Đề tài nghiên cứu tiến hành nhận xét một trường hợp dùng laser excimer điều trị ohoois hợp bệnh lý giác mạc dải băng do chấn thương có tật khúc xạ ddie kèm, nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân nam 30 tuổi bị thoái hóa giác mạc dải băng sau một chấn thương do bỏng vôi và dầu hôi cách đây 22 năm.
Trang 1ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC DẢI BĂNG CÓ KÈM TẬT KHÚC XẠ
BẰNG LASER EXCIMER
Trần Hải Yến*, Đinh Trung Nghĩa**, Phạm Nguyên Huân*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét nhân một trường hợp dùng Excimer laser điều trị phối hợp bệnh lý giác mạc dải
băng do chấn thương có tật khúc xạ di kèm
Bệnh nhân và phương pháp: Phẫu thuật PRK được thực hiện trên bệnh nhân nam 30 tuổi bị thoái hóa
giác mạc dải băng sau một chấn thương do bỏng vôi và dầu hôi từ cách đây 22 năm
Kết quả: Sau phẫu thuật tính trong suốt của giác mạc được phục hồi Một tháng rưỡi sau mổ khúc xạ
cầu tương đương giảm từ -4.25D xuống +0.25 D, thị lực không kính từ 1/10 trước phẫu thuật tăng lên 5/10,
thị lực có kính tăng 1 hàng so với trước phẫu thuật từ 6/10 lên 7/10
Kết luận: Như vậy những dữ liệu ban đầu cho thấy PRK cho thấy có hiệu quả trong trường hợp thoái
hóa giác mạc dải băng nhẹ có kèm tật khúc xạ
ABSTRACT
PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY FOR BAND KERATOPATHY IN MYOPIC PATIENT
Tran Hai Yen, Dinh Trung Nghia, Pham Nguyen Huan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 1 - 2007: 199 – 203
Purpose: Photorefractive keratectomy (PRK) was used to treat band keratopathy in myopic patient Methods: PRK was performed in 30-year old male with 22-year band keratopathy using Technolas 217
Z100 Excimer laser with 6.5 mm zone, following total epithelial peeling by Moria’s epikeratome
Results: After surgery corneal clarity was restored By 1,5 months after surgery, spherical equivalent
reduced from -4.25D to +0.25 D, uncorrected visual acuity (UCVA) improved from 1/10 pre-op to 5/10 post-op, best corrected visual acuity was gained 1 line
Conclusion: PRK seems effective method in myopic patient with light band keratopathy
Thoái hóa giác mạc dải băng (band
keratopathy) là dạng thoái hóa giác mạc không
liên quan đến tuổi Bệnh đặc trưng bởi lắng đọng
của muối calcium dưới biểu mô, màng Bowman
và nhu mô trước(2,5)
Đây là bệnh lý bề mặt giác mạc có thể do
những nguyên nhân toàn thân hoặc tại chỗ khác
nhau, trong đó có 4 nguyên nhân chính theo thứ tự
lần lượt là (1) viêm màng bồ đào mạn, nhất là ở
trẻ em, (2) không rõ nguyên nhân, tự phát ở người
lớn tuổi, (3) teo nhãn cầu và (4) tăng calcium
hoặc phosphore máu(2,3) Ngoài ra, một số thuốc
nhỏ tại chỗ có chứa phosphate cũng góp phần
trong quá trình này khi nồng độ pH bề mặt cao
hơn mức giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa tan của thuốc dễ dẫn đến sự lắng đọng Những tình trạng bệnh lý toàn thân như tăng calci huyết
do cường tuyến cận giáp, suy thận, quá liều Vitamine D, sarcoidose , bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ; bệnh lý tại chỗ: viêm màng bồ đào mạn, glaucoma giai đoạn cuối, teo nhãn cầu ; liên quan đến thuốc: thuốc corticoid có gốc phosphate, pilocarpine với chất bảo quản có thành phần thủy ngân, dầu silicone ; những hóa chất bay hơi: thủy ngân, calci dicromate
Một số nguyên nhân gây ra bệnh lý giác mạc dải băng
Bệnh lý tại mắt Bênh lý toàn thân
Viêm màng bồ đào mạn (đặc Tăng calcium máu: Suy thận,
* Khoa Khúc Xạ Bệnh Viện Mắt TP HCM
