Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước tại bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ. Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca dò DNT đã phẫu thuật tại Đa khoa TW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA DÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
Đàm Xuân Tùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước tại BVĐK TW Cần Thơ Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca dò DNT đã phẫu thuật tại BVĐKTW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012
Kết quả: Bệnh nhân gồm 9 trường hợp tuổi 17 đến 67 (trung bình 28,55 tuổi), có 7 nam và 2 nữ Thời gian
từ khi chấn thương đến khi mổ từ 3 tuần đến 2 tháng Chụp CT xoắn ốc nền sọ trước thực hiện trong 8/9 trường hợp, 1 ca chụp MRI Phẫu thuật kinh điển mở sọ trán 2 bên, bịt lỗ dò (theo Kempe LG); 7/9 trường hợp tìm thấy
lỗ dò do vỡ xương sàng Kết quả tốt trong 7/9 trường hợp; 2 trường hợp tái phát phải mổ lại
Kết luận: Dò dịch não tủy qua mũi do vỡ nền sọ trước là biến chứng ít gặp nhưng có thể gây tử vong do
biến chứng viêm màng não và tụ khí áp lực trong sọ Bệnh nhân dò DNT thường đến chậm từ vài tuần đến 2 tháng sau chấn thương khi đã có biến chứng viêm màng não hoặc tụ khí trong sọ áp lực Chẩn đoán dò DNT do
vỡ nền sọ trước dựa vào triệu chứng có dấu vỡ nền sọ trước và chảy DNT qua mũi; chẩn đoán vị trí lỗ dò rất quan trọng bằng chụp CT xoắn ốc nền sọ trước và cộng hưởng từ thì T2W
Phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp dò DNT kéo dài quá 7-10 ngày, hoặc có biến chứng tụ khí nội sọ áp lực và viêm màng não; kết quả phẫu thuật thường tốt
Từ khóa: dò dịch não tủy, chấn thương sọ não, vỡ sàn sọ, dò dịch não tủy qua mũi
ABSTRACT
SURGICAL MANAGEMENT OF ANTERIOR CRANIAL BASE FRACTURE WITH CSF FISTULAE AT
THE CANTHO GENERAL HOSPITAL
Dam Xuan Tung* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 141 - 146
Objectives: The surgical treatment of patients harbored CSF fistulae following anterior cranial base fracture
in Can Tho general hospital from 10/2005 to 6/2012 was studied
Methods: A descriptive study of series of cases CSF fistulae operated in Can Tho general hospital from
6/2005 to 6/ 2012
Results: The 9 patients with age range was 17 to 67 mean 28.55 yo; the gender distribution was 7 males and
2 females The time from accident to the intervention varied from 3 weeks to 2 months MSCT was done in all 8/9 patients but MRI in one case The surgical technique consists of bilateral frontal craniotomy with closure of the fistulae as Kempe LG ‘s method; 7/9 cases the ethmoid fracture were found The result of surgical treatment was good in 7/9 cases; the recurrence of two cases was due to inadequate closure of the dural tear
