Sốc nhiễm khuẩn thường gặp và hiện có tỷ lệ tử vong cao. Rối loạn đông máu là một trong những tổn thương gây ra bởi nhiễm khuẩn và sốc cũng như là nguyên nhân gây rối loạn chức năng các cơ quan. Vad đây cũng là lý do khiến đề tài được tiến hành nhằm khảo sát tình trạng rối loạn đông máu ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1.
Trang 1Phùng Nguyễn Thế Nguyên*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề‐mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn thường gặp và hiện có tỷ lệ tử vong cao. Rối loạn đông máu là
một trong những tổn thương gây ra bởi nhiễm khuẩn và sốc cũng như là nguyên nhân gây rối loạn chức năng các cơ quan. Chúng tôi khảo sát tình trạng rối loạn đông máu ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu trên 83 trẻ sốc nhiễm khuẩn từ 10/2008 đến 4/2011.
Kết quả: Tỷ lệ xuất huyết da là 15,7%, niêm là 26,5% tại thời điểm chẩn đoán. Hầu hết xuất huyết
nhẹ. Xét nghiệm đông máu toàn bộ TQ và TCK, INR có bất thường nhiều nhất. Tỷ lệ giảm fibrinogen < 1 g/dl là 20,5% và tỷ lệ D‐dimer dương tính trong 24 giờ > 60%. Tỷ lệ rối loạn đông máu trong 24 giờ đầu > 53% theo Chương trình toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Nhóm tử vong có rối loạn chức năng đông máu là 71,1% trong khi nhóm sống là 38,6%. Tỷ lệ truyền hồng cầu lắng 47% trong
đó hầu hết truyền 1 đơn vị (125 ml) trong 24 giờ đầu. 15,7% truyền kết tủa lạnh và 1 trường hợp truyền tiểu cầu đậm đặc.
Kết luận: Rối loạn chức năng đông máu có tỷ lệ cao trong sốc nhiễm khuẩn. Nhóm tử vong có rối loạn
đông máu cao hơn nhóm sống và tỷ lệ truyền máu cao ở trẻ sốc nhiễm khuẩn.
Từ khóa: sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu
ABSTRACT
COAGULATANT DISORDORS OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK
Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 368‐373
Background‐ objectives: Septic shock is common condition and has a high mortality rate in our country
currently. Coagulation disorder is not only one of the consequences caused by infection and shock but also a source of dysfunction of the other organs. We study coagulation disorders in pediatric septic shock in PICU at Children’s Hospital Number 1.
Methods: Prospective described in 83 children with septic shock from October 2008 to April 2011.
Results: At time of shock diagnosed, the cutaneous bleeding rate was 15.7% and the mucosa bleeding was
26.5%. Most of them were mild hemorrhage. TQ, TCK and INR test were abnormal mainly. The rate of decreased fibrinogen < 1g/dL was 20.5% and the rate of positive D‐dimer in 24 hours > 60%. The prevalence of coagulation disorders in the first 24 hours > 53% according to the surviving sepsis compaign. The rate of coagulation disorders was 71.1% in the mortality group while 38.6% in the alive group. The packed red blood cell transfusion rate was 46%, in which most of case needed 1 unit (125ml) in the first 24 hours. There were 15.7% cryoprecipate transfusion and 1 case of concentrated platelet transfusion.
Conclusions: There were a high prevalence of coagulation disorders in septic shock. The coagulation
disorder rate in the mortality group was higher than the live group, in addtion, the blood transfusion rate was high in pediatric septic shock.
Key words: septic shock, coagulation disorder
* Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TP. HCM
Trang 2Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một hội chứng
lâm sàng thường gặp tại khoa Hồi sức‐ Cấp cứu
Nhi. Theo Jerry J. Zimmerman 5‐30% trẻ nhiễm
khuẩn huyết sẽ diễn tiến đến sốc nhiễm khuẩn
và hội chứng này chiếm 63% trẻ bị nhiễm khuẩn
nhập khoa săn sóc tăng cường(14). Tại bệnh viện
Nhi đồng 1 năm 1991‐1992 tỷ lệ SNK là 32,1%(3);
năm 2003‐2005 tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn là 53,27%
ở trẻ nhiễm khuẩn huyết(1). Tử vong do SNK
cũng rất cao, năm 2000‐2003 tại bệnh viện Nhi
đồng 2 tỷ lệ tử vong là 86,5%(9). Năm 2003‐2005
tại bệnh viện Nhi đồng 1 tỷ lệ tử vong là 49%(1).
Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm
2004 tỷ lệ tử vong là 81,6%. Theo Vũ Văn Đính
tử vong do nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn là 20‐50% và khi có suy đa cơ quan tử
vong là 80‐85%.
Rối loạn đông máu đã được ghi nhận ở
bệnh nhân SNK và những bất thường này góp
phần gây suy chức năng cơ quan và tử vong ở
trẻ. Đông máu rãi rác trong lòng mạch là một
rối loạn nặng gặp trong 38% bệnh nhân SNK
và tỷ lệ tử vong khi có rối loạn này là 42‐86%.
Việc chẩn đoán sớm rối loạn đông máu, giúp
cho bác sĩ lâm sàng can thiệp kịp thời nhằm
đánh giá và điều trị hiệu quả rối loạn đông
máu, tránh tổn thương cơ quan và góp phần
làm giảm tử vong ở trẻ.
Cho đến nay chưa có công trình nào
nghiên cứu rối loạn đông máu trong SNK ở trẻ
em, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm
góp phần nghiên cứu rối loạn đông máu trong
SNK.
Mục tiêu đề tài
1. Xác định tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng rối
loạn đông máu ở bệnh nhi SNK.
2. Xác định tỷ lệ bất thường trên đông máu
toàn bộ và diễn tiến của nó.
3. Nhận xét quá trình điều chỉnh rối loạn
đông máu.
PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện mô tả tiến cứu trên 83 trẻ SNK tại BV Nhi đồng 1.
Tiêu chí chọn bệnh
Chọn tất cả trẻ nhập khoa Cấp cứu ‐ Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 10/2008 đến 4/2011 được chẩn đoán SNK (bao gồm rối loạn chức năng tuần hoàn + tình trạng nhiễm khuẩn) theo tiêu chuẩn về chẩn đoán SNK đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(9).
Tiêu chí loại trừ
Loại tất cả trẻ < 2 tháng, trẻ nhiễm HIV, trẻ
có bệnh tim bẩm sinh tím hay có bệnh lý bẩm sinh ảnh hưởng trên tiên lượng như bại não, bất thường bẩm sinh thần kinh cơ, nội tiết. Trẻ có rối loạn chức năng các cơ quan trước khi nhiễm khuẩn huyết như suy gan, suy thận trước đó. Trẻ có bệnh lý rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc kháng đông.
Phương pháp tiến hành
Tất cả các trẻ đều được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, thực hiện xét nghiệm và điều trị theo phác đồ hiện nay của bệnh viện.
Đông máu toàn bộ, công thức máu được thực hiện tại 3 thời điểm 0,6 giờ và 24 giờ sau chẩn đoán.
Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu thống nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
18. So sánh trung bình của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng phép kiểm Mann whitney test. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (2) có hiệu chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.
Chúng tôi định nghĩa rối loạn chức năng các
cơ quan dựa vào Hội thảo Quốc tế về NKH năm
2002(4). Ngưỡng bất thường của các giá trị đông máu như sau: TQ dài > 18 giây, TCK dài trên 44 giây, Fibrinogen giảm khi < 1 g/lít và tăng khi > 6 g/lít, tiểu cầu giảm khi < 100.000/ mm3.
Trang 3< 80.000/mm3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 83 trẻ thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu trong
thời gian trên.
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Vị trí nhiễm khuẩn (%)
Lâm sàng
Cận lâm sàng
Bảng 2: Tỷ lệ xuất huyết da và niêm trên bệnh nhi
SNK
Xuất huyết da hầu hết là dạng chấm, bầm
chổ chích. Xuất huyết niêm là xuất huyết tiêu
hóa qua sond dạ dày. Chỉ một trường hợp chảy
máu nhiều, còn lại đều xuất huyết lượng ít.
