Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát kết quả và các biến chứng xảy ra trên các trường hợp mổ tim hở có gây tê ngoài màng cứng hỗ trợ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 03-2010 đến 08-2011. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 123 ĐẶC ĐIỂM TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT CỦA CÁC TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT TIM HỞ CÓ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG HỖ TRỢ TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 03-2010 ĐẾN 08-2011
Nguyễn Thị Minh Hiền*, Phạm Lê An**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát kết quả và các biến chứng xảy ra trên các trường hợp mổ tim hở có gây tê
ngoài màng cứng hỗ trợ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 03-2010 đến 08-2011
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Có 86 trường hợp, 40 nam và 46 nữ Tuổi trung bình 31,25 ± 3,68 tháng, nhỏ nhất là 2 tháng
tuổi, cân nặng trung bình 9,71 ± 0,59 kg, nhỏ nhất là 3,6 kg Tật tim có luồng thông trái – phải chiếm đến 68,9%, tứ chứng Fallot và tim bẩm sinh phức tạp ít hơn (15,2% và 14,2%) Bệnh cảnh lâm sàng trước phẫu thuật thường nặng với suy dinh dưỡng chiếm 87,21%, suy tim chiếm 96,5%, tăng áp phổi chiếm 75,58%, cơn tím thiếu oxy chiếm 17,4% Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến gây tê trong quá trình phẫu thuật cũng như giai đoạn hậu phẫu tại khoa hồi sức ngoại Thời gian gây mê trung bình là 256,86 ± 65,55 phút, thời gian đặt nội khí quản thở máy ngắn trung bình là 22.21 ± 3,3 giờ, thời gian hậu phẫu tại khoa Hồi sức ngoại
là 3,57 ± 0,39 ngày và tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy là 12,8%
Kết luận: Qua bước đầu khảo sát việc ứng dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng hỗ trợ trong phẫu
thuật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhi này có thời gian hậu phẫu ngắn, được rút nội khí quản sớm với tỷ lệ thành công khá cao, từ đó làm giảm tỷ lệ viêm phổi hậu phẫu và các biến chứng khác liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện, giảm thiểu chi phí điều trị, góp phần thành công lớn cho phẫu thuật tim hở
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF CHILDREN UNDERGOING OPEN HEART SURGERY
WITH EPIDURAL ANESTHESIA SUPPORT DURING AND AFTER SURGERY
AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 FROM 03-2010 TO 08-2011
Nguyen Thi Minh Hien, Pham Le An
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 155 - 167
Objective: To survey the results and the complications of the epidural anesthesia support on children
undergoing open heart surgery at Children’s hospital 1
Methods: we reviewed the medical records of 86 patients undergoing open heart surgery with epidural
anesthesia support in Children’s hospital 1 from 03-2010 to 08-2011
Results: There were 86 cases, 40 males and 46 females Average age was 31.25 ± 3.68 months, the youngest
was 2 months, mean weight was 9.71 ± 0.59 kg, the lowest weight was 3.6 kg The congenital heart disease with left-right shunt accounted for 68.9% while the tetralogy of fallot and the complex congenital heart disease had less than (15.2% and 14.2%) On clinical examination before surgery, all had been in a poor state of health, 87.21% malnutrition, 96.5% heart failure, 75.58% pulmonary hypertension, 17.4% cyanotic spells We didn’t find any complication associated to the epidural anesthesia support during and after surgery at the resuscitative surgical department The mean of general anesthesia time is 256.86 ± 65.55 minutes, the mean time of intubation is 22.21
* Khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Nhi Đại học Y Dược Tp.HCM
Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Thị Minh Hiền, ĐT: 0908418120, Email: blacklonghair138@yahoo.com
Trang 2± 3.3 hours, the mean time after surgery at the resuscitative surgical department is 3.57 ± 0.39 days The proportion of post-operative pneumonia was 12.8%
Conclusion: Our data show that the application method of epidural anesthesia support during open heart
