Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của bệnh nhân ung thư thực quản đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại khoa ngoại lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ THỰC QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG 9 NĂM (1999-2007)
Nguyễn Công Minh *
Mục tiêu: Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính tử vong cao Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật
Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của BN ung thư TQ đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 9 năm (1999-2007) chúng tôi có 451 BN ung thư TQ: nhiều
nhất là 50-70, tuổi trung bình là 51 (trẻ nhất 39 và lớn tuổi nhất là 94) Nam gấp 10 lần nữ Hầu hết BN đến viện trong giai đoạn trễ Đa số sang thương ở 1/3 giữa, 62% và nhiều nhất là ung thư tế bào gai, 84% Phẫu thuật 3 đường mổ được chọn (35%), phẫu thuật Orringer (5%) Đa số đều được điều trị kết hợp hóa hoặc hóa-xạ sau mổ Biến chứng sau mổ là 18% và tử vong 8,3% Không có BN nào sống 5 năm BN sống lâu nhất là 2 năm
7 tháng
Kết luận: Cho đến hiện nay, mặc dù phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ lực trongđiều trị các ung thư TQ giai
đoạn sớm, nhưng hóa trị hoặc hóa-xạ trị kết hợp luôn được tôn trọng trong điều trị giai đoạn tiến triển khu trú
Vì đa số BN của chúng tôi đến muộn nên chỉ định mổ không còn ý nghĩa triệt để nữa Các PT chúng tôi thực hiện chỉ là PT tạm bợ, giúp BN ăn uống được, do đó tỷ lệ sống 5 năm không có, mặc dù tất cả đều có hóa trị hoặc hóa-xạ kết hợp Làm sao chẩn đoán sớm để mổ triệt để là yếu tố thành công trong điều trị ung thư TQ
ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT OF THE ESOPHAGEAL CANCER AT CHORAY HOSPITAL IN 9 YEARS
(1999-2007)
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009:143 - 151
Objective: Cancer of the esophagus is a highly lethal malignancy Until now, the optimal treatment is
operation This reseach will focus on the actual situation of the esophageal cancer at the Depatment of cardio-thoracic surgery in ChoRay hospital, the surgical for esophagectomy and the results of the combined modality aproaches on these diseases in the recently years.
Methods and Results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, we are 451 esophagus cancer: the peak
from 50-70 years old, the mean age 51 (range 39-94) male is 10 times more than female All of them were in the late stage 62% in the midle third of the esophagus and the squamous cell carcinoma was popular, 84% The triincision esophgectomy technique is prefered, 35% and after that is Orringe’s technique, 5% Most of them were combined chemo or chemoradiotherapy post-operative The complication was 18% and 8,3% mortality The 5 years survival rate of 0%, the latest survival person was 2 years and 7months
Conclusion: Although surgery may be consider for selected patients with early stage, radiation conbined
with chemotherapy is prefered with locally advanced disease Because of the late stage disease, the curative treatment was not radical significance All of our operations were palliatives, the 5 years survival rate was none, though combined chemo or chemoradiotherapy post-operative Early stage intramural esophageal cancer for radical en bloc esophagectomy is the optimal condition.
PHẦN MỞ ĐẦU
Ung thư thực quản là một bệnh thường gặp
nhất của thực quản (TQ) và là một trong 10 loại ung thư gặp hàng đầu ở Việt Nam Theo 1 thống
