Nghiên cứu được thiết kế để nêu lên tình hình nghiên cứu và mục tiêu sau: Tạo dáng khung sụn là khâu rất quan trọng và là khâu tỉ mỉ phức tạp nhất trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ. Mục tiêu nghiên cứu kỹ thuật tạo dáng có cải tiến nhằm giúp cho việc hoàn thành một tai mới trở nên dễ dàng hơn. Đề tài được thực hiện tại khoa tai mũi họng bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM nhằm bước đầu đưa ra những ưu điểm của những bước cải tiến.
Trang 1KỸ THUẬT TẠO DÁNG KHUNG SỤN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TAI NHỎ
Lý Xuân Quang*, Trần Thị Bích Liên*
TÓM TẮT
Tình hình nghiên cứu và mục tiêu: Tạo dáng khung sụn là khâu rất quan trọng và là khâu tỉ mỉ phức tạp nhất trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ Mục tiêu nghiên cứu kỹ thuật tạo dáng có cải tiến nhằm giúp cho việc hoàn thành một tai mới trở nên dễ dàng hơn Đề tài được thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nhằm bước đầu đưa ra những ưu điểm của những bước cải tiến
Phương pháp và phương tiện nghiên cứu: Là phương pháp nghiên cứu thực nghiệm tiến cứu, gồm có 15 đối tượng trẻ trên 6 tuổi, vòng ngực trên 60cm, có phân độ dị dạng vành tai được tạo dáng khung sụn bằng sụn sườn số 6 đến 9 hoặc từ số 7 đến 9 tùy theo tuổi với kỹ thuật cải tiến thực hiện đầy đủ toàn bộ khung sụn chính, luân nhĩ, đối luân,hõm thuyền, nắp tai, đối bình …ngay trong thì một
Kết quả: Nam 11 ca, nữ chiếm 4 ca, tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi, có 4 ca người lớn trong đó lớn nhất là 30 tuổi,
Không bị nhiễm khuẩn ca nào, có 2 ca sẹo lồi Thời gian tạo dáng khung sụn được rút ngắn từ 4 giờ xuống còn 2 giờ rưỡi đến 3 giờ dành cho việc tạo gọt may kết khung sụn Sau 3 tháng, tất cả các nếp như gờ luân, gờ đối luân,
hõm thuyền, gờ đối bình hiện lên rất rõ nét
Kết luận: Kỹ thuật tạo dáng khung sụn trong bệnh lý tai nhỏ đã có những cải tiến là tiến hành thực hiện
đầy đủ toàn bộ khung sụn chính, luân nhĩ, đối luân và cả những tiếu tiết nhưng quan trọng như hõm thuyền, nắp tai, đối bình …ngay trong thì 1 tạo dáng khung sụn vành tai Do vậy khi tạo túi vùi khung, hút áp lực âm một hình vành tai nguyên vẹn đã ẩn hiện ngay sau mổ Điều này giúp cho việc trong thì 2 trở nên nhẹ nhàng hơn và việc chỉnh sửa ít hơn
Từ khóa: tai nhỏ
ABSTRACT
CARTILAGE FRAME FORMING TECHNIQUE OF MICROTIA’ RECONSTRUCTION
Ly Xuan Quang, Tran Thi Bich Lien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 274 - 278
Background and Aims: Cartilage sculpture is the most important as such as complete step in microtia reconstructive surgery The study is doing at UMC to show the advantages of modification reconstructive surgery
Materials & methods: Trial prospective study, 15 cases, plus 6 old year, plus 60cm round the chest, classify of microtia Material is chest cartilage from 6 to 9 or from 7 to 9 depends on age Be doing completely the main frame, helix, antihelix, concha, tragus, antitragus on first stage
Results: 11 males, 4 females; youngest is 8 year old, oldest is 30 among having 4 adult cases No case infection; 2 keloid cases Operative time is reduced from 4 hours to 2 a half hour or 3 After 3 months, the helix, antihelix, concha, tragus, antitragus… appeared clearly
