Khi tiến hành so sánh việc đọc bằng hai phương pháp này trên điện tâm đồ của sáu mươi học sinh cấp 3 chúng tôi nhận thấy về biên độ, sự sai biệt (tính bằng %) tỏ ra lớn nhất đối với sóng P (25%) và sóng Q (28%), kế đó là sóng T (14%), và nhỏ nhất đối với sóng R (2%) và sóng S (6%). Mời các bạn tham khảo!
Trang 1SO SÁNH ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ BẰNG MẮT THƯỜNG
VÀ BẰNG VI TÍNH
Nguyễn Xuân Cẩm Huyên*, Nguyễn Mạnh Phan**, Nguyễn Lưu Thị Mỹ Vân*,
Trần Vương Chiến*
TÓM TẮT
Hiện nay việc sử dụng các máy đo điện tâm đồ vi tính giúp cung cấp tự động một số kết quả đã trở nên phổ biến song có sự khác biệt với việc đọc bằng mắt Khi tiến hành so sánh việc đọc bằng hai phương pháp này trên điện tâm đồ của sáu mươi học sinh cấp 3 chúng tôi nhận thấy về biên độ, sự sai biệt (tính bằng %) tỏ ra lớn nhất đối với sóng P (25%) và sóng Q (28%), kế đó là sóng T (14%), và nhỏ nhất đối với sóng R (2%) và sóng S (6%) Về thời gian, sự sai biệt lớn nhất là đối với thời gian QRS (7%), thấp hơn đối với PR (4%) và QT (3%) Bác sĩ vẫn cần kiểm tra lại việc đọc điện tâm đồ của máy và khi sử dụng các trị số tham khảo thiết lập bằng vi tính cần hiểu có sự khác biệt trong các “giới hạn bình thường”
SUMMARY
COMPARISON BETWEEN VISUAL AND COMPUTER MEASUREMENTS OF ECGS
Nguyen Xuan Cam Huyen, Nguyen Manh Phan, Nguyen Luu Thi My Van, Tran Vuong Chien
*Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 30 – 33
The use of computer electrocardiography has become more popular but there are differences between visual and computer measurements The comparison on ECGs of sixty senior high-school pupils showed that the the most pronounced differences (% difference) in amplitude were observed with P wave (25%) and Q wave (28%) then with T wave (14%); they were less for R (2%) and S wave (6%) amplitudes Differences were bigger for QRS duration (7%) than for PR (4%) and QT durations (3%) Reviewing ECG
by the physician is still necessary and when using reference standards established by computers one should be aware of the differences in the “normal ranges”
Đọc điện tâm đồ bằng vi tính đã khởi sự từ năm
1957(7) và trong hơn 45 năm qua đã trải qua nhiều sự
cải tiến dựa trên sự phản hồi từ phía người sử dụng Ở
nước ta các máy đo điện tâm đồ vi tính ngày càng
được sử dụng rộng rãi hơn song chưa có công trình
nào khảo sát sự khác biệt giữa việc đọc điện tâm đồ
bằng mắt và bằng vi tính Do đó chúng tôi tiến hành
khảo sát sự khác biệt giữa việc đọc điện tâm đồ bằng
mắt thường và bằng vi tính nhằm rút ra những kinh
nghiệm về việc đọc điện tâm đồ và những yếu tố cần
lưu ý khi chúng ta sử dụng trị số tham khảo của ĐTĐ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Sáu mươi học sinh tại trường trung học phổ
thông Ngô Gia Tự, Q.8, TP HCM được khám lâm sàng
và đo ĐTĐ từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2003 Các
em đủ tiêu chuẩn sau đây được đưa vào khảo sát: Không bị bệnh gì ảnh hưởng đến tim hay dòng điện tim Không có tiền căn thấp khớp, nhiễm trùng hô hấp nặng tái đi tái lại
Khám tim mạch:không có tiếng tim bệnh lý, nhịp tim và huyết áp bình thường
ĐTĐ bình thường theo tiêu chuẩn tầm soát của Okuni(5)
ĐTĐ được đo trên 12 chuyển đạo thông thường, với vận tốc 25 mm/giây, trên máy 3 kênh Cardiosuny α1000 của hãng FukudaM-E Trẻ ở trạng thái thức;
đo cách bữa ăn khoảng 2 giờ(9) Các thông số đo bằng mắt thường được thực
* Bộ môn Sinh Lý, ĐHYD TP HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
hiện theo chỉ dẫn trong “How to read pediatric
ECGs”(6) và “Cardiovascular survey methods”(9) Việc
đọc bằng mắt được tiến hành hai lần trên cùng một
