Tăng huyết áp & thai nghén - GS.TS. Huỳnh Văn Minh

Theo WHO: hàng năm trên thế giới có 200 triệu phụ nữ có thai, 1/2 triệu tử vong liên quan thai sản. Nguyên nhân tử vong: 15% liên quan đến tăng huyết áp, 20% liên quan đến các bệnh tim mạch. Các nước đang phát triển: chiếm 0.1% đến 4%. Tại bệnh viện đã giảm từ 0.9% đến 0.3%. Việt nam (1992-theo Bộ Y tế): 220/100.000 trường hợp mẹ tử vong khi sinh đẻ; 35% nguyên nhân tử vong do tăng huyết áp, và các bệnh tim mạch. Những con số cụ thể trên tử vong ở thai sản tăng huyết áp chiếm con số khá cao, bài giảng phân tích về bệnh tăng huyết áp và thai nghén, mời các bạn cùng tham khảo.

GS TS Huỳnh văn Minh Chủ tịch Phân Hội THA Việt nam Thành viên Hội Tăng HA thế giới ( ISH)

TĂNG HUYẾT ÁP &

THAI NGHÉN

 Theo WHO: hàng năm trên thế giới có 200 triệu phụ nữ có thai, 1/2

triệu tử vong liên quan thai sản

 Nguyên nhân tử vong:15% liên quan đến THA, 20% liên quan đến các

bệnh tim mạch

 Các nước đang phát triển: chiếm 0.1% đến 4% Tại bệnh viện đã

giảm từ 0.9% đến 0.3% (Uma, NK Gupta)

 Việt nam (1992-theo Bộ Y tế): 220/100.000 trường hợp mẹ tử vong

khi sinh đẻ; 35% nguyên nhân tử vong do THA, và các bệnh tim

mạch

Mở đầu

Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai

• Cơ chế tăng hoạt tim mạch:

– Nồng độ Estrogen tăng

– Gia tăng nồng độ renin-aldosterone

– Gia tăng chorionic somatomammotropin

– Gia tăng prolactin

+ Thai nhi không cần các sự thay đổi này

1 Lưu lượng tim (Q)

- Từ tháng thứ 3- thứ 7:  30 - 40 - 50% so với trước khi có thai Q  do Vs   - TS tim  (chỉ 10-15%)

- Từ tháng 8: Q hơi 

2 Thể tích máu: có thể  50% Trong đó:

- Thể tích huyết tương tăng ~ 40%

- Thể tích hồng cầu tăng ~ 20%

=> hiện tượng “thiếu máu sinh lý thai nghén”

- Thể tích dịch toàn bộ  dần tới khi sinh chủ yếu do tăng tiết Aldosterone giữ muối và nước

Huyết động học

Cung lượng tim khi có thai

Aldosterone 

Thể tích máu thể dịch 

Tần số

tim 

Tiêu thụ

O2 CHCB 

Lưu lượng tim  (Q)

3 Tốc độ tuần hoàn

 từ tháng thứ 3 - tháng 9

 ít trước khi đẻ

(Manchester và Loube:3 tháng đầu -> 12,4 s, 3 tháng cuối ->10,2 s

4 Huyết áp: gần như không thay đổi

- 3 tháng đầu không thay đổi

- 3 tháng tiếp  nhẹ (HATT  5-10mmHg, HATTr không )

- 3 tháng cuối: trở lại BT như ban đầu, hoặc  nhẹ 5-10mmHg

5 Tiêu thụ oxy

Thai  > CH cơ bản  > nhu cầu huyết động  > tiêu thụ O 2

>  thông khí cả lúc nghỉ và gắng sức

Braunwald E et al Heart Disease 2001 pg 2173

Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai

• Triệu chứng:

– Giảm khả năng chịu đựng / Mệt mõi – tăng trọng và

thiếu máu sinh lý

– Khó thở khi nằm – áp lực của tử cung lên cơ hoành

– Hồi hộp – thường là nhịp nhanh xoang

– Xoàng / ngất – chèn ép TMCD, giảm cung lượng tim

• Khám thực thể: tăng thông khí, phù ngoại biên, mạch mao mạch, mõm thất phải đập, TTT, T3, ran hai đáy phổi, TM nổi cổ (sóng a nổi bật, sóng v)