Trang 2kê của Viện tầm soát ung thư quốc gia Mỹ thì
mỗi năm, ỡ Mỹ có 16.470 người được phát hiện
ung thư TQ và có đến 14.280 BN chết hàng năm
vì bệnh này(4,16) Nhiều giả thuyết cho rằng loại
ung thư này có liên quan đến yếu tố nhiễm độc
thức ăn của môi trường, thiếu dinh dưỡng, thiếu
sinh tố, thiếu máu, vệ sinh răng miệng kém, ăn
uống đồ nóng Còn ở các nước phương Tây thì
chủ yếu là do rượu và thuốc lá
Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật,
nhưng vì BN đến muộn nên phẫu thuật tạm bợ
chiếm đa số, tỷ lệ sống 5 năm còn thấp
Thực quản là một “ống cơ”, ít nguồn máu
nuôi, nên phẫu thuật TQ là phẫu thuật khó, dễ
bục khi khâu nối Công trình này nhằm đánh giá
thực trạng của BN ung thư TQ đến viện, khả
năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến
hành tại BVCR và hiệu quả của các phương thức
điều trị kết hợp của những năm gần đây
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Tất cả BN bị ung thư thực quản và tâm vị
được xác định kết quả sinh thiết qua nội soi và
chẩn đoán hình ảnh học và được điều trị phẫu
thuật tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR trong 9
năm (1/1999-12/2007) Chúng tôi không nghiên
cứu 45 BN cắt TQ qua khe hoành và 49 BN phẫu
thuật nội soi được mổ tại khoa Ngoại tổng quát
trong cùng thời gian trên
- Chúng tôi chỉ khảo sát trên những BN mà
chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt TQ, kết hợp
với hóa-xạ trị kết hợp Chúng tôi không đi sâu
vào những BN điều trị phẫu thuật tạm bợ hoặc
đặt Stent mà có hóa hoặc xạ trị
- Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả
cắt ngang có đối chứng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 9 năm (1999-2007) BVCR có 451 BN
ung thư TQ nhập viện phải can thiệp phẫu thuật
hoặc thủ thuật tạm bợ nuôi ăn Chúng tôi có 357
BN được phẫu thuật tại khoa Ngoại lồng ngực
BVCR trong thời gian trên
Tuổi
Bảng 1
Tu ổ i BN nam BN n ữ T ng S ố T l ệ
61-70 111 14 125 28%
Tuổi chiếm đa số là 50-70 (60%)
Trung bình 51 tuổi BN nhỏ tuổi nhất là 39, lớn nhất là 94 tuổi
Giới
Nam 407 BN (90%), Nữ: 44 BN (10%) Nam gần gấp 10 nữ
Lâm sàng
Nuốt nghẹn
Nuốt nghẹn là TC đặc hiệu của ung thư TQ (số bảng)
Bảng 2
Có 6 mức độ nuốt nghẹn: độ 1 (ăn uống bình thường) Độ 2 (ăn phải kèm theo uống nước mới nuốt được Độ 3 (chỉ ăn được thức ăn nhão như cháo Độ 4 (chỉ nuốt được thức ăn lỏng) Độ 5 (chỉ nuốt được nước bọt) Độ 5 (không thể nuốt được gì cả)
Trên 357 BN đến viện, Tất cả đều nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4 chiếm đa
số, 91% (P< 0,001) Tất cả ở giai đoạn quá trễ
Lâm sàng của BN giai đoạn trễ
126/ 357 BN đến viện có lâm sàng ở giai đoạn muộn, chiếm tỷ lệ 35%
Bảng 3
BN giai đ ạ n tr ễ S ố bn T l ệ
U xâm l ấ n & h ạ ch trên CT 23/357 6%
H ạ ch th ượ ng đ òn 33 9%
M ứ c độ nu ố t ngh ẹ n n=357 T l ệ
Trang 3BN giai đ ạ n tr ễ S ố bn T l ệ
Viêm ph ổ i tái đ i tái t ạ i 10 3%
T Ổ NG S Ố 126/357 35%
Ngoài TC nuốt nghẹn, các dấu hiệu của giai
đoạn muộn như: suy kiệt (16%), đã có hạch
thượng đòn (9%), khàn giọng (1%)
Tần suất và vị trí ung thư thực quản
Bảng 4
V ị trí t ổ n th ươ ng n=357 T l ệ
TH Ự C QU Ả N-TÂM V Ị 46 13%
U thực quản ở 1/3 trên thì ít, chỉ có 4%, trong
khi ung thư ở 1/3 giữa chiếm nhiều nhất, 62%,
sau đó đến 1/3 dưới (P< 0,001)
Chiều dài của u thực quản
Bảng 5
Chi ề u dài c ủ a u n=325 T l ệ
< 4 cm 88/325 27%
Trên 325 BN được đánh giá trên CT scan cho
thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u dài 4-8 cm,
