Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị mắt bị viêm nội mô giác mạc (GM) do cytomegalovirus (CMV) được phát hiện đầu tiên tại Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu loạt ca bệnh gồm 6 mắt (5 bệnh nhân [BN]) viêm nội mô GM do CMV.
Trang 1CYTOMEGALOVIRUS: TÁC NHÂN GÂY VIÊM NỘI MÔ GIÁC MẠC
LẦN ĐẦU TIÊN ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI VIỆT NAM
Ph m Ng c Đông*; Ph m Th H i Y n*
TÓM TẮT
Mục tiêu: tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị mắt bị viêm nội mô giác mạc (GM)
do cytomegalovirus (CMV) được phát hiện đầu tiên tại Việt Nam Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu hồi cứu loạt ca bệnh gồm 6 mắt (5 bệnh nhân [BN]) viêm nội mô GM do CMV Ghi nhận tiền sử, đặc điểm tổn thương tại GM, tiền phòng, nhãn áp và tham khảo y văn
về bệnh lý này Kết quả: cả 5 BN đều là nam giới, tuổi trung bình 62,2 ± 20,1 (31 - 79 tuổi) Thời
gian từ lúc bị bệnh đến lúc được chẩn đoán 6,6 ± 3,8 tháng (1 - 11 tháng) Tiền sử bệnh mắt và toàn thân bao gồm: 3 mắt đã ghép GM, 1 BN bị cả 2 mắt đã chạy thận nhân tạo 7 năm Triệu chứng tại mắt: phù GM (6/6 mắt) với 4 mắt phù khu trú, 2 mắt phù toàn bộ; tủa mặt sau GM hình đồng xu (5/6 mắt), tăng nhãn áp (2/6 mắt) BN được điều trị bằng acyclovir nhỏ mắt và
uống, phối hợp với steroid nhỏ mắt nhưng không có kết quả Kết luận: CMV là nguyên nhân gây
viêm nội mô GM với tổn thương điển hình là tủa mặt sau GM hình đồng xu và phù GM khu trú Chẩn đoán xác định bằng PCR Việc điều trị còn nhiều khó khăn Cần chú ý hơn đến việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý này
* Từ khóa: Viêm nội mô giác mạc; Cytomegalovirus
Cytomegalovirus: An Etiologic Factor of Corneal Endotheliitis Firstly Reported in Vietnam
Summary
Objectives: To investigate some clinical features in diagnosis and management of the first cases of cytomegalovirus (CMV) corneal endotheliitis Subjects and methods: Retrospective review on 6 eyes (5 patients) which had the detection by PCR assay of CMV in the aqueous humour from the affected eyes Results: All patients were men and the mean age was 62.2 ± 20.1 (ranged 31 - 79) The mean duration from onset to diagnosed time was 6.6 ± 3.8 months (ranged 1 - 11) The ocular and systemic medical history included 3 eyes with corneal transplantation, 1 patient who had both affected eyes with dialysis for kidney failure for 7 years The clinical signs: corneal edema (6/6 eyes), 4 eyes had localized edema and 2 eyes had total edema, coin-shaped keratic precipitates (5/6 eyes), high IOP (2/6 eyes) All patients were administered topical and oral acyclovir in combination with topical steroid but it had no effectiveness Conclusions: CMV is an etiology of corneal endotheliitis with typical lesions as coin-shaped keratic precipitates and localized corneal edema Diagnosis is confirmed by PCR Attention should be paid on its diagnosis and management
