Nội dung bài viết trình bày kỹ thuật phacochop ứng dụng để mổ 49 bệnh nhân bị đục thể thủy tinh tuổi già từ 1.2002 đến 5.2002 tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh. Kết quả khả quan 89,8% bệnh nhân có thị lực sau mổ từ 5/10 trở lên, chỉ có 10,02% bệnh nhân có thị lực 4/10. Tỷ lệ biến chứng thấp, 4,1% rách bao trước trong mổ và 12,2% phù giác mạc độ 1 và phục hồi chỉ trong vài ngày sau mổ.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHACO CHOP
TRÊN PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH TUỔI GIÀ
Nguyễn Xuân Vũ*, Trần Thị Phương Thu**õ
TÓM TẮT
Kỹ thuật phaco chop ứng dụng để mổ 49 bệnh nhân bị đục thể thủy tinh tuổi già từ 1.2002 đến 5.2002 tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh Kết quả khả quan 89,8% bệnh nhân có thị lực sau mổ từ 5/10 trở lên, chỉ có 10,02% bệnh nhân có thị lực 4/10 Tỷ lệ biến chứng thấp, 4,1% rách bao trước trong mổ và 12,2% phù giác mạc độ 1 và phục hồi chỉ trong vài ngày sau mổ
Kỹ thuật này hiệu quả cao đối với đục thể thủy tinh có độ cứng 2 và 3, tỷ lệ biến chứng thấp: không có rách bao trước và phù giác mạc chỉ có 2 trường hợp ở nhân độ 3 Thị lực trung bình sau mổ trên 7/10
Đối với nhân độ 4 hiệu quả kỹ thuật thấp, tỷ lệ biến chứng cao: rách bao trước 2 trường hợp và phù giác mạc 4 trường hợp
EVALUATING RESULTS OF APPLYING PHACO CHOP TECHNIQUE IN SENILE
CATARACT SURGERY
Tran Thi Phuong Thu, Nguyen Xuan Vu * Y Học TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1 *
2003: 25 - 29
Phaco chop technique was used to perform cataract surgery for 49 senile cataract patients from January
2002 to May 2002 at Ho Chi Minh City Eye Hospital
89,8% patients had postoperative visual acuity ≥ 5/10 There were low complication rates, capsulorrhexis tear in 2 cases (4,1%) and postoperation corneal edema in 6 cases (12,2%) the edema was resolved within a few days
This technique showed good results in cases with grade 2 and 3 nuclear hardness There was no cases of capsulorrhexis tear and 2 cases of corneal edema (4,1%) Postoperative visual acuity is 7/10 or better
With hard nulei grade 4, the results was not so good There were 2 capsulorrhexis tear (4,1%) and 4
corneal edema (8,1%)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh là nguyên nhân gây mù hàng
đầu trên thế giới cũng như ở Việt nam Phẫu thuật
đục thể thủy tinh là một phẫu thuật quan trọng và
phổ biến của ngành nhãn khoa.Mục tiêu của phẫu
thuật đục thể thủy tinh là làm sao cho người bệnh
phục hồi và đạt thị lực tối đa và ổn định sớm sau mổ
Ngày nay phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng
phương pháp phaco đã chứng tỏ được ưu thế của
mình là mổ không đau, không cần nằm viện và
phục hồi thị lực nhanh sau mổ
Ở Việt nam phẫu thuật phaco đã được ứng dụng tại Bệnh Viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ năm
1996 Từ đó đến nay đã có những công trình nghiên cứu về phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco của các bác sĩ: Thái Thành Nam(4), Trần Thị Phương Thu(7), Lâm Kim Phụng(5)
