Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét kết quả cấp cứu điều trị một trường hợp chấn thương sai khớp gối tổn thương động mạch khoeo (ĐMK). Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ:
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CHẤN THƯƠNG SAI KHỚP GỐI
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO
Hồ Hữu Phước*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét kết quả cấp cứu điều trị một trường hợp chấn thương sai khớp gối tổn
thương động mạch khoeo (ĐMK) Kết quả và kết luận: tổn thương mạch máu lớn ở chi thể cần
được điều trị sớm, tốt nhất trong 6 giờ đầu sau khi bị thương Để tránh việc thiếu máu ở chi thể,
nên chẩn đoán và xử trí cấp cứu kịp thời gian Nếu để muộn sẽ để lại di chứng ở chi thể, cắt
cụt chi, thậm chí tử vong Với nhiều bệnh nhân (BN) có vết thương và chấn thương vùng gối
được cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã chiến, hiếm gặp BN sai khớp gối có tổn thương ĐMK BN
nam chấn thương sai khớp gối trái do tai nạn giao thông được cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã
chiến, Bệnh viện Quân y 103 được chẩn đoán và điều trị kịp thời Chi thể của BN được bảo tồn
* Từ khóa: Sai khớp gối; Tổn thương động mạch khoeo
Review on Results of Treatment for Dislocation of Knee Injury
with Popliteal Artery Lesion
Summary
Objectives: To review the results of treatment for dislocation of knee injury with popliteal
artery lesion Results: Large blood vessel damage in the limb should be treated early,
preferably within the first 6 hours after injury To avoid anemia in the limb, it needed to be
diagnosed and managed timely A delay for treatment will result in sequelae in the limb,
amputation even death However, there are few patients with dislocated knee and popliteal
artery damage at admisson In this study, a male patient who had dislocated knee injury by
traffic accident was admitted, diagnosed and treated promptly at the Department B15, 103
Hospital Conclusion: The patient's leg is well-preserved.
* Key words: Dislocated knee; Popliteal artery damage.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sai khớp gối hiếm gặp, là
chấn thương rất mạnh gây thương tổn
phức tạp và có nhiều biến chứng, nên chú
ý đến tổn thương mạch máu và thần kinh
Tổn thương mạch máu vùng gối thường
gặp ở ĐMK (38% trường hợp sai khớp gối) do ĐMK bị cố định chắc ở đầu trên
và đầu dưới Đầu trên, ĐMK chui qua vòng cơ khép lớn, bị cố định chắc vào thân xương đùi Đầu dưới, ĐMK chui qua vòng cân của cơ dép, bị giữ chặt vào xương
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Hồ Hữu Phước (huuphuoc103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 18/07/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 30/09/2016
Trang 2Do vậy, sai khớp gối hay bị tổn thương
ĐMK [4, 8] Thần kinh hay bị thương tổn
là thần kinh mác (thần kinh hông khoeo
ngoài), cả biến chứng mạch máu và thần
kinh khi chấn thương sai khớp gối có tỷ lệ
54% [7] Tháng 4 - 2015, chúng tôi đã cấp
cứu một trường hợp chấn thương sai
khớp gối có tổn thương ĐMK Bài viết này
