Thành công của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là một thách thức với thầy thuốc TMH. Trong trường hợp vá màng căng đơn thuần, dù kỹ thuật vá đơn giản, một nguyên nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép xê dịch trong quá trình hậu phẫu... Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn.
Trang 1Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học
NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT“MẢNH GHÉP CÓ GIÁ ĐỠ”
TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN
Nguyễn Nam Hà*,Nguyễn Phạm Phước Điền**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Thành công của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là một thách thức với thầy thuốc
TMH. Trong trường hợp vá màng căng đơn thuần (kiểuWullstein I), dù kỹ thuật vá đơn giản, một nguyên nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép xê dịch trong quá trình hậu phẫu.
Do đó chúng tôi thực hiện kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ”, dung miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép, giúp mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ bản, trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên, từ tháng 2/ 2012 đến tháng 2/
2013. Đối tượng nghiên cứu là 12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ, tất cả lỗ thủng trung tâm còn rìa. Các bệnh nhân được vá nhĩ đơn thuần kiểu underlay, với mảnh ghép được khâu cố định vào miếng nhựa nâng
đỡ tạo “mảnh ghép có giá đỡ. Miếng nhựa được lấy ra sau phẫu thuật 3 tuần. Kết quả liền màng nhĩ được đánh giá qua nội soi, nhĩ lượng đồ.
Kết quả: Kết quả đáng khích lệ với tỉ lệ màng nhĩ liền tốt là 11/12 bệnh nhân, màng nhĩ còn hở ở 1 bệnh
nhân. Không có trường hợp nào mảnh ghép bị tuột mất hoặc tạo túi lõm hay xẹp nhĩ.
Kết luận: Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ” thấp trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật hiệu quả,
đơn giản, chi phí thấp.
Từ khóa: mảnh ghép có giá đỡ, vá nhĩ, chỉnh hình tai giữa kiểu I Wullstein.
ABSTRACT
THE RESULT OF “FRAME‐ SUPPORTED GRAFT” TECHNIQUE IN MYRINGOPLASTY
Nguyen Nam Ha, Nguyen Pham Phuoc Đien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 267 ‐ 270
Introduction and aim: Success of tympanoplasty still be a challenge for Otolaryngologists. In
myringoplasty (type I Wullsteintympanoplasty), although the technique is simple, a reason of failure in complete closure is that grafts dislocate from initial place in postoperative duration. Therefore we perform “frame‐ supported graft” technique, use a plastic frame to support the graft in stabilization during standard healing time,
in myringoplasty. Our objective is to assess result of this technique to get more stable results in myringoplasty.
Methods: Randomised clinical trial, from Feb. 2012 to Feb. 2013. Study cases are 12 patients of chronic
otitis media, all with central perforation of tympanic membranes Patients had myringoplasty styled underlay, with grafts which were sutured to supporting plastic frame to produce a “frame‐ supported graft”. Plastic frame was removed after 3 weeks. Results of tympanic membrane closure are evaluated via endoscopy and tympanography.
Results: Results are encouraged with good rate of the membrane closure of 11/ 12 patients, while closure
was incomplete at 1 patient. There was no case in which graft went away or induced a retraction pouch or collapse.
Conclusion:“Frame‐ supported graft” technique in myringoplasty is a effective, simple, low cost one. Key words: frame‐ supported graft, myringoplasty, Wullstein type Ity mpanoplasty
* Khoa Tai Mũi Họng ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Charles M. Luetje, 2006, đã phân loại 3 hình
thái bất thường màng nhĩ để áp dụng kiểu phẫu
thuật: thủng trung tâm, túi lõm xoang nhĩ sau,
túi lõm màng chùng có kèm hoặc không kèm
với mòn tường thương nhĩ. Thủng nhĩ trung
tâm thường được áp dụng phẫu thuật vá màng
căng đơn thuần (kiểuWullstein I), túi lõm xoang
nhĩ sau, túi lõm màng chùng có kèm hoặc không
kèm với mòn tường thương nhĩ đòi hỏi phẫu
thuật chỉnh hình màng nhĩ và chuỗi xương con
(kiểuWullstein II‐ V)(1).
