Nội dung bài viết đề cấp đến: Phẫu thuật hai thì được chỉ định cho lỗ đái lệch thấp thể nặng. Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Chỉ định mổ chữa lỗ đái lệch thấp thể bìu‐đáy chậu bằng phẫu thuật hai thì; trình bày kỹ thuật mổ làm thẳng và chuyển gốc dương vật về vị trí bình thường; trình bày kỹ thuật mổ tạo hình niệu đạo và kết quả.
Trang 1CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT MỔ LỖ ĐÁI LỆCH THẤP BẰNG PHẪU THUẬT HAI THÌ KINH NGHIỆM Ở 42 BỆNH NHÂN
Trần Ngọc Bích*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Phẫu thuật hai thì được chỉ định cho lỗ đái lệch thấp thể nặng. Mục tiêu: Chỉ định mổ chữa lỗ đái
lệch thấp thể bìu‐đáy chậu bằng phẫu thuật hai thì. Trình bày kỹ thuật mổ làm thẳng và chuyển gốc dương vật
về vị trí bình thường. Trình bày kỹ thuật mổ tạo hình niệu đạo và kết quả.
Phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân lỗ đái lệch thấp thể bìu – đáy chậu có gốc dương vật ở thấp hay
dương vật nhỏ. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả. Thời gian: Từ 06/ 2000 tới 10/ 2012. Mổ thì một: Làm thẳng và chuyển gốc dương vật về đúng vị trí bình thường. Mổ thì hai: Tạo niệu đạo.
Kết quả: Trong thời gian từ 06/2000 đến 10/2012, có 42 bệnh nhân được phẫu thuật. Tuổi trung bình thì
một: 5,4 tuổi. Thể bệnh: lỗ đái lệch thấp thể bìu: 26 bệnh nhân, thể đáy chậu: 16 bệnh nhân. Trong đó: Dương vật nhỏ là 4 bệnh nhân, gốc dương vật ở vị trí thấp là 14 bệnh nhân, dương vật nhỏ và gốc dương vật ở vị trí thấp là
24 bệnh nhân. Số bệnh nhân điều trị HCG sau mổ là 27 bệnh nhân, 35 bệnh nhân đã được mổ tạo niệu đạo. Tuổi trung bình là: 6,1 tuổi. Kết quả: Thành công ở 29 bệnh nhân (82,9%), biến chứng (rò, hẹp niệu đạo) ở 6 bệnh nhân (17,1 %). Kết quả trên được theo dõi từ 6 tháng đến 8 năm.
Kết luận: Dị tật lỗ đái lệch thấp chủ yếu được chữa bằng phẫu thuật một thì nhưng nên chỉ định mổ hai thì
khi lỗ đái lệch thấp thể bìu hay đáy chậu mà gốc dương vật ở vị trí thấp, thân dương vật nhỏ và nên mổ thì một
khi bệnh nhân từ 6 ‐ 12 tháng tuổi. Thì hai mổ tạo niệu đạo nên sau thì một ít nhất một năm.
Từ khóa: Lỗ đái lệch thấp.
ABSTRACT
INDICATION AND TECHNIQUE OF HYPOSPADIAS CORRECTION
BY TWO STAGE OPERATION EXPERIENCE ON 42 CASES
Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 164 ‐ 168
Objectives: Two stage operation were indicated for severe hypopadias repair. Objectives: To indicate the
peno‐scrotal hypospadias correction by two stage operation. To present the technique of transposition and straightening of the penis. To present the technique of urethroplasty and the results.
Methods: Patients suffered perineo‐ scrotal hypopadias which the penis was small and in the low position.
