Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản cải tiến (PLMA) cho các can thiệp nội soi đường tiết niệu. Tổng kết phân tích những trường hợp gây mê có sử dụng PLMA từ 1-12/2006 tại BVĐHY, tổng kết tập trung vào các can thiệp theo vùng, cách sử dụng và một số biến chứng hay gặp khi sử dụng PLMA.
Trang 1GÂY MÊ SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN CẢI TIẾN PROSEAL
CHO CAN THIỆP NỘI SOI TIẾT NIỆU
Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Hồng Đức** và cộng sự
TĨM TẮT
Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản cải tiến (PLMA) cho
các can thiệp nội soi đường tiết niệu
Phương pháp nghiên cứu: Tổng kết phân tích những trường hợp gây mê cĩ sử dụng PLMA từ 1-12/2006
tại BVĐHYD Tổng kết tập trung vào các can thiệp theo vùng, cách sử dụng và một số biến chứng hay gặp khi
sử dụng PLMA
Kết quả: 280 trường hợp can thiệp nội soi tiết niệu: 205 trường hợp tán sỏi (141 niệu quản vùng chậu; 29
tán sỏi niệu quản lưng; 36 vùng bàng quang-niệu đao); 71 trường hợp can thiệp khác vùng niệu quản; 3 trường hợp chuyển sang phẫu thuật và 1 trường hợp kết hợp với phẫu thuật cắt túi mật nội soi Thuốc chủ yếu sử dụng
để khởi mê và duy trì mê chủ yếu là Propofol (98,57%) và Isofluranc(98,21%) Tất cả các trường hợp đặt PLMA đều khơng sử dụng thuốc giãn cơ Tỷ lệ đặt PLMA thành cơng bằng phương pháp “ngĩn tay”sau một lần đặt là 92,86%; sau hai lần đặt là 4,3% Bảy trường hợp (2,50%) đặt PLMA lần thứ 3 với kỹ thuật đặt qua nịng dẫn, 1 trường hợp (0,34%) đặt PLMA thất bại phải chuyển sang đặt nội khí quản Thời gian trung bình để đặt PLMA
là 20 giây Kiểu thở của bệnh nhân trong quá trình duy trì mê lần lượt là: tự thở hồn tồn 48,85% ; tự thở kết hợp thở hỗ trợ theo yêu cầu của can thiệp cĩ hoặc khơng thêm thuốc giãn cơ 48,92%; thở hỗ trợ hồn tồn 3,23% Hai trường hợp xuất hiện trào ngược dịch vị qua ống dẫn của PLMA nhưng khơng cĩ biểu hiện của hiện tượng hít sặc trên lâm sàng Một trường hợp sốc phản vệ xảy ra sau khi gây mê nhưng đã được điều trị thành cơng Hai trường hợp xuất hiện trào ngược dịch vị qua ống dẫn của PLMA nhưng khơng cĩ biểu hiện của hiện tượng hít sặc trên lâm sàng Một số biến cố nhỏ với tỉ lệ thấp liên quan đến việc sử dụng PLMA là ho ruớn, đau họng và chảy máu vùng họng miệng
Kết luận: Gây mê sử dụng PLMA tỏ ra an tồn và phù hợp với các phẫu can thiệp nội soi tiết niệu Kiểm
sốt đường thở nhanh chĩng và hiệu quả sau một lần đặt, đặt khơng cần sử dụng thuốc giãn cơ cho phép hồi tỉnh nhanh, khả năng bảo vệ đường thở khỏi hiện tượng hít sặc khi trào ngược xảy ra là những ưu điểm nổi bật cuả PLMA khi sử dụng trong gây mê PLMA giúp người gây mê chủ động đối phĩ với các biến cố phát sinh trong quá trình phẫu thuật và gây mê
ABSTRACT
GENERAL ANESTHESIA USING PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY FOR UROLOGICAL
ENDOSCOPIC PROCEDURES
Nguyen Anh Tuan, Nguyen Hoang Duc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 258 - 261
Purpose of study: This study examines the efficacies of general anesthesia (GA) using Proseal laryngeal
mask airway (PLMA) for urological endoscopic procedures at University Medical Center (UMC)
Material and methods: Prospective data was recorded by the anesthesiologists-in-charge of urological
endoscopic procedures underwent GA using PLMA over one year period (January to December 2006) The analysis focused on types of procedures, characteristics of usage of PLMA
* Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Đại Học Y Dược
** Phân khoa Tiết Niệu, Bệnh viện Đại Học Y Dược
Trang 2Results: 280 cases were analyzed; 205 of lithotripsy, 71 of different techniques, and 4 of combination with
laparoscopic surgery Main anesthetic agents for induction and maintenance were propofol (98.57%), isoflurane (98.21%) Success rate in first and second attempt by digital insertion technique without muscle relaxants was 92.96%, 4.3% respectively Gum elastic bougie guided technique used in 7 cases (2.50%) Endotracheal tube was replaced PLMA in one case (0.34%) Time to achieve effective airway control was 20 sec Mode of ventilation during anesthesia was spontaneous (47.85%), spontaneous – controlled combination without /with muscle relaxants adjusted (54.4%), and controlled (3.23%) Gastric regurgitation occurred in 2 cases when PLMA in place, but no signs of pulmonary aspiration detected clinically Severe anaphylactic reaction occurred in one case but treated successfully Minor complications such as cough, minor trauma of mouth cavity, sore throat was observed in low rate
Conclusion: GA using PLMA was safe and appropriate for urological endoscopic procedures Easy insertion
with high success rate, insertion without muscle relaxants, and possibility of airway protection from gastric content regurgitation was some most significant benefits of PLMA PLMA was helpful to control the unpredicted events during anesthesia and surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng mask thanh quản (LMA –Laryngeal
Mask Airway) trong gây mê là một xu hướng
của gây mê hiện đại đặc biệt là với những can
thiệp ít xâm lấn, thời gian can thiệp ngắn, phù
hợp với mô hình bệnh nhân về trong ngày
(ambulatory surgery)
Mask thanh quản (MTQ) hai nòng ProSeal
(Proseal Laryngeal Mask Airway - PLMA) là
một phương tiện kiểm soát đường thở cải tiến
dựa trên MTQ cổ điển (classic laryngeal mask
airway – cLMA) thích hợp với gây mê trong
được sử dụng trong gây mê từ năm 2000, PLMA
nhanh chóng nhận được những đánh giá tích
cực của những người làm gây mê 1,2 Từ 5/2005
tại Bệnh viện Đại Học Y Dược (BVĐHYD) chúng
tôi bắt đầu sử dụng PLMA trong gây mê hàng
ngày cho nhiều loại phẫu thuật trong đó có phẫu
thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật nội soi sau
phúc mạc4 Trong bài báo này chúng tôi tổng kết
và đưa ra một số nhận xét của phương pháp gây
mê sử dụng PLMA cho phương pháp can thiệp
nội soi tiết niệu tại BVĐHYD trong năm 2006
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tồng kết phân tích số liệu các bệnh nhân
được can thiệp nội soi đường tiết niệu bằng
phương pháp gây mê toàn thể có sử dụng
PLMA trong thòi gian một năm (từ 1-12/2006) tại
Bệnh viện đại học Y Dược Tổng kết tập trung
vào tính chất can thiệp theo vùng Một số đặc tính và biến cố liên quan đến việc sử dụng PLMA cũng được bàn luận
KẾT QUẢ
Trong năm 2006 có khoảng 1000 bệnh nhân
đã được gây mê toàn thân sử dụng PLMA tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức, BVĐHYD Tổng kết đưới đây là 280 các trường hơp gây mê
sử dụng PLMA cho thủ thuật tán sỏi nội soi và can thiệp nội soi khác qua đường niệu đạo
Bảng 1: Các loại can thiệp và thời gian trung bình
của can thiệp
Các lo ạ i th ủ thu ậ t S ố l ượ ng
280
Th ờ i gian kéo dài th ủ
thu ậ t
N ộ i soi tán s ỏ i đ ạ n ch ậ u, n ộ i
thành
140 (50,00%)
30 phút (10 – 140)
N ộ i soi tán s ỏ i đ ạ n l ư ng 29 (10,
35%)
40 phút (15 – 120)
