Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: Tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC
Đào Quang Oánh*, Vũ văn Ty**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) bệnh lý ác tính hàng đầu trên hệ tiết niệu ở nam giới. Phẫu
thuật triệt căn thường là một chọn lựa đối với giai đoạn còn khu trú trên những bệnh nhân có dự hậu sống còn trên 10 năm.Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Tiểu không kiểm soát và rối loạn cương sau
mổ là 2 vấn đề chính cần giải quyết. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần giảm những biến chứng trên.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân
sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng mô tả hàng loạt ca. Phẫu thuật có bảo tồn bó mạch‐thần
kinh được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư TTL giai đoạn khu trú T1‐2. Chức năng cương được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau
mổ 6 tháng. Ghi nhận riêng sự phục hồi với bảo tồn 1 bên và 2 bên.
Kết quả: Tổng cộng 14 TH trong đó 3 TH (21,4%) bảo tồn 1 bên và 11 TH (78,6%) bảo tồn 2 bên. Chức
năng kiểm soát đi tiểu sau cắt TTL: 12 TH (85,7%) không rối loạn và 2 TH (14,3%) rối loạn đi tiểu độ 1. Chức năng tình dục sau phẫu thuật: 11 TH (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 3 TH (21,4%) phục hồi trung bình.
Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng cương sau mổ. Bảo tồn 2 bên hiệu quả hơn bảo tồn một bên.
Từ khóa: cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh
ABSTRACT
EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL
PROSTATECTOMY
Dao Quang Oanh, Vu Van Ty
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 320 ‐ 327
Introduction: Prostate cancer is the first malignant tumor of the urinary system in male. Radical
prostatectomy is a choice for the localized stages in patients with life expectancy more than 10 years. Nowadays, treatment is focused on quality of life. Urinary incontinence and erectile dysfunction after surgery are the two main problems to be solved. Neuro‐vascular preservation techniques help reduce these complications.
Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after
surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction.
Patients and methods: Serial cases, descriptive clinical study. Neuro‐vascular bundles preservation were
performed in localized prostate cancer (stage T1‐2). Erectile function were evaluated and compared before and after surgery. The urinary continence and erectile function gradually recovered after 6 months. We noticed the difference between unilateral and bilateral nerve preservation.
Results: In total, 14 cases of nerve preservation including 3 cases (21.4%) of unilateral preservation and 11
* Khoa Niệu B, BV Bình Dân ** Phòng Nghiên cứu Khoa học và Chỉ đạo tuyến, BV Bình Dân
Trang 2cases (78.6%) of bilateral preservation. Urinary continence after surgery: 12 cases (85.7%) of complete continence and 2 cases (14.3%) of incontinence grade 1. Sexual function after surgery: 11 cases (78.6%) good and fairly good, 3 cases (21.4%) average results.
Conclusions: Neuro‐vascular bundles preservation contribute to the recovery of urinary continence and
erectile function after surgery. Bilateral is more effective than unilateral preservation.
Keywords: Radical prostatectomy, nerve‐sparing.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư diễn
tiến chậm, chọn lựa phẫu thuật còn được bàn cãi
nhiều và chỉ dành cho bệnh nhân bị ung thư giai
đoạn khu trú, có triển vọng sống >10 năm. Để
nâng cao hiệu quả của phẫu thuật, quan điểm
mới đặt ra hai vấn đề liên quan đến chất lượng
sống sau mổ là: tiểu không kiểm soát và đời
sống tình dục (chủ yếu là rối loạn cương (RLC).
Mục đích của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần
kinh là để giải quyết hai vấn đề trên. Kỹ thuật
bảo tồn bó mạch thần kinh áp dụng đầu tiên
trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Hiện
vẫn còn nhiều đề nghị để cải tiến kỹ thuật này
để tăng hiệu quả.
Hiện nay trong các công trình nghiên cứu về
cắt tuyến tiền liệt tận gốc (mổ mở cũng như nội
soi) tại BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐
thần kinh vẫn chưa được triển khai một cách
thường qui. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu
đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch
thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân
sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không
kiểm soát và rối loạn cương (có so sánh trước và
sau mổ).
Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó
mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh
nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu
không kiểm soát và rối loạn cương.
Giải phẫu học
Mạng thần kinh (TK) hỗn hợp giao cảm và
phó giao cảm gồm TK chậu và TK thiêng, chi
phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi
tinh, thể hang. Xuống vùng chậu bé, các dây
TK gồm những nhánh nhỏ, kèm huyết quản,
đi sát 2 bên túi tinh và tuyến tiền liệt trước khi
đến tận cùng tại hoành niệu‐dục, cơ thắt, thể hang hai bên.
Hình 1: Phân bố TK vùng chậu ở nam giới
(Kessler (8) )
Cơ chế kiểm soát đi tiểu: TK thẹn (somatic),
vận động chủ động: Nhánh nội chậu và ngoại chậu (từ nhân Onuf S2‐4) đến chi phối cơ thắt ngoài (vân).
Sợi TK không phải từ TK thẹn, nội chậu (S2– 3), đến cơ thắt vân.
TK chậu, vận động tự động: đóng cổ bàng quang khi xuất tinh, thì chứa đựng.
Sợi cảm giác từ niệu đạo màng, cảm giác vô
ý thức và có ý thức: khi nước tiểu kích thích gây phản xạ đóng mở cổ bàng quang.
Chức năng tình dục
TK thiêng, phó giao cảm (S2–4): máu đến vùng chậu và cơ quan sinh dục, cương.
TK giao cảm: xuất tinh.
Trang 3Sát bờ ngoài và nửa dưới tuyến tiền liệt‐ túi
tinh trên nam giới. Trên nữ giới, sự phân bố và
đường đi của bó mạch‐thần kinh rộng hơn, ở
ranh giới bàng quang‐tử cung‐trực tràng.
Hình 2: Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch‐thần
kinh (Girgi (7) ).
Các công trình về bảo tồn bó mạch‐thần
kinh trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc
Catalona(2) là tác giả có nghiên cứu báo cáo
đầu tiên về bảo tồn bó mạch‐thần kinh, nhưng
Walsh(14) thuộc ĐH Johns Hopkins mới là người
đặt nền móng về áp dụng giải phẫu học hệ
thống thần kinh vùng chậu trong phẫu thuật cắt
tuyến tiền liệt tận gốc nhằm mục đích bảo tồn
chức năng cương.
Catalona và cs tại ĐH Y Khoa Washington
(1985): phẫu thuật trên 52 bệnh nhân ung thư
tuyến tiền liệt giai đoạn A‐B1, 42 bệnh nhân còn
hoạt động tình dục. 41/42 (98%) bệnh nhân còn
có thể cương nhưng chỉ 22/42 (52%) đủ để có thể
giao hợp (67% < 60t và 33% > 60t). Báo cáo với số
lượng bệnh nhân nhiều hơn (1990): kết quả trên
250 bệnh nhân, theo dõi tối thiểu 6 tháng sau
mổ, 71/112 (63%) phục hồi chức năng cương khi bảo tồn 2 bên trong khi chỉ có 13/33 (39%) phục hồi nếu bảo tồn 1 bên. Lựa chọn bệnh nhân, trong đó yếu tố giai đoạn tiến triển bướu là rất quan trọng. Catalona nhấn mạnh quan điểm này trong một bài báo (1999)(2): bệnh nhân lý tưởng
là tuổi còn trẻ (<60t), giai đoạn khu trú (A1‐2, B1), biệt hóa cao.
Walsh và cs(14) đặt vấn đề mâu thuẫn giữa lấy hết mô bướu và bảo tồn chức năng cương: tương quan giữa khối lượng bướu, vị trí bướu
và bó mạch‐thần kinh. Tương quan này có thể xác định qua sinh thiết. Có thể còn chức năng cương nếu khi phẫu thuật chỉ phạm bó mạch‐ thần kinh 1 bên ? Ông giải thích, sau khi nghiên cứu trên 312 mẫu bệnh phẩm cắt tuyến tiền liệt: trong đa số trường hợp, bướu thường chỉ ở một bên khi xâm lấn ra ngoài vỏ bao. Do đó có thể bảo tồn bó mạch‐thần kinh 1 bên mà không vi phạm nguyên tắc lấy hết mô bướu. Kết quả phục hồi còn tùy bệnh nhân thuộc lứa tuổi nào: 100% (40‐49t), 80% (50‐59t), 50% (60‐69t).