nhằm: Thông báo một trường hợp chấn
thương sai khớp gối trái tổn thương ĐMK
được cấp cứu điều trị tại Khoa Ngoại Dã
những kinh nghiệm lâm sàng mà chúng
tôi tích luỹ được sẽ giúp chẩn đoán và
điều trị cho nhiều ca bệnh tiếp theo
CA LÂM SÀNG
Tóm tắt bệnh án: BN Phùng Khắc Nam
H, 30 tuổi (An Khánh, Hoài Đức, Hà Nội)
Bệnh sử: 15 giờ 30 phút ngày 12 - 4 -
2015, đi xe máy ngã đập gối trái và chống
tay trái xuống nền đường Sau ngã, BN
tỉnh táo, đau nhiều ở gối trái, đau bất lực
vận động cẳng tay trái BN được sơ cứu
băng cố định tạm thời gối trái và cẳng tay
trái và cấp cứu vào Khoa Ngoại Dã chiến
giờ thứ 3 trong tình trạng BN tỉnh táo, đau
bất lực vận động gối và cẳng tay trái
* Khám cấp cứu:
- Toàn thân: BN tỉnh táo, da niêm
mạch hồng Mạch: 90 lần/phút, huyết áp:
110/70 mmHg
- Tại chỗ: cẳng chân trái tư thế gối
gấp, sưng nề biến dạng, da không nhợt
hay tím Các khối cơ cẳng chân không
căng, mạch mu chân ống gót không bắt
được, dấu hiệu lò xo gối trái (+), da lạnh
hơn so với bên lành, cảm giác tê bì cẳng
bàn chân trái, tuần hoàn mao mạch kém
Hạn chế vận động bàn ngón chân trái
Cẳng tay trái sưng nề, biến dạng, ấn đau
chói 1/3 giữa cẳng tay, bờ quay Động mạch quay và động mạch trụ bắt được, vận động được bàn tay và các ngón tay
BN được chẩn đoán sai khớp gối trái nghi tổn thương động mạch (ĐM) (khả năng nhiều là tổn thương ĐMK), gãy 1/3 giữa xương quay trái do tai nạn giao thông giờ thứ 3
- Điều trị: ngay khi vào viện, BN được gây tê ổ khớp và nắn chỉnh sớm khớp gối, bất động tư thế gối gấp 150 Thủ thuật thuận lợi, an toàn, khớp gối trái được nắm trả về vị trí giải phẫu Sau nắn chỉnh, mạch mu chân vẫn không xác định được
khớp gối trái
BN được chẩn đoán tổn thương ĐM (có thể là ĐMK), chỉ định phẫu thuật cấp cứu
- Tiến hành cuộc mổ: BN được mê nội khí quản, sau đó nằm sấp Đường mổ vùng trám khoeo chân trái để bộc lộ ĐMK, kiểm tra thấy thương tổn vị trí tại phía trên thân ĐM chày mác 4 cm, một đoạn ĐMK
2 cm co nhỏ tổn thương lớp áo trong và giữa, chỉ còn lại lớp áo ngoài Phía trên đoạn thương tổn mạch đập rõ, phía dưới đoạn thương tổn ĐM co nhỏ, không đập, tím, không như mạch bình thường, trắng đục, mềm mại và đập nảy Xác định đoạn
Trang 3mạch thương tổn, cắt bỏ đoạn ĐM tổn
thương 2 cm, kiểm tra phía dưới có đoạn
huyết khối 1,5 cm, lấy bỏ huyết khối
Bơm rửa 2 đầu mạch, kiểm tra thấy
lưu thông tốt, máu phun tốt cả đầu trung
tâm và ngoại vi Tiến hành ghép đoạn ĐM
nhân tạo dài 5 cm Sau ghép, các miệng
nối kín thông tốt, kiểm tra bắt được mạch
mu chân ống gót, đo độ bão hòa oxy đầu
chi SpO2 = 100%
Sau nối ghép, mạch ổn định BN được
cố định gối tư thế chức năng bằng khung
cố định ngoài Sau mổ, đảm bảo tưới
máu, nhưng cẳng chân nề tăng hơn,
khoảng 6 giờ sau mổ, BN có biểu hiện
chèn ép khoang trước và khoang ngoài
Mạch mu chân yếu hơn so với bên chân
lành, ngay khi đó đã được mở cân theo
đường ngoài giải phóng chèn ép
BÀN LUẬN