N ộ i soi bàng quang, ni ệ u đạ o 36 (12,
85%)
30 phút (10 –120) Soi ni ệ u qu ả n k ế t h ợ p th ủ thu ậ
khác
71 (25, 35%)
20 phút (5 – 120) Chuy ể n sang m ổ n ộ i soi hông
K ế t h ợ p m ổ c ắ t n ộ i soi túi m ậ t 1 (90 – 180) Thủ thuật khác bao gồm: đặt và rút sonde JJ, chụp UPR, xẻ rộng niệu quản, soi niệu quản chẩn đoán
Trang 3Bảng 2: Thời gian đặt PLMA và số lần đặt PLMA
Th ờ i gian trung bình 1 l ầ n đặ t 20 giây (10 – 90)
Đặ t thành công sau 1 l ầ n 260 tr ườ ng h ợ p (92,86%)
Đặ t thành công sau 2 l ầ n 12 tr ườ ng h ợ p (4, 30%)
Đặ t thành công sau 3 l ầ n 7 tr ườ ng h ợ p (2, 50%)
Đặ t th ấ t b ạ i, chuy ể n sang NKQ 1 tr ườ ng h ợ p (0, 34%)
Th ờ i gian rút ố ng sau th ủ thu ậ
k ế t thúc
8 phút (2 – 20)
Kỹ thuật đặt chủ yếu dùng phương pháp
“ngón tay” (digital insertion) Phương pháp đặt
qua nòng dẫn (Gum Elastic Bougie - guided
railroading) sử dụng trong các trường hợp đặt
lần 3 Một trường hợp chuyển sang NKQ do đặt
PLMA thất bại, SpO2 < 90%
Bảng 3: Các thuốc khởi mê và duy trì mê
Propofol Etomydate Isoflurane Servoflurane
Thu ố c
kh ở i mê
276 (98,
57%)
4 (1, 43%) Duy trì
mê
275 (98, 21%)
5 (1, 79%)
* Thuốc khởi mê chủ yếu là Propofol,
Etomidate dùng cho các trường hợp ASA 3,
thuốc duy trì mê chủ yếu dùng khí mê
Isoflurane
Bảng 4: Phương pháp điều khiển hô hấp trong gây
mê
Có s ử d ụ ng thu ố c giãn c ơ
Không s ử d ụ ng thu ố c giãn c ơ
T ự th ở hoàn toàn
(47,85%)
*Thở phối hợp: để bệnh nhân tự thở, bóp
bóng hỗ trợ hoặc chuyển sang thở máy nếu bệnh
nhân ngừng thở lâu (> 30 giây), hoặc bệnh nhân
có hiện tượng “gồng”, hoặc khi phẫu thuật viên
yêu cầu
Bảng 5: Một số biến cố liên quan đến gây mê
Bi ế n c ố Đặ t
PLMA
Duy trì mê Rút PLMA
và h ồ i t ỉ nh
Ti ế ng rít thanh qu ả n
nh ẹ
4 (1,42%) 2 (0, 78%)
Ch ả y máu (Blood
staining)
Chuy ể n đặ t NKQ 1 (0,34%)
* Hai trường hợp chụp UPR thấy có hội chứng hẹp khúc nối bể thận – niệu quản Chuyển sang mổ tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản bằng phương pháp nội soi hông lưng
có hiện tượng trào ngược xuất hiện dịch tiêu hoá
> 100ml qua nhánh dẫn lưu (Drain Tube – DT) Trường hợp thứ nhất tại xảy ra khi đặt bệnh nhân sang tư thế nằm nghiêng Trường hợp thứ hai khi bệnh nhân xuất hiện nấc cụt sau khi kết thúc phẫu thuật (nhưng cịn ống PLMA) Không thấy có biểu hít sặc phổi trên lâm sàng Trên phim chụp Xquang phổi kiểm tra sau biến cố 6 giờ không có thay đổi so với truớc mổ
* Shock phản vệ xảy ra sau khởi mê propol
và fentanyl ở một trường hợp dự định chụp UPR Biểu hiện huyết áp tụt, nhịp tim nhanh và không đều, nổi mẩn đỏ tòan thân Đặt PLMA bằng kỹ thuật “ngón tay” để kiểm soát hô hấp
và duy trì huyết áp bằng Adrenaline Bệnh nhân trở lại tình trạng ổn định sau 10 phút
BÀN LUẬN
Thời gian kéo dài của các can thiệp nội soi niệu khoa thường không dài quá 60 phút, thích hợp với mô hình phẫu thuật về trong ngày Tuy vậy có một số trường hợp kéo dài thời gian vì phải chuyển sang phẫu thuật
Kỹ thuật đặt PLMA bằng tay rất đơn giản, nhanh, không cần sử dụng đèn soi thanh quản (laryngoscopy) và có tỷ lệ thành công cao chỉ sau một lần đặt Cách đặt này giảm được phản xạ ho rướn, hạn chế những biến đổi huyết động có hại liên quan đến động tác đặt đèn soi thanh quản Khác với ống nội khí quản (NKQ), hệ thống bóng chèn (cuff) của PLMA ôm bên ngoài thanh môn, giảm được nguy cơ chấn thương thanh - khí quản(1,2)
Propofol là một thuốc mê gây ngủ nhanh,
êm dịu, ức chế rất tốt các phản xạ hầu họng, thích hợp với kỹ thuật đặt PLMA mà không cần