Quinlan và cs(10) với kết quả trên 503/600 bệnh nhân không rối loạn cương trước mổ và thời gian theo dõi tối thiểu 18 tháng, cho thấy có 342/503 (68%) còn hoạt động tình dục sau mổ.
Ba yếu tố cần được chú ý là: (1) tuổi, (2) giai đoạn của bướu, (3) kỹ thuật bảo tồn. Ở lứa tuổi < 50t, bảo tồn 2 bên hay 1 bên đêu có tỷ lệ còn cương cao và tương đương (90‐91%), nhưng ở lứa tuổi ≥ 50t thì phải bảo tồn cả 2 bên để được
tỷ lệ tốt cao hơn.
Đa số các công trình từ những năm 1980‐
1990(10,14) và cả gần đây(1,4,8,13,15) đều cho thấy bảo tồn bó mạch‐thần kinh là việc nên được thực hiện khi cắt tuyến tiền liệt tận gốc và điều này giúp cải thiện chất lượng sống sau mổ. Một số tác giả(3) còn cho thấy có thể biết trước kết quả của kỹ thuật bảo tồn khi kích thích dây thần kinh trong lúc mổ.
Trang 4Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có
chỉ định cắt tận gốc (ung thư tuyến tiền liệt giai
đoạn T1, T2; dự hậu sống còn trên 10 năm) có
chức năng cương đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm
trở lên (không RLC hoặc chỉ RLC nhẹ).
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân bị RLC từ trung bình nhẹ đến nặng:
có tổng số điểm IIEF‐5 từ 16 điểm trở xuống.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả, có can thiệp lâm
sàng và không có nhóm chứng.
Ghi nhận những đặc điểm tiền phẫu
Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân.
Đời sống tình dục của bệnh nhân (tổng số
điểm IIEF‐5).
Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân
để xác định bệnh nhân có thể chịu đựng được
cuộc phẫu thuật.
Ghi nhận trong lúc phẫu thuật
Bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên hoặc 2 bên. Phẫu thuật viên sẽ đánh giá về kích thước, vị trí
và giai đoạn bướu để tiến hành phẫu thuật bảo tồn 1 hoặc 2 bên.
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Bệnh nhân có rối loạn đi tiểu hay không? Nếu có rối loạn thì dựa trên số tã giấy phải thay mỗi ngày, có 3 mức độ rối loạn đi tiểu.
Bảng 1: Phân độ rối loạn đi tiểu.
Thay từ 1 đến 2 tã giấy
Thay từ 3 đến 4 tã giấy
Nhiều hơn 4 tã giấy
Chức năng tình dục
Áp dụng bảng câu hỏi quốc tế về chức năng tình dục (IIEF‐5)(11) để đánh giá chức năng cương của bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật. Loại trừ nếu như bệnh nhân thuộc nhóm rối loạn cương nặng, trung bình, trung bình nhẹ. Mức độ RLC được xếp theo tổng số điểm IIEF‐5.
Bảng 2: Câu hỏi IIEF – 5 (International Index of Erectile Function).
1/ Mức độ tin tưởng của bạn về khả năng dương vật bạn có thể cương được?
Rất thấp
1
Thấp
2
Trung bình
3
Tốt
4
Rất tốt
5 2/ Khi dương vật cương khi kích thích tình dục Số lần dương vật cương đủ cứng để giao hợp được?
Không bao giờ hay gần như không
bao giờ đạt
1
Chỉ vài lần (<1/2 số lần)
2
Đôi khi (1/2 số lần)
3
Đa số (>1/2 số lần)
4
Luôn luôn hay gần như luôn
luôn đạt
5 3/ Trong lúc đang giao hợp, số lần bạn giữ dương vật cương được?
