Nội dung của bài viết trình bày về chấn thương gây tử vong, công tác cấp cứu chấn thương, nhận xét ban đầu tình hình cấp cứu chấn thương trước bệnh viện và hồi sức chấn thương tại Khoa Cấp cứu ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả cho thấy, cần có chương trình đào tạo về cấp cứu chấn thương cho các tuyến, kể cả cấp cứu trên đường vận chuyển và quy trình hồi sức cấp cứu chấn thương thống nhất.
Trang 1MỘT SỐ NHẬN XÉT BAN ĐẦU VỀ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG TRƯỚC BỆNH VIỆN VÀ HỒI SỨC CHẤN THƯƠNG NHÂN 111 TRƯỜNG HỢP TỬ VONG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN
CHỢ RẪY
Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở lứa tuổi từ 17‐44. Công tác cấp cứu
chấn thương cần một hệ thống đồng bộ từ cấp cứu tại hiện trường, cấp cứu trên đường vận chuyển, hồi sức tại khoa cấp cứu và các phẫu thuật, thủ thuật chấm dứt sự chảy máu. Trong điều kiện hệ thống cấp cứu của Việt Nam chưa phát triển đồng bộ, có nhiều vấn đề cần cải thiện.
Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét ban đầu tình hình cấp cứu chấn thương trước bệnh viện và hồi sức chấn thương tại khoa cấp cứu‐ Bệnh viện Chợ Rẫy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân chấn thương được ghi nhận tử vong tại khoa cấp cứu
từ 1/12/2012‐31/5/2013. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Có 111 bệnh nhân chấn thương được ghi nhận tử vong tại khoa cấp cứu. Chỉ có 73 % bệnh nhân
chấn thương có sử dụng hệ thống cấp cứu trước khi vào bệnh viện Chợ Rẫy trong đó chỉ có 16,7 % bệnh nhân vào viện trong tình trạng ổn định.Tỉ lệ được đặt nội khí quản là 80 %, dịch truyền hồi sức sốc là 39,4 % với dung dịch ban đầu là Natriclorua 0,9 %. Quy trình hồi sức chấn thương tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy đã
có nhưng chưa được tuân thủ tốt và cần được cập nhật, huấn luyện thường xuyên cho các nhân viên cấp cứu.
Kết luận: Hệ thống cấp cứu chấn thương trước bệnh viện còn nhiều bất cập. Các kỹ năng cơ bản về hồi sức
chấn thương như dịch truyền, nội khí quản, đường truyền trung tâm vẫn chưa được thực hiện đầy đủ ở các tuyến điều trị. Quy trình hồi sức chấn thương tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ rẫy đã có nhưng chưa được áp dụng thống nhất trong khoa.
Kiến nghị: Cần có chương trình đào tạo về cấp cứu chấn thương cho các tuyến, kể cả cấp cứu trên đường
vận chuyển và quy trình hồi sức cấp cứu chấn thương thống nhất.
Từ khóa: Cấp cứu trước bệnh viện, hồi sức chấn thương, khoa cấp cứu
ABSTRACT
INITIAL ASSESSMENTS OF PRE‐HOSPITAL CARE AND TRAUMA RESUSCITATION VIA
111 CASES OF TRAUMA PATIENTS DECEASED AT EMERGENCY DEPARTMENT
CHỢ RẪY HOSPITAL
Tôn Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 484 ‐ 489
Background: Trauma is the leading cause of death at 17‐44 years old in the world. The trauma care should
be combinated well bettwen pre hospital care, trauma resuscitation and definitive care. In Vietnam, the emergency system for trauma care is still not lined and need to be improved.
Objectives: Initial assessment of pre hospital care for trauma patients and trauma resuscitation in
* BV Chợ Rẫy, ** ĐHYD TP HCM * Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Trang 2Method: Retrospetive, case series.
Result: 111 trauma patients deceased at emergency department, in which 73 % had perhospital care, 16.7 %
to Cho ray hospital in stable condition. Tracheal intubation achieved 80%, IV fluid resuscitaion 39,4 % in prehospital care with initial fluid is natriclorua 0,9 %. The emergency department has standard protocol for trauma patients but not all well applied.
Conclusion: The pre‐hospital care for trauma patients still not unique in all medical levels and should be
improved. The protocols for trauma resuscitation in emergency department are applying but still not very well.