Bảng 3: Tỷ lệ bất thường đông máu trên xét nghiệm
đông máu toàn bộ
Fibrinogen < 1g/l (%) 20,5 14,5 19,3
D-Dimer dương tính (%) 61,5 63,4 63,4
Bảng 4: Tỷ lệ rối loạn chức năng đông máu tại 3 thời
điểm
Không ghi nhận khác biệt về rối loạn đông máu trên lâm sàng và xét nghiệm giữa nhóm vi
khuẩn gram dương và gram âm.
Bảng 5: Bất thường đông máu giữa nhóm tử vong và
sống tại thời điểm chẩn đoán
Fibrinogen< 1g/dl(%) 30,8 11,4 0,03
* Tiểu cầu giảm khi tiểu cầu < 80.000/mm3
Tỷ lệ các chế phẩm máu được truyền
Hồng cầu lắng 47% với lượng truyền là 10 ml/kg, trong đó 3,6% được truyền trong 6 giờ và 38,6% được truyền trong khoảng từ 6‐24 giờ.
Huyết tương đông lạnh là 15,7% với lượng truyền là 10‐20 ml/kg. 1 trường hợp truyền tiểu cầu do xuất huyết tiêu hóa nhiều.
BÀN LUẬN Lâm sàng
Tỷ lệ xuất huyết da niêm tại thời điểm chẩn đoán là 42,2%, trong đó xuất huyết dạ dày nhiều hơn xuất huyết ở da. Tỷ lệ này thay đổi không đáng kể trong 24 giờ điều trị. Lê Thanh Cẩm(4), tại Bệnh viện Nhi đồng 1 cũng ghi nhận tỷ lệ xuất huyết da niêm ở bệnh nhân SNK được cấy máu dương tính là 47,3% và ở nhóm nhiễm khuẩn huyết (NKH) là 20,2%. Nguyễn Mạnh Hùng(6) ghi nhận tỷ lệ xuất huyết da niêm trong SNK là 86,6%. Trương Thị Hòa(11) ghi nhận xuất huyết da niêm ở NKH là 31,7% và ở nhóm sốc là 21,2%. Các nghiên cứu có kết quả khác nhau, tuy nhiên cũng ghi nhận tỷ lệ xuất huyết da niêm cao trong SNK. Đa số xuất huyết mức độ nhẹ đến trung bình, ít có xuất huyết nặng, trong nghiên cứu chúng tôi có một trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng và 2 trường hợp xuất huyết trong cơ và mô dưới da tại vùng chích.
Trang 4Tỷ lệ bất thường TQ, đường đông máu
ngoại sinh, là rất cao 80,7%. Trong NKH hoạt
hóa ban đầu là đông máu ngoại sinh thông qua
yếu tố mô. Tuy vậy trong 24 giờ đầu, tỷ lệ bất
thường này có giảm, có thể do điều trị bằng
huyết tương tươi hay bằng vitamin K1. Tỷ lệ bất
thường này cũng ghi nhận ở nhóm tử cao hơn
nhóm sống. các nghiên cứu về NKH của Lê
Thanh Cẩm, Bùi Quốc Thắng, Trương Thị Hòa
cũng ghi nhận tỷ lệ bất thường TQ cao và cao ở
nhóm tử vong và nhóm sốc(1,4,11).
Bất thường TCK, đông máu nội sinh, tại
thời điểm chẩn đoán là 54,2% và trong 24 giờ
tỷ lệ này có giảm. Chúng tôi không ghi nhận
khác biệt giữa nhóm tử và nhóm sống dù
nhóm tử có tỷ lệ bất thường TCK cao hơn.