surgery at Children’s hospital 1 helped patients with a short postoperative period and were extubated early with a high success rate, so it decreased the incidence of postoperative pneumonia and of other complications related to nosocomial infection, minimized the cost of treatment, contributed to success for open heart surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh là một trong những bất
thường bẩm sinh hay gặp và là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu trong số các dị tật bẩm
sinh ở trẻ em Theo thống kê, trong 5 năm (2005
– 2009) tại bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM, có
13.957 trẻ nhập khoa tim mạch, trong đó 8.223
trẻ bệnh tim bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 58,9% Điều
trị nội khoa giúp giải quyết tạm thời các biến
chứng, các phương pháp can thiệp ngoại khoa
giúp giải quyết triệt để, đem lại cho bệnh nhi
một cuộc sống bình thường hoặc gần như bình
thường và giúp giảm tỷ lệ tử vong của bệnh tim
bẩm sinh Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành
nhằm giải quyết các vấn đề xung quanh quá
trình phẫu thuật tim hở cũng nhằm mục đích
trên Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ muốn
đề cập đến một khía cạnh nhỏ đó là việc ứng
dụng biện pháp gây tê vô cảm trong phẫu thuật
tim hở, cụ thể là phương pháp gây tê ngoài
màng cứng, sẽ có những lợi ích gì cho bệnh nhi
trong cũng như sau phẫu thuật Trên thế giới đã
có rất nhiều nghiên cứu quan tâm đến việc sử
dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng
trong phẫu thuật tim cho thấy phương pháp này
có khả năng làm giảm đáp ứng stress do phẫu
thuật, cải thiện chuyển hóa cơ tim và giảm đau
xung quanh việc phẫu thuật, làm giảm các bất
lợi của việc giảm nồng độ T3 (liothyronine) đi
kèm với biện pháp tuần hoàn ngoài cơ thể, cải
thiện chức năng phổi, ổn định huyết động và
kiểm soát đau giai đoạn hậu phẫu tốt hơn so với
gây mê toàn thân đơn thuần(4) Trong chừng
mực của gây tê ngoài màng cứng, bệnh nhi sẽ
được rút nội khí quản sớm có thể ngay tại
phòng mổ, từ đó tránh được những ảnh hưởng
bất lợi của thông khí cơ học sau phẫu thuật bao
gồm chấn thương vùng hầu họng, khí quản,
chấn thương áp lực, cơn cao áp phổi trong quá trình hút đàm qua nội khí quản Tuy nhiên, những lợi ích này cũng đi kèm với những bất lợi
từ phương pháp gây tê vùng như các di chứng
do chấn thương tủy sống (đi kèm với khối tụ máu ở trục thần kinh), nhiễm trùng ngoài màng cứng, tụt huyết áp thứ phát sau ức chế thần kinh giao cảm hay sau nôn ói và ứ CO2 Vì đây là phương pháp mới ứng dụng từ tháng 03/2010 tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chính vì thế mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi đặt ra là khảo sát đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng trên bệnh nhi được ứng dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong và sau phẫu thuật tim hở
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi phẫu thuật tim hở được hỗ trợ gây
tê ngoài màng cứng tại bệnh viện Nhi Đồng 1
TP.HCM từ 03-2010 đến 08-2011
Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí chọn vào
trong khoảng thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhi phẫu thuật tim hở được
hỗ trợ gây tê ngoài màng cứng theo phác đồ của khoa gây mê hồi sức tại bệnh viện Nhi Đồng 1
trong khoảng thời gian nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ
Hồ sơ bệnh án ghi nhận không đầy đủ các
dữ kiện trong bệnh án mẫu
Trang 3Phương pháp thu thập số liệu
Công cụ
Bảng thu thập số liệu ghi nhận các dữ liệu
của các biến số nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án của
nhóm bệnh nhi được chọn
Phương pháp thu thập số liệu
Xin danh sách bệnh nhi phẫu thuật tim hở
được gây tê ngoài màng cứng hỗ trợ từ 03-2010
đến 08-2011 trong hệ thống lưu trữ dữ liệu của
bệnh viện Nhi Đồng 1 TP.HCM Dựa vào danh
sách để tìm hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ
sơ Dùng bảng thu thập số liệu để ghi nhận các
số liệu từ hồ sơ bệnh án
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Các dữ liệu thu được từ “Bảng thu thập số
liệu” được nhập vào máy vi tính dưới dạng tập
tin cơ sở dữ liệu Sau đó chúng tôi tiến hành
tổng hợp và phân tích các biến số bằng phần
mềm vi tính Microsoft Office Excel 2007 và SPSS
18