Suggestion: A training cirriculum for trauma care should be done and applied in all medical levels in
Vietnam.
Key words: pre‐hospital care, trauma resuscitation, emergency department
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương là nguyên nhân tử vong
thường gặp tại khoa cấp cứu và là nguyên nhân
tử vong hàng đầu ở lứa tuổi từ 17‐44(3). Trong
giai đoạn tại hiện trường và tại khoa cấp cứu
phần lớn tử vong là do sốc mất máu không hồi
phục hoặc chảy máu nội sọ(3). Việc cấp cứu hồi
sức bệnh nhân chấn thương đòi hởi sự khẩn
trương từ hiện trường, hồi sức tích cực trên
đường vận chuyển, tại khoa cấp cứu và phẫu
thuật thủ thuật cũng như hồi sức trong giai đoạn
sau đó quyết định sự thành công trong hồi sức
chấn thương(2). Trong những thập niên qua, nhờ
sự tiến bộ trong việc cấp cứu trước bệnh viện và
kỹ thuật hồi sức chấn thương cũng như phẫu
thuật, thủ thuật cầm máu đã cứu sống được
nhiều bệnh nhân chấn thương tuy nhiên tỉ lệ tử
vong trong các trướng hợp đa thương, sốc chấn
thương vẫn còn rất cao, có khi đến 54 %(6).Trên
thế giới, hệ thống cấp cứu trước bệnh viện (pre‐
hospital care) đã được phát triển cùng với hệ
thống hồi sức chấn thương tương đối hoàn
chỉnh tại các bệnh viện đã cứu sống được nhiều
trường hợp đa thương, sốc chấn thương nặng.
Trong khi đó, hệ thống cấp cứu trước bệnh viện,
hồi sức chấn thương tại cấp cứu ở Việt Nam
chưa được phát triển và còn nhiều bất cập,
Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này để bước đầu đánh giá tình hình cấp cứu
chấn thương trước Bệnh viện Chợ rẫy và việc
hồi sức chấn thương tại khoa cấp cứu ở BV Chợ Rẫy.
Mục tiêu nghiên cứu
+ Nhận xét ban đầu tình hình cấp cứu chấn thương trước Bệnh viện Chợ rẫy
+ Sơ bộ nhận xét việc hồi sức chấn thương tại khoa cấp cứu Bv Chợ Rẫy
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca
Đối tượng
Bệnh nhân chấn thương tử vong tại khoa cấp cứu và cả những trường hợp được khoa cấp cứu ghi nhận tử vong trước vào viện.
Thời gian nghiên cứu
Từ 1/12/2012‐ 31/5/2013.
KẾT QUẢ
Sau 6 tháng thu thập số liệu từ những bệnh nhân chấn thương tử vong tại khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy, có 111 bệnh nhân được khoa cấp cứu ghi nhận tử vong trong đó có 25 bệnh nhân được ghi nhận tử vong trước vào viện.
Có 81 bệnh nhân có sử dụng cấp cứu trước Bệnh viện Chợ Rẫy, chiếm tỉ lệ 73 %. Trong đó
tử vong trên đường vận chuyển là 11, vào cấp cứu trong tình trạng sốc 54 và 16 trường hợp huyết áp ổn định.
Trang 3Nguyên nhân chấn thương
Có 102 trường hợp tử vong do tai nạn giao
thông, trong đó tai nạn khi đi xe gắn máy
chiếm 68,2 %.
Bảng 2: Nguyên nhân tai nạn
Thời gian từ lúc bị tai nạn cho đến khi vào
cấp cứu sớm nhất là 15 phút, trung bình là 3
giờ, lâu nhất là 20 giờ (ghi nhận được trên 48
bệnh nhân, số còn lại không nhớ rõ thời điểm
bị tai nạn).
Điểm GCS ở những bệnh nhân tử vong tại
cấp cứu
Trong 111 bệnh nhân nghiên cứu, có 25 bệnh
nhân chết trước vào viện, 2 bệnh nhân có GCS 9‐
13 điểm, một bệnh nhân có GSC 13 điểm, còn
phần lớn bệnh nhân có GCS 3‐8 điểm. Trung
bình số điểm GCS của những bệnh nhân tử
vong tại cấp cứu như sau:
Bảng 3: Điểm Glasgow coma score khi vào cấp cứu
Cơ quan tổn thương
Sọ não, cột sống, ngực, vết thương tim,
bụng, khung chậu, tứ chi, đa thương.