Không bao giờ hay gần như không
bao giờ đạt
1
Chỉ vài lần (<1/2 số lần)
2
Đôi khi (1/2 số lần)
3
Đa số (>1/2 số lần)
4
Luôn luôn hay gần như luôn
luôn đạt
5 4/ Trong lúc đang giao hợp, mức độ khó khăn để giữ dương vật cương cho tới khi giao hợp xong?
Vô cùng khó
1
Rất khó
2
Khó
3
Hơi khó
4
Không khó
5 5/ Khi giao hợp, bạn có thường thỏa mãn không? (nếu bạn muốn giao hợp nhưng không giao hợp được vì dương vật cương
không đạt thì chọn câu trả lời số 1) Không bao giờ hay gần như không
bao giờ đạt
1
Chỉ vài lần (<1/2 số lần)
2
Đôi khi (1/2 số lần)
3
Đa số (>1/2 số lần)
4
Luôn luôn hay gần như luôn
luôn đạt
5
So sánh khả năng cương trước và sau khi phẫu thuật. Phân làm 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu. Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ.
Trang 5Tốt Khá Trung bình Xấu
Giữ nguyên
hoặc tốt hơn Giảm một bậc RLC trung bình nhẹ)Giảm hai bậc (trừ Giảm nhiều hơn
Xử lí số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê và phần mềm
xử lí số liệu SPSS phiên bản 18.0.
KẾT QUẢ
Số liệu chung: 14 bệnh nhân.
Biểu đồ 1. Phân phối tuổi của bệnh nhân cắt TTL
tận gốc.
Bệnh nhân trẻ tuổi nhất: 45 tuổi, lớn tuổi
nhất: 72 tuổi.
Tuổi trung bình = 66,3 ± 7,5 tuổi.
Số lượng bệnh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50
‐ 70 tuổi.
Chức năng tình dục trước phẫu thuật
Bảng 4. Chức năng tình dục trước phẫu thuật cắt
TTL tận gốc (theo độ tuổi).
Chức năng
tình dục
Tuổi bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
< 50 tuổi 50 – 70 tuổi > 70 tuổi
Kết quả bảo tồn bó mạch thần kinh đạt
được
Bảng 5. Số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn.
Số bên Số trường hợp (N = 31) Tỷ lệ (%)
Kết quả chất lượng cuộc sống sau phẫu
thuật
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Bảng 6. Chức năng đi tiểu sau khi cắt TTL tận gốc.
Chức năng kiểm soát
nước tiểu
Số bó mạch thần kinh được bảo tồn Tỷ lệ (%)
2 bên 1 bên
Không rối loạn đi tiểu 11 1 85,7%
Rối loạn đi tiểu độ 1 0 2 14,3%
2 trường hợp rối loạn đi tiểu độ 1 xuất hiện ở bệnh nhân > 70 tuổi được phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên.
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức năng đi tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn bằng phép kiểm Fisherʹs (p = 0,033 < 0,05), ta thấy có mối liên hệ giữa chức năng đi tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân sẽ kiểm soát nước tiểu tốt hơn khi bảo tồn được 2 bên bó mạch thần kinh so với bảo tồn được 1 bên.
Chức năng tình dục sau phẫu thuật
Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình sau phẫu thuật của nhóm cắt TTL tận gốc = 18,21 ± 4,1 điểm.
Dùng phép kiểm T để so sánh tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước và sau phẫu thuật.
Kết quả sự khác biệt về tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước và sau phẫu thuật là 3,214 điểm với khoảng tin cậy 95% là 1,532 điểm đến 4,897 điểm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t13 = 4,128, p < 0,001).
Dùng kiểm định Wilcoxon để kiểm định sự thay đổi tổng số điểm IIEF‐5 trước và sau phẫu thuật. Kết quả: sự thay đổi tổng số điểm IIEF‐5 trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (Z =
‐ 2,949, p < 0,05).
Bảng 7: Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt TTL tận gốc (số TH (%).