Nguyễn Hoàng Nam, 2003, thực hiện nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật vá
nhĩ qua nội soi là 82,67 % sau 7 tháng theo dõi(7).
Vật liệu vá nhĩ rất đa dạng: da, mạch máu, cân
cơ thái dương, sụn, vật liệu nhân tạo… Hai vật
liệu phổ biến nhất hiện nay được dùng làm
mảnh ghép trong phẫu thuật vá nhĩ là cân cơ
thái dương và sụn, màng sụn nắp tai(4 ). Hai vật
liệu này có tỉ lệ thành công tương đương
nhau(6,3 ,2).
Thành công của phẫu thuật vá nhĩ vẫn còn là
một thách thức với thầy thuốc TMH. Trong
trường hợp vá màng căng đơn thuần
(kiểuWullstein I), dù kỹ thuật vá đơn giản, một
nguyên nhân làm màng nhĩ bị hở là mảnh ghép
xê dịch trong quá trình hậu phẫu(8,9).
Phạm Ngọc Chất, 2004, đã nghiên cứu một
kiểu underlaycải tiến là khâu cố định mảnh vật
liệu vào cán búa giúpmảnh ghép khỏi di lệch.
Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh
nghiêm và kỹ năng cao(8).
Yamanaka T. et al, 2003, đã nghiên về giá đỡ
màng nhĩ trong phẫu thuật vá nhĩ. Một loại chất
liệu là PGA (polyglycol acid) được đề cập, được
dùng để cố định mảnh ghép khỏi di lệch trong
2‐ 3 tuần sau mổ góp phần tăng tỉ lệ thành công
của phẫu thuật vá nhĩ(10).
Như vậy, chúng tôi thấy có ít nghiên cứu
trong ngoài nước về giá đỡ màng nhĩ trong phẫu
thuật vá nhĩ đơn thuần. Do đó chúng tôi thực
hiện kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ”, dùng
miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép, giúp mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ bản. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá kết quả của kỹ thuật này để đạt kết quả phẫu thuật vá nhĩ được chắc chắn hơn.
ĐỐI TƯỢNG‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
12 bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ, tất cả lỗ thủng trung tâm còn rìa.
Tiêu chuẩn loại trừ
Lỗ thủng ngoạm xương, có cholesteatoma, lỗ thủng màng chùng.
Thiết kế nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên.
Thời gian
Tháng 2/2012‐ 2/2013.
Mô tả phẫu thuật
Dụng cụ
‐Bộ dụng cụ vi phẫu tai.
‐Bộ nội soi tai mũi họng.
‐Miếng nhựa của chai dịch truyền tĩnh mạch được xử lý vô trùng.
Vô cảm: mê NKQ.
Phương pháp phẫu thuật
‐Lấy mảnh ghép nhĩ từ bình tai là 1 miếng màng sụn (nếu lỗ thủng nhĩ nhỏ), hoặc màng sụn+ sụn (nếu lỗ thủng nhĩ lớn).
‐Tạo hình miếng nhựa theo kích thước lỗ thủng. Khâu cố định mảnh ghép vào miếng nhựa bằng chỉ tan tổng hợp (Safil) tạo “mảnh ghép có giá đỡ”.
‐Làm tươi rìa nhĩ, lấy bỏ biểu bì ở rìa lỗ thủng .
‐Đặt spongel hòm nhĩ (nếu lỗ thủng nhĩ nhỏ), không đặt spongel hòm nhĩ (nếu lỗ thủng nhĩ lớn).
‐Đặt “mảnh ghép có giá đỡ” vào lỗ thủng nhĩ, màng sụn (nếu lỗ thủng nhĩ nhỏ) hoặc màng sụn + sụn (nếu lỗ thủng nhĩ lớn) được đặt kiểu underlay, miếng nhựa được đặt kiểu
Trang 3Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học
overlay.“Mảnh ghép có giá đỡ”kẹp 2 bên rìa nhĩ
như hình ảnh “bánh sandwich”.
‐Không nhét ống tai ngooài.
Theo dõi sau phẫu thuật
‐Giữ tai khô trong 3 tuần sau phẫu thuật.
Không dùng oxy già hay thuốc nhỏ tai.