Như vậy, phần lớn bệnh nhân vào viện
trong tình trạng mê sâu GCS 3‐8 điểm cần phải
được thực hiện các thủ thuật hồi sức ngay khi
vào khoa cấp cứu.
70
40
1
CTSN CTSN+Khác
VT tim
Sơ đồ 1: Tổn thương chính gây tử vong
Tổn thương chỉ yếu là chấn thương sọ não
và các tổn thương phối hợp như tứ chi, ngực bụng, ngực hoặc đa chấn thương.
Chỉ số ISS trung bình trên 86 bệnh nhân là 38,67, phân bố như sau:
Bảng 4: Chỉ số ISS
Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân ở khoảng gần 40 điểm tức khả năng không thể sống sót.
Cấp cứu trước bệnh viện
Số bệnh nhân được đặt nội khí quản là 56 trên tổng số bệnh nhân phải đặt nội khí quản 70 (Có điểm Glasgow < 9), chiếm tỉ lệ 80%.
Tỉ lệ sử dụng dịch truyền của tuyến trước chiếm: 69/81= 85,18% trong đó: Natriclorua 0,9%
chiếm 89% Ringer lactate 6,1%.
Bảng 5: loại dịch truyền được sử dụng ở tuyến trước
Trong 54 trường hợp sốc, có 18 bệnh nhân được truyền >= 1000 ml dịch của tuyến trước, số còn lại 36 bệnh nhân được sử dụng <= 500 ml dịch tinh thể.
Toàn bộ bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh mạch ngoại biên, không có trường hợp nào
Trang 4Bảng 6: Số bệnh nhân được đặt nội khí quản và sử
dụng dịch truyền
cần làm
Tỉ lệ %
Sốc 18 54 33,3
Có sử dụng thuốc giảm đau: 21/81 (25,9 %)
trong đó: nhóm opioide 2/21 (9,5 %, giảm đau
non‐steroides 19/ 21 (90,5 %), không 60/81 (74
%).
65
19
2
None NAIDS Opioide
Biểu đồ 2: Sử dụng thuốc giảm đau
SAT (Serum anti tetanie): 2/81 trường hợp.
Đường truyền tĩnh mạch trung tâm không
được thực hiện ở những bệnh nhân chấn thương
cho dù bệnh nhân được sử dụng nhiều dịch
truyền ở tuyến trước.
Cố định xương gãy: Phần lớn các bệnh nhân
có chảy máu ngoài có được băng cầm máu với
phương pháp đơn giản và nẹp cố định băng nẹp
gỗ từ các cơ sở y tế tuyến trước.
Hồi sức tại cấp cứu
Nội khí quản: Tất cả các bệnh nhân vào viện
có GCS < 9 điểm đều được đặt nội khí quản cấp
cứu nếu chưa có nội khí quản của tuyến trước.
Đường truyền ngoại biên: 100 % bệnh
nhân có sử dụng đường truyền ngoại biên với
dung dịch ban đầu là dịch tinh thể mà phần lớn
là dung dịch Natriclorua 0,9 %, chỉ có 38,3 %
được sử dụng dung dịch Ringer’s lactate và có
sử dụng dung dịch keo kết hợp.
Tinh thể 53/86, tinh thể và keo 33/86.
53
33
NS RL
Biểu đồ 3: Các loại dịch dùng khi hồi sức
Đường truyền trung tâm: 8/86 bệnh nhân sau khi được hồi sức với 1000 ml dịch tinh thể ban đầu trong 30 phút không hiệu quả, số còn lại do tình trạng quá nặng, tiên lượng không thể sống sót nên không thực hiện các thủ thuật hồi sức thêm.
Có 42/86 bệnh nhân được làm siêu âm tại cấp cứu, kết quả như sau:
Bảng 7: Kết quả siêu âm bụng cấp cứu
Chỉ có 3 bệnh nhân (3,5 %) bệnh nhân có làm khí máu động mạch, trong đó 1 trường hợp có tình trạng toan máu rất nặng pH< 7,02, hai trường hợp còn lại không đo được pH (< 6,9) với lượng BE cũng rất thấp, không hiển thị được trên kết quả khí máu động mạch.
