Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) có cầu cơ động mạch vành (ĐMV) dựa vào kết quả chụp ĐMV qua da. Đối tượng và phương pháp: 1.386 BN được chụp ĐMV qua da tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 3 - 2016.
Trang 1KHẢO SÁT TẦN SUẤT, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CẦU CƠ ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Nguy n Văn Tu n*; Lư ng Công Th c*; Tr n Đ c Hùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) có cầu cơ động mạch vành (ĐMV) dựa vào kết quả chụp ĐMV qua da Đối tượng và phương pháp: 1.386
BN được chụp ĐMV qua da tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến
3 - 2016 Khảo sát tần suất cầu cơ ở những BN này Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng ở BN chỉ có cầu cơ đơn thuần Kết quả: 95/1.386 BN (6,8%) có cầu cơ ĐMV, trong đó
14/95 BN (14,73%) có hẹp ĐMV kết hợp và 81/95 BN (85,27%) chỉ có cầu cơ đơn thuần 81 BN cầu cơ đơn thuần này đều có triệu chứng đau thắt ngực với cường độ đau chủ yếu là CCS1 và CCS2 (43,2% và 37%) Biến đổi điện tim gặp ở 20 BN (24,7%) với ST chênh xuống ở 12 BN (14,8%) và ST chênh lên ở 8 BN (9,9%) Siêu âm tim cho thấy 6 BN (7,4%) có rối loạn vận động vùng và 17 BN (20,9%) có giãn thất trái Trên phim chụp ĐMV, vị trí cầu cơ hay gặp nhất
ở LAD (94%), trong đó LAD2 là chủ yếu (60,3%) Tỷ lệ các mức độ hẹp ĐMV trong thì tâm thu: 64,19% hẹp nhẹ, 24,69% hẹp vừa và 11,12% hẹp nặng Không có mối liên quan giữa triệu
chứng đau ngực và mức độ hẹp ĐMV Kết luận: cầu cơ ĐMV gặp ở 6,8% BN chụp ĐMV BN có
cầu cơ đều có cơn đau thắt ngực Vị trí cầu cơ hay gặp nhất là động mạch liên thất trước Đa số cầu cơ gây hẹp ĐMV mức độ nhẹ và vừa trong thì tâm thu
* Từ khóa: Cầu cơ động mạch vành; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Myocardial Bridge: Prevalence, Clinical and Paraclinical Characteristics
in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Angiography
Summary
Objectives: To investigate the prevalence of myocardial bridge and its clinical and laboratory characteristics in patients who underwent percutaneous coronary angiography Subjects and methods: 1,386 patients underwent percutaneous coronary angiography in Department of Cardiology,
103 Hospital from 1 - 2013 to 3 - 2016 Clinical and laboratory findings were assessed in patients with myocardial bridge only Results: Myocardial bridge (MB) was found in 95 out of 1386 patients (6.8%), of whom 81 patients (85.27%) had MB only and 14 patients (14.73%) had coronary atherosclerosis concomitantly All of 81 patients manifested with angina with the majority of CCS1 and 2 (43.2% and 37%) Abnormal ECGs were found in 20 patients (24.7%) with ST depression in 12 patients (14.8%) and ST elevation in 8 patients (9.9%) Echocardiography revealed regional wall dyskinesia in 6 patients (7.4%) and LV dilatation in 17 patients (20.9%)
* Bệnh viện Quân y 103
Ngư i ph n h i (Corresponding): Lư ng Công Th c (lcthuc@gmail.com)
Ngày nh n bài: 21/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 12/12/2016
Ngày bài báo đư c đăng: 26/12/2016
Trang 2On CAG, MB was mostly found in LAD (94%) The severity of systolic coronary stenosis caused
by MB was: 64.19% mild, 24.69% moderate and 11.12% severe There was no correlation between angina and coronay artery stenosis degree Conclusions: The prevalence of myocardial bridge was 6.8% of patients undergoing percutaneous CAG All patients with MB manifested with angina Most of MB was found in LAD The majority of MB resulted in mild and moderate systolic coronary stenosis
* Key words: Myocardial bridge; Clinical, paraclinical characteristics
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cầu cơ tim (Myocardial bridge) là một
bất thường bẩm sinh của ĐMV, được
Reyman phát hiện đầu tiên (1737) khi mổ
tử thi và Portmann và Iwig mô tả lần đầu
tiên bằng chụp động mạch cản quang
năm 1960 Bình thường, ĐMV nằm trên
lớp thượng tâm mạc, cung cấp máu cho
cơ tim, khi có một ĐMV đi xuyên qua lớp
cơ tim (hay lớp cơ tim phủ lên một đoạn