Conclusion: The CSF fistulae following anterior cranial base fracture is the rare complication but it can cause a certain mortality by meningitis or a tension pneumocephalus The patients come to the hospital often late some weeks to 2 months after the accident and they have complications as meningitis or tension pneumocephalus
The diagnosis of CSF fistulae is based on the clinical presentations of anterior cranial base fracture, rhinorrhea,
*Bộ môn Ngoại ĐHYD Cần Thơ
Tác giả liên lạc: BS CK1 Đàm Xuân Tùng Email: dxtung@ctump.edu.vn
Trang 2severe headache or meningitis; the localization of the fistulae is confirmed by MSCT and/or MRI in 3D The
surgical management is indicated if the rhinorrhea persisting (>7days), tension pneumocephalus or meningitis
The open surgical treatment remains an effective option for this disease
Key words: CSF fistulae, head injury, anterior skull base fracture, rhinorrhea
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dò dịch não tủy (DNT) do vỡ nền sọ trước là
một biến chứng nặng sau chấn thương sọ não
Dò dịch não tủy xảy ra khi có tổn thương nền sọ
trước và có sự thông giữa khoang dưới nhện và
khoang ngoài sọ
Galen thế kỉ 2 sau công nguyên, đã mô tả
đầu tiên dò DNT sau chấn thương, Dandy W
đã mổ dò qua mũi, qua đường trong sọ, dùng
cơ và cân bịt lỗ dò, đặt nền tảng cho các phẫu
thuật mở về điều trị bệnh này; Dohlman
McCormack (1990) thực hiện đường mổ ngoài
sọ; Wigand 1981 mổ nội soi
Dò dịch não tủy qua mũi là biến chứng ít
gặp sau chấn thương sọ não tỉ lệ khoảng 2-3%,
và gặp trong 5-30% bệnh nhân vỡ nền sọ Dò
dịch não tủy qua nền sọ trước thường gặp nhiều
hơn vỡ nền sọ giữa 5-6 lần(5, 6, 17)
Bệnh nhân có biểu hiện chảy dịch trong
qua mũi hoặc dịch hồng, dấu vỡ nền sọ trước,
nhức đầu; 60% chảy dịch não tủy (DNT) xảy
ra ngay sau chấn thương, 95% xảy ra trong 3
tháng đầu, 70% bệnh nhân sẽ tự ngừng chảy
Viêm màng não là biến chứng quan trọng
sau dò DNT, tỉ lệ 5-30%, tỉ lệ tăng theo thời gian
chảy DNT Tụ khí trong sọ cũng gặp khoảng 1/3
bệnh nhân(8, 15, 17, 21)
Trước khi có chỉ định mổ, vấn đề quan trọng
nhất là xác định vị trí của lỗ dò; chẩn đoán hình
ảnh được khuyến cáo là CT xoắn ốc, Cộng
Hiện nay có 2 phương pháp phẫu thuật
chính: đường mổ mở trong sọ và mổ nội soi qua
mũi(3,9,11,12,13,21)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca dò DNT do
vỡ nền sọ trước đã phẫu thuật tại BVĐKTW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012
- Có 9 Bệnh nhân: (xem bảng 1)
- Tuổi từ 17 đến 66, tuổi trung bình 28,44
- Giới nam 7 ca, giới nữ 2 ca
- Nguyên nhân 100% do chấn thương sọ não
- Triệu chứng:
+ Nhức đầu 5/9 + Chảy dịch não tủy qua mũi 8/9 + Sốt 3/9
+ Viêm màng não: 3/9, có 3 trường hợp viêm màng não được điều trị bằng Vancomycine 2g, ceftriaxone 4g, Metronidazole 1,5g trong 2 tuần
trước mổ
+ Thời gian từ chấn thương đến khi nhập viện: 20 ngày đến 2 tháng, trung bình 43,89 ngày (20 ngày: 1 ca, 1 tháng: 3 ca, 1 tháng rưỡi: 1 ca, 2 tháng: 4 ca)
