuổi thai Thiếu tháng (< 37 tuần)
Đủ tháng (≥ 37 tuần)
36 (14,8)
207 (85,2)
8 (13,3)
52 (86,7)
Trang 3125
Chẩn đoán TVCH trước
sinh
Có
Không
29 (11,9)
215 (88,1)
1 (1,7)
59 (98,3) Cân nặng khi sinh
< 2,5 kg
≥ 2,5 kg
40 (16,5)
203 (83,5)
9 (15,0)
51 (85,0) Cách thức sinh
Sinh thường
Sinh mổ
190 (78,2%)
53 (21,8%)
58 (96,7%)
2 (3,3%) Ngạt sau đẻ
Có
Không
176 (72,4%)
62 (27,6%)
5 (8,3%)
55 (91,7%)
Dị tật phối hợp
Có
Không/không rõ
29 (11,8)
217 (88,2)
17 (8,9)
175 (91,1) Tổng cộng 243 (100,0) 60 (100,0)
Tiền sử sản khoa được ghi nhận ở 303
trường hợp, không có sự khác biệt về tỷ lệ
sinh non, cân nặng < 2.500 g giữa 2
nhóm TVCH sơ sinh và nhóm TVCH ngoài
sơ sinh Tỷ lệ sinh mổ trong nhóm TVCH
sơ sinh là 21,8% và ngạt sau đẻ trong
nhóm TVCH sơ sinh 72,4%, cao hơn
nhóm TVCH ngoài sơ sinh Không có sự
khác biệt về tỷ lệ dị tật bẩm sinh khác phối
hợp giữa hai nhóm Mặc dù TVCH là bẩm
sinh, tuy nhiên chỉ có khoảng 50% được
phát hịện và điều trị ở giai đoạn sơ sinh
Như vậy, khả năng chẩn đoán sớm
TVCH, nhất là chẩn đoán trước sinh ở
nước ta còn nhiều hạn chế Tỷ lệ chẩn
đoán TVCH trước sinh thấp chiếm khoảng
11% Đây là tỷ lệ rất thấp so với các trung
tâm chẩn đoán trước sinh tiên tiến trên thế
giới [7, 8, 9, 10]
Những trẻ TVCH sơ sinh có tỷ lệ chẩn
đoán trước sinh cao hơn nhóm trẻ TVCH
ngoài sơ sinh Như vậy, đa số BN chỉ
được chẩn đoán sau sinh, do vậy khó lên
kế hoạch cấp cứu hồi sức phù hợp Đây cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Tại các trung tâm tiên tiến trên thế giới, chăm sóc bệnh nhi bị TVCH bẩm sinh bắt đầu ngay từ trước sinh Cố gắng giữ thai đến sát ngày sinh dự kiến, cả mẹ
và thai nhi phải được chuyển đến một trung tâm sơ sinh có đầy đủ các trang thiết bị như máy thở cao tần, khí NO và lọc máu ngoài cơ thể [11]
Bảng 3: Suy hô hấp và can thiệp điều
trị
Can thiệp tại tuyến trước Đặt nội khí quản Thở oxy Không can thiệp hô hấp
127 (51,6)
102 (41,5)
17 (6,9)
3 (1,6)
44 (22,9)
145 (75,5)
Hô hấp khi vào viện
Tự thở Thở oxy Thở máy CMV Thở máy HFO
25 (10,2)
45 (18,3)
144 (58,5)
32 (13,0)
139 (72,4)
44 (22,9)
8 (4,2)
1 (0,5) Khối thoát vị có màng
bọc Khối thoát vị không có màng bọc
64 (26%)
182 (74%)
124 (65%)
68 (35%)
Tổng cộng 246 (100,0) 192(100,0)
93% trẻ TVCH được phát hiện trong thời kỳ sơ sinh có biểu hiện suy hô hấp cần phải can thiệp ngay, trong khi đó nhóm trẻ TVCH phát hiện điều trị giai đoạn ngoài sinh chỉ 24% có biểu hiện suy
hô hấp nhẹ Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật cho thấy, nhóm trẻ TVCH điều trị ở giai đoạn sơ sinh có tỷ lệ suy thở phải