• Có thể thay đổi tương tự trong bệnh tim sản

Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai

• Tiếng tim thứ 3 chiếm đến 90%

• Thổi tâm thu tống máu – do tăng động máu

• Các tiếng thổi trên sẽ chấm dứt vào tuần 1-2 hậu sản

Cutforth R et al Heart sounds and mumurs in pregnancy Am Heart J 1966;71:741-747

Thay đổi sinh lý tim mạch khi có thai

1 Giai đoạn đầu:

Lưu lượng tim 

HA  TS tim 

A cơ tim 

Thông số Thay đổi Cụ thể

giảm nhanh, trở về trị số bình thường trong vài tuần

Thay đổi huyết động tim mạch kỳ hậu sản

2 Sau sinh: Q  ~ 20%, V tâm thu  , nhịp tim  nếu *  ?!

3 Hậu sản: Vmáu  , nước tiểu 

Định nghĩa:

- THA: ≥ 140/90 mmHg

Tăng huyết áp thai nghén

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

Tiêu chuẩn quốc tế xác định THA khi mang thai

Hội THA Canada

Hội THA Hoa kỳ (AHA)

TCYTTG (WHO)

Hiệp Hội Quốc tế THA (ISH)

Hội THA

Úc (ASSH)

Trường môn Sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG)

HATTr ≥

110 HATT

≥170

HATTr ≥

110 HATT

1) THA mạn tính (chronic hypertension): HA ≥ 140/90

mmHg có trước khi có thai hoặc trước 20 tuần thai

kỳ

2) THA do thai nghén (Gestational hypertension): THA

vào nửa sau, hoặc sau 20 tuần của thai kỳ, thường trở lại bình thường 6-7 tuần sau sinh

3) Tiền sản giật (Pre-elampsia): THA + Phù + Protein

niệu (>0,3g)

Phân loại Tăng huyết áp

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

- Protein niệu ≥ 2g/24h : cần theo dõi sát, ≥ 3g/24h tiền sản giật nặng

Các xét nghiệm nên làm

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

Xử trí THA nặng thai nghén theo khuyến cáo

thế giới

Thuốc hạ huyết áp theo AJOG 2000

Hydralazine

5 mg IV or 10 mg IM Repeat at 20 min intervals pending response Repeat prn when controlled (usually 3 hrs) Max dose 20 mg IV

or 30 mg IM

Labetalol

20 mg IV bolus initially, then 40, 80, 80 mg every 10 minutes for max 220 mg Caution with asthma, CHF

Nifedipine 10 mg po Repeat in 30 min if necessary

Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011

Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011

Chỉ định điều trị THA theo ESC/ESH 2011

Khuyến cáo điều trị thuốc HA khi có thai theo

Hội THA JSH Nhật bản 2014

Chống chỉ định thuốc HA khi có thai theo KC Hội

THA Đài loan 2015

- MethylDopa (Aldomet)

- Chẹn beta giao cảm (Atenolol, Metoprolol)

chẹn bêta + alpha giao cảm (Labetalol): Dùng cuối thai kỳ không ảnh hưởng cân nặng thai nhi

- Chẹn Calci (Nifedipin): có thể gây tụt HA khi

phối hợp với Magnesium sulfat

Thuốc điều trị THA

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

- Giãn mạch Hydralazine: thường sử dụng đường TM để điều trị cơn THA cấp

- Lợi tiểu: Đối với các sản phụ bị THA trước khi có thai không dùng khi nhiễm độc thai nghén

- Aspirin: có thể dùng liều thấp < 75mg/ngày phòng tiền sản giật

- Không nên sử dụng:Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 Angiotensin II dể gây dị tật và tử vong thai nhi

Khuyến cáo số 9 Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

THA nặng ở phụ nữ có thai (HATT >160

mmHg hoặc HATTr >110 mmHg)

• Được khuyến cáo điều trị thuốc

-Tăng HA thường xuyên ≥150/95 mmHg ở

phụ nữ có thai

- HA ≥140/90 mmHg hiện diện trong chu kỳ

thai, tỏn thương cơ quan, hoặc có triệu

chứng

• Xem xét điều trị thuốc

Nguy cơ cao tiền sản giật • Xem xét cho aspirin liều thấp từ 12

tuần trở đi cho đến lúc sinh

• Với ít nguy cơ xuất huyết tiêu hóa Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản • Thuốc chẹn hệ RAS (ƯCMC/CTTA)

không khuyến cáo

Methyldopa, labetolol, nifedipine • Được xem thuốc ưu tiên thai kỳ

• Đối với tiền sản giật: labetalol tiêm

TM hoặc truyền nitroprusside

KẾT LUẬN

• Bệnh tim sản là thách thức lớn cho các nhà sản khoa và tim mạch do tỉ lệ tử vong cao

• THA thai nghén là một trong vấn đề quan tâm

• Các nhóm thuốc tác dụng thần kinh TW, chẹn bêta và chẹn canxi được ưu tiên xử dụng theo các khuyến cáo./

Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp tại HỘI NGHỊ Tim mạch Miền

Trung -Tây nguyên Đà lạt,

4 & 5 tháng 12 / 2015 Website: hntmmttn.vn