KẾT QUẢ
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu
thuật
Đặc điểm dịch tễ
Giới tính: tỷ lệ nam và nữ trong nhóm
nghiên cứu không quá chênh lệch, xấp xỉ bằng
nhau với 40 bệnh nhi nam (46,51%) và 46 bệnh
nhi nữ (53,49%)
Tuổi: Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 2 tháng
tuổi và lớn tuổi nhất là 14 tuổi, tuổi trung bình
là 31,25 ± 3,68 tháng Nhóm bệnh nhi có độ tuổi
từ 1 tuổi đến 5 tuổi chiếm phần lớn với tỷ lệ gần
50% (44 bệnh nhi)
Địa chỉ: Nhóm bệnh nhân đến từ tỉnh chiếm
hơn ½ với tỷ lệ 74,42%
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước
phẫu thuật
Tật tim bẩm sinh: Các bệnh lý tim bẩm sinh
được thực hiện phẫu thuật dưới sự hổ trợ của
phương pháp gây tê xương cùng tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 vừa qua cũng khá đa dạng, từ
những tim bẩm sinh đơn giản đến phức tạp như bất thường tĩnh mạch phổi về tim, tứ chứng Fallot hay thất phải 2 đường ra Các tật tim được ghi nhận chủ yếu thuộc nhóm bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái phải chiếm đến 68,9%,
tứ chứng Fallot và tim bẩm sinh phức tạp ít hơn (15,2% và 14,2%)
Bảng 1: Các tật tim bẩm sinh được phẫu thuật
Tật tim Số bệnh nhi (%)
Tứ chứng Fallot 13 (15,2%)
Bất thường TM phổi về tim 5 (5,9%)
Tứ chứng Fallot/BT shunt 3 (3,5%)
ALCAPA + MR + HF 1 (1,2%)
ASD + sa 2 lá 1 (1,2%)
Thất phải 2 đường ra 1 (1,2%) Tim 3 buồng nhĩ 1 (1,2%) Tim 3 buồng nhĩ + ASD 1 (1,2%)
Tứ chứng Fallot + ASD 1 (1,2%)
Tứ chứng Fallot + PDA 1 (1,2%)
U cơ tim dưới ĐM chủ 1 (1,2%)
VSD + Tim 3 buồng nhĩ 1 (1,2%)
Tình trạng suy tim: có 83 bệnh nhi (96,5%) có biểu hiện suy tim với suy tim độ III chiếm đến 45,3% (39 ca), kế đến là suy tim độ II với 36,05%
(31 ca) và suy tim độ I là 15,12% (13 ca)
45.35%
36.05%
15.12%
3.49%
Độ III
Độ II
Độ I Không
Biểu đồ 1: Phân bố về tình trạng suy tim trước phẫu
thuật
Áp lực động mạch phổi tâm thu: được ghi nhận trên nhóm bệnh nhân không hẹp buồng tống thất phải gồm 68 bệnh nhân với giá trị trung bình là 62,13 mmHg, mức độ nặng
Trang 4chiếm 66,17%, chỉ có 3 trường hợp là được
thông tim trước mổ vì tăng áp động mạch
phổi nặng có luồng thông 2 chiều, nghi ngờ
kháng lực mạch máu phổi đã tăng cao vượt
quá chỉ định phẫu thuật nên được thông tim
để đo kháng lực mạch máu
11
3
Nặng Trung bình Nhẹ Không
Biểu đồ 2: Phan bố tình trạng tăng áp động mạch
phổi trước phẫu thuật
Tiền căn lên cơn tím: được ghi nhận trên15
bệnh nhi (17,4%), tất cả đều là bệnh tứ chứng
Fallot
Bệnh đi kèm trước phẫu thuật: có 19 bệnh
nhi chiếm tỷ lệ 22,1% là có bệnh lý đi kèm trước
mổ, chủ yếu là bệnh lý viêm phổi với 10,5%
trường hợp, đây cũng là bệnh lý thường gặp
nhất đi kèm với bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em
Bảng 2: Các bệnh đi kèm trước phẫu thuật
Bệnh Số bệnh nhi (%)
Viêm phổi + GER 2 (2,3%)
Tán huyết nội mạch/đóng VSD bằng
Viêm hô hấp trên 1 (1,2%)
Viêm mạch máu tự miễn 1 (1,2%)
Viêm tiểu phế quản 1 (1,2%)
Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật:
bệnh nhi có cân nặng nhỏ nhất là 3,6 kg và lớn
nhất là 32 kg, cân nặng trung bình của nhóm
nghiên cứu là 9,71 ± 0,59 kg, nhóm bệnh nhi có
cân nặng từ 5 – 10 kg chiếm đa số với 48 ca Tình
trạng suy dinh dưỡng của các bệnh nhi cũng được ghi nhận với 61,63% là suy dinh dưỡng trung bình đến nặng, chỉ có 12,79% bệnh nhi (11 trường hợp) là không bị suy dinh dưỡng
27.91%
33.72%
25.58%
12.79%
Nặng Trung bình Nhẹ Không
Biểu đồ 3: Đặc điểm về tình trạng suy dinh dưỡng
Các biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật phòng mổ và giai đoạn hậu phẫu tại hồi sức ngoại
Trong phòng mổ
Rối loạn huyết động học: có 42 ca (48,8%) có rối loạn huyết động học cần sử dụng vận mạch trong quá trình phẫu thuật
Biến chứng khác: có 2 ca (2,3%) bất thường tĩnh mạch phổi về tim vô rung thất trong phòng
mổ nghĩ nhiều do hạ Kali máu vì dùng Lasix trước mổ
Tại khoa Hồi sức ngoại
Biến chứng liên quan đến gây tê: không ghi nhận trường hợp nào gặp các tác dụng phụ như
bí tiểu, nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng hay abces khoang ngoài màng cứng, di chứng do chấn thương tủy sống, đau lưng và chảy máu hay máu tụ khoang ngoài màng cứng
Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật: có