sử dụng máy thở là 58,5%, ở nhóm trẻ TVCH ngoài sơ sinh là 4,2%, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê 51,6% BN TVCH sơ sinh đã phải đặt ống nội khí quản để hỗ trợ hô hấp ở tuyến trước, tỷ lệ này ở trẻ bị TVCH ngoài sơ sinh chỉ là 1,6% Khi nhập viện 71,5% trong nhóm TVCH sơ sinh
Trang 4126
phải thở máy ngay, trong khi đó chỉ có
4,7% BN TCVH ngoài sơ sinh cần phải
thở máy
Bảng 4: Một số đặc điểm cận lâm sàng
trước phẫu thuật
( n = 246)
(n = 192) Chụp X quang phổi
Mờ 2 bên phổi
Mờ toàn bộ bên
trái
Mờ toàn bộ bên
phải
Khác/không có
thông tin
31 (12,6)
137 (55,7)
14 (5,7)
64 (26,1)
69 (36,0)
15 (7,8)
11 (5,7)
97 (50,5)
Chụp transit
Thoát vị dạ dày +
ruột
Thoát vị ruột
Thoátvị dạ dày
Khác/không có
thông tin
141 (57,3)
32 (13,0)
9 (3,7)
64 (26,0)
51 (26,6)
31 (16,1)
24 (12,5)
86 (44,8)
(1) (2) (3)
Dị tật tim bẩm sinh
Có
Không/không có
thông tin
59 (23,8)
187 (76,2)
4 (2,1)
188 (97,9)
Tăng áp lực động
mạch
Không tăng
Tăng nhẹ
Tăng vừa
Tăng nặng
136 (55,3)
41 (16,7)
20 (8,1)
49 (19,9)
188 (97,9)
3 (1,6)
0
1 (0,5)
Trên phim chụp X quang thông thường,
74% trẻ TVCH sơ sinh có biểu hiện bất
thường, cao hơn nhóm trẻ ngoài sơ sinh
(49%)
Chụp lưu thông ruột cho thấy: nhóm trẻ
TVCH sơ sinh, 57,3% thoát vị cả dạ dày
ruột, nhóm TVCH ngoài sơ sinh chỉ có
26,6%
Siêu âm tim: 28,3% trẻ TVCH sơ sinh
có kèm theo phối hợp dị tật tim mạch (xác định bằng siêu âm tim), nhóm trẻ TVCH ngoài sơ sinh 2,1% 44,7% trẻ TVCH sơ sinh có tăng áp lực động mạch phổi, nhóm trẻ TVCH ngoài sơ sinh có 2,1% Mặc dù
> 95% là TVCH bên trái, tuy nhiên chỉ có 57% BN có biểu hiện tổn thương mờ phổi trái, 13% có tổn thương mờ cả hai phổi,
có thể giải thích ngoài hiện tượng tổn thương do chèn ép của khối thoát vị, còn
có tổn thương do hít, hoặc do viêm phối hợp
Trong khi đó, 49% trẻ TVCH ngoài sơ sinh có hình ảnh tổn thương trên X quang, 8% có tổn thương trên X quang mờ phổi trái, 36% tổn thương cả hai phổi, có thể tổn thương viêm kèm theo thường gặp ở nhóm trẻ TVCH ngoài sơ sinh với triệu chứng của viêm phổi tái diễn
Khi chụp lưu thông ruột, 57,3% BN TVCH sơ sinh có hình ảnh thoát vị cả
dạ dày và ruột, trong khi đó chỉ có 26,6%
BN TVCH ngoài sơ sinh có biểu hiện thoát vị
dạ dày và ruột Tỷ lệ thoát vị một tạng: ruột hoặc dạ dày cao hơn trong nhóm trẻ phát hiện TVCH ngoài sơ sinh Tỷ lệ thoát
vị dạ dày và ruột cùng lúc cao hơn ở nhóm tuổi sơ sinh, do tình trạng suy hô hấp của trẻ sớm hơn và nặng hơn sau khi sinh, do phổi và tim bị chèn ép nhiều hơn
Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện
ở 50% trẻ TVCH sơ sinh, trong đó 3% trẻ TVCH ngoài sơ sinh có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi Như vậy, tăng áp lực động mạch phổi là một trong những nguyên nhân làm cho tình trạng bệnh nặng ngay trong giai đoạn sơ sinh, gây suy hô hấp và tuần hoàn khiến BN phải nhập viện sớm