Methods: Retrospective, cross – sectional descriptive study. Duration of study: From June 2000 to October 2012
at pediatric surgical department in Viet Duc Hospital. The first stage: transposition and straightening of the
Results: 42 patients. Average age of the first stage: 5.4 years old. Hypospadias type: perineal hypospadias in
16 patients, scrotal hypospadias in 26 patients. Among them, the penis was small and in the right position in 4 patients, the penis was in the low position in 14 patients, the penis was small and in the low position in 24 patients. Treatment HCG in 27 patients. Urethroplasty was performed in 34 patients, average age: 6.1 years old. Results of urethrolasty in 35 patients: success in 29 patients. (82.9%); complications in 6 patients (4 stenosis of anastomosis and 2 urethral fistula). (17.1%). The following up of results from 6 months to 8 years.
* Bệnh viện HN Việt‐Đức
Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích ĐT: 0912047958 Email: tranbichvd@gmail.com
Trang 2two stage operation in the case of perineo ‐ scrotal hypospadias which the penis is small and in the low position. The first stage should be performed at age of 6 to 12 months. The second stage, urethroplasty should be done about one year later.
Keys words: Hypospadias.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước năm 1980, dị tật lỗ đái lệch thấp
(LĐLT) được mổ bằng các phương pháp nhiều
thì, từ 2 đến 4 thì mổ. Mỗi thì mổ hay mỗi lần
mổ cách nhau từ sáu tháng tới một năm. Từ năm
1980 trở lại đây, phần lớn các thể bệnh lỗ đái
lệch thấp đều được mổ chữa bằng phẫu thuật
một thì: làm dương vật thẳng trục và tạo hình
niệu đạo ngay(1). Từ năm 1984 tới nay, chúng tôi
đã bắt đầu mổ bằng phương pháp một thì cho
tất cả các thể bệnh LĐLT(5,6,8,10) Tuy nhiên chúng
tôi cũng đã tiến hành phẫu thuật hai thì cho một
số bệnh nhân bị LĐLT thể bìu và thể đáy chậu:
Thì một làm thằng và đưa gốc dương vật về vị
trí bình thường, thì hai khoảng sau hơn một
năm mới tạo hình niệu đạo. Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này để nêu lên chỉ định mổ hai thì
và kỹ thuật mổ của chúng tôi.
Mục tiêu nghiên cứu
Chỉ định mổ chữa lỗ đái lệch thấp bằng
phẫu thuật hai thì. Trình bày kỹ thuật mổ làm
thẳng và chuyển gốc dương vật về vị trí bình
thường. Trình bày kỹ thuật mổ tạo hình niệu
đạo và kết quả.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân LĐLT thể bìu và thể đáy
chậu được mổ bằng phẫu thuật hai thì tại khoa
Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức, do một
phẫu thuật viên mổ chính (BS Trần Ngọc Bích).
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, cắt ngang mô tả.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6 năm 2000 tới tháng 10 năm 2012.
Nội dung nghiên cứu
Chỉ định mổ hai thì: Lỗ đái thấp thể bìu ½ sau và thể đáy chậu, gốc dương vật ở vị trí thấp hay dương vật nhỏ.
Kỹ thuật mổ thì một:
Nếu dương vật nhỏ, cong gục vào bìu nhưng gốc dương vật vẫn ở vị trí bình thường: Cắt hết tổ chức xơ ở mặt dưới dương vật, bảo tồn bao qui đầu
Nếu dương vật có gốc dương vật ở vị trí thấp hơn bình thường: Cắt hết tổ chức xơ ở mặt dưới dương vật, chuyển gốc dương vật về vị trí bình thường, bảo tồn bao qui đầu nhưng chuyển
đủ da từ bìu lên che phủ thân dương vật.
Tất cả các bệnh nhân được đặt ống thông qua niệu đạo vào bàng quang và lưu ống 7 ngày.
Ra viện sau mổ 7 ngày.
Tất cả các bệnh nhân có thân dương vật nhỏ thì sau mổ trên 6 tháng sẽ điều trị thêm HCG để làm dương vật to và dài hơn.
Chỉ định mổ thì hai: Sau thì một khoảng hơn
1 năm.