* Key words: Corneal endotheliitis; Cytomegalovirus
* Bệnh viện Mắt Trung ương
Ngư i ph n h i (Corresponding): Ph m Ng c Đông (dong69nam@yahoo.com)
Ngày nh n bài: 04/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 15/12/2016
Ngày bài báo đư c đăng: 21/12/2016
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội mô là lớp trong cùng của GM, chỉ
có một lớp tế bào Tế bào nội mô có chức
năng bơm nước ra khỏi GM, đóng vai trò
đặc biệt quan trọng trong việc điều hòa
lượng nước nhằm đảm bảo sự trong suốt
của GM
Viêm nội mô GM được Khodadoust và
Attarzadeh lần đầu tiên mô tả vào năm
1982 với những đặc điểm: phù GM, tủa
mặt sau GM và phản ứng tiền phòng ở
các mức độ khác nhau [1] Nhiều nghiên
cứu đã tìm ra một số loại virut có thể
gây viêm nội mô GM như Herpes simplex
(HSV), Varicella zoster (VZV) và quai bị
[2, 3]
Gần đây, CMV đã được xác định là
nguyên nhân gây viêm nội mô GM với
trường hợp đầu tiên được nhóm nghiên
cứu của Koizumi ở Nhật Bản công bố vào
năm 2006 [4] Sau đó, một số tác giả
khác đã công bố những ca lâm sàng viêm
nội mô GM do CMV Trường hợp viêm
nội mô GM do CMV đầu tiên được báo
cáo ở Việt Nam vào tháng 10 - 2013 tại
Bệnh viện Mắt Trung ương Đây là một
căn nguyên mới với bệnh cảnh lâm sàng
rất dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như
viêm GM, viêm màng bồ đào trước, việc
thăm khám để tìm ra các dấu hiệu đặc
trưng, giúp gợi ý tìm nguyên nhân rất
quan trọng và cần thiết
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và kết
quả điều trị ban đầu bệnh viêm nội mô
GM do CMV từ những trường hợp đầu tiên được phát hiện tại Bệnh viện Mắt Trung ương
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu tất cả mắt được chẩn đoán viêm nội mô GM do CMV tại Khoa Kết Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10 - 2013 đến 9 - 2016 Những mắt này đều được lấy dịch tiền phòng bằng kim 30G, làm xét nghiệm PCR
để tìm CMV (xét nghiệm gen Proof CMV real-time PCR) Đối với mỗi trường hợp, khai thác diễn biến bệnh, tiền sử bệnh tại mắt và toàn thân, thời gian bị bệnh (từ khi mắt xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán xác định), triệu chứng cơ năng, tổn thương tại GM, tiền phòng, nhãn áp, bán phần sau, những thuốc đã điều trị, kết quả điều trị và tham khảo y văn thế giới về căn bệnh này
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
* Đặc điểm lâm sàng:
Từ tháng 10 - 2013 đến 9 - 2016, có 6 mắt (5 BN) được chẩn đoán viêm nội mô
GM do CMV Kết quả xét nghiệm dịch tiền phòng có CMV, khẳng định bằng PCR tại khoa Sinh học Phân tử, Bệnh viện TWQĐ 108 Cả 5 BN đều là nam giới, tuổi trung bình 62,2 ± 20,1 (31 - 79 tuổi) Thời gian bị bệnh trung bình 6,6 ± 3,8 tháng (từ 1 - 11 tháng)
Trang 3Bảng 1:Tiền sử bệnh và dấu hiệu lâm sàng
(MP: mắt phải, MT: mắt trái)