của ĐMV) gọi là bệnh lý cầu cơ ĐMV
Trong thời kỳ tâm thu, khi cơ tim co bóp
sẽ gây thắt đoạn ĐMV có cầu cơ, dẫn đến
thiếu máu cơ tim, gây triệu chứng đau thắt
ngực, đặc biệt khi BN gắng sức, cơ tim co
bóp càng mạnh thì triệu chứng đau ngực
ngày càng nhiều Tần suất mắc cầu cơ
ĐMV chiếm 5,4 - 85,7% khi giải phẫu
tử thi và 0,5 - 16% khi chụp ĐMV [1, 2]
Cầu cơ ĐMV thường lành tính, tuy nhiên
nó cũng là nguyên nhân gây thiếu máu
cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, nặng hơn
nữa là đột tử [3]
Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu
về bệnh lý cầu cơ ĐMV Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm: Khảo sát
tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và hình ảnh chụp ĐMV của cầu cơ ĐMV
ở BN được chụp ĐMV qua da tại Bệnh viện
Quân y 103.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
1.386 BN được chẩn đoán lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định, có chỉ định chụp ĐMV theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (2008) [1], được chụp ĐMV qua da từ tháng 01 - 2013 đến 03 -
2016 tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân
y 103
2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, cắt ngang
- Tất cả BN được khám lâm sàng, cận lâm sàng và chụp ĐMV qua da Đánh giá mức độ đau thắt ngực theo phân loại của Hội Tim mạch Canada (CCS) CCS1: đau ngực khi hoạt động thể lực mạnh, CCS2: đau ngực khi leo cầu thang lên 1 tầng hoặc đi bộ qua 2 dãy nhà, CCS3: đau ngực khi leo nửa cầu thang lên 1 tầng hoặc
đi bộ 1 dãy nhà, CCS4: đau ngực khi làm việc nhẹ [4]
- Chụp ĐMV qua da được thực hiện tại phòng chụp mạch của Bệnh viện Quân y
103 Chẩn đoán cầu cơ khi ĐMV bị hẹp trong thì tâm thu và trở lại bình thường trong thì tâm trương (hiện tượng vắt sữa
“milking effect”) [5] Đánh giá mức độ hẹp theo Kern M.J [6]
Trang 3* Xử lý số liệu: số liệu được trình bày
dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn
hoặc tỷ lệ phần trăm Xử lý số liệu bằng
phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Cầu cơ tim là bất thường bẩm sinh của
ĐMV, đặc trưng bởi sự co thắt một phần
ĐMV trong thì tâm thu, do có một lớp cơ
tim phủ lên trên ĐMV, tần suất mắc cầu
cơ ĐMV trên giải phẫu tử thi từ 5,4 - 85,7%
và 0,5 - 16% trên chụp ĐMV qua da [3]
6,80%
93,20%
Cầu cơ động mạch vành Không có cầu cơ
1291 BN
Biểu đồ 1: Tần suất cầu cơ ĐMV
95/1.386 BN (6,80%) có cầu cơ ĐMV
John R Kramer và CS [2] nghiên cứu
658 BN chụp ĐMV qua da thấy 12% mắc
cầu cơ ĐMV Bằng phương pháp chụp
cắt lớp vi tính ĐMV, Atar E và CS [7],
Lazoura O và CS [8] nhận thấy tỷ lệ mắc
cầu cơ ĐMV lần lượt là 17% và 21%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất
mắc cầu cơ ĐMV là 6,80% Như vậy, tần
suất mắc cầu cơ ĐMV của chúng tôi thấp
hơn so với nhiều nghiên cứu trên thế giới
Sự khác biệt này là do chúng tôi chỉ nghiên
cứu trên BN được chụp ĐMV qua da
Bảng 1: Đặc điểm chung (n = 95)
Bệnh kết hợp
Bệnh tim thiếu
Tuổi trung bình của nhóm BN có cầu
cơ là 61,85, trong đó nam chiếm 81,10%
* Phân loại mức độ đau thắt ngực theo
CCS (n = 81):
CCS1: 35 BN (43,20%); CCS2: 30 BN (37,00%); CCS3: 15 BN (18,60%); CCS4:
1 BN (1,20%) Đau thắt ngực là triệu chứng phổ biến nhất của cầu cơ ĐMV Trong nghiên cứu này, tất cả BN đều có đau thắt ngực Về mức độ đau thắt ngực phân loại theo CCS, đa số BN chỉ đau ngực mức độ nhẹ (CCS1 và 2), chỉ có 1,20% BN đau ngực CCS4 Như vậy, đa
số BN có cầu cơ ĐMV thường không có triệu chứng trên lâm sàng hoặc có nhưng thoáng qua, rất nhẹ, vì vậy thường ít ảnh hưởng đến các hoạt động thường ngày
và bị bỏ qua Điều này có thể giải thích
là do cơ tim được cấp máu phần lớn trong thì tâm trương, hiện tượng vắt sữa (milking effect) của cầu cơ kéo dài từ thì tâm thu đến đầu thì tâm trương, dẫn đến giảm nhẹ đường kính ĐMV đầu thì tâm trương Như vậy, cầu cơ ít ảnh hưởng đến dòng máu đến cơ tim trong thì tâm trương Việc giảm đường kính ĐMV trong thì tâm trương chỉ có thể gây ra triệu chứng lâm sàng khi tần số tim nhanh, khi
đó thời gian tâm trương ngắn lại, dẫn đến giảm dòng máu đến cơ tim gây đau ngực [9]