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ 1 ca: chụp CT Scan + 8/9 ca chụp CT 64 lát + 8/9 ca có tụ khí áp lực kèm tổn thương xương sàng và xương trán
- Không có trường hợp nào điều trị dẫn lưu DNT thắt lưng
- Kỹ thuật mổ
Chúng tôi áp dụng kỹ thuật mổ mở của Kempe LG, Phẫu thuật này đã được thực hiện bởi Dandy năm 1926:
+ Bệnh nhân nằm ngữa, đầu tư thế trung lập + Rạch da đường lưỡng trán, lật vạt da xuống, giữ lại màng xương
+ Mở sọ lưỡng trán thấp qua xoang trán
Trang 3+ Nạo niêm mạc xoang và dùng xương vụn
thành sau xoang trán để bít 2 lỗ mũi-trán; dùng
bột xương để bít lỗ dò
+ Mở màng cứng 2 bên, thắt xoang TM dọc
trên, tìm chổ dò trong màng cứng sau đó bóc
tách ngoài màng cứng xuống nền sọ đến chổ
xương sàng vở
+ Bít lỗ xương sàng bằng mảnh cơ + bột
xương+ gelfoam+ keo sinh học
+ Tạo hình màng cứng: khâu trực tiếp
bằng chỉ không tan/hoặc vá màng cứng bằng
màng xương
KẾT QUẢ
7/9 (77,78%) trường hợp, bệnh nhân hết chảy
DNT và CT Scan sau mổ hết tụ khí sau thời gian
theo dõi 1 tháng
1 trường hợp số (6), sau mổ còn chảy DNT, được chọc dò DNT dẫn lưu, bệnh nhân hết chảy DNT
2 trường hợp tái phát số (7) và số (9), tổn thương xương sàng không phát hiện được trong lần mổ đầu, bệnh nhân được mổ lại bịt lỗ dò xương sàng
Vị trí lỗ dò 7/9 trường hợp tổn thương xương sàng, 3/9 trường hợp có tổn thương phối hợp xoang trán và xương sàng, 2 trường hợp tổn thương xoang trán
Thời gian nằm viện trung bình 7-15 ngày, có
3 trường hợp số (3), (6) và (9), thời gian nằm viện kéo dài 25-45 ngày do điều trị viêm màng não trước mổ
Không có biến chứng đáng kể nào sau mổ trong 9 bệnh nhân, và không có trường hợp tử
vong
Bảng 1 Phân bố tuổi, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, vị trí và kết quả điều trị 9 bệnh nhân dò DNT do vở nền
sọ trước
Stt Bệnh nhân Tuổi Triệu chứng Hình ảnh Thời gian Vị trí dò Kết quả
mũi
xoang trán
Tổt Thg: 7 ngày
Thg 7 ngày
cứng, Kernig +
Thg: 30 Ngày
xoang trán
Tốt Thg: 8 ngày
thương trán T
Thg: 6 ngày
và xoang trán
Chọc dò DNT, hết chảy Thg: 45 ngày
thương lõm sọ trán T
mổ lại
mũi (P)
Thg: 15 ngày
sọ trán
BÀN LUẬN
Chẩn đoán
Lâm sàng
Dò DNT trong giai đoạn cấp ghi nhận 5-30%
bệnh nhân vở nền sọ trước, 98% chảy DNT xảy
ra trong 3 tháng đầu, và 60% xảy ra ngay sau
Trong giai đoạn mãn tính, các triệu chứng viêm màng não tái phát, chảy DNT từng đợt,
bệnh nhân của chúng tôi đều đến muộn từ 20
Trang 4ngày đến 2 tháng sau chấn thương, đã có biến
chứng viêm màng não/tụ khí áp lực
Nguy cơ VMN sau dò DNT được ghi nhận
từ 12.5% đến 50% và tăng theo thời gian dò
DNT, nguy cơ VMN 1.3%/ngày trong 2 tuần
đầu, 7.4% /tuần trong tháng đầu tiên và nguy
cơ cộng dồn sau 10 năm là 85% Nhiễm trùng
là biến chứng đáng sợ nhất vì làm tăng tử
Hình ảnh học
CT đa lát (MSCT)
CT đa lát khảo sát 3 mặt cắt nền sọ trước đã
thay thế X Quang sọ Trong hồi cứu 47 trường
hợp dò DNT chấn thương, Zapalac và cs, cho
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là 87%, CT đa lát