10 trường hợp (11,6%) chảy máu sau mổ, chủ yếu ghi nhận từ ống dẫn lưu ngực, không ảnh hưởng các cơ quan khác và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa mà không cần phải phẫu thuật lại để cầm máu
Biến chứng giảm cung lượng tim sau mổ: có
8 trường hợp (9,3%) có biến chứng giảm cung
Trang 5lượng tim sau mổ, tất cả đều nằm trong nhóm
hậu phẫu tứ chứng Fallot
Rối loạn nhịp tim: có 6 trường hợp (7 %) rối
loạn nhịp tim, trong đó
- 1 ca block A – V độ II Mobitz I sau hậu
phẫu TOF tự ổn định
- 1 ca nhịp bộ nối không ảnh hưởng huyết
động học sau hậu phẫu VSD tự ổn định
- 1 ca nhịp nhanh bộ nối JET sau mổ TOF
đáp ứng tốt với Cordarone
- 1 ca rung thất trong phòng mổ TAPVR sau
tấn công Cordarone bị block xoang nhĩ cần sử
dụng máy tạo nhịp và dần hồi phục sau đó tại
hồi sức ngoại
- 1 ca sau mổ VSD khoảng 6 giờ vô rung thất
được sốc điện, truyền Cordarone và uống duy
trì Cordarone + Digoxine
- 1 ca sau mổ TOF bị block A – V độ III
không hồi phục lệ thuộc máy và được đặt máy
tạo nhịp thượng tâm mạc vĩnh viễn sau đó 22
ngày
Biến chứng toan hóa máu: có 55 trường hợp
(64%) bị toan hóa máu trong kết quả khí máu
đầu tiên ngay từ khi ra khỏi phòng mổ, trong đó
32 trường hợp (37,2%) toan hô hấp, 14 trường
hợp (16,3%) toan chuyển hóa và 9 trường hợp
(10,5%) toan hỗn
Biến chứng rối loạn điện giải: Có 15 trường
hợp (17,4%) có rối loạn điện giải trong lần thử
đầu tiên ngay từ khi ra khỏi phòng mổ, trong đó
13 trường hợp hạ kali máu, 1 trường hợp hạ kali
và canxi máu, 1 trường hợp hạ magne máu
Đặc điểm khác liên quan đến quá trình
phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu
Trong phòng mổ
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung
bình là 89,26 ± 4,12 phút, với trường hợp ngắn
nhất là 32 phút và lâu nhất là 270 phút
Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là
48,44 ± 2,8 phút, với trường hợp ngắn nhất là 6
phút và lâu nhất là 155 phút
Thời gian gây mê trung bình là 256,86 ± 7,07 phút, với trường hợp gây mê ngắn nhất là 110 phút và lâu nhất là 520 phút,
Thời gian từ lúc gây tê đến lúc rạch da trung bình là 54,13 ± 1,69 phút, với trường hợp nhanh nhất là 15 phút và lâu nhất là 100 phút
Tại khoa Hồi sức ngoại
Thời gian nằm tại khoa hồi sức ngoại:
thời gian trung bình là 3,57 ± 0,39 ngày, với trường hợp nằm ngắn nhất là 1 ngày và lâu nhất
là 29 ngày, đó là 1 ca tứ chứng Fallot sau mổ bị block AV độ III phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn,
bị tràn dịch màng tim và tràn dịch dưỡng trấp phải mổ lại để dẫn lưu
Thời gian đặt NKQ + thở máy: thời gian đặt nội khí quản được tính từ lúc đặt trong phòng
mổ đến khi được rút tại khoa hồi sức ngoại, trung bình là 22,21 ± 3,3 giờ, với trường hợp rút sớm nhất sau 4,25 giờ và lâu nhất là 193,25 giờ,
đó là bệnh nhân tứ chứng Fallot đã làm BT shunt trước và lần này được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, sau mổ rút NKQ thất bại 1 lần
do OAP và đây là tổng thời gian của cả 2 lần đặt
NKQ thở máy
75
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Dưới 48 giờ 48 giờ - 72
giờ
Trên 72 giờ
Biểu đồ 4: Phân bố theo thời gian đặt nội khí quản
Rút NKQ thất bại: có 3 trường hợp (3.5%) rút NKQ thất bại tại khoa hồi sức ngoại
- 1 ca mổ đóng VSD được rút NKQ sau đó
vô rung thất phải đặt lại NKQ
Trang 6- 1 ca tứ chứng Fallot vô cơn OAP phải đặt
lại NKQ thở máy
- 1 ca tứ chứng Fallot bị block AV độ III và
tràn dịch màng tim phải đặt lại NKQ để mổ lại
dẫn lưu màng tim
Thời gian lưu giữ các loại catheter, ống dẫn
lưu và sonde tiểu
Bảng 3: Thời gian lưu các loại catheter, ống dẫn lưu,
sonde tiểu
Tên dụng cụ Thời gian lưu
Catheter TM trung ương 70,2 ± 5,14 giờ (20 – 266 giờ)
Catheter động mạch 77.63 ± 5.89 giờ (20 – 266 giờ)
Ống dẫn lưu ngực 54.08 ± 3.8 giờ (17 – 235.75 giờ)
Sonde tiểu 42.42 ± 3.43 giờ (7.5 – 241 giờ)
Kết quả phẫu thuật: đánh giá về kết quả
phẫu thuật chúng tôi ghi nhận tỷ lệ suy tim sau
mổ và tăng áp động mạch phổi đã có sự thay
đổi khá rõ rệt với tỷ lệ suy tim sau mổ độ II và
III lần lượt là 37,21% và 10,47% so với trước mổ
là 36,05% và 45,35%, riêng áp lực động mạch
phổi tâm thu trung bình sau mổ là 33,91 ± 1,59
mmHg Các trường hợp còn shunt tồn lưu sau