CT scan, X quang chỉ thực hiện được ở một
số bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định sau hồi sức, còn phần lớn trường hợp không thực hiện được các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ngoài khoa cấp cứu do tình trạng huyết động bệnh nhân không ổn định, không được phép rời khỏi khoa cấp cứu hoặc tiên lượng tử vong gần.
BÀN LUẬN Cấp cứu trước bệnh viện
Là một phần quan trọng trong chuỗi cấp cứu bệnh nhân chấn thương. Việc cấp cứu ngay tại hiện trường với các tiêu chí A,B,C,D,E và hồi sức tích cực bằng dịch truyền đem lại hiệu quả sống
Trang 5cứu trước bệnh viện trên thế giới được hình
thành từ những năm 1960 đầu tiên ở Mỹ khi mà
vai trò của đội cấp cứu tại hiện trường được xem
là một phần quan trọng trong chuỗi cứu sống
bệnh nhân chấn thương(8). Cho đến nay hệ thống
cấp cứu trước bệnh viện ở Mỹ, Châu Âu, Úc và
các nước phát triển đã hoàn thiện từ hệ thống
con người, trang thiết bị, thông tin liên lạc …
như một phòng hồi sức lưu động. Cùng với nó
là những quy trình hồi sức chấn thương tại các
khoa cấp cứu được áp dụng chặt chẽ cho bệnh
nhân chấn thương. Tuy nhiên, cho đến nay,
chấn thương vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong ở lứa tuổi 15‐44 tuổi(3). Ở các nước đang
phát triển như Việt Nam, phần lớn các nguyên
nhân chấn thương vẫn là do tai nạn giao thông
mà phổ biến vẫn là xe gắn máy(8). Việc cấp cứu
trước bệnh viện nói chung và cấp cứu chấn
thương nói riêng chưa phát triển một cách có hệ
thống, mặc dù có sự cố gắng từ phía chính
quyền, các tổ chức phi chính phủ cũng như cộng
đồng nhưng vẫn chưa hình thành được một hệ
thống cấp cứu trước bệnh viện để có thể đáp
ứng được nhu cầu số lượng nạn nhân chấn
thương không thuyên giảm theo thời gian.
Ngày nay, những nghiên cứu về hồi sức
chấn thương đã chứng minh rằng việc hồi sức
bằng dịch truyền ngay tại hiện trường và thời
điểm vào cấp cứu đã cải thiện tỉ lệ sống còn cho
bệnh nhân chấn thương(4). Việc sử dụng 1000 ml
dịch tinh thể ban đầu trong 30 phút cho những
bệnh nhân sốc chấn thương đã được đưa vào các
hướng dẫn hồi sức và dung dịch lựa chọn ban
đầu là Ringer’s lactate(3) hoặc những dung dịch
tinh thể cân bằng trong thời gian gần đây. Dung
dịch Natriclorua 0,9 % được chứng minh làm
toan máu do tăng chlor, nên không được
khuyến cáo sử dụng là dung dịch đầu tay trừ
khi không có sự chọn lựa khác(1). Các dung dịch
tinh thể cân bằng có thành phần gần giống với
huyết tương được chứng minh tính hiệu quả và
an toàn trên thực nghiệm nhưng cần có những
thử nghiệm lâm sàng lớn để chứng minh và
chưa được đưa vào các hướng dẫn chính thống(1) Trong khi đó, đến 89,6 % bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi được hồi sức ở tuyến trước và 61,6 % khi váo khoa cấp cứu bằng dung dịch natriclorua 0,9 %. Điều đó chứng tỏ việc thực hiện quy trình hồi sức sốc chấn thương vẫn chưa được áp dụng đầy đủ ở các tuyến y tế.