Cũng không ghi nhận khác biệt về TCK giữa
nhóm vi khuẩn gram dương và gram âm hay
giữa nam và nữ. Nghiên cứu rối loạn đông
máu trong NKH của Lê Thanh Cẩm cho thấy
không có sự khác biệt của xét nghiệm này theo
tuổi, giới và vi khuẩn. Nghiên cứu của Lê
Thanh Cẩm và Bùi Quốc Thắng cũng ghi nhân
TCK kéo dài ở nhóm sốc và nhóm tử vong(1).
Tỷ lệ giảm fibrinogen nặng là 20,5% và tỷ lệ
giảm này cao ở nhóm tử vong. Tuy vậy chúng
tôi không ghi nhận tương quan về mặt lâm sàng
giữa nhóm giảm nặng hay giảm nhẹ và bình
thường của xét nghiệm này. Nghiên cứu NKH
của Bùi Quốc Thắng và rối loạn đông máu của
Lê Thanh Cẩm cũng ghi nhận nhóm sốc và tử có
tỷ lệ giảm fbrinogen cao hơn(1).
Tỷ lệ D‐dimer dương tính > 60% và thay đổi
không đáng kể trong 24 giờ đầu. Năm 2011 bệnh
viện có thực hiện định lượng D‐dimer, ngày nay
người ta dựa vào bảng điểm để đánh giá đông
máu nội mạch lan tỏa, dựa vào tiểu cẩu,
fibrinogen, TCK và kết quả định lượng D‐dimer
với điểm số ≥ 5 là có đông máu nội mạch lan
tỏa(5). Tỷ lệ D‐dimer dương tính cao cho thấy có
sự hình thành huyết khối nội mạch với tỷ lệ cao
trong SNK ở trẻ em. Tuy vậy chúng tôi không
ghi nhận trường hợp nào bị tắc mạch hay thuyên tắc lớn xảy ra.
Giá trị tiểu cầu thì không khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử. Tuy nhiên tỷ lệ giảm tiểu cầu thì cao ở nhóm tử hơn nhóm sống. Bùi Quốc Thắng, Trương Thị Hòa và Lê Thanh Cẩm cũng không ghi nhận khác biệt về trị số tiểu cầu giữa nhóm tử và nhóm sống, nhóm sốc và nhóm không sốc trong NKH(1, 4, 11). Các tác giả này không so sánh tỷ lệ giảm tiểu cầu giữa 2 nhóm. Giảm tiểu cầu là yếu tố tiên lượng nặng trong một số nghiên cứu. Nguyên nhân làm số lượng tiểu cầu giảm trong NKH cũng được nhiều tác giả đề cập đến như: do nội độc tố của vi khuẩn gram âm và ngoại độc tố của vi khuẩn gram dương làm tổn thương tế bào nội mạc, bộc lộ lớp dưới nội mạc mạch máu gồm các sợi collagen và
vi sợi gây kết dính, ngưng tập tiểu cầu, giải phóng ra các yếu tố tiểu cầu, khởi phát quá trình đông máu, hình thành các cục máu đông nhỏ rải rác trong lòng mạch. Tiểu cầu và các yếu tố đông máu bị tiêu thụ vào các cục máu đông nhỏ này, nên bị giảm số lượng ở ngoại vi. Quá trình đông máu trong lòng mạch càng mạnh thì tiểu cầu bị tiêu thụ càng nhiều. Mặt khác, khả năng tạo tiểu cầu từ các mẫu tiểu cầu trong tủy xương ngày càng giảm đi, một trong những nguyên nhân đó
là do chức năng gan suy giảm gây giảm tổng hợp thrombopoietin, dẫn đến tình trạng giảm nặng tiểu cầu ở ngoại vi, là một trong những nguyên nhân gây xuất huyết trên lâm sàng(13).
Tỷ lệ rối loạn đông máu tại thời điểm chẩn đoán là 53,7% và thay đổi ít trong 24 giờ đầu điều trị. Có sự khác biệt rối loạn đông máu giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Sốc kéo dài, rối loạn chức năng gan làm nặng thêm tình trạng rối loạn đông máu. Mặc dù rối loạn đông máu không là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, nhưng mất máu làm giảm khả năng giao oxy cho mô.