chiếm tỷ lệ 67% (P< 0,001) Điều này chứng tỏ số
BN đến trễ chiếm tỷ lệ cao, chỉ định mổ triệt để
khó khăn
Bảng 6: Kết quả GPB
T n th ươ ng GPBL N=327 T Ỷ L Ệ
Ung th ư t ế bào tuy ế n 40 12%
Ung th ư t ế bào gai 274 84%
D ị s ả n t ế bào gai 13 4%
- Trên 357 BN tại khoa Ngoại lồng ngực,
không kể những BN nặng, suy kiệt với phim
chụp TQ có cản quang đã rõ trên lâm sàng,
chúng tôi không nội soi sinh thiết nữa
- Trên 327 BN có xét nghiệm GPBL cho thấy:
ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84%, ung thư tế
bào tuyến chỉ có 12% (P< 0,001)
Các phẫu thuât thực hiện
357 BN được mổ mở tại khoa Ngoại lồng
ngực, cho thấy
Bảng 7
Ph ẫ u thu ậ S ố bn T l ệ (%)
C ắ t TQ t ạ o hình d ạ dày (3 đườ ng
m ổ
126 35%
PT t ạ o hình TQ b ằ ng đ ạ n đạ i tràng (Colon by pass)
PT t ạ m b ợ : m ở d ạ dày nuôi ă n 147 41%
M ở h ổ ng tràng nuôi ă n 33 9% Nong ch ỗ h ẹ p ho ặ c đặ t Stent TQ 21 7%
- Từ 1999-2004 tạo hình TQ bằng đoạn đại
tràng chiếm đa số (9/11 BN, 82% trên tổng số PT dùng đại tràng thay thế)
- Chúng tôi chỉ có 44% (156/ 357) BN còn mổ
cắt TQ được, trong đó phẫu thuật 3 đường mổ (cắt TQ-tạo hình dạ dày-nối ở cổ) được sử dụng nhiều nhất, 35%
Các thủ thuật và phẫu thuật tạm bợ chiếm tỷ
lệ cao đáng kể, 201 BN (57%) số BN đến viện Điều này chứng tỏ đại đa số BN ung thư TQ của chúng tôi đều trong giai đoạn muộn Và đó cũng
là lý do giải thích tỷ lệ sống còn 5 năm trên BN của chúng tôi không có
Biến chứng và tử vong sau mổ
Biến chứng sớm
Bảng 8
Bi ế n ch ứ ng S ố bn T l ệ
Xì mi ệ ng n ố i khu trú ở c ổ 11 7%
Xì mi ệ ng n ố i trong b ụ ng 2 1%
Xì ch ỗ khâu, gây viêm m ủ trong
ng ự c
Dò d ị ch d ưỡ ng tr ấ p màng ph ổ i 2 1%
T Ổ NG C Ộ NG 29/156 18%
- Trong số 8 bục miệng nối gây viêm mủ
trong ngực:
6 từ cổ đổ xuống ngực: 4 BN xin về (chúng tôi coi như BN tử vong)
2 BN còn lại được mổ lại và mở TQ ra da, sống
2 xì mép khâu dạ dày tạo hình, BN xin về (tử vong)
- Khảo sát 156 BN được phẫu thuật cắt TQ,
18% có biến chứng, trong đó biến chứng dò
Trang 4miệng nối ở cổ chiếm nhiều nhất, nhưng đa số
lành tốt sau 7-10 ngày
- Trong 11 BN cầu nối đại tràng: 2 xì miệng
nối ở bụng, phải mở bụng khâu lại, tốt
- 2 BN bị dò dưỡng trấp màng phổi, 1 tự lành
và 1 phải can thiệp, tốt
- Liệt dây TK quặc ngược: chúng tôi có 6 BN,
chiếm tỷ lệ 4%
Biến chứng muộn
Trong 156 BN được nối tại cổ, có 13 BN (8%)
bị chít hẹp 1-3 tháng sau mổ Tất cả đều được
nong để duy trì ăn uống
Tử vong
Tỷ lệ tử vong sau mổ, chiếm 8,3% (13/156):
- 6 BN xin về (đã nêu trên), trong đó có 4 BN
làm PT 3 đường mổ, 2 BN mổ đường bụng
- 4 BN tạo hình đại tràng: 2 xì miệng nối cổ
gây viêm mủ ngực, 1 xì miệng nối trong bụng
(cả 3 xin về) 1 viêm phổi
- 3 BN chết vì bệnh nền của người cao tuổi: 2
đột quỵ (xin về) và 1 nghi đến nhồi máu cơ tim
(trong đó có 2 BN mở ngực)
• 6/126 (4,8%) BN có mở ngực tử vong
• 2/19 (10,5%) BN PT Orringer tử vong
Theo dõi
141 BN được theo dõi và có trở lại hóa hoặc
kết hợp hóa-xạ trị cho thấy: BN sống lâu nhất
là 2 năm 7 tháng, BN chết sớm nhất là 8 tháng
12 ngày
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi, giới tính và yếu tố nguy cơ
• Trong nghiên cứu này, tuổi nhiều nhất là
40-70, nhưng BN dưới 60 vẫn chiếm hơn phân
nửa, 56% Điều này cho thấy tần suất ung thư
TQ bắt đầu từ tuổi trung niên và tăng dần theo
tuổi Khuynh hướng nghiêng về người trẻ lại
tăng lên trong những năm gần đây
Theo các công trình của các tác giả trên thế
giới thì tuổi 60- 70 chiếm ưu thế(11,18)
