Nội dung của bài viết trình bày về vết thương thận trong cấp cứu niệu khoa thường gặp. Kết quả cho thấy vết thương thận cần được chẩn đoán và xử trí sớm, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và CT scan, điều trị phẫu thuật khi tình trạng huyết động không ổn định hoặc có tổn thương phối hợp. Điều trị không phẫu thuật được áp dụng cho các trường hợp nhẹ, không kèm tổn thương kết hợp.
Trang 1VẾT THƯƠNG THẬN
Thái Minh Sâm*, Nguyễn Bá Quang * , Trần Ngọc Sinh**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Vết thương thận(VTT) là một cấp cứu niệu khoa thường gặp, làm thế nào để chẩn đoán chính
xác, không bỏ sót các thương tổn và lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý trong giai đoạn hiện nay?
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Đối
tượng là các trường hợp VTT được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2005 đến 07/2011.
Kết quả: Có 59 trường hợp (TH), tuổi trung bình là 26,32 tuổi, nam chiếm 89,8%; tất cả các TH đều do bị
đâm bằng vật sắc; Tiểu máu đại thể chiếm 76,3% TH; huyết động không ổn định chiếm 16,9%; siêu âm bụng:
61,2% có tụ dịch quanh thận, 34,7% có tổn thương nhu mô thận. CT scan 100% có tụ dịch quanh thận và 85,7% có tổ thương nhu mô thận. Điều trị phẫu thuật chiếm 74,6%, trong đó: khâu thận 84,1%, cắt thận 13,6%. Tổn thương kết hợp chiếm 30,5%, trong đó tổn thương tạng rỗng chiếm 66,7%. Biến chứng sau mổ 22%, trong đó chảy máu thứ phát chiếm 76,9%, rò nước tiểu chiếm 23,1%. Tử vong 1 TH chiếm 7,7%.Nhóm không phẫu thuật: chiếm 25,4% có 3 TH bị biến chứng chảy máu thứ phát điều trị nội khoa thành công 2 TH còn
1 TH làm thuyên tắc mạch máu thận thành công. Điều trị xâm lấn tối thiểu bằng can thiệp nội mạch chiếm tỷ lệ thấp (3/59 TH) và chỉ áp dụng để giải quyết biến chứng chảy máu dai dẳng.
Kết luận: VTT cần được chẩn đoán và xử trí sớm. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và CT
scan. Điều trị phẫu thuật khi tình trạng huyết động không ổn định hoặc có tổn thương phối hợp. Điều trị không phẫu thuật được áp dụng cho các trường hợp nhẹ, không kèm tổn thương kết hợp. Điều trị xâm lấn tối thiểu
bằng can thiệp nội mạch có hiệu quả cao nếu chỉ định hợp lý, kỹ thuật nên đươc phát huy.
Từ khóa: vết thương thận; điều trị phẫu thuật; điều trị không phẫu thuật
ABSTRACT
EVALUATE DIAGNOSTIC RESULT AND MANAGEMENT OF PENETRATING RENAL TRAUMA AT
CHO RAY HOSPITAL
Thai Minh Sam, Nguyen Ba Quang, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 16 ‐ 22
Introduction: Penetrating renal trauma is a popular urology emergency. How can we diagnose injuries
exactly, do not miss these injuries and choose reasonable treatment options…So we do this research to answer this question.
Material and Method: Retrospective case series in patients with penetrating renal injuries at Cho Ray
hospital from Jan 2005 to July 2011
Result: There were 59 penetrating renal trauma. Mean age is 26.32 years old, Male account for 89.8%; all
cases is due to stabbing. Visual hematuria accounted for 76.3 %; hemodynamic instability accounted for 16.9%. 61.2% of cases had perinephric fluid and 34.7% of cases had parenchymal disruption in abdominal ultrasound. There were 100% of patients with perinephric fluid and 85.7% of patients with parachymal disruption in CT Scan. Operative mangement accounted for 74.6%: nephrectomy 13.6%, kidney suture 84.1%. Multiple
Trang 2association injuries in 18 cases (30.5%), in these cases hollow organs injuries accounted for 66.7%. 13 cases had complications (22%), secondary haemorrage renal bleeding accounted for 76.9%, urinoma accounted for 23.1%. Mortality: 1 case (17.7%) Non‐operation accounted for 25.4%. include 3 cases with late kidney bleeding, successful internal treatment in 2 cases, obstructing renal vascular in 1 case. Low rate of minimal invasive treatment with intravascular intervention accounted for (3/59 case) and only to resolve prolonged bleeding complications.