Kỹ thuật mổ: Có 2 cách tạo hình niệu đạo. Tạo niệu đạo 2 ống: Tạo niệu đạo dương vật bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do hay vạt hình đảo và tạo niệu đạo bìu bằng vạt da ở giữa bìu. Hai ống niệu đạo dương vật và bìu mới tạo nối với nhau tại gốc dương vật.
Tạo niệu đạo một ống: Bằng một vạt da ‐ niêm mạc bao qui đầu tự do hay vạt da dày tự
do tạo toàn bộ niệu đạo thiếu.
Về chỉ định:
Vạt da ‐ niêm mạc bao qui đầu thường được chỉ định khi lỗ đái thấp ở trên ½ bìu phía trên. Vạt da dày tự do chỉ định cho lỗ đái thấp ở đáy chậu và ½ sau bìu. Kỹ thuật này được chỉ
Trang 3tạo một ống niệu đạo và da bìu có sẹo dày, có
nang lông và tuyến bã.
Ống dẫn lưu nước tiểu đặt qua niệu đạo vào
bàng quang, để lưu ống 8‐10 ngày
Kháng sinh được sử dụng trong 10 ngày sau
mổ, chúng tôi thường dùng 2 loại kháng sinh kết
hợp là Amikacine và Augmentin.
KẾT QUẢ
42 bệnh nhân được mổ theo phương pháp 2
thì trong tổng số 1202 bệnh nhân bị LĐLT được
mổ trong 12 năm.
Tuổi trung bình mổ thì một là 5,4 tuổi.
Thể bệnh: Lỗ đái lệch thấp thể bìu: 26 bệnh
nhân, thể đáy chậu: 16 bệnh nhân. Trong số 42
bệnh nhân này: dương vật nhỏ, ở vị trí bình
thường là 4 bệnh nhân. Dương vật ở vị trí thấp
hơn bình thường là 14 bệnh nhân. Dương vật
nhỏ, ở vị trí thấp hơn bình thường là 24 bệnh
nhân.
Kỹ thuật mổ thì một đã thực hiện: Cắt tổ
chức xơ ở mặt dưới dương vật để làm thẳng
dương vật: 4 bệnh nhân. Cắt hết tổ chức xơ ở
mặt dưới dương vật, chuyển gốc dương vật về
vị trí bình thường: 38 bệnh nhân.
Kết quả: Theo dõi dưới 1 năm là 3 bệnh
nhân, từ 1 đến 2 năm là 35 bệnh nhân, trên 2
năm là 4 bệnh nhân.
Kết quả tốt đạt: 41 bệnh nhân (97,6 %), trung
bình đạt 1 bệnh nhân (2,4%), không có kết quả
xấu.
Số bệnh nhân được điều trị HCG: 27 bệnh
nhân.
Mổ thì hai: 35 bệnh nhân đã được mổ tạo
niệu đạo. Trong số 35 bệnh nhân trên, có 3 bệnh
nhân bị lưỡng giới thật và 1 bệnh nhân nam
lưỡng giới giả được mổ tạo nam.
Tuổi trung bình là: 6,1 tuổi.
Thể bệnh: Lỗ đái lệch thấp thể bìu ở ½ sau:
22 bệnh nhân, thể đáy chậu: 13 bệnh nhân.
Kỹ thuật tạo niệu đạo và kết quả:
Tạo niệu đạo bằng một vạt da dày tự do ở 7 bệnh nhân: Thành công 6, biến chứng 1 (rò niệu đạo).
Tạo niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo kết hợp vạt da bìu ở 14 bệnh nhân: thành công 11, biến chứng 3 (hẹp miệng nối niệu đạo ở 3 bệnh nhân).
Tạo niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu
tự do kết hợp vạt da bìu ở 10 bệnh nhân: thành công 8, biến chứng 2 (hẹp miệng nối niệu đạo 1 bệnh nhân và rò niệu đạo 1 bệnh nhân).