• Nam gần gấp 10 lần nữ
Theo Brugge(11) thì nam gấp từ 4-6 lần nữ và tần suất ung thư TQ tăng gấp 25-100 lần, trên người nghiện nặng rượu và thuốc lá
Lâm sàng
- Lớn tuổi + nuốt nghẹn + giảm cân là triệu
chứng thường gặp nhất trong ung thư TQ
- Nuốt nghẹn có ý nghĩa đặc hiệu, quan
trọng, nhưng nuốt nghẹn lại là dấu hiêu muộn của bệnh Vì thực quản không có thanh mạc nên
dễ dãn to, do đó khi BN đi khám vì nuốt nghẹn thì ung thư đã thâm nhiễm đến cơ vòng thực quản trên 60% các trường hợp(11)
Tất cả BN chúng tôi đến viện vì nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4 chiếm đa số, 91% Tất cả đều ở giai đoạn trễ
Theo Peter thì chưa đầy 5% BN tình cờ phát hiện qua nội soi tiêu hóa, thường là loại ung thư
tế bào gai giai đoạn nội thành(11)
Vị trí tổn thương
Trong công trình này, ung thư ở 1/3 giữa TQ chiếm nhiều nhất, 62%, kế đó là 1/3 dưới, 21% Theo Giusti(11) và Cs:
-U ở thực quản cổ: chiếm 8-10% BN, hầu hết là
K tế bào gai, thường xâm lấn vào mạch máu lớn
và khí quản, phần lành còn lại không đủ rộng,
do đó một số lớn phải chuyển sang điều trị tạm
bợ Do đó dù muốn phẫu thuật cắt TQ tam bợ này cũng rất khó, nên BN tiên lượng xấu(11)
-U ở 1/3 giữa TQ ngực chiếm đa số, 50%, nằm
sát với khí quản và ĐM chủ, nên chỉ cắt triệt để, nếu u chưa ăn xuyên khỏi thành TQ và di căn hạch vùng (một điều ít gặp) Tuy nhiên khi mổ cũng phải cố gắng lấy hết hạch để tăng tỷ lệ sống còn (do tái phát tại chỗ và chèn ép khí quản)(11)
-U ở TQ thấp và tâm vị chiếm 40%, đa số là
loại ung thư tế bào tuyến
• Là vị trí ung thư TQ cho nhiều cơ hội để
mổ triệt để nhất, trừ phi u đã xâm lấn và di căn xa
• Vì u có khuynh hướng lan rộng lớp dưới niêm, nên phải cắt rộng mô lành (trên đại thể) Phải cắt rộng 10 cm từ ranh giới trên u, để tránh
Trang 5tái phái ở miệng nối
Cụ thể: *Phía trên phải cắt cắch u 10cm hoặc
cắt ngang TQ ở cổ; *Phía dưới cắt > 50% phần
gần của dạ dày (11,18)
Chiều dài thương tổn ung thư
Đánh giá trên CT scan của chúng tôi, cho
thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u dài 4-8 cm,
chiếm tỷ lệ 67% Điều này chứng tỏ số BN đến
trễ chiếm tỷ lệ cao, chỉ định mổ triệt để khó
khăn, tỷ lệ sống còn 5 năm rất thấp
• Dấu hiệu của giai đoạn trễ: Nếu u > 8cm,
trục TQ bất thường trên phim cản quang hoặc có
nhiều hạch vùng to (trên CT scan) Các công
trình nghiên cứu gần đây cho thấy nếu chiều dài
u < 4 cm thì phẫu thuật tốt nhất Ít thuận lợi hơn,
nếu u 4-8 cm và khi u > 8 cm thì không còn cơ
hội nữa(11)
• Trong công trình của Takagi(12), với
carcinom tế bào tuyến: *Chiều dài u < 5cm thì
40% bệnh còn khu trú, 25% bệnh đã ăn lan và
35% đã di căn hoặc không còn cắt được *Với u
dài > 5cm thì 10% còn khu trú, 15% xâm lấn hạch
trung thất và 75% đã di căn
Giải phẫu bệnh và yếu tố tiên lượng
Trong nghiên cứu này cho thấy: ung thư tế
bào gai chiếm đa số, 84%
• Ung thư tế bào gai là loại ác tính gặp nhiều
nhất trong ung thư thực quản (95%), tiên lượng
xấu(12)
• Ung thư biểu mô tuyến < 10%, xuất phát từ
biểu mô tế bào tuyến ở nơi tiếp giáp từ TQ qua
tâm vị của dạ dày hoặc ung thư ở tâm vị ăn lên
TQ Là loại ung thư xuất hiện ngày càng nhiều,
trên 50% trường hợp ở các nước phương Tây
10% trong số đó là do bệnh lý trào ngược dạ
dày-TQ, phát hiện sớm dưới dạng bệnh Barrett
TQ
• Chưa đầy 1% là những ung thư TQ hiếm
gặp như sarcoma cơ trơn, sarcoma cơ vân,
carcinoma tế bào nhỏ
Các phương thức phẫu thuật
• Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị
triệt để, nhưng đa số BN thường phát hiện muộn nên chỉ 41% BN lúc chẩn đoán dương tính là có thể mổ được, trong đó đến 87% là phẫu thuật tạm bợ(11,18) (Mổ triệt để là cắt TQ và nạo hạch thành khối Mổ tạm bợ: chủ yếu là cắt TQ, giúp
ăn uống được)
• Trong lần nghiên cứu này, có hơn phân nửa (57%) là điều trị tạm bợ và chỉ có 43% là còn cắt được TQ
Chọn lựa phẫu thuật
-Đại đa số các trường hợp, chúng tôi chọn
PT 3 đường mổ 126 BN, 35%; PT Orringer ít hơn, 5%
-Theo báo cáo của Giuli(18) với số liệu 790 cắt
TQ từ nhiều trung tâm y khoa lớn thì 67% làm
PT Ivor-Lewis, 12% làm PT 3 đường mổ và 12% làm PT Orringer
-Trong lịch sử, có 6 phẫu thuật (PT) để cắt
ung thư thực quản(11,18): 1) Chỉ mở ngực T (PT
Sweet): chỉ có tính lịch sử 2) Mở ngực bụng (trái) chỉ dùng được khi u ở gần tâm vị, ngày nay ít
dùng 3) PT 2 đường mổ (PT Ivor Lewis) gồm
mở bụng để di động dạ dày và mở ngực P để cắt
TQ rồi nối miệng TQ-dạ dày trong ngực (nếu bục miệng nối, tử vong cao) 4) PT 3 đường mổ gồm mở bụng, mở ngực P, và mở cổ Dùng khi u
ở cao, cần cắt TQ trong ngực rồi nối TQ-dạ dày ở
cổ Đây là PT phổ biến nhất, tử vong ít Ưu thế của PT này là K TQ 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới, qua
đó có thể nạo hạch trung thất và hạch bụng tr6n, kèm theo cắt TQ thành khối 5) PT mở bụng cắt
TQ qua khe hoành và nối ở cổ (PT Orringer)
thường được sử dụng cho các ung thư TQ thấp 6) PT Colon bypass chỉ áp dụng cho K TQ giai đoạn sớm (nội thành TQ), hiệu quả sinh lý thích hợp, ít biến chứng trào ngược(11,18)
-Thực tế, người ta đã so sánh PT Orringer
với PT 3 đường mổ (ưu thế hiện nay) Bởi biến chứng hậu phẫu và tỷ lệ tử vong không khác nhau đáng kể (5% so với 8%) Trên nhiều công trình với số liệu lớn cho thấy theo dõi trung hạn
và sống còn dài hạn, không khác nhau có ý nghĩa(12,8,10,16)
Trang 6●Lợi điểm của PT 3 đường mổ là (1)lấy sạch
bướu trên TQ tận gốc hơn, qua mở ngực nhìn
trực tiếp, nên hạn chế được các biến chứng như:
tổn thương TK quặc ngược, ống ngực, ít chảy
máu hơn nhiều (2)Nếu có xì miệng nối cổ cũng
ít trầm trọng Điểm bất lợi của PT này là BC sau
mở ngực
-Phẫu thuật kết hợp 3 đường mổ cho tỷ lệ
tử vong thấp, 3,6% (9/250)(3,16) Nguyên nhân tử
vong là viêm phổi và suy hô hấp sau mổ
(3/250, chiếm 1,2%) Phẫu thuật 3 đường mổ
thường được sử dụng tại Nhật, tử vong sau
mổ rất thấp(9,16)
-Công trình của chúng tôi, tử vong sau PT 3
đường mổ cao hơn, 4,8%
●PT Orringer có lợi điểm là giảm được biến
chứng do mở ngực, PT này được chỉ định cho
những BN chức năng phổi kém, bệnh tim, hoặc
các bịnh toàn thân trầm trọng khác mà trước đó
được coi là chống chỉ định mổ cắt TQ Đây là
một trong những PT phổ biến ở các quốc gia Bắc
Mỹ, có nhiều hứa hẹn trong điều trị ung thư tế
bào gai TQ Quan niệm của phẫu thuật cắt TQ
qua khe hoành đã được chấp nhận hơn 10 năm
qua như là phương pháp điều trị hiệu quả các
ung thư xâm lấn(8,16)
Giá trị của phẫu thuật triệt để
Vì BN đến muộn, chúng tôi không có cơ hội
làm PT tận gốc
Cắt rộng và lấy trọn các nhóm hạch là
mang ý nghĩa quan trọng của phẫu thuật triệt
để Tuy nhiên, trong 80% các trường hợp tái
phát và hạch tái phát lại nằm ngoài khối cắt,
như ở thượng đòn (8%), hạch trung thất trên
và cửa sổ phế chủ (21%), rốn phổi (3%), trụ sau
cơ hoành (5%), sau tụy 18%(11) Do đó phải kết
hợp với hóa trị sau mổ
Trên thực tế, có đến 30% u còn trong niêm
mạc, nhưng lại đã có di căn hạch, dù số hạch ≤ 5
Theo Akiyama và nhiều tác giả gần đay thì trong