Conclusion: Cartilage frame forming technique of microtia is modified by perfoming the main frame, helix,
antihelix and all of imprtant details such as concha, tragus, antitragus or flap transfering to do lobule on the first
* Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: ThS BS Lý Xuân Quang ĐT: 0908084001 Email: xuanquangnt2001@yahoo.com
Trang 2stage of congenital ear reconstruction surgery Therefore, when negative pressure aspirating, a new completed ear
is looming This will help the second stage being easilier and less repairing
Key word: microtia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tạo dáng khung sụn trong phẫu thuật tạo
hình tai nhỏ là khâu rất quan trọng và là khâu tỉ
mỉ phức tạp nhất trong cả quá trình phẫu thuật
tạo sự thành công ca mổ Đã có nhiều tác giả
đưa các kỹ thuật tạo dáng khung sụn khác nhau
(4,2,3) Các tác giả Nhật Bản lấy 2 đoạn sụn sườn
6,7 có thể dùng chẻ mảnh ra để thiết kế khung
vành tai hoặc kỹ thuật của Brent (1) lấy sụn sườn
từ số 6 đến số 8 ở bên đối diện tổn thương và
dùng sụn sườn thứ 8 là gờ luân Quá trình tạo
mới vành tai ông chia thành 4 thì Năm 1993,
Nagata (5) cải tiến kỹ thuật chia thành 2 thì, tuổi
chỉ định mổ lúc 10 tuổi, vòng ngực phải đạt
60cm Ông lấy sụn sườn đối bên tổn thương từ
số 6 đến số 9 trong đó khung vành tai chính là
số 6 -7; đối luân là sụn số 8; gờ luân là sụn số 9
Các kỹ thuật trên vẫn cần đến các cuộc phẫu
thuật nhỏ sau đó nhằm chỉnh sửa thêm các cấu
trúc giải phẫu như đối bình, nắp tai, tái tai và
vấn đề quan trọng là các rãnh tai sau tạo hình
phải có độ sâu, lộ rõ các gờ giải phẫu Điều này
đòi hỏi khuôn mẫu định dạng chính xác, bào
gọt sụn sắc nét, khâu cố định chặt, khối khung
sụn cần nhiều tiểu tiết nhỏ được dịnh dạng từ
đầu như gờ luân, gờ đối luân, bình tai, gờ đối
bình, trái tai…để khi chôn dưới da, dưới áp lực
âm da áp sát vào khuôn sụn thì lúc ấy vào thì 2
sẽ có khung vành tai khá hoàn chỉnh Tạo hình
tai nhỏ không chỉ là phẫu thuật mà còn là một
nghệ thuật mà kết quả cuối cùng là nhà phẫu
thuật sẽ có một vành tai mới sao cho giống nhất
so với bên lành
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đây là phương pháp nghiên cứu thực
nghiệm tiến cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh thỏa các
điều kiện: trẻ trên 6 tuổi, vòng ngực trên 60cm,
phân độ dị dạng vành tai Thăm khám toàn
thân; chụp CT Scan tai; đo thính lực trước mổ
Các tiêu chuẩn loại trừ như biến dạng lồng ngực, bệnh nhuyễn sụn, sẹo lồi vùng tai dị tật, các bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật Cho tới nay, chúng tôi đã thực hiện 15 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM
Phương pháp thực hiện
Bước 1: Chuẩn bị khuôn mẫu Xác định độ dị tật của tai nhằm biết có bao nhiêu tiểu đơn vị khiếm khuyết
Đo mẫu tai bên lành bằng khuôn thạch cao (hình 1, 2)
Từ khuôn thạch cao tạo ra kích cở mẫu được cắt ra bằng phim X quang ( hình 3)
Bước 2: Lấy sụn sườn Lấy sụn sườn bên phải ( hình 4)
Tùy theo độ tuổi của bệnh nhân, lấy sụn từ
số 6 đến 9 hoặc từ số 7 đến 9 Bước 3: Tạo dáng khung sụn Làm sạch mô bám sụn, gở màng sụn Dùng ni mẫu X quang ướm vào sụn, vẽ lấy định dạng khung sụn ( hình 5)
Sụn số 7 và 8 dùng là bàn nền của khung vành tai