Tất cả BN đều được điều trị bằng acyclovir dạng thuốc mỡ tra 3 - 4 lần/ngày và viên uống 800 mg x 4 viên/ngày phối hợp với steroid tra mắt, thời gian từ 4 tuần đến vài tháng, nhưng các triệu chứng không giảm hoặc giảm ít Bắt đầu điều trị theo phác đồ này sau khi có chẩn đoán dương tính với CMV 2 BN được dùng thuốc acyclovir tra mắt 4 lần/ngày từ trước khi được chẩn đoán xác định viêm nội mô do CMV
BN 1 và 2: 2 BN đầu tiên được chẩn đoán viêm nội mô do CMV sau khi ghép nội
mô GM thất bại 2 BN này có tiền sử mắt phải bị bệnh GM bọng (BN 1 bị sau khi mổ Phaco, BN 2 không rõ nguyên nhân) Sau khi ghép GM nội mô, GM hết phù, trong trở lại, thị lực cải thiện tốt Tuy nhiên, 3 tháng sau GM bắt đầu phù, xuất hiện bọng biểu
mô Ban đầu nghĩ đến phản ứng thải ghép và điều trị steroid liều cao nhưng không hiệu quả Toàn bộ GM phù nặng, quan sát rất kỹ mới thấy tủa hình đồng xu ở BN 1, còn ở BN 2 không quan sát được có tủa mặt sau GM Hình ảnh lâm sàng gợi ý đến tổn thương viêm nội mô do CMV, xét nghiệm dịch tiền phòng thấy dương tính với CMV
BN 3: nam 31 tuổi, chạy thận nhân tạo 7 năm 2 mắt bị cộm đỏ, nhìn mờ từ từ tăng dần
trước khi được chẩn đoán xác định 11 tháng BN đã khám và điều trị tại bệnh viện tỉnh theo hướng viêm GM sâu Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, BN có thị lực mắt phải: 20/60;
Trang 4Mắt trái: 20/50, GM phù khu trú ở nửa trên mắt phải và phù kín đáo phía trên ngoài sát rìa mắt trái 2 mắt đều có tủa mặt sau GM màu trắng, lẫn ít sắc tố, sắp xếp hình đồng xu Xét nghiệm máu HIV (-); BN được làm xét nghiệm PCR dịch tiền phòng Kết quả: CMV (+), HSV (-)
gen Proof CMV real-time PCR
BN 5: nam, 54 tuổi, 2 mắt đã mổ cắt bè từ 5 năm trước Sau mổ 2 năm, cả 2 mắt có
đợt nhức, đỏ, nhìn mờ dần Tháng 6 - 2013, BN khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương với chẩn đoán: sẹo GM 2 mắt Mắt phải được mổ ghép GM xuyên, lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo Sau ghép, mắt phải hết nhức đỏ, thị lực cải thiện Tháng 4 -
2015, mắt phải lại bị nhức, đỏ, nhìn mờ nhanh, nhiều; được điều trị theo hướng chống thải ghép GM nhưng thất bại BN được ghép GM xuyên lần 2 vào tháng 6 - 2015 Sau ghép, mảnh ghép trong nhưng sau đó 6 tháng, mắt phải có biểu hiện tương tự như trên và được ghép GM lần 3 vào tháng 6 - 2016 Sau ghép, BN hết khó chịu, thị lực đạt 20/100 Tháng 8 - 2016, mắt phải lại đau nhức, thị lực giảm còn đếm ngón tay 1 m Mắt phải có cương tụ rìa, GM phù khu trú, rất kín đáo ở bờ mảnh ghép vị trí 7 giờ
Có nhiều đám tủa nhỏ màu trắng hình đồng xu ở mặt sau GM Nghi ngờ tổn thương
viêm nội mô, xét nghiệm dịch tiền phòng với kết quả CMV (+)
BÀN LUẬN
Cả 5 BN đều là nam giới, tuổi trung
bình 62,2 ± 20,1 Dường như nam giới và
tuổi tác là yếu tố nguy cơ bị viêm nội mô
do CMV [4]
BN trong nghiên cứu không mắc các
bệnh lý gây suy giảm miễn dịch 1 BN 31
tuổi bị suy thận, đã chạy thận nhân tạo
nhiều năm, HIV (-) CMV là một loại virut
thuộc họ Herpes phổ biến Trong cuộc đời,