đại đa số các trường hợp, thì ung thư đã di căn
đến những vùng hạch xa, bao gồm cả hạch cổ và
hạch bụng(11,18)
Tại sao phải cắt TQ thành khối
Nhiều PTV ủng hộ cắt TQ triệt để thành khối bởi vì: trong ung thư biểu mô tuyến, số hạch di căn tỉ lệ thuận với mức độ xâm nhập của bướu vào thành TQ Với phẫu thuật triệt để này, tử vong do PT là 5,1-11%, không khác lắm so với những phẫu thuật tạm bợ khác(11,18)
PT cắt TQ thành khối cho kết quả sống 5 năm là 40-55% đối với ung thư G/đ I(11,18)
Tại sao phải cắt toàn bộ TQ trong điều trị ung thư TQ
▪ Trên đại thể, phải cắt cách u 10cm cho nên
phẫu tích lấy hết hạch “cạnh TQ” và “hạch khí-phế quản” cùng với “chuỗi hạch vị (trái)”
▪ Ung thư TQ lan rộng: *Tại chỗ: ăn xuyên thành TQ và xâm lấn vào mô xung quanh *Theo
bạch mạch: hệ bạch huyết của TQ nằm ở lớp dưới niêm và có số lượng nhiều hơn hệ thống mạch máu Ở 2/3 trên, hệ bạch huyết chạy theo hướng lên trên 1/3 dưới, bạch huyết chạy xuống, đổ vào bụng Do mạng lưới bạch huyết của TQ rộng, phức tạp và không có ranh giới rõ ràng ở dưới niêm và quanh cơ TQ, cho nên tế bào ung thư đã lan rộng một khoảng xa trong hệ bạch huyết, trước khi u ăn xuyên thành TQ Do đó nên cắt toàn bộ thực quản và tất cả cấu trúc xung quanh, nhất là K tế bào gai(11,18)
Biến chứng và tử vong
Biến chứng sớm The Griffin(3) và Cs có đến 124/250 (50%) biến chứng sớm (từ nhẹ đến nặng), trong đó BC nặng lên đến 83 TH
* Bục miệng nối cổ của Griffin là 5,6%(3) Chúng tôi có 11 BN, 7% bị xì dò miệng nối ở cổ khu trú, tất cả đều lành tốt
Vấn đề bục miệng nối trong PT cắt TQ tạo hình
-Tần suất xì dò miệng nối ở cổ cao hơn ở
ngực, (5% so với 10%)(7,12,11,18) nhưng tử vong rất hiếm, trừ phi bị dịch xì dò lan xuống ngực gây viêm trung thất
- Dù các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ xì
khi nối trong ngực ít hơn nối ở cổ, nhưng đa số
Trang 7phẫu thuật viên vẫn thích nối ở cổ hơn Dò ở cổ
ít nguy hiểm, vì chỉ cần dẫn lưu thích hợp thì
hầu như luôn luôn lành tốt(11,18)
- Nối dạ dày TQ trong ngực cho biến chứng
và tử vong cao hơn nối ở cổ
- Những lỗ dò ở cổ này hầu như luôn lành
trong 7-14 ngày
* Cũng trong nghiên cứu của Griffin thì tổn
thương TK quặc ngược là 17% và nếu chỉ mở
cổ (trái) thôi, thì chỉ có 7%(3,16) Chúng tôi vẫn
mở cổ (T), nhưng có 6 BN bị tổn thương TK
quặc ngược, chiếm tỷ lệ 4% Khàn giọng do TK
quặc ngược bị trì kéo, thường khỏi trong vòng
4-8 tuần(11,18)
* Dò dưỡng trấp màng phổi 22 BN/ 250
(8,8%) 16 được mổ khâu lại ống ngực(3,16) Biến
chứng này chúng tôi chỉ chỉ có 2 BN (1%)
Dò dưỡng trấp màng phổi: ít gặp, chỉ
3%(6,11,18)thường trong các trường hợp nạo hạch
triệt để, gây tổn thương ống ngực(6) Biến chứng
này khiến tử vong tăng cao sau PT, gây xẹp
phổi, dễ dẫn đến viêm phổi Bởi vì trên BN ung
thư TQ đã ăn uống kém trước đây, nay lại dò
dưỡng trấp (mất thêm đạm, sinh tố…), khiến các
miệng nối khó lành Vì thế phải mở ngực khâu
lại chỗ rách ống ngực sớm
Biến chứng muộn
Chúng tôi có 13 BN (8%) bị chít hẹp ở miệng
nối cổ, từ 1-3 tháng sau mổ, được nong và ăn
uống được Theo Griffin(16): 26% (65 BN) bị chít
hẹp miệng nối, trong đó 7 BN phải nong 2 lần
So với các tác giả khác là 50% nếu theo dõi
lâu dài(16)
Ung thư TQ là 1 trong những loại ung thư có
tỷ lệ tử vong sớm nhất, chỉ vì phát hiện trễ Khi
BN có biệu hiện lâm sàng như nuốt nghẹn, tức là
ung thư đã tiến xa, ăn xuống dưới lớp niêm và
như thế đồng nghĩa với tình trạng nặng, đã di
căn hạch
Tử vong