cắt mỏng 1.5 mm và khảo sát 3D giúp xác định
8/9 bệnh nhân của chúng tôi được chụp CT
64 lát giúp xác định vị trí lỗ dò trong tổn thương
xoang trán và xương sàng; tuy nhiên 2 bệnh
nhân số (7) và số (9) không xác định được lỗ dò
trong khi mổ
Cộng hưởng từ (CHT)
Kỹ thuật rất giá trị để xác định lỗ dò vì DNT
tăng tín hiệu trên T2, thấy thoát vị não, và cho
CHT không tiêm Gadolinium có độ nhạy
60-94%, nhưng tỉ lệ dương tính giả khá cao 40%; tỉ
lệ dương tính giả do khó phân biệt với dày niêm
Cộng hưởng từ dùng chuổi xung “fast spin
echo xóa mỡ”, một số tác giả cho thấy những kết
quả tốt để tìm dò DNT từng đợt với độ nhạy
Một phương pháp khác là chụp CHT sau khi
tiêm Gadolinium vào khoang dưới nhện, Aydin
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi chưa
có trường hợp nào chụp cộng hưởng từ để
chẩn đoán lỗ dò
Vị trí
- Xương sàng/lá sàng: 62,90%
- Xoang trán: 6,60%
- Xoang bướm: 15,50%
- Nhiều chỗ: 14,80%
Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương xương sàng trong 7/9 (77,78%) trường hợp, 2/9 tổn thương thành sau xoang trán và 3/9 tổn thương phối hợp xương sàng và xoang trán
Điều trị
Điều trị bảo tồn
Nội dung điều trị bảo tồn: nằm nghĩ, nâng đầu cao 15-300, thuốc nhuận trường và tránh nhảy mũi, động tác Valsalva v.v
Trong nghiên cứu hồi cứu 34 ca dò DNT, Mincy ghi nhận 68% bệnh nhân dò DNT qua mũi có thể tự khỏi trong 48 giờ đầu và 85% trong 1 tuần
Nếu các biện pháp trên thất bại dẫn lưu DNT thắt lưng được khuyến cáo, một số ít có thể dùng dẫn lưu não thất khi có chỉ định theo dõi áp lực nội sọ(2,15,21,19,14)
Thời gian dẫn lưu DNT thay đổi từ 72 giờ đến 1 tuần(15,21)
Trong lô nghiên cứu này, không có trường hợp nào chỉ định điều trị bảo tồn vì phần lớn bệnh nhân đến muộn đã có biến chứng viêm màng não hoặc tụ khí áp lực
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật được chỉ định khi dò DNT không tự hết hoặc không đáp ứng dẫn lưu DNT Chỉ định mổ cũng đặt ra khi có tổn thương trong sọ cần mổ cấp cứu như máu tụ, VTSN, lõm sọ hay tràn khí áp lực v.v
Dandy đã mô tả kĩ thuật mổ kết hợp trong
và ngoài màng cứng, điều trị thành công dò DNT lần đầu tiên năm 1926 với kết quả tốt từ 73-90%(17,21)
Ejamel và Foy, nghiên cứu 160 ca dò DNT sau chấn thương cấp; 149 bệnh nhân được phẫu
Trang 5thuật vá màng cứng, 47 bệnh nhân đã có viêm
màng não trước mổ Tỉ lệ VMN đã giảm từ
30.6% trước mổ còn 4% sau mổ và nguy cơ cộng
dồn sau 10 năm theo dõi giảm từ 85% xuống
7% Tỉ lệ tái phát sau mổ lần dầu là 17% trong lô
nghiên cứu và tỉ lệ tử vong là 1,3% Tác giả kết
luận phẫu thuật là cách dự phòng viêm màng
não trong dò DNT qua mũi, và cần mổ càng
Tỉ lệ tái phát của chúng tôi là 2 ca; phải phẫu
thuật lại vá bịt lỗ xương sàng do không phát
hiện được trong lần mổ đầu tiên
Friedman và cs nghiên cứu 101 ca dò DNT
chấn thương, 26 ca (60%) ngừng chảy tự nhiên
trung bình sau 4,8 ngày, 24 ca được mổ và thời