Gọt tạo độ lõm chữ “Y”, hố bán nguyệt Tạo dạng gờ đối luân ngay vị trí chữ “Y” Sụn số 9 gọt dũa tạo gờ luân nhĩ
Các sụn thừa được tạo thành các tiểu đơn vị như bình tai, gờ đối bình, độ lõm cửa tai, hố thuyền
Giữ lại một đoạn sụn để nâng vành trong lần mổ thì 2
Tất cả sụn được định dạng, khâu cố định bằng chỉ thép ( hình 6)
Giấu chỉ thép đưới sụn nhằm tránh biến chứng hoại tử da do tiếp xúc chỉ thép
Bước 4: Tạo túi và vùi khung sụn Cắt lọc bỏ sụn thừa bẩm sinh
Trang 3Giữa lại mô thừa để có thể tạo hình trái tai
Tạo vạt da và tạo hố chôn vùi vừa đủ cho
khung sụn
Tạo một cầu mô trong túi da choàng qua vị
trí bình tai nhằm cố định khung sụn định vị tốt
hơn và tạo độ lõm hõm thuyền rõ hơn
Đặt ống dẫn lưu kín hút không khí nhằm
cho da ốp sát khung sụn và hút sạch dịch ứ
đọng (hình 7)
Sau 6 tháng sẽ tiến hành thì 2 tách khung,
nâng vành
Hình 1: Đo mẫu
tai bên lành bằng khuôn thạch cao
Hình 2: Khuôn thạch cao được cắt
thành các tiểu đơn vị
Hình 3: Cở mẫu được cắt ra bằng phim X quang Hình 4: Lấy sụn sườn
Hình 5: Khâu cố định bằng chỉ thép Hình 7: Đặt ống dẫn lưu kín hút không khí nhằm cho da ốp sát khung
sụn
KẾT QUẢ
Qua 15 ca tạo hình tai nhỏ thì một, sau 3
tháng theo dõi chúng tôi có những đánh giá sau:
Tuổi
Tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi, có 4 ca người lớn
trong đó lớn nhất là 30 tuổi
Giới
Trang 4Tỉ lệ độ dị tật
Tai Trái: 7 ca
Tai Phải: 8 ca
2 tai: 0 trường hợp
Các tai biến sau mổ:
Nhiễm khuẩn tại chỗ nhẹ
Nhiễm khuẩn loại
bỏ sụn cấy
Sẹo lồi tại vành tai hoặc tại ngực
Kỹ thuật mổ
Qua 15 trường hợp hầu hết là dị tật tai nhỏ
độ 3 cần thực hiện đầy đủ các chi tiết của vành
tai Trong giai đoạn tạo dáng khung sụn các
công đoạn ngày càng được cải tiến sao cho các
chi tiết khung sụn vành tai được hoàn chỉnh
ngay trong thì 1 Sụn được sử dụng hợp lý cũng
như còn để dành đoạn sụn chêm chuẩn bị cho
thì 2 mà không cần phải lấy thêm sụn Thời gian
tạo dáng khung sụn được rút ngắn từ 4 giờ
xuống còn 2giờ rưởi đến 3 giờ dành cho việc tạo
gọt may kết khung sụn Sau 3 tháng, tất cả các
nếp như gờ luân, gờ đối luân, hõm thuyền, gờ
đối bình hiện lên rất rõ nét
BÀN LUẬN
- Trên mỗi bệnh nhân, tai được lấy mẫu
bằng thạch cao nên bản phim kích cở và hình
dạng tai được đo đạc chuẩn xác cho từng bệnh
nhân
-Kỹ thuật lấy sụn sườn có sự khác nhau giữa
các tác giả Theo Brent, 1974 (1), lấy sụn sườn từ
số 6 đến số 8 đối bên tổn thương hay Nagata(5)
lấy sụn sườn số 6 đến số 9 Chúng tôi thường
lấy khung sụn bên phải bệnh nhân từ sụn 7 đến
số 9 đối với bệnh nhân lớn, sụn số 6 – số 9 đối
với bệnh nhân nhỏ tuổi vì lồng ngực nhỏ trong
khi đó việc tạo hình khung sụn cần đảm bảo độ
lớn vành tai như người lớn do không có sự thay
đổi nhiều khi trẻ lớn lên
-Đối với kỹ thuật của Brent tạo hình tai nhỏ
được thực hiện thành 4 thì: tạo hình khung sụn;
chuyển dái tai; nâng khung sụn; tạo hình nắp
tai Trong đó khung chính lấy từ sụn số 6-7; gờ luân làm từ sụn số 8 Điều này cho thấy có sự hạn chế vì sụn số 8 có bản sụn to mà ngắn, khi gọn dũa phải bỏ sụn rất nhiều Sụn cứng và ngắn làm cho việc uốn cong tạo gờ luân khó khăn và không đủ độ dài cần thiết đến 2/3 vành tai Đối với Nagata, 1993 tạo hình tai nhỏ hoàn tất trong 2 thì trong đó sụn 6 -7 làn khung chính,