mổ ghi nhận chiếm tỷ lệ 24,4%
10.47%
37.21%
36.05%
Độ II
Độ I Không
Biểu đồ 5: Phân bố về tình trạng suy tim sau phẫu
thuật
10.29%
16.18%
17.65%
55.88%
Nặng Trung bình Nhẹ Không
Biểu đồ 6: Phân bố tình trạng tăng áp động mạch
phổi sau phẫu thuật
Tình trạng viêm phổi hậu phẫu: dựa vào số liệu thu thập được chúng tôi ghi nhận có 41 trường hợp (47,7%) là có viêm phổi trong quá trình nằm tại khoa hồi sức ngoại, tuy nhiên nếu dựa vào định nghĩa viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) của hiệp hội lồng ngực (ATS) và bệnh truyền nhiễm (IDSA) của Hoa Kỳ, chúng tôi xác định chỉ có 11 trường hợp (12,8%) là có viêm phổi do ảnh hưởng của vấn đề đặt nội khí quản thở máy
Nhiễm trùng huyết: có 15 trường hợp (17,4%) là có biểu hiện nghi ngờ nhiễm trùng huyết trên lâm sàng nhưng cũng như những trường hợp viêm phổi chúng tôi không tìm thấy tác nhân vi sinh gây bệnh nào trên các mẫu cấy bệnh phẩm
Biến chứng khác Bảng 4: Các biến chứng khác gặp trong quá trình
hậu phẫu
Vấn đề Số bệnh nhi (%) Tràn dịch màng tim
Tràn dịch dưỡng trấp Nhiễm trùng vết mổ
6 (7%)
2 (2,3%)
1 (1,2%) Tràn dịch màng tim + tràn dịch dưỡng
Tràn khí đỉnh phổi phải 1 (1,2%) Tràn khí màng phổi phải + nhiễm trùng
Trang 7BÀN LUẬN
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu
thuật
Đặc điểm dịch tễ
Giới tính: chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nam và
nữ xấp xỉ bằng nhau Trong một nghiên cứu
năm 2006 của Stefano Casalino tại Houston ghi
nhận rằng tình trạng hạ huyết áp thứ phát do ức
chế giao cảm sau gây tê vùng chiếm ưu thế ở
nhóm nữ giới hơn nam giới, mặc dù tình trạng
này đáp ứng rất tốt với liều thấp thuốc co mạch
tuy nhiên người ta vẫn khuyến cáo theo dõi cẩn
thận, nhất thiết phải có monitor cho những bệnh
nhân nữ có gây tê ngoài màng cứng vùng ngực
hỗ trợ nhằm hạ thấp tỷ lệ và độ nặng của biến
chứng này, tuy nhiên vẫn còn cần nhiều nghiên
cứu khác nữa để chứng minh rõ hơn liệu rằng
giới nữ có là đối tượng nguy cơ cao của hạ
huyết áp khi tiến hành gây tê hỗ trợ trong phẫu
thuật tim hay không(2)
Tuổi: bệnh nhân nhỏ tuổi nhất được thực
hiện phương pháp này là 2 tháng tuổi và lớn
tuổi nhất là 14 tuổi, điều này cho thấy đây là
phương pháp khá an toàn và có thể thực hiện
gần như ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên vì là phương
pháp khá mới mẻ, mới được ứng dụng tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 từ 03-2010 cho đến nay, nên
còn thận trọng giới hạn ở những bệnh nhi nhỏ
tuổi, chủ yếu tập trung nhiều ở nhóm tuổi từ 12
tháng trở lên, chiếm tỷ lệ 66.3% Trên thế giới do
phương pháp này đã được ứng dụng từ khá
sớm nên người ta đã mạnh dạn thực hiện trên cả
những bệnh nhi trong độ tuổi sơ sinh và bệnh
nhân nhỏ tuổi nhất được ghi nhận là 7 ngày tuổi
trong nghiên cứu của Heinle JS và cộng sự
Địa chỉ: nhóm bệnh nhân đến từ tỉnh chiếm
hơn ½ với tỷ lệ 74.42%, điều này cũng dễ nhận
thấy là vì Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến cao,
một trong số ít những bệnh viện có khả năng
thực hiện phẫu thuật tim cho trẻ em trên cả
nước, cho nên số bệnh nhân nhập viện để mổ
tim từ các tuyến cơ sở khá đông
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật
Tật tim bẩm sinh: các bệnh lý tim bẩm sinh được thực hiện phẫu thuật dưới sự hổ trợ của phương pháp gây tê xương cùng tại bệnh viện Nhi Đồng 1 vừa qua cũng khá đa dạng, từ những tim bẩm sinh đơn giản đến phức tạp như bất thường tĩnh mạch phổi về tim, tứ chứng Fallot hay thất phải 2 đường ra Trong một nghiên cứu của Mittnacht và cộng sự gần đây cho thấy hầu hết những bệnh tim bẩm sinh đều
có thể ứng dụng được phương pháp này như chuyển vị đại động mạch, kênh nhĩ thất, hẹp hở van 2 lá, 3 lá, hẹp eo động mạch chủ…(9)
Trong lô nghiên cứu có 83 bệnh nhi (96,5%)
có biểu hiện suy tim với suy tim độ III chiếm đến 45,3% Áp lực động mạch phổi tâm thu được ghi nhận trên nhóm bệnh nhân không hẹp buồng tống thất phải, bao gồm 68 bệnh nhân, với giá trị trung bình là 62,13 mmHg, trong đó, mức độ nặng chiếm 66,17%, chỉ có 3 trường hợp
là được thông tim trước mổ vì tăng áp động mạch phổi nặng có luồng thông 2 chiều, nghi ngờ kháng lực mạch máu phổi đã tăng cao vượt quá chỉ định phẫu thuật nên được thông tim để