Tạo niệu đạo bằng một vạt niêm mạc bao qui đầu tự do thành công cho 4 bệnh nhân.
Tỷ lệ thành công chung là 28 bệnh nhân (82,9%), biến chứng là 6 bệnh nhân (17,1%) (rò niệu đạo 2 bệnh nhân, hẹp niệu đạo ở miệng nối
4 bệnh nhân).
Kết quả trên được theo dõi từ 6 tháng đến 8 năm.
BÀN LUẬN
Về chỉ định mổ hai thì
Phương pháp mổ hai thì chữa dị tật LĐLT được thực hiện chủ yếu từ trước năm 1980 cho LĐLT thể dương vật, thể bìu, thể đáy chậu. Ở thể bìu ‐ đáy chậu, còn có nhiều phương pháp
mổ ba thì hoặc hơn nữa. Lý do mổ nhiều thì ở LĐLT thể bìu ‐ đáy chậu vì độ cong dương vật nặng, vì ống niệu đạo phải tạo hình dài, vì tình trạng thiếu da ở mặt dưới dương vật và ở cả bìu.
Do vậy, mỗi thì mổ chỉ thực hiện được một phần của yêu cầu điều trị là làm dương vật thẳng và tạo một đoạn ống niệu đạo dài từ bìu hay đáy chậu lên tới đỉnh qui đầu. Từ năm 1980 trở lại đây, những tiến bộ về kỹ thuật và phương tiện
mổ, điều kiện tốt cho điều trị sau mổ mà các phương pháp phẫu thuật một thì dần thay thế các phương pháp mổ nhiều thì. Tuy nhiên vẫn còn nhiều phẫu thuật viên vẫn áp dụng phẫu thuật nhiều thì cho LĐLT thể dương vật, bìu, đáy chậu và thể ẩn. Như vậy, vấn đề mổ một hay nhiều thì phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của dị tật LĐLT, của các điều kiện phương tiện
Trang 4mổ và cả trình độ cùng quan điểm của phẫu
thuật viên.
Bản thân chúng tôi cũng thực hiện phẫu
thuật một thì cho tất cả các thể bệnh LĐLT từ
năm 1984(9,8). Qua việc thực hiện kỹ thuật mổ và
qua theo dõi kết quả sau mổ sớm cũng như lâu
dài(8), chúng tôi nhận thấy phẫu thuật một thì
vẫn là loại phẫu thuật có thể áp dụng được cho
tất cả các thể bệnh(7). Tuy nhiên, chúng tôi thấy:
để có được kết quả tốt như mong muốn thì phẫu
thuật hai thì vẫn nên được áp dụng trong những
tình trạng hay mức độ nặng của dị tật LĐLT thể
bìu, thể đáy chậu như dương vật nhỏ mà mức
độ cong dương vật nặng hay gốc dương vật ở vị
trí thấp hơn bình thường. Vì với mức độ dị tật
như vậy, nếu mổ một thì sẽ khó mà thực hiện
được việc vừa làm thẳng và chuyển gốc dương
vật về vị trí bình thường, vừa tạo niệu đạo ngay
được. Lý do khó khăn là chất liệu tạo hình niệu
đạo và che phủ niệu đạo, dương vật và cần phải
nắm vững kỹ thuật chuyển vạt da che phủ
dương vật sau mổ(5). Nếu lấy da niêm mạc bao
qui đầu tạo hình niệu đạo thì cũng thường thiếu
độ dài cần có. Sau mổ, da bao qui đầu và da
dương vật còn lại không đủ che phủ dương vật,
da bìu chuyển lên che phủ thường bị phù nề
nhiều nên ảnh hưởng tới kết quả tạo niệu đạo và
nguy cơ rò, hẹp niệu đạo rất cao. Còn với LĐLT
thể bìu – đáy chậu, khi dương vật có gốc ở đúng
vị trí bình thường nhưng dương vật nhỏ, cong
mà phẫu thuật một thì ngay thì tỷ lệ thành công
thấp vì ống niệu đạo tạo hình thường bé. Nhưng
nếu điều trị HCG trước để dương vật to hơn rồi
mổ thì mức độ cong của dương vật sẽ nặng hơn.