• 4,8% BN mở ngực tử vong Như vậy số tử vong trên các BN mở ngực của chúng tôi không nhiều so với các tác giả khác Với Daiko(2) 11% với các PT có mở ngực
Điều trị hỗ trợ sau mổ
Vấn đề kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư TQ
- So sánh với nhiều công trình chỉ có phẫu
trị, trong quá khứ cho thấy tỷ lệ sống còn cải thiện hơn nếu điều trị kết hợp đa mô thức, từ 2% tăng lên 36%(17) Nhưng nếu u còn khu trú tại thành TQ thì tỷ lệ sống sau 5 năm lên đến 40%, ngay cả vài trường hợp đã có hạch dương tính(14,16)
- Trong 1 công trình tại Mỹ của Scott trên 80
BN được cắt trọn TQ kết hợp cho thấy tỷ lệ sống trên 5 năm lên đến 51%, nếu hạch âm tính và 33% với hạch dương tính(14,16) Điều này cho thấy phải đánh giá trị của PT có nạo hạch tận gốc Đại đa số BN của chúng tôi đều được hóa trị sau mổ, chúng tôi không có lô so sánh có ý nghĩa
- Hạch di căn đồng nghĩa với tỷ lệ tái phát và
tử vong cao Tuy nhiên nếu so sánh với những
BN chỉ có PT đơn thuần thì tỷ lệ sống còn của các phương thức đều trị kết hợp với hóa và (có hoặc không) xạ cho thấy khả quan hơn Xạ trị đơn thuần sau mổ dường như không cải thiện hiệu quả sống còn(13)
Trong một thống kê mới nhất của Swanson(16):
- Kết hợp phẫu trị và xạ trị không làm tăng
tỷ lệ sống còn
- Kết hợp hóa trị (cisplatin và 5-FU có hoặc không epirubicin) và xạ trị tiền phẫu có cải thiện cho cả 2 loại ung thư tế bào gai và tế bào tuyến, nhưng biến chứng hậu phẫu tăng (như nhiễm trùng, bục miệng nối, ARDS) nhiều hơn và thời gian dùng máy giúp thở lâu hơn
Trong 1 khảo sát hóa-xạ sau mổ cho thấy:
tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn các nhóm phẫu đơn thuần (13% so với 35%) và tỷ lệ sống còn nhiều hơn (14,1% so với 47,5%)(16) Vì lẽ đó
Trang 8khuynh hướng hiện nay là kết hợp hóa-xạ trị
sau PT cắt TQ
Tóm lại: Cắt TQ qua đường ngực, nối
TQ-DD ở cổ và nạo hạch 2 vùng triệt để (trung
thất- bụng trên), mở hổng tràng nuôi ăn là PT
an toàn và thuận lợi nhất Trên những BN này:
phẫu trị đơn thuần, BN sống trung bình là
13-19 tháng Tỷ lệ sống 2 năm từ 35-42% và sống 5
năm (15-24%)(16)
Tiên lượng chung
Thường 80% BN chết 1 năm sau khi phát
hiện Hiện nay, phẫu trị vẫn là phương pháp
điều trị chủ yếu để BN cho tỷ lệ sống còn lâu
dài(11)
- Tỷ lệ sống còn 5 năm khác rõ rệt giữa BN
chưa có hạch di căn và BN có dưới 5 hạch
Tương tự, khác biệt rất nhiều giữa BN có dưới 5
hạch và BN có từ 5 hạch trở lên Cách đánh giá
giai đoạn mới này cho thấy chính xác hơn về tiên
lượng BN và tỷ lệ sống còn giảm gần 50% khi
tăng thêm 1 giai đoạn của bịnh, và số hạch (+)
ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh(11,18)
- Nếu cắt không triệt để thì tỷ lệ sống còn 5
năm là 0-5% và nếu cắt triệt để trong tất cả mọi
giai đoạn của bệnh, thì tỷ lệ ấy là 15-40%(11,18)
Chẩn đoán sớm và mổ triệt để là yếu tố
thành công trong điều trị ung thư TQ
Theo dõi và thời gian sống còn
Tất cả BN chúng tôi theo dõi được đều có
hóa trị kết hợp Trong 1 nghiên cứu của
Giffin(3,16), 81% hóa-xạ trị kết hợp thì tỷ lệ sống
còn 3-4 năm là 44% và 38% và sau 5 năm thì rất
ít Vai trò của PT cắt trọn TQ và nạo hạch tận gốc
tốt đã mang lạ tỷ lệ sống còn trên 5 năm của
Swanson(16) là 40% (75% với hạch âm tính và 26%
với hạch dương tính)(1,16) Nhưng nếu chỉ phẫu
thuật đơn thuần thì trên 100 PT cắt TQ triệt để
không kết hợp hóa-xạ trị của Steup(15,16) cho thấy:
tỷ lệ sống 5 năm lên đến 52% mà 1/3 BN có hạch
vẫn sống 5 năm và chỉ có 1 BN là tái phát tại chỗ.