đo kháng lực mạch máu Riêng về tiền căn lên cơn tím chúng tôi ghi nhận có 15 bệnh nhi, tất cả đều là bệnh tứ chứng Fallot Những số liệu trên phản ánh đó là một thách thức đối với nhóm phẫu thuật viên và gây mê, do đó là yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đối cuộc mổ, nguy cơ xuất hiện cơn tăng áp phổi, cơn tím, cũng như những rối loạn huyết động có thể xảy ra do tình trạng suy tim trước mổ, đòi hỏi phải có sự kiểm soát đau thật tốt trong lúc mổ, việc dùng thuốc trong quá trình mổ cũng phải được cân nhắc, lựa chọn
Bệnh đi kèm trước phẫu thuật: có 19 bệnh nhi chiếm tỷ lệ 22,1% là có bệnh lý đi kèm trước
mổ, chủ yếu là bệnh lý viêm phổi với 10,5% trường hợp, đây cũng là bệnh lý thường gặp nhất đi kèm với bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em và cũng là yếu tố để quyết định tiến hành phẫu thuật cho các bệnh nhi Mặc dù trước phẫu thuật
Trang 8do sử dụng thuốc kết hợp với tình trạng sức
khỏe của bệnh nhi không tốt sẽ phần nào ảnh
hưởng đến quá trình phẫu thuật tuy nhiên phần
lớn đều được điều trị nội khoa ổn định để đảm
bảo cuộc mổ được an toàn Và một lần nữa cho
thấy việc ứng dụng phương pháp gây tê ngoài
màng cứng hỗ trợ ở Nhi Đồng 1 cũng khá rộng
và thành công trên cả những bệnh nhi có yếu tố
nguy cơ cao
Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật:
bệnh nhi có cân nặng nhỏ nhất là 3.6 kg, tình
trạng suy dinh dưỡng của các bệnh nhi cũng
được ghi nhận với 61,63% là suy dinh dưỡng
trung bình đến nặng, thứ nhất là do bệnh lý tim
của bệnh nhi với 45,53% là có suy tim độ III
trước mổ, thứ hai là do vấn đề nuôi dưỡng và tư
vấn dinh dưỡng chưa hợp lý dẫn đến việc chăm
sóc trẻ của các bà mẹ hay người trực tiếp chăm
sóc chưa đúng và thứ ba là vì nước ta là nước
đang phát triển, kinh tế của các hộ dân chưa
đồng đều và thu nhập còn thấp cho nên việc
chăm lo dinh dưỡng cho trẻ em Việt Nam nói
chung và các bệnh nhi tim mạch nói riêng chưa
thể đạt được kết quả mong muốn
Các biến chứng xảy ra trong quá trình
phẫu thuật phòng mổ và giai đoạn hậu
phẫu tại hồi sức ngoại
Trong phòng mổ
Rối loạn huyết động học: chúng tôi thấy có
42 ca (48.8%) có rối loạn huyết động học cần sử
dụng vận mạch trong quá trình phẫu thuật, điều
này được nghĩ nhiều là do tính chất bệnh lý tim
của bệnh nhi trước mổ, làm ảnh hưởng đến sức
co bóp và dãn nở của cơ tim hơn là tác dụng của
thuốc gây tê, gây mê, vì thực tế không ghi nhận
trường hợp nào tụt huyết áp hay rối loạn huyết
động học ngay sau khi gây tê Đây là điểm khác
giữa đối tượng trẻ em so với người lớn Điều
này được lý giải dựa trên cơ sở do sự giảm phân
bố thần kinh giao cảm cho chi dưới và/hoặc sự
non nớt của hệ thống thần kinh giao cảm ở trẻ
nhỏ đồng thời sự chẹn thần kinh giao cảm ít xảy
ra vì thể tích dưới cơ hoành ở trẻ em nhỏ hơn
người lớn và kháng lực mạch máu ngoại biên
thấp hơn nên tình trạng dãn mạch ít quan trọng hơn Đây cũng là một lợi thế trong phương pháp gây tê này và có thể áp dụng trên những bệnh nhân mà có nguy cơ tụt huyết áp nếu dùng liều cao thuốc giảm đau tĩnh mạch nhóm á phiện trong và sau phẫu thuật Một nghiên cứu của Julia C và cộng sự năm 2003 cho thấy hạ huyết áp có xảy ra khi phẫu thuật viên thực hiện những thao tác đặc biệt nhưng tự hồi phục nhanh chóng Atropin, dịch truyền và vận mạch không cần sử dụng
Biến chứng khác ngoài rối loạn huyết động: nồng độ thuốc gây tê được sử dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là Bupivacaine 0.25%, đây là nồng độ được xác định là thuận lợi vì có thời gian tác dụng tương đối dài, giảm tác dụng ức chế vận động Tuy nhiên thuốc sẽ có tác dụng ngộ độc trên tim và não nếu vô ý bơm thuốc tê vào mạch máu hay quá liều bolus, nhất là ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ, do nồng độ albumin và 1 acid glycoprotein trong huyết tương, nồng độ bicarbonate dự trữ thấp nên nguy cơ ngộ độc cao hơn hẳn gây loạn nhịp hoặc ngưng thở, thường nhất là co giật Tuy nhiên trong lô nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào co giật trong phòng mổ, chỉ có 2 ca (2,3%) bất thường tĩnh mạch phổi về tim vô rung thất trong phòng mổ nghĩ nhiều do hạ Kali
máu vì dùng Lasix trước mổ
Tại khoa Hồi sức ngoại