Kỹ thuật phaco chop trong phẫu thuật phaco được bác sĩ Kunihiro Nagahara người Nhật giới thiệu năm 1993(3) và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, đặt biệt là ở Châu Á, nơi có nhiều dạng đục thể thủy tinh và đặt biệt là nhân cứng
*Bệnh Viện Mắt, TP Hồ Chí Minh
* *Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Kỹ thuật phaco chop đã được bác sĩ Thái Thành
Nam sử dụng trong nghiên cứu của mình cùng với
các kỹ thuật khác nhưng chưa phân tích sâu về hiệu
quả của kỹ thuật này
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là phân tích
đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật phaco chop trên
phẫu thuật đục thể thủy tinh tuối già ở người Việt
Nam
Mục tiêu chuyên biệt là phân tích ưu khuyết
điểm của kỹ thuật phaco chop khi ứng dụng trên
phẫu thuật đục thể thủy tinh tuổi già ở người Việt
Nam
Theo dõi kết quả sau mổ gồm thị lực và biến
chứng Ghi nhận thời gian phaco tương đương và
phân tích mối tương quan giữa độ cứng nhân và
thời gian phaco
Phân tích mối tương quan biến chứng trong mổ
và sau mổ với độ cứng nhân
Từ các phân tích đưa ra chỉ định cho kỹ thuật
phaco chop
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng
Những bệnh nhân bị đục thể thủy tinh đơn
thuần từ 50 tuổi trở lên nhập viện Khoa Bán công
Bệnh Viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng
1.2002 đến tháng 5.2002 và không có bệnh lý mắt
nào khác
Cỡ mẫu: 49 bệnh nhân
Phương pháp tiến hành
Phương pháp đánh giá nhân thể thủy tinh
đục
Theo cách đánh giá của Bệnh viện mắt TP Hồ
Chí Minh, dựa vào màu sắc nhân, ánh đồng tử, tuổi
bệnh nhân:
Độ I: Aùnh đồng tử hồng, đục dưới bao, dưới 35
tuổi
Độ II: Nhân màu vàng nhạt, đục dưới bao hay
đục nhân ở người dưới 60 tuổi
Độ III: Nhân màu nâu nhạt, ánh đồng tử còn hồng
Độ IV: Nhân màu nâu hoặc đục trắng toàn bộ Độ V: Nhân đen
Khám bệnh nhân tiền phẫu, ghi nhận thị lực và đánh giá độ cứng nhân
Tiến hành phẫu thuật và ghi nhận số liệu trong mổ gồm thời gian phaco biểu hiện trên máy, phần trăm công suất sử dụng và các biến chứng xảy ra lúc mổ
Khám bệnh nhân sau mổ và ghi nhận thị lực và biến chứng sau mổ vào ngày hôm sau, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Window 10.0 và sử dụng các test thống kê chi bình phương và student t
Kỹ thuật phẫu thuật
Phaco chop, nhỏ tê tại chổ 100%
Phẫu thuật viên ngồi phía thái dương bệnh nhân, đặt vành mi, ánh sáng được chỉnh thấp và tăng dần để tránh khó chịu cho bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân luôn mở hai mắt nhìn thẳng vào đèn kính hiển vi phẩu thuật Chọc lổ phụ tại vị trí 3 giờ (đường mổ chính xem như là 12 giờ) bơm chất nhày thay toàn bộ thủy dịch bằng chất nhày Dùng dao 3,2 mm tạo đường hầm giác mạc trong một mặt phẳng tại vị trí 12 giờ Dùng kẹp xé bao liên tục hình tròn đường kính từ 5,5mm – 6 mm Dùng kim cong cỡ 27 bơm nước dưới bao trước để thủy tách nhân ra khỏi bao làm nhân xoay dễ dàng trong bao Đạp bàn đạp phaco ở bước 1 cho nước chảy và đưa đầu phaco vào tiền phòng đồng thời luồn cây chop qua lổ phụ vào tiền phòng Đạp bàn đạp qua bước 2 hút lớp thượng nhân trên bề mặt nhân Luồn cây chop dưới bao trước ở vị trí 6 giờ ra xích đạo nhân giữ ổn định nhân Đặt đầu phaco ở giữa nhân đạp bàn đạp qua bước ba cắm đầu phaco vào nhân Kéo cây chop về phía đầu phaco để cắt nhân, khi cây chop chạm vào đầu phaco thì tách nhẹ cây chop và đầu phaco sang hai bên để tách nhân gãy làm đôi Xoay nửa nhân đến vị trí 6 giờ tiếp tục luồn cây chop ra xích đạo và dùng đầu phaco cắm vào giữa nửa nhân, kéo cây