Cho đến hiện nay, phẫu thuật tận gốc là lý
tưởng nhất, khi khối u còn khu trú ở thành TQ
Trên thực tế chỉ có 30-40% là còn mổ được(16)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có đến 57% là phẫu thuật tạm bợ mở dạ dày, hổng tràng nuôi
ăn hoặc đặt Stent TQ Chỉ có 33% là mổ được nhưng tất cả đều có hạch di căn, giai đoạn muộn
Vì lẽ đó, trong công trình này, BN sống lâu nhất
là 2 năm 7 tháng
KẾT LUẬN
Tỷ lệ sống còn 5 năm của BN ung thư TQ chỉ được cải thiện trong vòng 30 năm gần đây, từ 6% (1975-1977) tăng 17% (1996- 2002)(4,16) Tiên lượng kết quả lâu dài còn tối tăm, mặc dù nhiều trung tâm trên thế giới đã tiến hành kết hợp đa
mô thức (hóa, xạ trị kết hợp), nhưng KQ chưa được cải thiện Mặc dù hóa trị trước mổ giúp cho
PT được thuận lợi hơn(5) Ung thư thực quản là một trong số ung thư
có tử suất cao Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật, nhưng vì đa số BN đến muộn nên chỉ định mổ không còn ý nghĩa triệt để nữa Các
PT chúng tôi thực hiện chỉ là PT tạm bợ, giúp BN
ăn uống được, do đó tỷ lệ sống 5 năm không có, mặc dù tất cả đều có hóa trị hoặc hóa-xạ kết hợp Chẩn đoán sớm để mổ triệt để là yếu tố thành công trong điều trị ung thư TQ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J (2002): “Three-field
adenocarcinoma of the esophagus” Ann Surg 236:177
2 Daiko H, Hayashi R, Saikawa M, et al (2007): “Surgical
management of carcinoma of the cervical esophagus” J Surg
Oncol. ; 96:166
3 Griffin SM, Lamb PJ, Dresner SM, et al (2001): ”Diagnosis and management of a mediastinal leak following radical
oesophagectomy” Br J Surg 88:1346
4. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al (2008): “Cancer statistics” CA
Cancer J Clin. 58:71
“Neoadjuvant chemotherapy in operable esophageal squamous cell cancer: Final report of a phase III multicenter
randomized controlled trial” Proc Am Soc Clin Oncol 16: 277
6 Lagarde SM, Omloo MT, de Jong K, Busch RC, Obertop H and van Lanchot JJB (2005): “Incidence and Management of
Chyle Leakage after esophagectomy” The Ann Thorac
Surg.N.2, 80:449-454
Phùng Dũng Tiến (2008): “Xì dò miệng nối thực quản cổ, kinh
nghiệm qua 92 trường hợp cắt TQ” Y học TP Hồ Chí Minh
Tập 12 Phụ bản số 3: 48-54
Trang 98 Orringer MB, Marshall B, Iannettoni (1999): “Transhiatal
esophagectomy: Clinical experience and refinements” Ann
Surg. 230: 392
9 Osugi H, Takemura M, Takada N, et al (2002): “Prognostic
lymphadenectomy for squamous oesophageal cancer” Br J
Surg 89: 909
10 Ott K, Lordick F, et al (2007): “Cervical squamous cell
carcinoma of the esophagus- a unique series of limited
resection and free jejunal graft interpopsition after
neoadjuvant RCTx in 94 patients” J Clin Oncol 25:215
11 Peter JH and Demeester TR (1999): “Carcinoma of the
esophagus” Principles of surgery, 7th Ed Ed by S.I Schwartz,
N.Y.: 1137 – 1153
“Thay thế thực quản trong điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới
thực quản” Y học TP HCM Tập 11, Phụ bản 1: 55-60
13 Rouvelas I, Lindblad M, Zeng W, et al (2007): “Impact of
hospital volume on long-term survival after esophageal
cancer surgery” Arch Surg 142: 113
14 Scott BJ, Wu TT, Yeo CJ, et al (2001): “Esophagectomy for
adeno carcinoma in patients 45 years of age and younger” J
Gastrointest Surg 5: 620
15 Steup WH, De Leyn P, Deneffe G, et al (1996): “Tumors of the
esophagogastric junction Long-term survival in relation to
the pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of
the accuracy or inaccuracy of pTNM classification” J Thorac
Cardiovasc Surg 111: 85
16 Swanson S, Tanabe KK, Savarese DMF (2008): “Surgical
management of localised esophageal cancer” Up to date 16.2
17 Urba SG, Orringer, MB, Turrisi A, et al (2001): “Randomized
Trial of Preoperative Chemoradiation Versus Surgery Alone
in Patients With Locoregional Esophageal Carcinoma” J Clin
Oncol. 19: 305
“Esophageal cancer” T of surg 17th Ed Ed by Bauchamp
Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia: 733-750