Biến chứng liên quan đến gây tê: mặc dù kỹ thuật gây tê xương cùng có những thuận lợi đã được chứng minh nhưng các tác dụng phụ như máu tụ ngoài màng cứng, nhiễm trùng tại chỗ, abces khoang ngoài màng cứng, di chứng do chấn thương tủy sống, đau lưng đều có thể xảy
ra, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào Trong
đó, chảy máu là vấn đề được bàn cãi nhiều nhất Trên thế giới, năm 1992 một trường hợp máu tụ ngoài màng cứng đầu tiên được báo cáo tại một bệnh viện Nhật Bản trên một phụ nữ mổ tim hở
có dùng kỹ thuật gây tê, tuy nhiên tần suất máu
tụ là rất hiếm Qua nhiều nghiên cứu người ta
Trang 9thấy chỉ có 5 trong số 24.000 trẻ em mổ tim có
biến chứng nghiêm trọng được ghi nhận liên
quan đến việc đặt catheter ngoài màng cứng, và
người ta cũng nhận thấy cả 5 trường hợp đều
xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ
thuật bơm khí, do đó người ta không kết luận
ngưng thực hiện tê ngoài màng cứng mà
khuyến cáo nên dùng dung dịch nước muối
sinh lý để xác định khoang ngoài màng cứng
Ngoài ra để hạn chế biến chứng này người ta
cũng khá chọn lọc khi dùng trên những bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ cao về rối loạn đông
máu, hay khiếm khuyết về cấu trúc Thực tế
chảy máu khi đặt catheter qua xương cùng hay
thắt lưng ít có di chứng vì tại đây rất ít các cấu
trúc sinh tồn có thể bị hư hại, tuy nhiên các tác
giả khuyến cáo nên thực hiện gây tê vùng ít
nhất 1 giờ trước khi cho Heparin đối với khoang
xương cùng và 3 giờ đối với khoang ngực để
giảm thấp nhất nguy cơ chảy máu xảy ra(5)
Nhiễm trùng có thể đi vào khoang ngoài màng
cứng từ nguồn ngoại sinh thông qua những
dụng cụ hay thuốc bị nhiễm hay từ nguồn nội
sinh dẫn đến nhiễm trùng huyết, từ đó gây viêm
màng não hay abces khoang ngoài màng cứng
dẫn đến chèn ép tủy Thế nhưng những trường
hợp nhiễm trùng dọc theo trục não tủy nghiêm
trọng được báo cáo là rất hiếm, một khảo sát
trên 50.000 ca thì không ghi nhận trường hợp
nào Tuy nhiên một nghiên cứu hồi cứu của
Danish liên quan đến 17.327 bệnh nhân được
đặt catheter ngoài màng cứng cho kết quả tỷ lệ
abces khoang ngoài màng cứng là 1:1930
(0,05%), tuy nhiên những bệnh nhân trên
thường có thời gian lưu catheter trung bình lâu
hơn hẳn so với thời gian chung quy định và đa
số bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch
do bệnh lý đi kèm như bệnh ác tính, tiểu đường,
đa chấn thương, bệnh lý tắc nghẽn đường hô
hấp mãn tính Bí tiểu cũng là một biến chứng
hay gặp với 50 – 80% thường xảy ra nhất trong
vòng 24 giờ đầu sau gây tê, nhưng vì tất cả các
bệnh nhân đều được đặt sonde tiểu từ trong
phòng mổ cho nên cũng khó xác định chính xác
tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy
nhiên những bệnh nhi được rút sonde tiểu sớm
< 24 giờ cũng không thấy có trường hợp nào bí tiểu trong lô nghiên cứu của chúng tôi
Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật: những trường hợp được ghi nhận có chảy máu sau mổ (10 ca) chúng tôi đều nhận thấy kết quả đông máu toàn bộ có rối loạn ít theo kiểu aPTT kéo dài, TQ không thay đổi, chứng tỏ do việc sử dụng Heparin trong phòng mổ, tuy nhiên tất cả đều đáp ứng tốt với Protamine tĩnh mạch, 2 trường hợp cần truyền hồng cầu lắng do thiếu máu và không trường hợp nào phải can thiệp ngoại khoa cầm máu lại
Biến chứng giảm cung lượng tim sau mổ: 8 trường hợp (9,3%) có biến chứng giảm cung lượng tim sau mổ đều nằm trong nhóm hậu phẫu tứ chứng Fallot do rối loạn chức năng tâm trương thất phải, đáp ứng tốt và cải thiện với truyền dịch Albumin kết hợp vận mạch tăng sức
co bóp cơ tim
Biến chứng toan hô hấp: trong 32 trường hợp (37,2%) toan hô hấp được ghi nhận thì một phần lớn là do được thở thế Jackson Rees
để tập thở rút NKQ, một phần do còn ứ đọng đàm nhớt, một phần do còn ảnh hưởng một ít tác dụng của thuốc gây mê, giãn cơ nên mặc
dù bệnh nhân có nhịp tự thở nhưng chưa đều
và còn nông, tuy nhiên sau hút đàm nhớt, rút nội khí quản thì không bệnh nhân nào phải đặt lại nội khí quản mà chỉ cần hổ trợ bằng thông khí áp lực dương cuối kỳ thở ra Nghiên cứu của J.Rigg và cộng sự cũng cho kết quả tỷ lệ suy hô hấp trong nhóm có dùng phương pháp gây tê ngoài màng cứng thấp hơn so với nhóm chứng (23% so với 30%) và