điện tâm đồ Việc so sánh với các thông số do máy
cung cấp được thực hiện bằng cách khảo sát hiệu số
giữa các thông số đo bằng hai phương pháp và sau đó
tính ra % khác biệt
KẾT QUẢ
Bảng 1 Sai biệt trung bình giữa đo bằng mắt và
bằng vi tính đối với các thông số biên độ
Biên độ
(mm)
Sai biệt trung
bình a
Sai biệt tuyệt đối (% sai biệt)
Độ lệch chuẩn
P 0.12 0.12 (25%) 0.09
a Số dương chứng tỏ đọc bằng mắt cho kết quả cao
hơn và số âm là cho kết quả thấp hơn
Sóng R và sóng S có sự sai biệt trung bình ít
nhất, kế đến là sóng T, còn sóng P và sóng Q có sự sai
biệt cao nhất
Bảng 2 Sai biệt giữa các thông số biên độ đo bằng
mắt và bằng vi tính tại các chuyển đạo
Thông số Chuyển
đạo
Sai biệt trung bình (mm)
Độ lệch chuẩn (mm)
Thông số Chuyển
đạo
Sai biệt trung bình (mm)
Độ lệch chuẩn (mm)
V6 0.28(6%) 0.19
Trong ngoặc là sai biệt tính bằng %ø Về biên độ sóng P có sự sai biệt rất cao ở V1 và V2
so với ở D2 Sóng Q có sự sai biệt rất cao ở các chuyển đạo mà nó thường hiện diện Sóng R có sự sai biệt cao nhất ở aVR và aVL, kế đến là V1 và D1 Sóng S có sự sai biệt nói chung cao hơn so với sóng R và sự sai biệt nhỏ nhất là tại V2 Sóng T có sự sai biệât tương đối
ít thay đổi tại các chuyển đạo trước ngực trái
Bảng 3 Trị số trung bình và độ lệch chuẩn (tuyệt đối)
của sự sai biệt giữa các thông số thời gian đo bằng mắt và bằng vi tính
Thời gian Sai biệt trung bình (ms) Độ lệch chuẩn (ms)
Máy vi tính cho kết quả ngắn hơn đối với các thông số thời gian Thời gian QT có sự sai biệt %
Trang 3trung bình ít nhất, kế đến là PR và sau cùng là thời
gian QRS
Bảng 4 So sánh đo bằng mắt và bằng vi tính những
biên độ và khoảng cách trong một nhóm 24 trẻ em
trong công trình củaDavignon (Canada) và trong
công trình của chúng tôi
Thông số Chuyển đạo Davignon NXCH
Biên độ P D2 0.4 ± 0.5 0.2 ± 0.2
Biên độ R V5 2.1 ± 0.18 0.3 ± 0.57
Biên độ S V2 2.1 ± 2.4 0.2 ± 0.15
Biên độ T V4 0.5 ± 0.6 0.3 ± 0.2
Thời gian P D2 16 ± 15.7
Thời gian PR D2 4 ± 12.5 5 ± 4
Thời gian QRS V5 5 ± 5.9 7.5 ± 5
Thời gian QT V5 6 ± 23.4
Các biên độ được trình bày bằng milimét và các
khoảng cách bằng miligiây
Khảo sát của Davignon(2) và của chúng tôi đều
cho thấy có sự sai biệt nhất định, có thể rất đáng kể,
của giới hạn trên và giới hạn dưới của các thông số
đọc bằng mắt thường hay vi tính
BÀN LUẬN
Tuy trong phần lớn trường hợp máy vi tính cho
những kết quả về biên độ chính xác hơn là so với đọc
bằng mắt vì mắt chỉ có thể phân biệt khoảng ¼ mm,
nhưng có những trường hợp kết quả cao hơn này
không thể lý giải nếu chỉ dựa vào bản điện tâm đồ
trước mặt mà có thể là do sự phân tích phức tạp hơn
của máy vi tính(1) Đối với các thông số thời gian, máy
vi tính cho kết quả ngắn hơn, tuy nhiên vì máy chỉ
cung cấp các trị số thời gian trung bình nên không rõ
sự sai biệt rõ nhất tại các chuyển đạo nào
Mặc dù trị số tuyệt đối của sự sai biệt về biên độ
dao động chung quanh ¼ mm, nhưng điều đó lại có
giá trị khác nhau đối với thông số có liên quan Thí dụ
sự sai biệt về biên độ sóng R là 0.18 mm, giống nhau
ở V1 và V2 nhưng ý nghĩa khác nhau rấât nhiều vì
chiếm đến 9% ở V1 trong khi chỉ chiếm 3% ở V2
Việc sóng P và sóng Q có độ sai biệt lớn nhất về
biên độ, kế đến là sóng T có thể giải thích như sau
Khi các sóng có biên độ rất thấp máy thường không
đọc, như trong trường hợp phần âm nhỏ của sóng P hai pha tại V1 hay vì đường đẳng điện T-P không chênh nhiều so với đỉnh sóng P Sóng Q cũng thường có biên độ thấp nên cũng bị bỏ qua hay ngược lại lại được tăng biên độ mà bằng mắt thường không thể giải thích như đã nói ở trên Sóng T dẹt hay hai pha thường gây khó khăn cho việc tính biên độ, là nguyên nhân gây sự khác biệt đáng kể giữa máy và mắt Sóng