Conclusion: It’s necessary to early identify and manage penetrating renal trauma. Diagnostic bases on
clinical examination, ultrasound and CT scan. Operative management is need in instability hemodynamic or combined injuries. Inoperative management in case without associated injuries. Minimal invasive with intravascular intervention is effective in reasonable cases
Key Words: penetrating renal trauma; operation; non‐operation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vết thương thận (VTT) là một cấp cứu niệu
khoa thường gặp. Nguyên nhân có thể do bị
đâm hay do hỏa khí. Chẩn đoán ngoài việc đánh
giá mức độ tổn thương thận, cần chẩn đoán các
tổn thương phối hợp đi kèm. Về điều trị, tùy
tình trạng bệnh nhân, tình trạng VTT và tổn
thương đi kèm có thể chọn lựa một trong các
phương pháp thích hợp như: can thiệp ngoại
khoa cấp cứu, điều trị không phẫu thuật hoặc
điều trị can thiệp xâm lấn tối thiểu bằng can
thiệp nội mạch mà gần đây nhiều tác giả trên thế
giới áp dụng.
Trong tình hình đất nước ta hiện nay, làm
thế nào để chẩn đoán chính xác, không bỏ sót
các thương tổn và lựa chọn phương pháp điều
trị hợp lý Đây là những vấn đề mà các nhà
Niệu khoa luôn quan tâm. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả chẩn
đoán và xử trí VTT.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu là hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng là những bệnh nhân VTT được nhập
khoa Cấp cứu và điều trị tại BV Chợ Rẫy từ
tháng 01/2005 đến 07/2011. Loại trừ những
trường hợp VTT đã xử trí phẫu thuật ở tuyến
dưới sau đó chuyển lên điều trị tiếp tại BVCR.
Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân bị VTT sẽ được khảo sát tuổi,
giới, cơ chế gây vết thương. Về chẩn đoán dựa
vào bệnh sử và khám lâm sàng xác định vị trí, số lượng vết thương, tình trạng tiểu máu, tình trạng huyết động, toàn thân và dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm và CT scan, UIV để xác định tình trạng tổn thương của thận và các cơ quan lân cận, đồng thời đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Về điều trị: đánh giá các phương pháp điều trị được lưa chọn ‐ Phẫu thuật hay không phẫu thuật? Nếu phẫu thuật đánh giá kết quả xử trí dựa trên mức độ tổn thương thận, tình trạng huyết động và tổn thương kết hợp chẩn đoán
và xử trí các biến chứng nếu có.
KẾT QUẢ
Từ 01/2005 đến 07/2011 có 59 trường hợp (TH) được đưa vào nghiên cứu.
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Tuổi
Tuổi trung bình: 26,32 ± 10,43 tuổi. Nhỏ nhất:
14 tuổi, lớn nhất: 60 tuổi.
Giới
Nam 53 TH chiếm 89,8%, nữ 6 TH chiếm 10,2%.
Nguyên nhân gây vết thương thận:
100% các VTT là do bị đâm bằng vật sắc nhọn.
Lâm sàng
Vị trí vết thương
Trang 3Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo vị trí vết thương
Liên quan giữa vị trí vết thương và tổn thương phối hợp.
Bảng 1: Mối liên quan vị trí vết thương và tổn thương kết hợp.
Vị trí vết Tổn thương kết hợp Không tổn thương kết hợp Tổng cộng P
Số lượng vết thương
‐ Ít nhất: 1 vết thương.
‐ Nhiều nhất: 5 vết thương.
‐ Trung bình: 1,17 vết thương.
Khảo sát mối liên quan giữa số vết thương
và tổn thương kết hợp ghi nhận những TH từ 2
vết thương trở lên thì khả năng tổn thương phối
hợp càng tăng (72,7 % so với 20,8%) với Fisherʹs
Exact Test, P = 0,002 < 0,05.
Tiểu máu đại thể
Gặp trong 45 TH, chiếm 76,3%.
Tình trạng huyết động
Huyết động lúc nhập viện ổn định (HA tâm
thu ≥ 90 mmHg): có 49 TH (83,1%) và huyết
động không ổn định (HA tâm thu < 90 mmHg):
10 TH (16,9%).
Có mối tương quan giữa huyết động không
ổn định với tổn thương phối hợp (70% so với 22%) cũng như tương quan với tỉ lệ mổ cắt thận (40% so với 5,9%) với p<0,05.
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm bụng
Có 49/59 TH được làm siêu âm bụng cấp cứu, kết quả như sau: Tổn thương thận 17/49
TH, chiếm 3 ,7%; Tụ dịch quanh thận 30/49 (61,2%; Dịch tự do trong ổ bụng 19/49 (38,8%); kết quả siêu âm bình thường 4 (8,2%).