Không RLC
8 (57,2%)
Không RLC = 4 (28,6%) Tốt
RLC nhẹ = 4 (28,6%) Khá
RLC nhẹ
6 (42,8%)
RLC nhẹ = 3 (21,4%) Tốt
RLC trung bình = 3 (21,4%) Trung bình Chúng tôi nhận thấy có 11/14 bệnh nhân (78,6%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, có 3/14 bệnh nhân (21,4%) phục hồi chức năng cương trung bình. 3 bệnh nhân này phục hồi không tốt vì bệnh nhân chỉ được bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên và lớn tuổi (> 70 tuổi).
Trang 6Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức
năng cương và số bó mạch thần kinh được bảo
tồn bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,001
< 0,05), thấy có mối liên hệ với nhau. Những
bệnh nhân được bảo tồn bó mạch thần kinh 2
bên thì phục hồi chức năng cương tốt hơn được
bảo tồn 1 bên.
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức
năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình
phương (p = 0,017 < 0,05), thấy có mối liên hệ với
nhau. Những bệnh nhân có độ tuổi càng nhỏ thì
phục hồi chức năng tình dục rất tốt, những bệnh
nhân lớn tuổi có khả năng phục hồi chậm hơn.
BÀN LUẬN
Rối loạn chức năng kiểm soát nước tiểu và
rối loạn chức năng cương là những biến chứng
thường gặp sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt
tận gốc.
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Bảo tồn bó mạch‐thần kinh có hiệu quả rõ
ràng đối với chức năng kiểm soát nước tiểu
sau mổ. Những bệnh nhân được bảo tồn bó
mạch thần kinh 2 bên kiểm soát nước tiểu tốt
hơn 1 bên. Chúng tôi cũng ghi nhận được
những người có độ tuổi thấp (< 70 tuổi) thì
kiểm soát tốt hơn những trường hợp có độ
tuổi cao hơn (> 70 tuổi).
Bảng 8. Tham khảo chức năng đi tiểu sau cắt TTL
tận gốc của các tác giả khác.
Tác giả
Tỷ lệ không
có rối loạn
đi tiểu
Số bệnh nhân
Thời gian theo dõi (tháng)
Kessler TM (8)
Stanford JL(12) 91,6% 1291 18
Catalona WJ (2)
Tham khảo nghiên cứu của các tác giả trên,
kết quả không có rối loạn đi tiểu của chúng tôi
có hơi thấp hơn nhưng có thể chấp nhận được vì
số lượng mẫu của chúng tôi còn ít và thời gian
theo dõi còn ngắn. Theo thời gian, với tập luyện,
thì khả năng kiểm soát đi tiểu sẽ cải thiện hơn.
Tác giả có tỷ lệ không rối loạn đi tiểu thấp nhất
(Stolzenburg = 87,5%)(13), có thời gian theo dõi ngắn (6 tháng) và tỷ lệ này gần với tỷ lệ mà chúng tôi đạt được.
Chúng tôi nhận thấy khi phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh được 2 bên thì bệnh nhân sẽ kiểm soát nước tiểu tốt hơn tuy nhiên vẫn có tác giả như Kessler TM(8) cho thấy ngay
cả khi bảo tồn được cả 2 bên vẫn còn một tỷ lệ rối loạn đi tiểu.
Các kết quả trên chỉ có tính chất tham khảo
vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi tác,
kỹ thuật mổ, thời gian theo dõi Điều kiện thực
tế giữa các nghiên cứu là không giống nhau và đặc điểm phân bố bệnh nhân của từng nghiên cứu cũng không tương đồng. Nhưng từ các nghiên cứu này, chúng tôi rút ra một điểm chung là kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần kiểm soát chức năng đi tiểu hiệu quả hơn.