số 8 làm luân nhĩ và số 9 làm đối luân Chúng tôi cũng có những kỹ thuật tương tự là khung sụn chính làm từ sụn số 6 – 7; tuy nhiên chúng tôi sử dụng sụn số 9 làm gờ luân nhĩ vì sụn nhỏ dài, dễ uốn cong tạo được gờ luân đúng chuẩn
mà không phải gọn dũa nhiều tránh bị gãy sụn Sụn số 8 được dùng làm gờ đối luân chữ “Y” vì bản to hơn sụn số 9 đồng thời có thể tận dụng các phần sụn thừa để tạo hình bình tai hoặc gờ đối bình
- Đối với Brent, sau 6 tháng làm thì 2 là chuyển vạt da thừa làm dái tai; sau một thời gian nữa làm thì 3 để tách vành, nâng khung sụn vành tai và tạo hõm thuyền bằng cách dùng sụn chêm đặt phía sau tai và ghép da Thì cuối cùng là tạo hình nắp tai bằng cách ghép sụn phía trước Các sụn ghép sau này tác giả sử dụng bằng sụn vành tai đối bên Còn đối với Nagata, qui trình tạo hình chỉ có 2 thì Sau 6 tháng trong thì 2 sẽ tách khung sụn nâng vành
và tác giả lấy sụn số 5 là hõm thuyền Trong khi
đó chúng tôi có những cải tiến là tiến hành thực hiện đầy đủ toàn bộ khung sụn chính, luân nhĩ, đối luân và cả những tiếu tiết nhưng quan trọng như hõm thuyền, nắp tai, đối bình …ngay trong thì 1 tạo dáng khung sụn vành tai Do vậy khi tạo túi vùi khung, hút áp lực âm một hình vành tai nguyên vẹn đã ẩn hiện ngay sau mổ Điều này giúp cho việc trong thì 2 trở nên nhẹ nhàng hơn và việc chỉnh sửa ít hơn
-Tác giả Brent sử dụng chỉ nylon may cố định cũng không tạo được sự vững chắc lâu dài của khung sụn Chỉ sẽ tan sau một thời gian do vậy vành tai không còn hình dạng thẩm mỹ như ban đầu Chúng tôi sử dụng chỉ thép xuyên kim
để cố định khung sụn khá cứng cáp Việc dùng kim nhỏ xuyên dẫn đường chính xác vì trí mốn
Trang 5cố định, kim nhỏ nên không làm vở sụn và có
thể chủ động khứa sụn tạo rảnh để giấu chỉ
thép
- Trong quá trình tạo túi vùi để che lấp
khung sụn chúng tôi tạo một cầu mô bắt choàng
qua bình tai sau khi đã định vị chính xác Nhờ
vậy khối khung sụn nằm yên vị chắc chắn và
giúp cho việc lộ rõ khung sụn hơn và độ lõm
hõm thuyền rõ hơn khi hút áp lực âm
Các tai biến tại vành tai trong lô nghiên cứu
chúng tôi có nhiều khác biệt khi so với tác giả
Đặng Hoàng Sơn Tác giả này đã công bố những
biến chứng đã gặp theo lần lượt như nhiễm
khuẩn nặng do Pseudomonas phải loại bỏ sụn: 1
ca (8,33%); tuy nhiên chúng tôi có 2 ca sẹo lồi tại
vành tai và tại ngực
KẾT LUẬN
Trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ thì việc
tạo dáng khung sụn rất quan trọng để có được
một khung vành tai giống như tai đối bên
Chúng tôi đã cải tiến các công đoạn nhằm hoàn
tất được các chi tiết của khung sụn vành tai ngay trong thì 1 mà không chờ qua thì 2 giúp cho việc chỉnh sửa của thì 2 dễ dàng hơn và kết quả có vành tai hoàn chỉnh tốt hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Surgery – Otolaryngology, Fourth Edition, Philadelphia: Lippincott: 2685-700
of personal experience with 1000 cases Clin Plast Surg 2002, 29:257–271
Otolaryngology head and neck surgery, Fourth Edition Philadelphia: Mosby: 4422–8, 4439-44
Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật toàn quốc đại hội hội Tai Mũi Họng Việt Nam lần thứ XII, trang 265 – 268
malformations: epidemiology, genetics and natural history In: Birth Defects Vol 15: pp 1-140
auricle for microtia Plast Reconstr Surg Aug; 92(2):187-20