‐Lấy miếng nhựa ra vào tuần thứ 3 sau phẫu
thuật.
‐Kết quả liền màng nhĩ được đánh giá qua
nội soi hàng tuần, qua nhĩ lượng đồ sau 3 tháng,
6 tháng, 1 năm.
KẾT QUẢ‐ BÀN LUẬN
Bảng 1: Kết quả
Hình ảnh nội soi Trước PT Sau PT 3 tuần Sau PT 3 tháng
-Thủng sát rìa 3 0 1, hở bờ dưới mảnh ghép
Nhĩ lượng đồ Trước PT Sau PT 3 tháng
+Trong 12 bệnh nhân, 9 trường hợp thủng
nhĩ trung tâm còn rìa nhiều, 3 trường hợp thủng
trung tâm sát rìa.
9 trường hợp thủng nhĩ trung tâm còn rìa
nhiều: tất cả có kết quả màng nhĩ lành tốt. Trên
nội soi tai sau phẫu thuật 3 tuần, 3 tháng, mảnh
ghép liền tốt, khô ráo, thấy mạch máu mới. Nhĩ
lượng đồ trước phẫu thuật cho thấy tất cả các
bệnh nhân này có đường biểu diễn type B là
đường không đỉnh, điển hình của thủng nhĩ
trung tâm. Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật 3 tháng
của các bệnh nhân này trở về type A (8 trường
hợp) và Ad (1 trường hợp). Trường hợp nhĩ
lượng đồ type Ad phù hợp với kết quả nội soi là
sẹo mảnh ghép mỏng, nhưng đạt tiêu chuẩn
lành tốt.
2 trường hợp thủng trung tâm sát rìa có kết
quả màng nhĩ lành tốt. Trên nội soi tai sau phẫu
thuật 3 tuần, 3 tháng, mảnh ghép liền tốt, khô
ráo, thấy mạch máu mới. Nhĩ lượng đồ trước
phẫu thuật cho thấy 3 bệnh nhân này có đường biểu diễn type B là đường không đỉnh, điển hình của thủng nhĩ trung tâm sát rìa. Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật 3 tháng của các bệnh nhân này trở về type As. Nhĩ lượng đồ type As phù hợp với kết quả nội soi là mảnh ghép dày, nhưng đạt tiêu chuẩn lành tốt.
1 trường hợp thủng trung tâm sát rìa bị hở
bờ dưới mảnh ghép. Nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật3 tháng của bệnh nhân này vẫn còn type B. Nhĩ lượng đồ type B phù hợp với kết quả nội soi
là bị hở bờ dưới mảnh ghép, dù mảnh ghép đã
có mạch máu mới, nhưng còn ướt và hòm nhĩ tiết dịch tái phát nhiều lần sau phẫu thuật. Hồi cứu lại kết quả khám và hình ảnh nội soi trước phẫu thuật của bệnh nhân này, chúng tôi thấy bệnh nhân có hình ảnh nhiễm nấm ống tai ngoài‐ hòm nhĩ bên bệnh. Dù hòm nhĩ được
chăm sóc tại chỗ tích cực trước phẫu thuật
nhưng trong phẫu thuật thấy vẫn hút ra ít dịch trắng dai, nói lên tình trạng viêm dai dẳng, có thể là do nhiễm nấm.
+Miếng nhựa nâng đỡ mảnh ghép: Chúng tôi sử dụng miếng nhựa cắt từ vỏ chai dịch
truyền tĩnh mạch và xử lý vô trùng để sử dụng.
Vỏ chai dịch truyền tĩnh mạch làm bằng nhựa y
tế, không phóng thích độc chất và không gây kích thích mô. Vật liệu này có sẵn ở bệnh viện, không tốn tiền bệnh nhân.