gian trung bình từ khi chấn thương đến lúc mổ
là 45 ngày; các đường mổ gồm trong sọ, ngoài
sọ và phối hợp Có 3/24 trường hợp bị tái phát
Rocchi và cs báo cáo 58 ca dò DNT chấn
thương, trong đó 36 ca được phẫu thuật ; mổ
sớm 18 ca, 10 ca mổ trì hoãn sau khi điều trị bảo
tồn thất bại và 8 ca sau khi tình trạng hôn mê và
phù não ổn; 5/22 ca điều trị bảo tồn sau đó trở
lại do dò DNT tái phát/hay viêm màng não Tác
giả dùng màng xương có cuống mạch máu và
keo sinh học Theo tác giả nên chỉ định mổ
những trường hợp vỡ nhiều mảnh, lõm sọ, nứt
sọ-xương mặt trên 1cm, gần đường giữa, tổn
thương lá sàng, có thoát vị não, màng não vì
Yilmazlar và cs, nghiên cứu 81 ca dò DNT
qua mũi và tai, tất cả đều điều trị bảo tồn >72
giờ; có 39,5% bệnh nhân tự hết Các tác giả đề
nghị bảo tồn nghĩ ngơi 72- 7 ngày, nếu thất bại
dẫn lưu DNT ra ngoài 7-10 ngày; 32 ca đã phẫu
thuật bít lỗ dò, 12 ca trong 3 ngày, 10 ca trong
10-30 ngày và 10 ca 3 tháng đến 22 năm Tác giả
nhận thấy bệnh nhân có GCS <8 có tiên lượng
Đường mổ trong sọ để bịt chảy DNT qua
mũi tùy thuộc vị trí, loại và kích thước đường
nứt sọ Kỹ thuật mổ kinh điển theo đường trán 1
hoặc 2 bên, nếu đường nứt có tổn thương xoang
trán, cần tách niêm mạc xoang, lấy bỏ thành sau xoang trán và bít lỗ mũi trán bằng cơ hay mỡ
Tỉ lệ dò DNT tái phát sau đường mổ trong
KẾT LUẬN
Dò DNT qua mũi do vỡ nền sọ trước là biến chứng ít gặp trong CTSN nhưng có thể gây tử vong do biến chứng viêm màng não, tụ khí trong sọ áp lực cao
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng vỡ nền sọ, chảy dịch não tủy qua mũi, viêm màng não hay nhức đầu dữ dội do tụ khí trong sọ áp lực cao
CT đa lát, thực hiện cắt mỏng qua nền sọ trước có vai trò quan trọng đánh giá tổn thương xương của nền sọ và xác định vị trí dò, có thể phối hợp thêm chụp cộng hưởng từ thì T2 xóa
mỡ trong trường hợp khó chẩn đoán
Phẫu thuật qua đường mở sọ trán bộc lộ lỗ
dò trong và ngoài màng cứng còn áp dụng tốt vì kết quả bịt lỗ dò từ 70-90%, đường mổ này vẫn còn ưu tiên cho các trường hợp dò DNT có tổn thương rộng nền sọ trước, vỡ thành sau xoang trán, tổn thương phối hợp dây thần kinh sọ, máu tụ trong sọ hay nhiễm trùng trong sọ Phẫu thuật nội soi qua mũi có vị trí trong dò DNT khu trú ở xương sàng, xoang bướm vì ít biến chứng và tử vong thấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aydin K, Terzibasioglu E, Sencer S et al (2008), Localisation of
cerebrospinal fluid leaks by Gadolinium-enhanced Magnetic Resonance cisternography: a 5-year single-center experience, Neurosurgery 62(3): 584-9
2 Bret P, Hor F, Huppert J et al (1985), Treatment of Cerebrospinal
Flluid Rhinorrhea by Percutaneous Lumboperitoneal Shunting: Review of 15 cases, Neurosurgery ; 16(1): 44-8
3 Castro B (2012) Cerebrospinal fluid fistula prevention and treatment following frontal sinus fractures: a review of initial management and outcomes Neurosurg Focus 32(6): E1