Chấn thương gối là một trong những thương tích hay gặp nhất trong thể thao, lao động, sinh hoạt, đặc biệt do tai nạn giao thông BN cần được chẩn đoán, xử trí đúng, kịp thời nếu không sẽ để lại di chứng ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp gối, đặc biệt trong những trường hợp chấn thương khớp gối nặng
có sai khớp Vì sai khớp gối là chấn thương nặng phá huỷ cấu trúc khớp gối như hệ thống dây chằng, sụn chêm, chiếm tỷ lệ cao tổn thương ĐMK và dây thần kinh [6, 9] Vì vậy, việc phục hồi chức năng gặp nhiều khó khăn Không ít trường hợp chấn thương sai khớp gối, mặc dù khớp trả lại vị trí giải phẫu, khi khám lâm sàng chỉ thấy gối nề đau, chụp phim X quang quy ước không nhìn thấy hình ảnh sai khớp Mạch mu chân ống gót vẫn xác định được giai đoạn sớm, nhưng do thương tổn ĐM bầm dập, lớp nội mạc tổn thương cơ sở hình thành cục máu đông do tiểu cầu bám vào tạo cục nghẽn và dần dần làm tắc mạch [1] Vòng nối của ĐMK tuy tiếp nối với ĐM đùi bằng ngành khớp trên trong nối với ngành nối lớn của ĐM đùi Với vùng dưới, nhánh gối dưới nối các ngành quặt ngược chày và mác trước, sau hợp thành vòng quanh bánh chè ĐMK tuy có 7 ngành bên và các nhánh nối, nhưng các ngành này mảnh, chạy trên mặt phản sợi, khó giãn
nở, khó tái lập được tuần hoàn [2, 4] Khi tổn thương hay thắt ĐMK rất nguy hiểm (90% gây hoại tử cẳng chân) và nhiều trường hợp bị bỏ sót tổn thương ĐM đã phải cắt cụt cẳng chân do hoại tử
Trang 4- Cấp cứu BN: BN sau khi được sơ
cứu và cấp cứu vào khoa giờ thứ 3 sau
chấn thương, được chụp phim X quang
quy ước thẳng nghiêng gối trái Thăm
khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ và
trên phim chụp X quang, BN được chẩn
đoán sai khớp gối trái Chấn thương sai
khớp gối thường kèm theo tổn thương
dây chằng, sụn chêm, vì vậy, trong chẩn
đoán phải xác định có tổn thương ĐM hay
không? Vì tổn thương mạch chiếm tỷ lệ
38%, kết hợp tổn thương thần kinh là
54% [7] Với BN này, chúng tôi nghĩ đến
tổn thương ĐMK do dựa vào vị trí và cấu
trúc giải phẫu
- Về điều trị: BN được gây tê ổ khớp
và nắn chỉnh ngay khớp gối về vị trí giải
phẫu Kỹ thuật thực hiện thuận lợi và trả
khớp gối về vị trí giải phẫu Khớp gối tuy
phẳng, nhưng rất chặt do các dây chằng
bên trong, bên ngoài, dây chằng chéo
trước, dây chằng chéo sau Khi sai khớp
gối, dây chằng tổn thương sẽ làm cho
khớp lỏng lẻo [5] Tư thế khớp sai sẽ làm
căng giãn quá mức các dây chằng bao
khớp, mạch máu, thần kinh Do BN rất
đau kèm theo nhiều thương tổn thứ phát
ngay sau sai khớp Vì vậy, càng nắn
chỉnh sớm khớp sai về vị trí giải phẫu
càng tốt Khi xác định có tổn thương ĐM,
cần phẫu thuật cấp cứu sớm
- Tư thế mổ: BN nằm sấp, bộc lộ và
kiểm tra ĐMK (vì hầu hết sai khớp gối tổn
thương ĐMK) Hình thái thương tổn ĐM
có thể là rách tổn thương cả ba lớp áo
của mạch máu, có thể rách dọc hoặc rách
ngang, nhưng không rách hết chu vi
mạch máu Có thể đứt tổn thương toàn
bộ chu vi của mạch máu, hai đầu mạch
máu co nhỏ lại, giãn cách và tổn thương
bầm dập hai đầu mạch Căng giãn quá
mức tổn thương gây bầm dập đoạn mạch máu Hình thái thương tổn có thể kết hợp bầm dập thành mạch, co thắt, tắc mạch