**Bộ Môn Mắt Trung tâm đào tạo Cán bộ Y tế TP HCM
Trang 2biệt là viêm khớp dạng thấp ở
trẻ em)
Glaucoma kéo dài
Phù giác mạc kéo dài
Teo nhãn
Viêm giác mạc mạn tính do
tia tử ngoại
Silicone tiền phòng
Viêm giác mạc mô kẽ
Bệnh giác mạc do hở mi
cường cận giáp, Sarcoidosis,
đa u tuỷ, nhiễm độc Vitamine
D, di căn xương
Tăng phosphore máu trên bệnh nhân suy thận Giảm hoạt động phosphatasia Bệnh vảy cá Gout Lupus dạng đĩa
Bệnh giác mạc dải băng bắt đầu bằng những
lắng đọng nhỏ như bụi, ưa bazơ ở lớp Bowman,
những biến đổi này thường thấy ở ngoại vi Có
một vùng trong suốt ngăn cách vùng rìa và bờ
ngoài của tổn thương, có dạng như một miếng pho
mát, do có những lỗ bên trong sang thương dạng
dải băng, đó là nơi thần kinh đi vào màng
Bowman (5) Cuối cùng, các lắng đọng có thể
nhập vào nhau để tạo ra một dải băng gồm những
mảng canxi hóa đi ngang qua vùng giác mạc ở
khe mi
Các bệnh căn gây tăng canxi hoặc phosphore
huyết cần được điều trị tối đa ví dụ suy thận
Thoái hóa giác mạc dải băng được điều trị chủ
yếu bằng phẫu thuật vì điều trị thuốc không hiệu
quả Trường hợp nhẹ (chỉ có cảm giác kích thích)
có thể dùng nước mắt nhân tạo Trường hợp nặng,
có ảnh hưởng đến thị lực hoặc thẩm mỹ: Loại bỏ
biểu mô, dùng dung dịch neutral disodium
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) 1,5%
(0,5-3%) tạo phức hợp trung tính với canxi sau đó
bóc đi Có thể dùng Phototherapeutic
Keratectomy(PTK), hoặc ghép GM phiến khi
lắng đọng quá sâu trong nhu mô (4) (6) Tuy
nhiên mục đích chính của phẫu thuật chỉ là loại
bỏ lớp mờ đục trên giác mạc để trả lại sự trong
suốt của giác mạc giải phóng trục thị giác, chứ
không can thiệp đến tình trạng khúc xạ của bệnh
nhân
Truờng hợp này chúng tôi sử dụng Excimer
Laser để điều trị phối hợp tật khúc xạ kèm tổn
thương giác mạc dải băng cho bệnh nhân trong
cùng một thì phẫu thuật và đánh giá kết quả hậu
phẫu sớm
Bệnh án
Bệnh nhân nam, 30 tuổi, tới khám vì lý do mắt trái thị lực kém, không đau nhức, không đỏ mắt Hỏi bệnh sử được biết: 22 năm về trước, bệnh nhân bị bỏng vôi và dầu hôi, đã điều trị ổn Sau đó bệnh nhân thấy xuất hiện dải trắng mờ ngang qua tròng đen và thị lực giảm Cho tới nay, mật độ và màu sắc của vạt trắng trên giác mạc không thay đổi Tiền sử, không ghi nhận các bệnh lý về mắt khác và bệnh lý toàn thân
Kết quả đo thị lực khúc xạ
Khúc xạ khách quan +0.5 (-0.5 x 0) -2 (-4 x 10)
41.3x40
44.6 x 81 41.0 x 171
Khám nghiệm lâm sàng trên sinh hiển vi
Hình 1: Trước phẫu thuật
MP: Phần trước và sau nhãn cầu trong giới hạn bình thường
MT: Kết mạc trong, trơn láng, không kích thích Giác mạc có một dải mờ đục nhẹ băng ngang qua suốt giác mạc ở vùng khe mi, kích thước 4x10 mmm, đục giác mạc độ II, phần còn lại trong suốt, không nhận thấy tân mạch chu biên suốt 360 độ cạnh rìa Cắt khe cho thấy tổn thương nông nằm ngay dưới lớp biểu mô và ở 1/3 trước của nhu mô giác mạc Tiền phòng, mống mắt, pha
Trang 3lê thể và võng mạc, hoàng điểm trong giới hạn
bình thường
Các xét nghiệm khác
Nồng độ Ca (2,21 mmol/l) và Phosphore
(1,29mmol/l) máu trong giới hạn bình thường
(Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh)
Phẫu thuật
Tiến hành phẫu thuật PRK ngày 26/10/06 sử
dụng máy Technolas 217 Z100 (Bausch and
Lomb, Mỹ) và dụng cụ Epikeratome (Moria,
Pháp)
Bệnh nhân được sát trùng, nhỏ tê tại chỗ bằng
Proparacain 1%, bóc bỏ lớp biểu mô bằng dụng
cụ Epikeratome của Moria: vòng -1, chốt 8.5 Sau
đó dùng tia laser để chiếu trên bề mặt nhu mô
giác mạc với vùng quang học 6.5 mm, theo chỉ số