Trang 3chop để cắt nửa nhân thành 2 mảnh Tiếp tục động
tác xoay hút cắt để chia nhân thành nhiều mảnh
nhỏ rồi dùng phaco để hút các mảnh nhỏ đi Khi
hút các mảnh nhân nhỏ dùng cây chop để nhồi
mảnh nhân vào đầu phaco để nhờ lực hút và tốc độ
dòng chảy cao hút mảnh nhân đi để tiết kiệm năng
lượng phaco
Lớp chất vỏ sẽ được hút đi bằng đầu rửa hút
(IA), sau đó dùng đầu rửa hút đánh bóng bao trước
và bao sau để hạn chế đục bao sau sau mổ
Bơm chất nhày vào tiền phòng và đặt thủy tinh
thể nhân tạo mềm Rửa hút chất nhày bằng đầu rửa
hút Bơm nước tái tạo tiền phòng
Chế độ cài đặt trong khi mổ:
Phaco US 1:
Lực hút: 500 mmHg
Tốc độ dòng chảy:40 ml/phút
Lực phaco: 40%
Pulse: 3 nhịp/giây
Chiều cao chai: 90 cm
Phaco US 2:
Lực hút: 200 mmHg
Tốc độ dòng chảy: 30 ml/phút
Lực phaco: 30%
Pulse: 3 nhịp/phút
Chiều cao chai: 90 cm
Chế độ rửa hút IA 1:
Lực hút: 500 mmHg
Tốc độ dòng chảy:30 ml/phút
Chiều cao chai: 90 cm
Chế độ rửa hút IA 2:
Lực hút: 10 mmHg
Tốc độ dòng chảy:10 ml/ phút
Chiều cao chai: 60 cm
Chế độ phaco US 2 dùng để lấy mảnh nhân cuối
để tránh nguy hiểm cho bao sau và chế độ rửa hút
IA 2 dùng để đánh bóng bao
KẾT QUẢ
Từ 1.2002 đến tháng 5.2002 có 49 bệnh nhân gồm 25 nữ (51%) và 24 nam (49%) được mổ bằng kỹ thuật phaco chop Tuổi thấp nhất là 50, cao nhất là 92, tuổi trung bình là 67,16 ± 10,14
Độ cứng nhân trung bình là 3,16 ± 0,69 nhân cứng độ 3 chiếm 51% (25 ca), nhân độ 4 chiếm 33% (16 ca) và ít nhất là nhân độ 2: 16% (8 ca)
Thị lực trung bình trước mổ 0,061 (đếm ngón tay 3 m) Thị lực trước mổ dưới 1/10 chiếm 69,3%, từ 1/10 đến 3/30 chiếm 30,7%
Thị lực trung bình 3 tháng sau mổ là 0.69 (gần 7/10), có sự khác biệt nhỏ giữa thị lực sau mổ một ngày (0.65) và sau mổ 3 tháng nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,418)
Thời gian phaco tương đương trung bình (EPT) (thời gian phaco sử dụng nhân với % công suất phaco sử dụng và chia cho 100) là 4,02 ± 0,64 giây Có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa EPT và độ cứng nhân, nhân càng cứng thời gian phaco càng dài (r
= + 0,722) và có mối liên quan tỷ lệ nghịch giưã thời gian phaco và thị lực sau mổ (bảng 1)
Biến chứng trong mổ có 2 ca bị rách bao trước (4,1%) xảy ra ở nhân quá cứng, không có rách bao sau hay thoát pha lê thể Sau mổ có 6 ca bị phù giác mạc nhẹ độ 1 và phù giác mạc biến mất trong vài ngày thời gian phaco EPT kéo dài 10,29 ± 3,12 giây và có mối liên quan giưã phù giác mạc – độ cứng nhân - EPT(bảng 2)
Bảng 1: Mối tương quan thời gian phaco EPT với
độ cứng nhân và thị lực sau mổ
Độ cứng nhân Số mắt Ept Thị lực tb sau mổ
Bảng 2: Mối tương quan Biến chứng - Độ cứng
nhân – EPT – Thị lực TB sau mổ:
Biến chứng Độ ii Độ iii Độ iv Ept Thị lực
sau mổ