R có sự sai biệt lớn nhất ở aVR và aVL vì khó xác định có sóng R hay không khi nó rất nhỏ Biên độ sóng S
bị ảnh hưởng bởi sự chênh lên của đoạn ST vì trong trường hợp đó đôi khi biên độ sóng S sẽ rất nhỏ nếu lấy đoạn PR làm đường đẳng điện
Sự sai biệt % đối với thời gian QT ít hơn so với thời gian PR và thời gian QRS vì khoảng cách QT dài hơn nên dễ đọc bằng mắt hơn trong khi thời gian QRS ngắn nhất nên cũng khó đọc nhất Việc xác định điểm bắt đầu của sóng P hay điểm tận cùng của sóng
T gặp khó khăn khi các sóng này có đoạn dẹt
Những sai biệt đáng kể ghi nhận được là trong những trường hợp sau:
-Theo WHO nên đọc ở phức hợp nào có dạng chiếm đa số hay có đủ các sóng nhất nhưng máy lại chọn một phức hợp không đạt tiêu chuẩn trên -Nhìn bằng mắt thường thì thấy sóng dương nhưng máy đọc thành sóng âm
-Nhìn bằng mắt thường thì thấy sóng hai pha nhưng máy đọc thành sóng âm
-Có những trường hợp biên độ đọc bằng vi tính cao hơn nhiều nhưng không giải thích được lý do vì sao máy lại đọc như thế
Trong một số lần chúng tôi cho đo lại hai lần trên cùng đối tượng thì thấy các kết quả đọc của máy cũng hơi khác chứ không lặp lại hoàn toàn
Những sai biệt này đặt ra vấn đề là vẫn phải kiểm tra lại việc đọc điện tâm đồ của máy tuy không thể phủ nhận sự chính xác cao hơn nói chung của việc đọc bằng vi tính(1) Trường hợp không có sự đồng thuận thì bác sĩ vẫn là người quyết định cuối cùng Những sai biệt này cũng cho thấy cần phải thận trọng khi sử dụng các trị số tham khảo vì khoảng giới
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
hạn bình thường của mỗi thông số sẽ khác nhau khi
đo bằng mắt hay bằng vi tính Ngay cả các chương
trình vi tính khác nhau cũng cho các giới hạn khác
nhau(4) và người ta hướng tới việc thống nhất các tiêu
chuẩn sử dụng(3)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Caceres CA (1978) Present status of computer interpretation of the electrocardiogram: a 20 year review Am J Cardiol; 41: 121-125
2 Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E (1980) Normal ECG standards for Infants and Children Ped Cardiol, 1: 123-131
l’électrocardiogramme au repos Nouv Presse med.;10:1211-1214
Sự ra đời của việc đọc điện tâm đồ bằng vi tính
đã mở ra một thời kỳ mới, giúp cho việc đọc điện tâm
đồ được chính xác hơn, tuy nhiên trong một số
trường hợp vẫn cần có sự kiểm tra của thầy thuốc,
tránh hiện tượng “bị chẩn đoán bệnh do máy”
4 Garson A.Jr (1987) Clinically significant differences between the “old” analog and the “new” digital electrocardiograms Am Heart J; 114(1): 194-197
5 Okuni M (1986) Electrocardiographic studies in normal children and adolescents, Tokyo Scientific Center, Tokyo
6 Park MK, Guntheroth WG (1992) How to read pediatric ECGS, 3 rd ed.,Mosby-Year Book, St Louis
Vấn đề đặt ra nữa là khi sử dụng các trị số tham
khảo phải tính đến mức độ tương đương về quá trình
thiết lập các thông số, bằng mắt hay bằng vi tính,
bằng chương trình vi tính nào và bằng máy đo nào,
chưa kể đến các tiêu chuẩn thu dung đối tượng khảo
sát và điều kiện tiến hành đo Việc cập nhật về
phương tiện khi thiết lập các trị số tham khảo do đó
cũng là một vấn đề quan trọng để phục vụ kịp thời
cho việc chẩn đoán và điêu trị
7 Pipberger HV et al (1975) Clinical application of a second generation electrocardiographic computer program Am J Cardiol; 35(5): 597-608
8 Rinjbeek PR et al (2001) New normal limits for the paediatric electrocardiogram Eur Heart J; 22:
702-711
9 Rose GA (1968).Cardiovascular survey methods, Chap.6: 99-111 and Annex 1:137-153, WHO, Geneva