khúc xạ chủ quan đo được trước khi phẫu thuật,
với độ dày bóc mô giác mạc ở vùng trung tâm là
87 micron
Sau khi chiếu laser, bề mặt giác mạc được rửa sạch bằng dung dịch BSS (Balance Salt Solution, Alcon, Mỹ) Kính kính tiếp xúc mềm không độ, loại đeo qua đêm liên tục trong 30 ngày (Breathable contact lenses Night and Day, Ciba Vision, Mỹ), được đặt trên giác mạc để giúp nhanh lành biểu mô, giảm đau và bớt kích thích Bệnh nhân được khám lại và ra về sau khi phẫu thuật 30 phút
Hậu phẫu
Bệnh nhân được tái khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, mỗi tháng và tiếp tục trong 3 tháng đầu và sau đó mỗi 3 tháng trong 2 năm Bỏ kính tiếp xúc sau 3 ngày, khi biểu mô lành Bệnh nhân được nhỏ kháng sinh Oflovid (Santen, Nhật) 1 giọt x 4 lần/ngày trong 2 tuần, kháng viêm không corticoid Nacloft (Novartis, Mỹ) 1 giọtx 4 lần/ngày trong 1 tuần, kháng viêm corticoid Fluometholone 0.1% (Santen, Nhật) 1 giọt x 4 lần/ ngày và giảm liều trong 3 tháng
Hình 2: Sau phẫu thuật
KẾT QUẢ
Khám
hậu phẫu
Thị lực không kính
khúc xạ thị lực tối đa Ghi chú
1 ngày TL không kính 0.7 ngày Giác mạc khá trong Đeo kính tiếp xúc mềm 3
1 tuần 0.2 +2(-1)130 0.3
Biểu mô GM lành tốt
GM trong
Fluometholone 0,1% x 4
lần 1,5 tháng 0.5 +0.75 (- 1.00)160 0.7 Fluometholone 0,1% x 4 lần
BÀN LUẬN
Bệnh lý giác mạc dải băng là một tình trạng thường gặp xảy ra do những nguyên nhân tại mắt, không liên quan đến tuổi già, do rối loạn chuyển hóa calci, và do di truyền(3) Thị lực của bệnh nhân bị giảm sút tùy mức độ lắng đọng của tinh thể muối calci và tình trạng nhãn cầu phía sau: đục thủy tinh thể thứ phát, dính mống mắt, lắng đọng sắc tố mặt trước thủy tinh thể do viêm, teo gai thị do glaucoma Thị lực giảm ít nếu phần trước, ngoại trừ giác mạc và phần sau nhãn cầu bình thường, calci
Vùng thoái hóa chu
biên không chiếu
Laser
Vùng giác mạc trong sau khi chiếu Laser
Trang 4chỉ lắng động một lớp mỏng ngay dưới biểu mô giác
mạc, trường hợp nặng hơn khi lớp calci đóng dày đặc
thị lực có thể giảm sút trầm trọng
Excimer Laser được cho là có hiệu quả trong
điều trị bệnh lý giác mạc dải băng theo phương pháp
Phototherapeutic Keratectomy (PTK) với tỷ lệ thành
công lên tới 91%(1) Phẫu thuật PTK không điều trị
tật khúc xạ mà chỉ cắt bóc phần giác mạc đục Việc
này sẽ hiệu quả nếu bệnh nhân không có tật khúc xạ
hoặc tật khúc xạ nhẹ không ảnh hưởng đến thị lực,
tuy nhiên nếu tật khúc xạ cũng là một nguyên nhân
đáng kể gây giảm thị lực thì PTK đơn thuần không
giải quyết được hết vấn đề
Trường hợp bệnh nhân này lớp canxi đóng rất
mỏng trên bề mặt, ổn định trong suốt thời gian dài
không tiến triển nặng hơn Đo khúc xạ cho thấy
cận thị và loạn thị cao, thị lực tối đa của bệnh
nhân là 6/10 cách biệt với thị lực không kính 5
hàng Như vậy nếu chỉ giải quyết tính trong suốt
của giác mạc bằng Excimer laser mà không can
thiệp đến khúc xạ thị lực sẽ không cải thiện, trong
tương lai vẫn cần một phẫu thuật laser để điều trị
cận loạn nhằm phục hồi thị lực cho bệnh nhân
Trên cơ sở như vậy chúng tôi nghĩ đến việc
bóc lớp canxi lắng đọng và phẫu thuật khúc xạ
bằng Photorefractive keratectomy (PRK) cùng
một thì để giảm số lần can thiệp trên giác mạc,
đồng nghĩa với giảm các nguy cơ do phẫu thuật
gây ra, và cùng lúc tác động lên cả hai yếu tố gây
giảm thị lực đó là sự mờ đục và tật khúc xạ Tia
laser tác động làm bóc bay những mô tổn thương
theo một chương trình điều trị khúc xạ với chỗ
bóc dày nhất tại trung tâm là 87 micron Như vậy
PRK vừa góp phần loại bỏ sẹo, vừa điều chỉnh