sử dụng các thuốc giãn cơ Propofol cũng thích hợp với các phẫu thuật về trong ngày vì ít gây nên hiện tượng nôn và buồn nôn sau gây mê
Trang 4Chúng tôi duy trì mê bằng cách để bệnh
nhân tự thở hỗn hợp khí Oxy trộn lẫn thuốc mê
bốc hơi (Isoflurane, Servoflurane) Trong trường
hợp nhịp tự thở của bệnh nhân cản trở thao tác
của phẫu thuật viên, chúng tôi chủ động chuyển
sang chế độ thở hỗ trợ (thở máy hoặc bóp tay)
kết hợp với tăng thêm độ sâu gây mê bằng các
thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc giảm đau Fentanyl
Thêm một liều nhỏ các thuốc giãn cơ giúp việc
điều khiển phương pháp thở dễ hơn, tránh nguy
cơ chấn thương đường tiết niệu do máy soi gây
nên Hạn chế sử dụng thuốc giãn cơ cũng góp
phần giảm được nguy cơ suy hô hấp do tác
động tồn dư của thuốc, giúp cho việc rút ống
sớm và rút ngắn thời gian hậu phẫu (fast
tracking recovery)
PLMA có hai cải tiến chủ yếu so với MTQ cổ
điển là a, hệ thống bóng chèn “lưng” (dorsal
cuff) và bóng chèn “bụng” (ventral cuff) làm
tăng áp lực kín đường thở (airway seal pressure)
b, nhánh dẫn lưu (Drain Tube -DT) phân lập
đường thở và đường tiêu hóa nhằm phòng ngừa
biến chứng hít sặc phổi (pulmonary aspiration)
nếu hiện tượng trào ngược xảy ra (regugitation)
Hai trường hợp có xảy ra hiện tượng trào ngược
dịch tiêu hóa qua nhánh DT nhưng không có
biểu hiện hít sặc phổi trên lâm sàng đã chứng
minh tác dụng của cải tiến này
PLMA đã được sử dụng thay thế NKQ và
MTQ cổ điển trong gây mê thông khí áp lực cao
(hight pressure controlled ventilation) ví dụ như
cho phẫu thuật nội soi có bơm hơi PLMA cũng
đã được sử dụng để gây mê cho các phẫu thuât
nội soi hông lưng(1,2,5)
Shoc phản vệ là biến cố nguy hiểm và không
phải là hiện tượng hiếm gặp trong gây mê Kiểm
soát hô hấp trong những tình huống shock xảy
ra là ưu tiên hàng đầu Nhờ có PLMA chúng tôi
đã chủ động điều trị shock thành công PLMA
cũng là phương tiện kiểm soát đường thở ưu
tiên trong các tình huống khẩn cấp(1.2)
Thất bại trong việc đặt PLMA là vấn đề
thường gặp ngay cả với những người có kinh
nghiệm sử dụng MTQ Sử dụng phương pháp
đặt PLMA qua nòng dẫn cho phép nâng tỷ lệ thành công so với phương pháp đặt bằng ngón tay(12) Phải chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện kiểm soát hô hấp khác để thay thế khi cần thiết PLMA chỉ là phương tiện kiểm soát đường thở
bổ xung chứ không thể thay thế hoàn toàn NKQ
KẾT LUẬN
Gây mê sử dụng PLMA bằng các thuốc mê
êm dịu, tác dụng ngắn tỏ ra phù hợp với những can thiệp nội soi tiết niệu, thích hợp với bệnh nhân ngoại trú PLMA cho phép kiểm soát đường thở nhanh và hiệu quả PLMA cũng giúp người gây mê chủ động đối phó với các biến cố phát sinh trong quá trình phẫu thuật và gây mê Huấn luyện và sử dụng PLMA đúng chỉ định là chìa khóa đảm bảo an toàn và hiệu quả của phương pháp gây mê này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
knowledge and a complete practical guide; The Laryngeal Mask Company Limited 2004
airway: a review of the literature Can J Anesth 2005;52:739 -76
Phương Phẫu thuật ít xâm hại trong tiết niệu học: Kỹ thuật nội soi niệu quản Nhà xuất bản y học 2006
quản cải tiến ProSeal trong gây mê cho phẫu thuật nội soi
có bơm hơi Hội nghị kiểm soát đường thở trên thanh mộn
8 -2006, TPHCM
phổi khi trào ngược xảy ra: kinh nghiệm qua 3 trường hợp Hội nghị gây mê hồi sức toàn quốc, Hải Phòng 2006
Urologic Surgery Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 2003:435-444