Tình trạng đi tiểu sau mổ còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như cơ thắt vân không bị tổn thương, bảo tồn được tối đa đoạn niệu đạo chức năng(1,3). Hai yếu tố cần chú ý là việc bảo tồn bó mạch thần kinh và tuổi tác. Phần thần kinh quan trọng gồm các nhánh vùng chậu và nhánh thẹn trong có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng đi tiểu sau này(4). Tuy nhiên không chỉ các nhánh thần kinh đến phân bố vận động cho cơ thắt niệu đạo
mà ngay cả các nhánh hướng tâm đến niệu đạo màng cũng quan trọng không kém. Điều này đã được chứng minh trong các trường hợp giảm cảm giác tại niệu đạo màng dễ bị rối loạn đi tiểu sau mổ(1).
Khi thao tác tại đám rối Santorini, các nút chỉ cầm máu không nên cột quá xa chỗ nối niệu đạo
và tuyến tiền liệt để tránh tổn thương cơ thắt. Để cầm máu chỗ này chỉ cần 1 mối chỉ cột theo mặt phẳng ngang giữa đám rối tĩnh mạch và niệu đạo, vuông góc với củ mu để cột hết đám rối Santorini nhưng không chạm đến cơ thắt ngoài.
Tỷ lệ phục hồi sau mổ ở những bệnh nhân lớn tuổi thấp. Các nghiên cứu về chức năng cơ thắt của người lớn tuổi, độ dài cơ thắt và áp lực đóng niệu đạo tối đa lúc nghỉ ngơi và trong lúc
Trang 7co thắt có tự chủ giảm dần theo tuổi. Mặc dù
không rõ là các dữ liệu này phản ảnh sự thay
đổi bình thường theo tuổi tác hay một bệnh lý
đường tiểu dưới đi kèm nhưng tầm quan trọng
của tuổi đã được chứng minh bởi tuổi tác có liên
quan đến việc giảm phân bố các sợi thần kinh
đến cơ chóp bàng quang(5,6).
Chức năng tình dục
Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước mổ là
21,43 ± 2,3 điểm. Sau phẫu thuật tổng số điểm
IIEF‐5 trung bình là 18,21 ± 4,1 điểm. Sự thay đổi
này có ý nghĩa thống kê. 11/14 bệnh nhân
(78,6%) còn có thể cương nhưng chỉ có 7/14
(50%) phục hồi tốt: giữ nguyên khả năng cương
như lúc đầu với tổng số điểm IIEF‐5 trung bình
là 20,86 điểm, 4/14 bệnh nhân (28,6%) phục hồi
chức năng cương khá, 3/14 bệnh nhân (21,4%)
phục hồi chức năng cương trung bình.
Tham khảo các nghiên cứu của các tác giả
khác về chức năng tình dục sau khi phẫu thuật
cắt tuyến tiền liệt tận gốc có bảo tồn bó mạch
thần kinh.
Bảng 9. Tỷ lệ cương sau cắt TTL tận gốc của các tác giả.
Tác giả Tỷ lệ cương sau
phẫu thuật
Thời gian theo dõi
Chang SS (3)
Catalona WJ(2) 98% 12 tháng
Nghiên cứu này 78,6% 6 tháng
Chúng tôi nhận thấy kết quả nghiên của
chúng tôi thấp hơn với nghiên cứu của các tác
giả trên là vì số lượng mẫu của chúng tôi còn ít
và thời gian theo dõi ngắn. Những bệnh nhân
được bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên và có độ
tuổi thấp thì chức năng tình dục được phục hồi
tốt hơn những bệnh nhân chỉ được bảo tồn 1 bên
và có độ tuổi lớn. Catalona WJ(2), Quinlan DM(10)
và Geary ES(5) cũng có nhận định tương tự.
Các yếu tố như tuổi tác và tình trạng cương
trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả
sau phẫu thuật(6). Nguyên nhân dẫn đến rối loạn
cương là đa dạng, tuy nhiên yếu tố thần kinh
được xem là quan trọng nhất(6).
Ở những người đàn ông trong độ tuổi hoạt động tình dục, bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên
sẽ đảm bảo chức năng cương đạt tỷ lệ 32 – 86%
và nếu bảo tồn bó mạch thần kinh 1 bên thì tỷ lệ này là 13 – 56%(4,9).