Vì những lý do trên mà chúng tôi chỉ định mổ
hai thì cho dị tật LĐLT thể bìu‐ đáy chậu mà
dương vật nhỏ và thể bìu đáy chậu mà gốc
dương vật ở vị trí thấp hơn bình thường. Mổ thì
một để làm thẳng và chuyển gốc dương vật về
vị trí bình thường và mổ thì hai để tạo hình niệu
đạo. Nếu dương vật nhỏ thì điều trị HCG sau
mổ thì một.
Về chỉ định tuổi mổ: Chúng tôi thấy nên mổ
thì một khi tuổi bệnh nhân từ 6 tháng tới 12
tháng. Nếu dương vật nhỏ thì điều trị HCG ở tuổi 18 – 20 tháng. Chỉ định mổ thì hai để tạo hình niệu đạo lúc bệnh nhân 2 ‐ 3 tuổi.
Về kỹ thuật mổ thì một
Kỹ thuật mổ cắt xơ để làm thẳng dương vật đơn giản, dễ thực hiện nhưng cần lưu ý là phải phẫu tích cắt hết tổ chức xơ ở mặt dưới dương vật từ rãnh qui đầu tới vị trí niệu đạo có vật xốp.
Kỹ thuật mổ chuyển gốc dương vật cần chú
ý đường rạch da và cách chuyển vạt da. Đường rạch da vừa đủ và khi phẫu tích tách vạt da thì phải bảo vệ lớp tổ chức dưới da giàu mạch máu. Hai vạt da bìu ở hai bên gốc dương vật được chuyển lên che phủ sườn bên và mặt dưới dương vật. Hai vạt da mu bìu phía trên gốc dương vật chuyển xuống gốc dương vật ở mặt dưới có tác dụng giữ cho dương vật không bị kéo vào bìu.
Khi mổ nên gây cương dương vật chủ động
để đánh giá mức độ cong dương vật trước và sau mổ(2,6).
Kỹ thuật mổ thì hai và kết quả
Kính nghiệm của chúng tôi là ưu tiên lấy chất liệu tốt để tạo niệu đạo: Sử dụng tối đa bao qui đầu và da dương vật, vì da dương vật và bao qui đầu có độ chun dãn tốt, mỏng nên dễ sống khi ghép và không mọc lông. Nếu sau khi lấy nhiều da dương vật bao qui đầu tạo niệu đạo
mà thiếu da che phủ dương vật thì chuyển vạt
da bìu có chân nuôi lên. Do vậy nếu lỗ đái thấp
ở giữa bìu thì chúng tôi phẫu tích lấy vạt da niêm mạc bao qui đầu với độ dài tối đa để tạo một ống niệu đạo. Tạo một ống niêu đạo bằng vạt da niêm mạc bao qui đầu thường cho kết quả tốt vì chỉ có một miệng nối nên nguy cơ có biến chứng như hẹp và rò miệng nối thấp. Để có thể lấy được một vạt da‐niêm mạc bao qui đầu
có độ dài tối đa thì phải dùng vạt tự do vì vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch thường chỉ đủ tạo niệu đạo dương vật(9). Từ hơn 20 năm nay, chúng tôi thường sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do để tạo niệu đạo và có kết quả tốt(7). Trong nghiên cứu này, chúng tôi mổ 4
Trang 5tốt.