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02(12) Cũng nhằm đánh giá ảnh hưởng của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trên chức năng hô hấp và thông khí lúc nghỉ trên bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực, Tenling
A đã tiến hành nghiên cứu so sánh 2 nhóm có
và không có gây tê, kết quả thu được là trong ngày đầu hậu phẫu, khả năng thở gắng sức đều giảm ở cả 2 nhóm, không có sự khác biệt
Trang 10về dung tích sống gắng sức FVC, thể tích thở
ra tối đa trong giây đầu tiên FEV1 và áp lực
hít vào tối đa PImax, nhưng áp lực thở ra tối
đa PEmax cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có gây
tê hỗ trợ, từ đó kết luận giảm đau bằng
phương pháp gây tê vùng có thể cải thiện tốt
hơn sức cơ hô hấp thì thở ra(15)
Biến chứng rối loạn điện giải: trong những
ca rối loạn điện giải được ghi nhận thì hầu hết
đều không gây rối loạn nào nghiêm trọng, chỉ
có 1 trường hợp có rung thất trong phòng mổ
sau khi dẫn đầu, bệnh nhi đã được sốc điện,
dùng Cordarone, bù kali, kết quả kiểm tra ion
đồ ngay sau đó cho thấy kali 1,8 mmol/L, sau đó
chuyển ra khoa hồi sức ngoại với block xoang
nhĩ và K+ máu là 3.07 mmol/L, khi đó bệnh nhân
được tiếp tục bù kali và nhịp tim dần ổn định về
nhịp xoang vài ngày sau
Đặc điểm khác liên quan đến quá trình
phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu
Trong phòng mổ
Những đặc điểm liên quan đến quá trình
phẫu thuật của lô nghiên cứu được ghi nhận
như sau:
Bảng 5: Bảng so sánh đặc điểm liên quan quá trình
phẫu thuật
Thời gian Chúng tôi TS BS Nguyễn
Thị Quý
BS Bùi Li Mông
Gây mê
(phút)
256,86 ±
65,55
230 ± 33,91 315,7 ± 46,8 Kẹp ĐM chủ
(phút)
48,44 ±
25,91
39,57 ± 23,13 57,1 ± 20,6 Chạy tuần
hoàn ngoài
cơ thể (phút)
89,26 ±
38,17
67,86 ± 17,60 110,2 ± 29,1
Từ khi gây tê
đến lúc rạch
da (phút)
54,13 ±
15,67
38,66 ± 12,68 -
Nhìn chung những số liệu trên trong nghiên
cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu
của TS BS Nguyễn Thị Quý tại Viện tim, điều
đó cũng phản ánh thực tế rằng Viện tim là đơn
vị đã tiến hành phẫu thuật tim khá lâu trong khi
Nhi Đồng 1 chỉ mới thực hiện trong vài năm trở
lại đây, tuy nhiên sự chênh lệch trên không
đáng kể cũng nói lên rằng ê kip phẫu thuật tim
tại Nhi Đồng 1 cũng đang từng bước cải thiện
kỹ năng theo thời gian Đặc biệt khi so sánh với nghiên cứu của tác giả BS Bùi Li Mông chúng tôi thấy những số liệu liên quan cao hơn hẳn so với nghiên cứu của TS BS Nguyễn Thị Quý và chúng tôi, dường như việc ứng dụng phương pháp gây tê hỗ trợ đã phần nào rút ngắn được thời gian gây mê và phẫu thuật nói chung ở nhóm này chính nhờ khả năng giảm đau hiệu quả và giảm được lượng thuốc gây mê đường tĩnh mạch
Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, sử dụng tê xương cùng kết hợp với bolus một liều duy nhất Morphine là phương pháp được ưa chuộng nhất trong phẫu thuật tim mạch, cho chất lượng giảm đau tuyệt vời và thời gian giảm đau kéo dài từ 8 – 24 giờ Với liều nhỏ Morphine 100 g/kg như đang dùng tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thì người ta xác định thời gian giảm đau trung bình là 12,1 giờ với tác dụng phụ rất ít < 3% Chính vì điều này mà đây là phương pháp tê xương cùng đang dần được dùng phổ biến hơn so với giảm đau gây mê qua đường tĩnh mạch, đặc biệt ở trẻ em Có thể giải thích là do thành phần của khoang ngoài màng cứng ở trẻ em gồm mỡ lỏng, ít đậm đặc, không
có mô xơ nên khi tiêm vào khoang ngoài màng cứng thuốc sẽ được khuyếch tán tốt hơn, ngoài
ra cột sống của trẻ em thẳng nên có thể luồn catheter từ lỗ xương cùng đến khoang ngoài màng cứng ngực, cung cấp tác dụng giảm đau đến đoạn ngực và tránh được mối nguy hiểm khi chích trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng ngực
Thời gian từ lúc gây tê đến lúc rạch da trung bình là 54,13 phút, trong khi đó một nghiên cứu của TS BS Nguyễn Thị Quý tại Viện Tim cho thấy thời gian này là 38,66 phút và cũng ghi nhận hiệu quả giảm đau tốt trong lúc mổ(10)
Sự phối hợp giữa thuốc gây tê tại chỗ và opioid truyền là phương pháp được sử dụng nhiều nhất tại Hoa Kỳ, Úc và có 97% các bác sĩ gây mê sử dụng, đó là bởi vì trong quan sát lâm sàng người ta ghi nhận điều này giúp hạn chế