hầu hết mọi người đều tiếp xúc với CMV, nhưng CMV thường chỉ gây bệnh ở người bị suy giảm miễn dịch Gần đây, các tác giả báo cáo viêm nội mô GM do CMV xảy ra ở BN có hệ miễn dịch bình thường [5, 6] Cơ chế bệnh sinh có thể liên quan đến sai lệch về miễn dịch [5, 6] Nhiễm trùng có thể xuất hiện khi các kháng thể có sẵn trong tiền phòng trước
đó không còn đủ để dung hòa lượng virut được tái hoạt
Trang 5* Triệu chứng lâm sàng:
- Tủa GM hình đồng xu là triệu chứng
gặp ở 5/6 mắt 1 mắt GM quá phù, do không
lý giải được nguyên nhân ghép thất bại
nên chúng tôi cho xét nghiệm và tìm thấy
CMV trong dịch tiền phòng Tủa có thể
xuất hiện trước đó, nhưng ở thời điểm
này do chưa có kinh nghiệm nên chúng
tôi đã bỏ sót
- Phù GM gặp ở cả 6 mắt, với 4 mắt phù
khu trú và 2 mắt phù toàn bộ 2 mắt bị
viêm nội mô sau ghép GM nội mô bị phù
GM toàn bộ, nhiều bọng biểu mô Có thể
ở giai đoạn đầu khi mới biểu hiện bệnh,
2 mắt này cũng chỉ bị phù khu trú Do không
xét nghiệm trước ghép nên chúng tôi không
khẳng định được CMV nhiễm trước hay sau
khi ghép GM
- Koizumi nghiên cứu trên 109 mắt
thấy: 70,6% mắt có tủa GM hình đồng xu
và 8,3% mắt có tủa GM dạng đường thẳng;
73,4% mắt có biểu hiện phù GM Tủa GM
hình đồng xu và phù GM khu trú là 2 triệu
chứng lâm sàng quan trọng để chẩn đoán
viêm nội mô do CMV [4]
- Phù GM có thể che lấp các dấu hiệu
khác của viêm nội mô do CMV, nên bệnh
không được chẩn đoán Nếu chẩn đoán
đúng nguyên nhân, những mắt này có thể
điều trị bằng thuốc kháng virut mà không
cần đến ghép GM [7] Với mắt bị mất bù
nội mô không rõ nguyên nhân, cần tìm
nguyên nhân CMV để điều trị [7]
- Mặc dù lâm sàng có thể gợi ý đến
viêm nội mô do CMV, nhưng để chẩn
đoán xác định, các tác giả đều khuyến
cáo cần phải làm xét nghiệm PCR để tìm
CMV trong dịch tiền phòng Nên làm xét nghiệm để loại trừ 2 tác nhân có thể gặp
là VZV và HSV [4, 7] Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã lấy dịch tiền phòng của tất cả BN làm xét nghiệm PCR tìm CMV
và đều cho kết quả dương tính Chỉ có
2 mắt được làm PCR tìm HSV, kết quả
âm tính Chúng tôi chưa làm được xét nghiệm loại trừ VZV và HSV trên những mắt khác
- Tăng nhãn áp gặp ở 2 mắt, trong đó
1 mắt được chẩn đoán và điều trị theo hướng viêm màng bồ đào tăng nhãn áp trước khi tìm thấy CMV trong dịch tiền phòng 1 mắt bị bệnh sau khi ghép GM xuyên lần 3 (BN 5) Hai lần thất bại ghép trước, mắt đều có triệu chứng tương tự như lần ghép thứ 3 mà không rõ biểu hiện thải ghép Có thể ban đầu, BN bị tăng nhãn áp và đó là một triệu chứng trong bệnh cảnh viêm nội mô do CMV Sau đó, khi tế bào nội mô bị phá hủy nhiều, GM bị phù và tạo sẹo ở giai đoạn muộn CMV có thể là nguyên nhân gây
thất bại ghép trong cả 3 lần ghép
- Tăng nhãn áp là triệu chứng thường gặp trong viêm nội mô do CMV, có thể liên quan tới phản ứng viêm của vùng bè củng GM [5] Viêm nội mô do CMV có thể biểu hiện như viêm màng bồ đào trước mạn tính kèm viêm mống mắt tái phát từng đợt và tăng nhãn áp (tương tự hội chứng Posner-Schlossman) [5]