Khi lỗ đái thấp ở ½ sau bìu về phía gốc bìu
và đáy chậu thì khó tạo được niệu đạo bằng một
ống da niêm mạc bao qui đầu. Nếu vạt da giữa
bìu có chất lượng tốt thì chúng tôi tạo niệu đạo 2
ống rồi nối với nhau. Khi tạo niệu đạo bằng 2
loại chất liệu thì dễ bị hẹp chỗ miệng nối niệu
đạo như kết quả qua theo dõi của chúng tôi. Một
vấn đề khác nữa là rất khó đánh giá chính xác
khả năng mọc lông và tuyến bã ở da bìu trẻ nhỏ.
Vì vậy kỹ thuật tạo một ống niệu đạo bằng vạt
da dày tự do là một sự cân nhắc và lựa chọn.
Chúng tôi đã dùng vạt da dày tự do để tạo niệu
đạo từ năm 1985 và đã mổ ở một số lượng lớn
bệnh nhân và qua theo dõi kết quả lâu dài thì
thấy đây cũng là một loại chất liệu tốt để tạo
hình niệu đạo(8,4). Tuy nhiên, để có được kết quả
tốt thì phải tạo ống có đủ độ dài và rộng, sau mổ
tránh nhiễm khuẩn. Nguy cơ biến chứng sau mổ
thường là rò niệu đạo chỗ miệng nối. Vạt da dày
tự do cũng được nhiều tác giả sử dụng để tạo
niệu đạo trong mổ chữa LĐLT(7).
Ngoài vạt niêm mạc bao qui đầu tự do, vạt
da dày tự do còn có vạt niêm mạc bàng quang(8)
và vạt niêm mạc miệng được dùng để tạo hình
niệu đạo(10). Trước đây, chúng tôi đã sử dụng
niêm mạc bàng quang để tạo niệu đạo nhưng tỷ
lệ biến chứng cao nên chúng tôi không sử dụng
nữa(8). Còn niêm mạc miệng thì nếu lấy một vạt
dài đủ để tạo niệu đạo từ đáy chậu hay ½ sau
bìu lên tới đỉnh qui đầu thì thật khó và kết quả
cũng không chắc hơn dùng vạt da tự do nên
chúng tôi không sử dụng chất liệu này.
KẾT LUẬN
Dị tật LĐLT chủ yếu được chữa bằng phẫu thuật một thì nhưng nên chỉ định mổ hai thì khi
lỗ đái lệch thấp thể bìu hay đáy chậu mà gốc dương vật ở vị trí thấp, thân dương vật nhỏ và
nên mổ thì một khi bệnh nhân từ 6 ‐ 12 tháng
tuổi. Thì hai mổ tạo niệu đạo nên sau thì một ít nhất một năm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
hypospadias repair. J. Urol, 125: pp 708 – 711.
Urology, 4: pp 473 – 476.
three cases with desscription of corrective operation, J. Urol, 93: pp 230 – 232.
do trong mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp và hẹp niệu đạo. Tạp chí Ngoại khoa, 1996, 6: tr 20‐ 24.
che phủ khuyết da dương vật. Y học thực hành, 506: tr 121‐
124.
định và chọn lựa – áp dụng kỹ thuật điều trị. Tạp chí thông tin Y Dược Hà Nội, tr 56‐ 61.
thấp dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, *Tập 13*, 6: tr
158 ‐163.
của các kỹ thuật mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp. Tạp chí Y học thực hành, 6: tr 14‐ 16.
Nguyễn Mễ (1986). Điều trị lỗ đái lệch thấp ở bìu và đáy chậu bằng phẫu thuật một thì. Tạp chí Ngoại khoa, 6: tr 12‐16.
10 Vũ Văn Ty, Nguyễn Đạo Thuấn, Phạm Hữu Đoàn, Lê Văn Hiếu Nhân (2008). Kết quả tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng ở 26 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước. Y Học TP Hồ Chí Minh, *Tập 12* Phụ bản của số 4, tr 135‐ 140.
Ngày nhận bài 01/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 22/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013