do cục máu đông và mảnh nội mạc [1] Tổn thương mạch do sai khớp gối hình thái hay gặp là tổn thương bầm dập thành mạch, hình thành cục máu đông gây tắc mạch BN của chúng tôi có tổn thương đúng như vậy, đoạn ĐM 2 cm thương tổn bầm dập tạo huyết khối tắc mạch hoàn toàn ở ĐMK Vì ĐMK vòng nối nghèo nàn nên khi có thương tổn, chúng tôi phải sửa chữa mạch, nếu không sẽ không giữ được cẳng chân cho BN Có nhiều kỹ thuật sửa chữa mạch khác nhau, tùy vào hình thái thương tổn của ĐM Khâu vết thương thành mạch đối với vết rách và tổn thương nhỏ Khâu nối mạch (tận - tận) sau khi cắt lọc tới tổ chức lành đoạn mạch dập nát không nhiều (thường < 2 cm), giải phóng hai đầu mạch đủ để miệng nối không căng Ghép mạch khi mất nhiều đoạn mạch (> 2 cm) Đối với mạch ngoại vi, tốt nhất là dùng đoạn ghép tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh mạch hiển đảo chiều, tĩnh mạch đầu cánh tay), vì khả năng kháng nhiễm khuẩn tốt Nối bắc cầu ngoài vị trí giải phẫu với trường hợp tổn thương phần mềm rộng, phức tạp, nguy cơ nhiễm khuẩn cao
- Kết quả điều trị ca lâm sàng:
BN đã được cắt đoạn mạch tổn thương bầm dập, co nhỏ, tạo huyết khối gây tắc mạch Ghép đoạn ĐM nhân tạo
5 cm, sau ghép tái lập tuần hoàn BN được cố định khung cố định ngoài vượt khớp đùi cẳng chân để ổn định đoạn mạch ghép Sau 6 giờ tái tưới máu, khoang trước và khoang ngoài căng, mạch mu yếu hơn so với chân lành, được
mở cân chủ động, sau mở diễn biến tốt
Trang 5KẾT LUẬN
- Thương tổn ĐM có tỷ lệ cao ở ĐMK
và tổn thương thần kinh mác chung hoặc
dây thần kinh chày là một biến chứng của
sai khớp gối
- Chúng tôi gặp ca lâm sàng được cấp
cứu, chẩn đoán và xử trí kịp thời, kết quả
điều trị tốt Đóng góp thêm kinh nghiệm
lâm sàng trong những trường hợp chấn
thương khớp gối
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Sinh Hiền Tổn thương mạch
khoeo trong chấn thương kín: những khó
khăn trong chẩn đoán và điều trị Tạp chí
Ngoại khoa 2000, 3, tr.29-37
2 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu chức năng và
ứng dụng chi trên chi dưới Nhà xuất bản
Y học 1981
3 Nguyễn Văn Khôi Điều trị ngoại khoa
tổn thương ĐMK do chấn thương Tạp chí
Y học Việt Nam 2002, 4 (271), tr.25-29
4 Nguyễn Đức Phúc. Sai khớp gối Chấn thương chỉnh hình Trường Đại học Y Hà Nội
và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2004
5 Davenport R, Tai N, Walsh M Vascular trauma Journal of Vascular Surgery 2009,
27, pp.346-352
6 Lopez - Hualda A, Valencia - Garcia H, Matinez - Matiz J. Vascular injuries associated with dislocation of the knee: diagnosis protocol Rev Esp Cir Ortho Traumatol 2012, 56 (4), pp.260-266
7 Nicandri GT, Dunbar RP, Wahl CJ Are evidence - based protocols which indentify vascular injury associated with knee dislocation underutilized? Knee Surg, Sports Traumatol Arthrosc 2010, 18, pp.1005-1012
8 Steele HL, Singh A Vascular injury after occult knee dislocation presenting as compartment syndrome Journal of Emergency Medicine
2012, 42 (3), pp.271-274
9 Witz M, Tobi E, Shnaker A, Lehmann J Isolated complete popliteal artery rupture associated with knee dislocation Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004, 12, pp.3-6