CT Scan bụng có cản quang
6 0
10
20
30
Ngực (10.2%) Lưng (50.8%)
(49.2%) (8.5%)
Ngực (1 2%
Lưng Mạn sường (4 2%
Bụng (8.5%
5
0
1
2
3
(100%
Rách thận (85,7%) Dịch tự do trong ổ bụng (14,3%
Thoát thuốc ngoài thận t (11,4%
Hợi tự do trong ổ bụng(11,4%) Thận thiếu tăng sáng
3
4
35
1
Trang 4Có 35 TH thực hiện CT scan bụng có cản
quang tại cấp cứu (27 TH trong nhóm điều trị
phẫu thuật, 8 TH trong nhóm điều trị không
phẫu thuật).
Phân độ VTT dựa trên CT scan
Thực hiện trên 35 TH.
Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo độ tổn thương thận
qua CT scan
Phân Độ Số TH Tỉ lệ %
Hemoglobin (HGB)
Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu
lúc vào viện.
Chỉ số HGB Số TH Tỉ lệ %
bình thường 120 ≤ HGB ≤ 170
g/l:
17 28,8 thiếu máu nhẹ 100 ≤ HGB < 120
g/l:
20 33,9 thiếu máu vừa80 ≤ HGB <100: 17 28,8
thiếu máu nặng HGB < 80 g/l: 5 8,5
Chẩn đoán trước mổ
Trong 44 TH chỉ định PT có 32 TH (72,7%)
được chẩn đoán VTT trước mổ và 12 TH (27,3%)
được chẩn đoán VTT trong lúc mổ, những
trường hợp này thường kèm theo tổn thương
phối hợp và được các chuyên khoa khác chỉ
định mổ, sau đó phát hiện VTT mới mời hội
chẩn Tiết niệu trong lúc mổ.
Điều trị vết thương thận
Điều trị không phẫu thuật:
Điều trị không phẫu thuật 15 TH chiếm
25,4%.
Điều trị phẫu thuật
44 TH được chỉ định mổ cấp cứu, xử trí trong mổ như sau (Bảng 3.6).
Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều
trị vết thương thận
Phương pháp
Cắt thận toàn phần 6 13.6%
Đường mổ
Giữa bụng 41 TH (93,2%), hông lưng 3TH
(6,8%).
Tổn thương kết hợp
Bảng 4. Tỷ lệ tổn thương các cơ quan kết hợp
Tạng
.Trong 44 TH phẫu thuật vết thương thận có
18 TH có tổn thương kết hợp, chiếm 40,9%.
Biến chứng và phương pháp xử trí
13/59 TH có biến chứng chiếm 22%.
Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo loại biến chứng và xử trí.
Biến chứng Nhóm Không PT Nhóm PT Tần số Xử trí (Không PT+PT)
-Giả phình 1,
Rò ĐTM 1 -Áp xe cạnh thận 1
10 (76,9%) -Đ.trị nội (2+3)
-Khâu thận (0+1) -Thuyên tắc (1+2) -Cắt thận (0+1)
-Nang giả niệu1
3 (23,1%) Thông JJ (0+3)
(DL cạnh thận 1)
Tử vong
1TH (7,7%) rối loạn đông máu, viêm phổi
BÀN LUẬN
Tuổi và giới
Nghiên cứu chúng tôi tương tự các tác giả khác trên thế giới như: Kansas BT, Federle MP, Nicol AJ: 28 tuổi, nam 92‐93%.
Về chẩn đoán
Về vị trí vết thương
Trang 5Tổn thương xuyên thấu qua thành bụng
trước có khả năng tổn thương nhiều cơ quan kết
hợp và còn là nguyên nhân tổn thương thận
nặng. Những vết thương từ sau tới có thể gây ra
tổn thương thận cũng như cơ quan lân cận ít
hơn và có thể điều trị không phẫu thuật.
Vấn đề tiểu máu
Là dấu hiệu quan trọng của chấn thương hệ
niệu, tuy nhiên không tiểu máu không loại trừ
tổn thương thận. Tiểu máu được chứng minh
không tương quan với độ nặng chấn thương
thận (Armenakas N.A, và McAninch JW).
Huyết động
Dấu hiệu quan trọng trong việc lựa chọn cho
điều trị phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. Nếu
huyết động không ổn định, không đáp ứng với
hồi sức thông thường, nên được phẫu thuật
sớm. Huyết động không ổn định có mối liên
quan đến tổn thương phối hợp và khả năng cắt
thận.