Điều trị
Tỷ lệ truyền máu cao ở trẻ SNK, 47% trẻ được truyền hồng cầu lắng, trong đó phần lớn truyền trong vòng 24 giờ đầu sau chẩn đoán. 34
Trang 5tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp và đa số trẻ suy dinh
dưỡng mức độ nhẹ và trung bình, nhưng tỷ lệ
Hct < 30% cao ở trẻ SNK. Trong SNK chúng tôi
truyền máu để duy trì Hct tối thiểu 30% theo
khuyến cáo của SSC. Tuy nhiên cũng theo
khuyến cáo này nếu trẻ không sốc, hay sốc đã ổn
định, không suy hô hấp và không chảy máu Hct
có thể duy trì thấp hơn với Hb từ 7‐9 g/dl.
Nghiên cứu năm 2012 của Park DW, cho thấy
truyền máu có thể có lợi ở bệnh nhân nặng(7).
Một khảo sát trên 164 người lớn sốc nhiễm
khuẩn(8), tỷ lệ truyền máu là 60,3%; lượng máu
truyền trung bình khoảng 900 ml; Không có sự
khác biệt về tử vong giữa nhóm truyền hay có
truyền máu.
Ở những trẻ bất thường đông máu và có
xuất huyết trên lâm sàng chúng tôi truyền các
yếu tố đông máu thiếu. Trong nghiên cứu này 1
được truyền tiểu cầu đậm đặc và 15,7% truyền
huyết tương tươi đông lạnh. Hiện nay không có
hướng dẫn chung thống nhất nào cho việc điều
trị rối loạn đông máu. Một số khuyến cáo sau
đây cho việc điều trị(2):
‐ Truyền tiểu cầu: chỉ định khi tiểu cầu ≤
10.000/mm3 hay khi tiểu cầu ≤ 20.000/mm3 nếu
bệnh nhân có nguy cơ chảy máu hay khi tiểu
cầu ≥ 50.000/mm3 và đang chảy máu, phẫu thuật
hay thủ thuật xâm lấn.
‐ Truyền plasma tươi đông lạnh và kết tủa
lạnh (với tỷ lệ 10 đơn vị kết tủa lạnh thì 2‐3 đơn
vị plasma) để đạt được thời gian prothrombin
nằm trong khoảng 2‐3 giây so với chứng và
nồng độ fibrinogen > 1g/l.
Nếu bệnh nhân đông máu nội mạch lan tỏa
đang ở giai đoạn tăng đông, việc cung cấp thêm
yếu tố đông máu sẽ càng khuyếch đại quá trình
tạo thrombin, tạo điều kiện hình thành các cục
máu đông nhỏ làm nặng thêm tình trạng nghẽn
mạch huyết khối, hậu quả làm dòng máu bị bít
tắc, dẫn đến thiếu máu tổ chức. Đây là giai đoạn
tốt nhất để chỉ định dùng Heparin nhằm ngăn
chặn sự lan rộng của các cục máu đông, do
lượng antithrombin‐III còn chưa bị tiêu thụ
nhiều và Heparin còn phát huy hiệu quả tốt. Nếu bệnh nhân đông máu nội mạch lan tỏa đang ở giai đoạn giảm đông hoặc tiêu sợi huyết, tức là khi hệ thống đông máu và hệ thống chống đông máu đã bị suy kiệt do tiêu thụ, thì việc cung cấp các yếu tố đông máu và tiểu cầu là rất cần thiết. Sau khi bệnh nhân được sử dụng các yếu tố đông máu và tiểu cầu, có thể các rối loạn đông máu tạm thời được cải thiện, thậm chí các xét nghiệm đông máu có thể trở lại bình thường, nhưng nếu bệnh nguyên không được giải quyết, thì lập tức các yếu tố đông máu và tiểu cầu mới được truyền sẽ bị lôi cuốn vào dòng thác đông máu đang tiếp diễn, nên rối loạn đông máu sẽ không được giải quyết. Hiện tượng tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và tiểu cầu đã tạo ra các sản phẩm thoái hóa một cách ồ ạt, gây nên
ức chế hoạt động đông máu và chức năng tiểu cầu, góp phần làm suy yếu toàn bộ hệ thống đông máu nhanh hơn. Hoạt đông cầm máu, đông máu và tiêu fibrin trở nên hết sức hỗn loạn, là nguyên nhân góp phần làm suy đa cơ quan và làm tăng tỷ lệ tử vong. Do vậy muốn giải quyết tận gốc rối loạn đông máu trong NKH, thì cần phải loại trừ được yếu tố bệnh nguyên.