Không rách bao
8
100%
25
100%
14
87,5%
3,47 ± 0,53 7/10 Rách bao
trước
0
0%
0
0%
2
12,5%
16,92 ± 2,52
4/10
Trang 4Biến chứng Độ ii Độ iii Độ iv Ept Thị lực
sau mổ
Không phù
GM
8
100%
23
92%
12
75%
3,14 ± 0,47 7/10
0%
2
8%
4
25%
10,29 ± 3,12
6/10
BÀN LUẬN
Phương pháp mổ phaco ngày nay là lực chọn
đầu tiên cho phẫu thuật đục thể thủy tinh vì những
lợi điểm rỏ rệt: đường mổ nhỏ, an toàn, nhanh
chóng, không đau và phục hồi và ổn định thị lực
nhanh sau mổ
Kỹ thuật mổ phaco ngày nay chủ yếu sử dụng
càng ít năng lượng phaco để phá nhân càng tốt Đầu
phaco khi hoạt động sinh cả hai nhiệt lượng và vi
bọt khí Nhiệt sinh ra do ma sát giưã các phân tử
bên trong đầu phaco và ma sát giữa đầu phaco và
mô xung quanh Nhiệt sinh ra ở vị trí đường rạch có
thể làm bỏng giác mạc và từ đó gây dò vết mổ, phù
giác mạc, loạn thị do phẫu thuật nghiêm trọng
Năng lượng do vi bọt khí (cavitation) sinh ra ở đầu
phaco tỏa đi mọi hướng làm tổn thương nội mô giác
mạc và gây phù giác mạc(2)
Các kỹ thuật mổ phaco phổ biến ngày nay là các
kỹ thuật “Divide and conquer”, “Phaco chop” và
“phaco stop and chop”…mỗi kỹ thuật đều có ưu
điểm riêng của mình
Gần đây có nhiều nghiên cứu so sánh kỹ thuật
“phaco chop” và “Divide and conquer” về các mặt
thời gian phaco, năng lượng sử dụng, biến chứng
trong mổ, sau mổ và thị lực sau mổ Các nghiên cứu
này cho thấy những ưu thế có ý nghĩa thống kê của
phaco chop về thời gian phaco và năng lượng so với
“Divide and Conquer” và mất tế bào nội mô cũng ít
hơn kỹ thuật phaco chop
Tina Wong trong nghiên cứu của mình cho thấy
thời gian phaco tương đương trung bình ở kỹ thuật
phaco chop thấp hơn hẳn so với kỹ thuật divide and
conquer (0,39 phút so với 0,98 phút)(12) Tuy nhiên
Vaipayee lại thấy không có sự khác biệt giữa phaco
chop và stop and chop về các số liệu trong mổ và
sau mổ (6)
Howard Fine thực hiện kỹ thuật phaco chop với chế độ pulse trên 6 loại máy phaco cho 244 mắt thời gian phaco EPT thay đổi từ 16,36 giây (máy Amo Diplomax) đến 2,65 giây (Máy Sovreign)(1)
Ilan Sebban với kỹ thuật Phaco one chop nucleotomy mổ cho 196 bệnh nhân và có thời gian phaco EPT trung bình là 1,9 giây.(6)
Trong nghiên cứu chúng tôi dùng kỹ thuật phaco chop với năng lượng thấp, dùng tốc độ dòng chảy cao để giúp lấy mảnh nhân giảm sử dụng năng lượng Cùng lúc chúng tôi sử dụng chế độ pulse cắt giảm thời gian phaco 50%, xen kẻ giữa sử dụng phaco và sử dụng rửa hút (khi bàn đạp ở bước 3) để tăng hiệu quả của rửa hút Hơn nữa chúng tôi còn tăng cường lực cơ học khi dùng cây chop nhồi mảnh nhân nhỏ vào đầu phaco và chỉ dùng lực hút cao hút
đi Khi dùng kỹ thuật phaco chop chúng tôi luồn cây chop ra xích đạo trước để giữ ổn định nhân, với nhân được giữ cố định chúng tôi dùng ít năng lượng phaco hơn nhiều để cắm ngập đầu phaco vào nhân
so với trường hợp cắm đầu phaco khi nhân di động (không luồn chop trước) Với các kỹ thuật phối hợp với nhau thời gian phaco EPT của chúng tôi là 4,02 giây, thời gian này thấp hơn rất nhiều so với Tina Wong(8) mặc dù độ cứng nhân của chúng tôi cao, đa số là nhân độ 3 và độ 4