Để tranh thủ thời gian vàng trong cấp cứu, khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy được trang bị những máy móc, trang thiết bị phục vụ công tác hồi sức nhất là các trường hợp chấn thương nặng, đa thương, sốc chấn thương. Tại đây, chúng tôi có siêu âm cấp cứu đánh giá nhanh bệnh nhân chấn thương (quy trình FAST), chúng tôi có máy X quang kỹ thuật số, có máy CT Scan cho hình ảnh nhanh qua hệ thống mạng phục
vụ cấp cứu. Khoa cấp cứu có khu vực hồi sức, có quy trình hồi sức chấn thương và quy trình thực hiện ưu tiên các kết quả xét nghiệm cấp cứu, cung cấp máu, quy trình hội chẩn đa chuyên khoa dưới sự chủ trì của Bác sĩ trực trưởng hệ ngoại. Ngoài ra, các Bác sĩ cấp cứu thực hiện thành thục các thủ thuật hồi sức như đặt nội khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt huyết áp động mạch xâm lân, thực hiện liệu pháp hướng tới đạt đích sớm…. Tuy nhiên, phần lớn những bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu vào viện trong tình trạng quá nặng, chỉ số ISS cận kề 40 thuộc nhóm không thể cứu sống và vào viện trong tình trạng mê sâu, GCS 3‐8 điểm
và phần lớn nguyên nhân tử vong là do chảy máu nội sọ và sốc mất máu không hồi phục là hai nguyên nhân được ghi nhận trong y văn(7). Việc sử dụng thuốc giảm đau cũng chưa được thực hiện thường quy trong cấp cứu chấn thương. Chỉ một số bệnh nhân 26 % được sử dụng thuốc giam đau mà phần lớn 91,6 % là các thuốc giảm đau kháng viêm không steroides. Các nguyên tắc về hồi sức chấn thương được thực hiện khá tốt tại khoa cấp cứu, tuy nhiên vấn đề sử dụng dung dịch tinh thể ban đầu trong hồi sức sốc chấn thương, vấn đề sử dụng thốc vận mạch và các yếu tố tiên lượng
Trang 6trong số chấn thương vẫn chưa được thống
nhất. Do sự quá tải thường xuyên tại khu vực
hồi sức khoa cấp cứu nên không phải lúc nào
các quy trình hồi sức sốc chấn thương cũng
được thực hiện một cách nghiêm ngặt. Tuy
nhiên, nhờ ứng dụng tốt các quy trình có sẵn,
kết hợp các kỹ năng lâm sàng và các chuyên
khoa, chúng tôi đã cứu sống thành công nhiều
trường hợp sốc chấn thương, đa chấn thương
nặng tưởng chừng như không thể cứu sống.
KẾT LUẬN
‐ Chỉ có 73% bệnh nhân chấn thương có sử
dụng hệ thống cấp cứu trước khi vào bệnh viện
Chợ Rẫy trong đó chỉ có 16,7% bệnh nhân vào
viện trong tình trạng ổn định.
‐ Tỉ lệ được đặt nội khí quản là 80%, dịch
truyền hồi sức sốc là ở tuyến trước là 39,4%.
‐ Phần lớn các bệnh nhân được hồi sức ở
tuyến trước và tại khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ
Rẫy với dung dịch tinh thể ban đầu là
natriclorua 0,9%.
‐ Quy trình hồi sức chấn thương tại khoa cấp
cứu bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhưng cần được
cập nhật và huấn luyện thường xuyên cho các
nhân viên cấp cứu.
KIẾN NGHỊ
‐ Cần có chương trình đào tạo về cấp cứu
chấn thương cho các tuyến, kể cả cấp cứu trên
đường vận chuyển.
‐ Cần thống nhất quy trình hồi sức chấn thương và cập nhật thường xuyên cho các Bác
sĩ làm cấp cứu và các Bác sĩ ngoại khoa, góp phần giảm thiểu tỉ lệ tử vong do chấn thương.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Medizinische Verlagsgesellschaft mbH, Melsungen.
In Fluid Managementʺ. Emergency medicine practice 13(11), 1‐
19.
College of surgeons committee on trauma Eight edition.
Indian Journal of Anaesthesia, 6(51), 479‐485.
Korać Z (2010), ʺResuscitation of a polytraumatized patient with large volume crystalloid infusions ‐ correlation bettwen
global and regional hemodynamics: Case report ʺ. Acta Clin
Croat 49, 335‐341.
hemodynamicsupport in septic shock using central venous
oxygen saturation.ʺ. Crit care clin, 26, 223‐233.
ʺObjectives of hemodynamic resuscitation1ʺ. Med Intensiva.,
35, 499‐508.
tháng đầu năm 2013 ʺ. Ban an toàn giao thông Quốc gia.
and medical transportation system in America ʺ. Emergency
medicine and critical care, 4, 1‐6.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014