+Về kỹ thuật đặt “mảnh ghép có giá đỡ”:
‐Việc khâu cố định mảnh ghép vào miếng nhựa tạo “mảnh ghép có giá đỡ” kẹp 2 bên rìa nhĩ như hình ảnh “bánh sandwich” giúp cho mảnh ghép cố định vững chắc, không bị dịch chuyển khi có thay đổi áp lực trong hòm nhĩ khi bệnh nhân hắt hơi, ho, rặn,
‐Trường hợp thủng nhĩ trung tâm còn rìa nhiều: “mảnh ghép có giá đỡ” có giá trị cố định rất lớn. Kỹ thuật cố định mảnh ghép với rìa nhĩ phổ biến hiện nay là nhét chặt spongel hòm nhĩ và ống tai ngoài trong 2‐ 3 tuần. Thực
tế lâm sàng đã cho thấy ở vài bệnh nhân, spongel tự tiêu sớm hơn thời gian tiêu chuẩn (2‐3 tuần). Trong trường hợp này mảnh ghép
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
sẽ bị dịch chuyển khi có thay đổi áp lực trong
hòm nhĩ, nhất là khi lỗ thủng ở về phía trên
màng căng. Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ”
kẹp 2 bên rìa nhĩ tạo “bánh sandwich”của
chúng tôi giúp mảnh ghép không bị tuột
xuống đáy hòm nhĩ khi bệnh nhân đứng hay
ngồi. Việc nhét spongel hòm nhĩ vì thế được
bỏ bớt chức năng cố định trong, chỉ còn chức
năng ép rìa mảnh ghép lên rìa nhĩ. Một ưu
điểm khác là ống tai ngoài thông thoáng,
không gây cảm giác đầy tai cho bệnh nhân, do
chúng tôi chỉ phủ 1 miếng spongel ngoài màng
nhĩ giữ độ ẩm cho mảnh ghép, không nhét
chặt ống tai ngoài như kỹ thuật thông thường
hiện nay.
‐Trường hợp thủng trung tâm sát rìa: “mảnh
ghép có giá đỡ”, ngoài giá trị cố định như đã
trình bày ở trên, có giá trị tạo sự thông thoáng
cho cả hòm nhĩ và ống tai ngoài. Trong các
trường hợp này, rìa sụn của mảnh ghép đủ tạo
độ cứng cáp ép chặt rìa màng sụn vào mặt trong
rìa nhĩ nên chúng tôi không cần đặt spongel vào
hòm nhĩ. Mặt ngoài, chúng tôi chỉ phủ 1 miếng
spongel để giữ độ ẩm cho mảnh ghép, không
nhét chặt ống tai ngoài như kỹ thuật thông
thường hiện nay.
KẾT LUẬN
Kỹ thuật “mảnh ghép có giá đỡ” thấp
trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần là kỹ thuật
hiệu quả, đơn giản, chi phí thấp. Miếng nhựa nâng đỡ giúp mảnh ghép cố định trong thời gian lành vết thương cơ bản, tạo điều kiện cho màng nhĩ liền tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bailey B.J. (2006), Head and neck surgery‐ Otolaryngology, Lippincott‐ Raven, pp2114‐2116.
2 Bron RT, (2004), Success of Cartilage Grafting in Revision Tympanoplasty Without Mastoidectomy, Otol Neurotol 25, pp 678–681.
3 Harvey SA, Lin SY, (1999). Double cartilage block (DCB) ossiculoplasty in chronic ear surgery. Laryngoscope; 109: 911‐
914.
4 Lê Văn Lợi, (1997), Các phẫu thuật thông thường Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,pp 213.
5 Lee K.J. (2003), Essential Otolaryngology‐ Head and neck surgery, Mc Graw‐ Hill .
6 Luetje CM, (1995). Utility of autograft tragal cartilage in tympanoplasty and ossicular reconstruction. In: Friedman M, Pulec J, eds. Operative techniques in otolaryngology”head and neck surgery. Philadelphia: WB Saunders: pp 1819 ‐1827.
7 Nguyễn Hoàng Nam, (2003), Sử dụng nội soi trong vá nhĩ, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7(1),trang 34.
8 Phạm Ngọc, (2004). Chất, Cố định mảnh vật liệu vào cán búa một kiểu underlay cải tiến, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8 (1), trang 128.
9 Võ Tấn, (1991). Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất bản Y học,
pp 726.
10 Yamanaka T, Sawai Y, Hosoi H, (2003). A new supporting material for facia grafting during myringoplasty: polyycolic acid sheets, Otolaryngol Head Neck Surg, 149 (2), pp342.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013