Các tác giả khi mổ phaco chop đều nhận thấy kỹ thuật này khó áp dụng cho nhân mềm(6), tuy nhiên chúng tôi lại thấy ngược lại khi luồn cây chop ra xích đạo trước thì nhân mềm bị cắt dễ dàng ngay cả khi không dùng phaco Đối với nhân độ 2 hầu như chúng tôi không dùng phaco, thời gian phaco EPT là 0,06 giây Ngược lại kỹ thuật này lại cho thấy không có hiệu quả khi nhân quá cứng, ở nhân cứng giữa bao và nhân không có khoảng trống nên khi cố gắng luồn cây chop ra xích đạo thì bao trước dễ bị rách và gây nguy hiểm cho cuộc mổ Chúng tôi nhận thấy với nhân quá cứng nên dùng đầu phaco để cắm vào nhân trước và hút kéo nhân ra tạo khoảng trống giữa bao và nhân để luồn cây chop Chúng tôi không gặp trường hợp rách bao sau nào Có 6 trường hợp bị phù giác mạc nhẹ sau mổ và thị lực thấp hơn những trường hợp không phù
Trang 5nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,293) Và
hầu hết phù giác mạc phục hồi ngay chỉ vài ngày
sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I Howard Fine, Use of power modulations in
phacoemulsification Choo choo chop and flip phacoemulsification, Journal of cataract and refractive
surgery, Volume 27, Number 2, February 2001, 188 –
197
Phù giác mạc (12,2%) và rách bao trước (4,1%)
chủ yếu xảy ra ở nhóm nhân cứng độ 4 khi nhân
quá cứng, bao mỏng, và phải dùng nhiều thời gian
phaco vànăng lượng (xem bảng 2)
phacoemulsification using the Staar Sonic Wave System, Journal of cataract and refractive surgery,
Volume 28, Number 9, September 2002, 1581 – 1584
Tỷ lệ biến chứng của chúng tôi cũng tương tự
như các tác giả: Tina Wong có 9,68% rách bao
trước(8), Howard Fine có 10,65% phù giác mạc(1)
3 Paul S Koch, The Stop and Chop Phacoemulsification,
Ophthalmology Clinics of North America, Saunder Company, Volume8, Number 3, September 1995, 497 -
507
4 Thái Thành Nam, Đánh giá kết quả mổ đục thủy tinh thể bằng kỹ thuật nhũ tương hóa, Luận văn chuyên
khoa cấp 2 chuyên ngành mắt 2000
KẾT LUẬN
Kỹ thuật phaco chop ứng dụng cho mổ đục thể
thủy tinh tuổi già ở người Việt nam cho kết quả tốt
89,8% có thị lực sau mổ 5/10 trở lên Kỹ thuật đặc
biệt có hiệu quả ở nhân cứng độ 2: thời gian phaco
tương đương trung bình (EPT) là 0,06 giây và thị lực
sau mổ là 9/10 và nhân độ 3: thời gian phaco tương
đương trung bình là 2,26 giây và thị lực sau mổ là
7/10 Tuy nhiên đối với nhân cứng độ 4 thì tỏ ra ít
hiệu quả, thời gian phaco tương đương trung bình
8,75 giây và có các biến chứng rách bao trước trong
mổ và phù giác mạc sau mổ
5 Lâm Kim Phụng, Nghiên cứu về tương quan giữa tỷ lệ
mất tế bào nội mô và thời gian nhũ tương hóa thể thủy tinh, Luận văn chuyên khoa cấp 2 chuyên ngành mắt
2000
cataract and refractive surgery, Volume 28, Number 8, August 2002
7 Trần Thị Phương Thu, Lượng giá phẫu thuật phaco
“stop, chop, chop and stuff” trên bệnh nhân đục thủy tinh thể nhân cứng, Tạp chí Y học thực hành, Số 7
(399) 2001, 57 – 60
8 Tina Wong, Phacoemulsification time and power
requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques, Journal of cataract and
refractive surgery, Volume 26, Number 9, September
2000, 1374 – 1378