4 Cooper PR (1992), Cerebrospinal Fluid Fistulas and Pneumocephalus In: Wilkins RH, Neurosurgical Topics, AANS Pubblications Committee
5 Dalgic A, Okay HO, Daglioglu E (2008) An effective and less invasive treatment of post-traumatic cerebrospinal fluid fistula: closed lumbar drainage system Minim Invasive Neurosurg 51(3): 154-7
6 Day JD, Nanda A (2012) Skull base cerebrolspinal fluid fistula Neurosurg Focus 32 (6)
Trang 67 Eftekhar B, Ghodsi M, Nejat F et al (2004) Prophylactic
administration of ceftriaxone for the prevention of meningitis
after traumatic pneumocephalus: results of a clinical of a clinical
trial, J Neurosurg 101(5): 757-61
8 Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM (2001), Post-traumatic
cerebrospinal fluid leakage World J Surg 25(8): 1062-1068
9 Greenberg MS (2010), Handbook of Neurosurgery, 10 th edition,
New York,
10 Kempe LG (1968) Cerebral Spinal Fluid Fistula, Operative
Neurosurgery Vol.1
11 Liu P, Wu S, Li Z, et al (2010), Surgical strategy for CSF
Rhinorrhea Repair, Neurosurgery; 66: 281-286
12 Locatelli D, Rampa F, Acchiardi I et al (2006) Endoscopic
Endonasal Approaches for repair of Cerebrospinal Fluid leaks:
Nine-year experience, Neurosurgery 58: ONS-246-256
13 McCormack B, Cooper PR, Persky M, et al (1990), Extracranial
Repair of CSF fistulas: Technique and Results in 37 patients,
Neurosurgery 27(3) ;412-17
14 Nguyễn Thế Hào, Nguyễn Hữu Hưng (2012), Một số nhận xét
về rò dịch não tủy do chấn thương vở nền sọ trước, Y học thực
hành, Bộ Y tế xuất bản, Hà Nội,
http://yhth.vn/mot-so-nhan-xet-ve-ro-dich-nao-tuy-do-chan-thuong-vo-nen-so-truoc_t3244.aspx
15 Piek J (2010), CSF fistulas, In: Lumenta, Neurosurgery, pp
271-276, pringer-Verlag, Berlin Heidelberg
16 Rocchi G (2005) Severe craniofacial fractures with frontobasal involvement and cerebrospinal fluid fistula: indications for surgical repair Surg Neurol Jun; 63(6): 559-63
17 Scholsem M, Scholtes F, Collignon F (2008), Surgical management
of anterior cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistulae:
a single-institution experiences, Neurosurgery ; 62(2): 463-9
18 Sonig A, Thakur JD, Chittiboina P (2012), Is posttraumatic cerebralspinal fluid fistula a predictor of posttraumatic meningitis? A US Nationwide Inpatient Sample database study, Neurosurg Focus 32 (6): E4
19 Võ tấn Sơn (2012), Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị dò dịch não tủy sau mổ bằng dẫn lưu thắt lưng liên tục, Y học thực hành, tháng 8, http://yhth.vn/nghien-cuu-danh-gia-ket-qua-dieu-tri-do-dich-nao-tuy-sau-mo-bang-dan-luu-that-lung-lien-tuc_t3561.aspx
20 Welch KC, Stankiewicz J (2008), CSF Rhinorrhea, disponible sur
< http://emedecine.medscape.com/article/338989-imaging >, consulte le 10 octobre 2010
21 Ziu M, Savage JG and Jimenez DF (2012), Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fracture, Neurosurg Focus 32 (6): E3