Tuy nhiên, yếu tố mạch máu cũng đóng một vai trò quan trọng. Những người đàn ông lớn tuổi có vấn đề về tim mạch và bên cạnh đó quá trình phẫu thuật cũng có thể ảnh hưởng đến mạch máu nuôi dương vật(9).
KẾT LUẬN
Chức năng kiểm soát đi tiểu: việc bảo tồn
bó mạch thần kinh có hiệu quả rõ ràng về kiểm soát đi tiểu và bảo tồn chức năng tình dục. Những bệnh nhân được bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên cho tỷ lệ đạt kết quả tốt hơn những trường hợp bảo tồn được 1 bên. Hiệu quả còn phụ thuộc vào độ tuổi của bênh nhân: ở những bệnh nhân có độ tuổi càng trẻ, phục hồi sau phẫu thuật tốt hơn những bệnh nhân có độ tuổi lớn hơn mặc dù có thể chỉ bảo tồn được 1 bên bó mạch thần kinh.
Đây mới là kết quả ban đầu của việc triển khai kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh. Để có kết quả thuyết phục cần phải tiến hành một thử nghiệm với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abel EJ, Masterson TA, Warner JN, Valentine K, Dechet C. Nerve‐sparing Prostatectomy and Urinary Function (2009). A Prospective Analysis Using Validated Quality‐of‐life Measures. Urology, 73(6): 1336‐1340.
2 Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS (1999). Potency, continence and complication rates in 1870 consecutive
radical retropubic prostatectomies. J Urol, 162(2): 433‐438.
3 Chang SS, Peterson M, Smith JA Jr (2001). Intraoperative nerve
stimulation predicts postoperative potency. Urology, 58(4): 594‐
597.
4 Dubbelman YD, Dohle GR, Schroeder FH (2006). Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: a systematic review of prognostic indicators for a successful
outcome. Eur Urol, 50: 711‐720.
5 Geary ES, Dendinger TE, Freiha FS, Stamey TA (1995). Nerve
sparing radical prostatectomy: a different view. J Urol, 154:
145‐149.
6 Gilpin SA, Gilpin CJ, Dixon JS, Gosling JA and Kirby RS (1986). The effect of age on the autonomic innervation of the
urinary bladder. BJU, 58: 378‐381.
Trang 87 Girgin C, Oder M, Sahin MO, Sezer A, Berkmen S, Aydin R,
Dincel C. (2006). Erection and Ejaculation‐Preserving
Cystectomy With Orthotopic Urinary Diversion: Is It Feasible?
J Androl, 27(2): 263‐267.
8 Kessler TM, Burkhard FC, Studer UE (2007). Nerve‐Sparing
Open Radical Retropubic Prostatectomy. Eur Urol, 51: 90‐97.
9 Michl UH, Friedrich MG, Graefen M, Haese A, Heinzer H,
Huland H (2006). Prediction of postoperative sexual function
after nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol,
176: 227‐231.
10 Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC (1991). Sexual
function following radical prostatectomy: influence of
preservation of neurovascular bundles. J Urol, 145(5): 998‐1002.
11 Rosen RC, Cappelleri JC, SmithMD, et al (1999). Development
and evaluation of an abridged, 5‐item version of the
International Index of Erectile Function (IIEF‐5) as a diagnostic
tool for erectile dysfunction. Int J Impotence Res, 11: 319–326.
12 Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD, Stephenson
RA, Eley JW, Albertsen PC, Harlan LC, Potosky AL (2000).
Urinary and sexual function after radical prostatectomy for
clinically localized prostate cancer. JAMA, 283(3): 354‐360.
13 Stolzenburg JU, Liatsikos EN, Rabenalt R, Minh D, Sakelaropoulos G, Horn LC, Truss MC (2006). Nerve Sparing Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy– Effect of Puboprostatic Ligament Preservation on Early Continence and
Positive Margins. Eur Urol, 49: 103‐112.
14 Walsh PC, Donker PJ (1982). Impotence following radical
prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol,
128: 492‐497.
15 Walsh PC, Partin AW (2007). Anatomic radical retropubic
prostatectomy. In Campbell‐Walsh Urology, 9th edition, chapter
97.