- Cần nghĩ đến viêm nội mô do CMV khi có tủa GM hình đồng xu hoặc dạng đường thẳng, viêm nội mô phối hợp với viêm màng bồ đào trước, tăng nhãn áp, mất tế bào nội mô [4]
Trang 6* Kết quả điều trị:
Hiện nay, ở nước ta, thuốc kháng virut
nhỏ mắt chỉ có mỡ acyclovir BN được nhỏ
acyclovir 3 - 4 lần/ngày và uống 800 mg x
4 viên/ngày, nhỏ mắt steroid từ 4 tuần
đến vài tháng Tuy nhiên, tất cả mắt đều
đáp ứng rất kém, triệu chứng phù GM và
tủa GM hầu như không đổi, thậm chí còn
tăng lên Các thuốc điều trị CMV đặc hiệu
như ganciclovir và valganciclovir rất đắt,
kinh nghiệm còn ít nên việc điều trị viêm
nội mô do CMV khó khăn Acyclovir là
thuốc chống virut duy nhất được thử điều
trị viêm nội mô do CMV Thuốc dường như
không có tác dụng trong điều trị và cũng
không ghi nhận biến chứng nào có liên
quan đến việc sử dụng thuốc
- Dùng ganciclovir tại mắt phối hợp điều
trị toàn thân (ganciclovir hoặc valganciclovir)
giúp GM trong trở lại, tủa GM giảm [4, 5]
Nhỏ mắt acyclovir và điều trị toàn thân
như trên dường như không có kết quả [6]
Năm 2013, Koizumi báo cáo 109 mắt,
trong đó 104 mắt được điều trị tại chỗ
bằng nhỏ ganciclovir hoặc toàn thân
(ganciclovir hoặc valganciclovir) hoặc phối
hợp cả hai Tỷ lệ GM trong trở lại mà
không cần ghép GM là 60,6% [4]
- Với những mắt bị viêm nội mô do
CMV, cho dù được điều trị nội khoa tốt
trước ghép thì khả năng tái phát bệnh sau
ghép cũng rất cao và thời gian sống của
mảnh ghép bị rút ngắn [8]
KẾT LUẬN
Cytomegalovirus là một nguyên nhân gây viêm nội mô GM Bệnh có xu hướng gặp nhiều hơn ở nam giới, tuổi cao với biểu hiện lâm sàng là tủa mặt sau GM hình đồng xu, phù GM khu trú và có thể
có tăng nhãn áp Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm PCR Kết quả điều trị viêm nội mô do CMV còn hạn chế Cần chú ý hơn đến việc phát hiện và điều trị viêm nội mô do CMV ở nước ta
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Khodadoust Aa Fau, Attarzadeh A, A Attarzadeh. Presumed autoimmune corneal endotheliopathy Am J Ophthalmol 1982, 93, pp.718-722
2 Suzuki T, Y Ohashi. Corneal endotheliitis Semin Ophthalmol 2008, 23 (4), pp.235-240
3 Singh K, P.K Sodhi. Mumps-induced corneal endotheliitis Cornea 2004, 23 (4), pp.400-412
4 Koizumi N et al. Clinical features and management of cytomegalovirus corneal endotheliitis: analysis of 106 cases from the Japan corneal endotheliitis study Br J Ophthalmol
2015, 99 (1), pp.54-58
5 Alfawaz A. Cytomegalovirus-related corneal endotheliitis: A review article Saudi J Ophtahlmol
2013, 27 (1), pp.47-49
6 Koizumi N et al. Cytomegalovirus as an etiologic factor in corneal endotheliitis Ophthalmology 2008, 115 (2), pp.292-297
7 Anshu A et al. Cytomegalovirus endotheliitis
in Descemet's stripping endothelial keratoplasty Ophthalmology 2009, 116 (4), pp.624-630
8 Ang M et al. Outcomes of corneal transplantation for irreversible corneal decompensation secondary to corneal endotheliitis in Asian eyes Am J Ophthalmol
2013, 156 (2), pp.260-266