Một vấn đề nữa được đặt ra là việc sử dụng thuốc chống tiêu fibrin (anti‐fibrinolytic agents) như thế nào, bởi vì trong DIC thường có tiêu fibrin thứ phát. Theo một số tài liệu, thuốc này được chỉ định khi bệnh nhân xuất huyết nặng và không đáp ứng với điều trị thay thế, đồng thời vẫn còn hiện tượng tiêu sợi huyết mạnh. Bởi vì trong giai đoạn này, nếu cục máu đông được hình thành sẽ bị tan ngay do quá trình tiêu sợi huyết diễn ra mạnh, trên lâm sàng biểu hiện truyền plasma tươi và tiểu cầu thỏa đáng, nhưng bệnh nhân vẫn tiếp tục xuất huyết, xét nghiệm có biểu hiện tiêu sợi huyết rõ. Nên cẩn thận khi dùng các thuốc chống tiêu sợi huyết, đề phòng hiện tượng huyết khối tái lập lại.
Điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân NKH là rất phức tạp, vì các rối loạn này khi xảy
ra thì diễn tiến rất nhanh và dễ thay đổi từ trạng
Trang 6tạo nên vòng xoắn bệnh lý. Điều trị rối loạn
đông máu trong NKH là một điều trị tổng hợp,
bao gồm điều trị bệnh nguyên là căn bản. Có
giải quyết được bệnh nguyên thì mới dập tắt
được dòng thác đông máu. Điều trị thay thế:
cung cấp các yếu tố đông máu và tiểu cầu là cần
thiết. Liệu pháp Heparin: nếu bệnh nhân DIC
đang ở giai đoạn tăng đông hoặc nếu trước đó
bệnh nhân có tình trạng giảm đông nhưng đã
được điều trị, và chuyển sang giai đoạn tăng
đông trở lại. Sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết
nếu cần. Protein C hoạt hóa không thấy có lợi ở
trẻ em và ngày nay không còn được khuyến cáo
sử dung do tăng nguy cơ chảy máu(2).
KẾT LUẬN
Rối loạn đông máu có tỷ lệ cao trong SNK.
Rối loạn đông máu nặng nề ở trẻ tử vong. Trong
SNK truyền máu có tỷ lệ cao nhằm duy trì Hct
tối thiểu 30%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
đổi sinh học trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em, Luận án tiến sỹ
y học chuyên ngành nhi khoa. Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí
Minh.
Sepsis Campaign: International Guidelines for Management
of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012ʺ, Critical care
medicine; 41(2): 580‐637.
huyết tại bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ
nội trú chuyên nghành nhi. Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
nhiễm khuẩn huyết trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược TP.
Hồ Chí Minh.
Chest Med; 29: 627–642.
cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.ʺ Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
transfusions are associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock: a propensity‐matched analysis*.ʺ Crit Care Med; 40(12): 3140‐3145.
cell transfusion during septic shock in the ICU.ʺ Acta Anaesthesiol Scand; 56(6): 718‐723.
huyết tại bệnh viện Nhi đồng 2. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên ngành nhi. Đại Học Y Hà Nội.
nhiễm trùng huyết tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I năm 2002‐2004.ʺ Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp 2 Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Hội nghị khoa học chuyên đề: Lọc máu liên tục trong hồi sức cấp cứu.
infancy and childhood, Saunders 7: 1553‐1590.
Pediatric Critical Care, Mosby year book. Inc. PP 1088‐1100.