Về cận lâm sàng
Kết quả siêu âm
Siêu âm có thể cung cấp thông tin quan
trọng về tổn thương thận khi được thực hiện bởi
những bàn tay kinh nghiệm, nhưng trong hầu
hết các trường hợp, sự hữu ích của siêu âm
thường thấp hơn CT scan. Ưu điểm siêu âm là
nhanh chóng, thông dụng và không xâm hại và
giá thành rẻ.
CT Scan
Demetriades và cs đã báo cáo CT scan có giá
trị đánh giá tổn thương trong bụng và ngực.
Nếu CT scan chẩn đoán hoặc gợi ý tổn thương
tạng rỗng nên quyết định mổ sớm. CT scan có
độ nhạy và độ chuyên trong việc xác định tổn
thương trong ổ bụng là 98,5% và 96,5%. Theo
Djakovic N, McAninch J.W, Santucci R.A cho
rằng độ tổn thương thận tỷ lệ thuận với tỷ lệ tổn
thương kết hợp.
Về điều trị
Điều trị không phẫu thuật
nghiên cứu.
Tác giả nghiên cứu Điều trị không phẫu thuật (%)
Nghiên cứu chúng tôi 25,4
Tỷ lệ điều trị không phẫu thuật qua nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác trên thế giới.
Điều trị phẫu thuật
McAninch JW và cs cho rằng điều trị phẫu thuật vết thương thận khi tổn thương thận độ III, IV trở lên hoặc huyết động không ổn định, hoặc kèm tổn thương kết hợp.
Đường mổ
Để tránh bỏ sót thương tổn kết hợp trong ổ bụng, đa số các tác giả khuyến khích đường mổ
là đường giữa bụng, tuy nhiên nếu vết thương đơn thuần ở thận như vết thương do dao đâm ở vùng hông lưng, có thể mổ theo đường hông lưng.
Xử trí trong lúc mổ
Thám sát thận
Khi mở bụng, phát hiện khối máu tụ sau phúc mạc, vấn đề là nên hay không nên thám sát sau phúc mạc. Những dấu hiệu chỉ điểm thám sát sau phúc mạc: khối máu tụ sau phúc mạc lan rộng hoặc có nhịp đập; trường hợp không có tổn thương trong ổ bụng để giải thích lâm sàng huyết động không ổn định hoặc diễn tiến xấu hơn. Có tác giả cho rằng tổn thương kết hợp làm tăng nguy cơ cắt thận mặc dù tổn thương thận có thể điều trị được.
Khâu thận hoặc cắt thận
Về nguyên tắc cố gắng khâu chủ mô cầm máu, bảo tồn thận nếu có thể. Tỷ lệ cắt thận phụ thuộc vào độ tổn thương thận và tổn thương kết hợp, trên thực tế nếu huyết động không ổn định kèm tổn thương thận vùng rốn hoặc kèm tổn thương phối hợp các tác giả thường nghiêng về chỉ định cát thận.
Tổn thương kết hợp
Trang 6của chúng tôi tương tự tác giả Heyns C. F,
nhưng khác biệt so với các tác giả Armenakas N,
Kansas B. T. Có thể nghiên cứu của chúng tôi và
Heyns C F có cùng nguyên nhân gây ra vết
thương thận là bị đâm. Còn nghiên cứu của các
tác giả khác thì ngoài nguyên nhân gây ra vết
thương thận là bị đâm còn có nguyên nhân là bị
bắn, nên tỷ lệ tổn thương kết hợp cao hơn.
Bảng 6: Tỷ lệ tổn thương kết hợp qua các nghiên
cứu.
Tác giả Heyns C.F Armenaka s N A Kansas BT Chúng tôi
Theo Djakovic N, McAninch JW, Santucci
RA cho rằng độ tổn thương thận càng nặng thì
càng kèm theo tổn thương kết hợp. Chúng tôi
nhận thấy không thấy có mối liên quan giữa độ
tổn thương thận và tổn thương kết hợp có lẽ do
số liệu còn khá ít.
Về biến chứng và xử trí biên chứng
Chảy máu thận muộn
Chảy máu thận muộn haychảy máu thứ
phát là biến chứng thông thường của vết thương
rách vỏ hoặc tủy thận sâu có thông với đài bể
thận. Chảy máu thận muộn có thể từ giả phình
mạch hoặc rò động – tĩnh mạch thận. Trước đây
khi chưa có X quang mạch máu và làm thuyên
tắc thì chảy máu thận dai dẳng sau vết thương
thận thường phải phẫu thuật lại để khâu lại vết
thương hoặc cắt thận bán phần hoặc toàn phần.