được tật khúc xạ, và trong trường hợp thị lực tối
đa cao sẽ rất thích hợp vì sau phẫu thuật bệnh
nhân có thị lực khá tốt Thực tế, trong trường hợp
này, thị lực không kính sau mổ 1 tháng là 5/10, thị
lực tối đa với kính là 7/10 tăng thêm một hàng so
với trước mổ, độ loạn chỉ còn -1,00 diop, giảm
đáng kể so với trước mổ là -4 diop (TL = 1/10,
BCVA = 6/10)
Thường quy, bước đầu tiên của phẫu thuật
điều trị tổn thương đục trong nhu mô là cạo biểu
mô cơ học bằng tay với dụng cụ phẫu thuật như
dao 15 hoặc dao Hockey Sau đó tia laser được chiếu trực tiếp lên nhu mô đã bộc lộ để làm bay hơi lớp mô đục Phương pháp nạo biểu mô bằng tay dễ gây đau nhức sau phẫu thuật do gờ của biểu mô lởm chởm, kích thích lâu và bề mặt không được mịn màng khó lòng cho kết quả khúc xạ tốt, do vậy chúng tôi sử dụng dao tạo vạt biểu mô tự động, epikeratome (Moria, Pháp) để tách và bỏ lớp biểu mô bên trên, bộc lộ bề mặt nhu mô nhẵn, phẳng, đều đặn bên dưới Nhờ vậy bề mặt nhu mô sau khi chiếu laser cũng mịn màng hơn Một trong những vấn đề của thoái hóa giác mạc giải băng đó là tái phát sau khi điều trị, trường hợp này thời gian theo dõi còn ít do vậy cần thêm thời gian mới có thể trả lời được câu hỏi này Tuy nhiên, nguyên nhân gây tổn thương không phải là yếu tố nội sinh, mà là do chấn thương bỏng vôi, tác động mạnh, cấp tính, nồng độ cao tại chỗ, trong một thời điểm Sau đó, tác nhân gây bệnh ngưng tiếp xúc hoàn toàn, không để lại một phản ứng viêm mãn tính, âm ỉ, đó cũng là lý do giải thích tại sao thoái hóa chỉ ở trên bề mặt, rất mỏng và không phát triển thêm về chiều sâu trong suốt thời gian dài 22 năm Với những yếu tố trên chúng tôi nghĩ khả năng tái phát sẽ không cao
Những vấn đề cần tiếp tục theo dõi trên trường hợp này đó là khả năng sẹo mỏng giác mạc (haze) tuy nguy cơ không cao do mức độ giác mạc lấy đi không sâu và tật khúc xạ dưới -6 diop (độ cầu tương đương: -4.25 diop) Vấn đề tiếp theo cần theo dõi đó là sự thay đổi khúc xạ trong quá trình lành sẹo
Như vậy, có thể thấy trong trường hợp sẹo giác mạc mỏng, khi đo được khúc xạ và nhất là thị lực tối đa cao đi kèm, thì PRK tỏ ra có nhiều
ưu thế hơn so với PTK, mở ra hướng ứng dụng PRK trong điều trị sẹo giác mạc mỏng kết hợp điều chỉnh khúc xạ thì, thay vì phải tiến hành 2 loại phẫu thuật như kinh điển
Tuy nhiên, trong trường hợp sẹo dày, không
đo được khúc xạ hoặc thị lực tối đa thấp, cách biệt không đáng kể so với thị lực không kính thì PRK sẽ không có ý nghĩa
Trang 5TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Azar DT, Steinert RF, Stark WJ Excimer Laser
Phototheurapeutic Keratectomy, management of scars,
dystrophies, and PRK complications, Williams & Wilkins, 1 st
edition 1997 p 104
2 Hội Nhãn Khoa Mĩ, Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác
mạc, NXB Y học 1997, tr145
3 Kanski JJ, Clinical Ophthalmology, Butterworth Heinemann,
5 th edition 2003, pp122-123
4 Kunimoto D, The will Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnostic and Treatment of Eye Disease, Lippincontt Williams and Wilkins, 4 th edition 2004, pp51-52
5 Liesegang T.J., Text book of Ophthalmology, Williams and Wilkins, 1 st edition 1997, p.700-701
6 Najjar DM et al EDTA chelation for calcific band keratopathy: Results and long-term folow-up Am J Ophthalmol 2004; 137:1056 – 1064
7 Steward OG, Morell AJ Management of band keratopathy with excimer phototherapeutic keratectomy: visual, refractive and symptomatic outcome Eye 2003, 17:233-237