95 BN
Trang 4Bảng 2: Đặc điểm điện tâm đồ và siêu âm tim (n = 81)
ECG
Siêu âm tim
Nghiên cứu biến đổi điện tâm đồ 12 chuyển đạo và siêu âm tim nhận thấy 75,30%
BN không có biến đổi điện tim, 20,90% BN có giãn thất trái, 7,40% BN có rối loạn vận động vùng trên siêu âm Biến đổi điện tim gặp ở 20 BN (24,70%) với 12 BN (14,80%)
ST chênh xuống và 8 BN (9,90%) ST chênh lên Tỷ lệ BN có biến đổi điện tim của chúng tôi cao hơn khi so sánh với Li Wan và CS (biến đổi điện tim gặp ở 10% BN) [3] Siêu âm tim cho thấy 6 BN (7,40%) có rối loạn vận động vùng và 17 BN (20,90%) có
giãn thất trái (bảng 3) Các triệu chứng này cũng được lý giải do thiếu máu cục bộ cơ
tim do cầu cơ
3,60%
60,30%
30,10%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Biểu đồ 2: Vị trí cầu cơ ĐMV (n = 81)
(LAD: động mạch liên thất trước, LCX: động mạch mũ, RCA: ĐMV phải)
Chụp ĐMV là phương pháp chẩn đoán xác định cầu cơ, vị trí cầu cơ, mức độ hẹp ĐMV do cầu cơ gây ra Trong nghiên cứu của chúng tôi, 94% BN có cầu cơ tại động mạch liên thất trước, trong đó 60,30% BN có cầu cơ tại LAD2 Kết quả này tương đương một số tác giả trên thế giới Lazoura O gặp 100% cầu cơ ở động mạch liên thất trước, trong đó 67,9% ở đoạn LAD2 [8] Tuy nhiên, Atar E và CS chỉ gặp 60% cầu cơ
ở động mạch liên thất trước [7] Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu trong các nghiên cứu khác nhau
Trang 5Bảng 3: Phân loại mức độ hẹp ĐMV do
cầu cơ (n = 81)
Nặng
Mức độ hẹp ĐMV trong thì tâm thu chủ
yếu là hẹp nhẹ (64,19%), chỉ có 11,12%
có biểu hiện hẹp nặng, 5 BN có hẹp ĐMV
từ 90 - 95% Kết quả này lý giải tại sao đa
số BN đau ngực mức độ nhẹ (CCS 1-2)
Mặc dù ít gây nguy hiểm như vữa xơ
ĐMV, cầu cơ ĐMV vẫn cần điều trị, chủ
yếu là dùng thuốc, điều trị can thiệp đặt
stent cầu cơ hoặc phẫu thuật bắc cầu nối
chủ vành chỉ áp dụng với những trường
hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa,
tuy nhiên kết quả còn hạn chế
Bảng 4: Mối liên quan giữa mức độ đau
ngực và mức độ hẹp ĐMV (n = 81)
Hẹp nhẹ, vừa
(n (%))
Hẹp nặng
CCS 3-4 14 (17,30%) 2 (2,50%) > 0,05
Ở các mức độ đau ngực CCS1 và
CCS2, cầu cơ gây hẹp nhẹ và vừa ĐMV
chiếm ưu thế, tuy nhiên không có mối liên
quan giữa mức độ đau ngực và mức độ
hẹp ĐMV
KẾT LUẬN
Tần suất mắc cầu cơ ĐMV là 6,80%
trường hợp chụp ĐMV qua da Cầu cơ ĐMV
hay gặp ở động mạch liên thất trước
Không có mối liên quan giữa triệu chứng
đau ngực trên lâm sàng với mức độ hẹp của ĐMV trên chụp ĐMV qua da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hội Tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo
2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (đau thắt ngực ổn định) Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và chuyển hóa Nhà xuất bản
Y học 2008, tr.329-350
2 Kramer J.R et al. Clinical significance of isolated coronary bridges: benign and frequent condition involving the left anterior descending artery American Heart Journal 1982, 103 (2), pp.283-288
3 Wan L, Q Wu. Myocardial bridge, surgery or stenting? Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2005, 4 (6), pp.517-520
4 Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris Circulation 1976, 54 (3), pp.522-523
5 Bruschke A et al. Myocardial bridging: what have we learned in the past and will new diagnostic modalities provide new insights? Netherlands Heart Journal 2013, 21 (1), pp.6-13
6 Kern M.J. The interventional cardiac catheterization handbook third edition Elsevier Saunders Publishing 2013, pp.88-98
7 Atar E et al. Prevalence of myocardial bridging detected with 64-slice multidetector coronary computed tomography angiography
in asymptomatic adults Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2007, 1 (2), pp.78-83
8 Lazoura O et al. Myocardial bridging evaluated with 128-multi detector computed tomography coronary angiography Surgical and Radiologic Anatomy 2010, 32 (1), pp.45-50
9 Thej M et al. Atherosclerosis and myocardial bridging: Not a benign combination An autopsy case report Journal of Cardiovascular Disease
Research 2012, 3 (2), pp.176-178