Ngày nay hầu hết các ca này có thể được điều trị
thành công với làm kỹ thuật làm thuyên tắc
mạch.
Rò nước tiểu
Thoát nước tiểu kết hợp với rách thận sẽ tự
khỏi trong 80‐90% nhiều trường hợp có thể theo
dõi. Trong một số ít trường hợp rò nước tiểu có
thể tạo thành nang giả niệu và áp xe quanh thận.
Trước đây, nang giả niệu được điều trị phẫu
thuật, hiện nay với kỹ thuật nội soi niệu khoa
cho phép điều trị rò nước tiểu dai dẳng và nang
giả niệu sau tổn thương thận với dẫn lưu nước
tiểu qua da kết hợp đặt hay không đặt ống
thông niệu quản.
KẾT LUẬN
Vết thương thận là một cấp cứu ngoại khoa,
đa số gặp ở nam giới trẻ đang trong độ tuổi lao động. Tác nhân chính là do dao đâm. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng như vị trí vết thương, tình trạng tiểu máu. Siêu âm và CT scan là những phương tiện chẩn đoán có giá trị.
Về điều trị: phẫu thuật được áp dụng cho
những trường hợp VVT nặng hoặc có tổn thương kết hợp. Chú ý phát hiện và xử trí các tổn thương phối hợp, tránh bỏ sót thương tổn. Điều trị không phẫu thuật được áp dụng cho các trường hợp VVT nhẹ, không kèm tổn thương kết hợp. Điều trị xâm lấn tối thiểu bằng can thiệp nội mạch đã được chứng minh là có hiệu quả và cần được phát huy đặc biệt trong trường hợp tổn thương thận nhẹ hay trung bình hoặc những trường hợp chảy máu dai dẳng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(1999).”Indications for nonoperative management of renal
stab wounds”, J Urol, Mar, Vol 161, issue number 3, pp 768 ‐
771.
2 Buckley JC, McAninch JW (2006).”Selective management of
isolated and nonisolated grade IV renal injuries”, J Urol, Dec,
Vol 176, pp 2498 – 2502.
Melissas J,Hatzitheofilou C and Dasilva J (1988).”The Management of Penetrating Injuries of the Back, A
Prospective Study of 230 Patients”, Ann. Surg, Vol. 207, No I,
pp 72 – 74.
4 Djakovic N, Plas E, Martínez‐Piñeiro L, et al (2010). Guideline
on Urological Trauma, European Asociation of Urology
Guideline, pp 6‐31.
(1992).”Angiographic embolization of renal stab wounds”, J
Urol, Vol 148, issue number 2Pt1, pp 68 ‐ 270.
6 Federle MP, Brow TR và McAninch JW (1987).”Penetrating
renal trauma: CT evaluation”, journal of Computer Assited
Tomography, Vol 11, No 6, pp 1026 ‐ 1030.
7 Heyns CF, Van Vollenhoven P (1992).”Selective surgical management of renal stab wounds”, Br J Urol, Vol 69, pp 351
357.
8 Kansas BT, Eddy MJ, Mydlo JH, Uzzo RG (2004).”Incidence and management of penetrating renal trauma in patients with multiorgan injury: extended experience at an inner city
trauma center”, J Urol, Vol 172, No 4Pt1, pp 1355 ‐ 1360.
after major renovascular injuries: a Western trauma
association multicenter report”, J Trauma, Vol 49, pp 1116 ‐
1122.
Trang 710 McAninch JW, Santucci RA (2009). Renal and Ureteral
http://ebookee.org/Campbell‐Walsh‐Urology‐9th‐
Edition_119239.html
(1999).”Use of ultrasonography in the patient with acute renal
trauma”, J Ultrasound Med, Vol 18, No 3, pp 13‐207, quiz 215 ‐
216.
12 Nicol AJ, Theunissen D (2002).“ Renal salvage in penetrating
kidney injuries: A prospectove analysis”, The journal of trauma,
Vol 53, No 2, pp 351 – 352.
13 Shefler A, Gremitzky A, Vainrib M et al (2007):”The role of
nonoperative management of penetrating renal trauma”,
Harefuah, Vol 146, No 5, pp 345 ‐ 348, 406 ‐ 407. (article in
Hebrew).
14 Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, et al (2004).”Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the
renal trauma subcommittee” Bju International, Vol 93, pp 937–
954.
(2010).”Complications Following Renal Trauma”, Arch Surg,
Vol 145, No 4, pp 377‐381,
16 Whitney RF, Peterson NE (1976).”Penetrating Renal Injuries”,
J Urol, Vol 7, No 2, pp 7‐11.
Ngày nhận bài báo: 15/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014