65% TVCH ngoài sơ sinh có màng bọc, 26% TVCH sơ sinh có màng bọc Có thể màng bọc đã ngăn cản các tạng bị chui lên lồng ngực ít hơn, nên phổi ít bị giảm sinh hơn, tim bị chèn ép ít hơn, BN không
Trang 5127
có các biểu hiện lâm sàng ngay sau khi
sinh
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ
dị tật tim phối hợp ở nhóm TVCH sơ sinh
cao hơn nhóm TVCH ngoài sơ sinh
(23,8% so với 2,1%) Như vậy, dị tật tim
phối hợp đã làm biểu hiện bệnh nặng hơn
và xuất hiện sớm hơn
KẾT LUẬN
Thoát vị cơ hoành sơ sinh có biểu hiện
suy hô hấp cao hơn và nặng hơn so với
TVCH ngoài sơ sinh Mức độ suy hô hấp
và thời gian suy hô hấp là dấu hiệu nặng
và tiên lượng xấu TVCH ngoài sơ sinh
thường là thoát vị có màng bọc, tỷ lệ dị tật
tim phối hợp và tỷ lệ tăng áp lực động
mạch phổi ít hơn so với nhóm tuổi sơ
sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Thanh Liêm Chẩn đoán và điều trị
thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên
Y học Thực hành Kỷ yếu Công trình Bảo vệ sức
khỏe trẻ em 1995, tr.212-215
2 Dott MM, Wong LY, Rsmusen SA
Population-bases study of congenital
diaphragmatic hernia: risk factor and survival
in Metropolitant Atlanta, 1968-1999 Birth Defect
Res A Clin Mol teratol 2003, 67, pp.261-267
3 Butler N, Claireaux AE Congenital
diaphragmatic hernia as a cause of perinatal mortality Lancet 1962, 31, pp.659-663
4 Neville H L, Jaksic T, Wilson J M et al Bilateral congenital diaphragmatic hernia J Pediatr
Surg 2003, 38, pp.522-524
5 Edmonds L, Boniface C, Alcock G, et al
Congenital diaphragmatic hernia in Northern
Queensland J Paediatr Child Health 2013, 49
(6), pp.475-479
6 Wilson JM, Lund DP, Lillehei CW et al
Congenital diaphragmatic hernia–a tale of two cities: the Boston experience J Pediatr Surg
1997, 32 (3), pp.401-405
7 Colvin J, Bower C, Dickinson JE et al
Outcome of congenital diaphragmatic hernia: a
population-based study in western Autralia,
Paediatrs 2005, 116, pp.356-363
8 Yang EY, Allmendinger N, Johnson SM
et al Neonatal thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia: selection criteria for successful outcome J Pediatr Surg 2005, 40, pp.1369-1375
9 Kim AC, Bryner BS, Akay B et al
Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates: lessons learned J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009, 19 (4), pp.575-580
10 Gourlay DM, Cassidy LD, Sato TT et al
Beyond feasibility: a comparison of newborns undergoing thoracoscopic and open repair of congenital diaphragmatic hernias J Pediatr Surg 2009, 44 (9), pp.1702-1707